Fases do Exame de Urina de Rotina: Análise Físicoquímica

49 7 Fases do Exame de Urina de Rotina Análise Físicoquímica O exame de urina de rotina é constituído por três fases distintas análises física química e dos elementos fgurados A análise física com preende a obser vação do aspecto da cor da densidade e ocasionalmente do odor da urina A análise química pode ser realizada de forma clássica com reativos preparados pelo próprio laboratório ou com o recurso de química seca pelo uso de tiras reagentes A análise dos elementos fgurados pode ser feita por microscopia ou por metodologias automatizadas as quais utilizam citometria de fuxo ou análise de imagens ANÁLISE FÍSICA Como mencionado a análise física compreende a observação do aspecto da cor da densidade e ocasionalmente do odor Aspecto A urina normal apresenta um aspecto claro transparente Turvações podem aparecer quando ocorrerem formações de uratos amorfos em urinas ácidas ou fosfatos amorfos em urinas alcalinas Essas formações são observadas com maior frequência quando a temperatura ambiente é baixa A urina pode se apresentar mais escura refetindo maior concentração ou mais clara nas amostras mais diluídas Cor A cor da urina normal varia do amarelo ao âmbar e resulta da presença de um pigmento chamado urocromo Cor rosada vermelha ou castanha pode ser cau 50 sada pela presença de hemácias hemoglobina livre mioglobina ou porfrinas Essa coloração pode estar associada à ingestão de beterraba amora ou corantes presentes em alimentos ou à presença de uratos urinários Em crianças pode ser a manifestação da síndrome da fralda vermelha resultante da presença de S marcescens não patogênica A administração de alguns medicamentos como adriamicina fenolfaleína pyridium e fenitoína pode levar à formação de uri nas de coloração vermelha ou avermelhada Cor âmbarescuro sugere níveis elevados de urobilina ou bilirrubina enquanto urina com cores amarelovivo verde ou mesmo azul podem ser resultado do uso de alguns medicamentos como antissépticos urinários e vitaminas A urina pode tornarse alaranjada por conta da ingestão de fenazopiridinas rifampicina e varfarina A presença de bilirrubinas e de caroteno e a administração de antimaláricos como prima quina e quinicrina vitaminas do complexo B nitrofurantoína metronidazol sulfonamidas ou cáscara podem provocar a formação de urina acastanhada Coloração azulesverdeada pode estar associada à administração de adriami cina amitriptilina e indometacina Urinas marromescuras são vistas quando algumas substâncias do tipo das porfrinas da melanina ou do ácido homo gentísico estão presentes em concentrações elevadas A urina ainda pode as sumir diferentes colorações dependendo da ingestão de alimentos corantes e drogas A Tabela 5 apresenta diferentes cores de urina e suas possíveis causas TABELA 5 Algumas cores de urina e suas possíveis causas Laranja Fenazopiridinas pyridium rifampicina varfarina Rosaavermelhada Porfirinas mioglobina hemoglobina difenilidantoína metildopa fenolftaleína fenotiazina Vermelha Eritrócitos hemoglobina Verde Bilirrubina oxidada azul de metileno Azul Azul de metileno Marrom Bilirrubina hemoglobina metahemoglobina Cinza Furazolidona nitrofurantoína Preta Melanina ácido homogentísico Densidade O uso da densidade como índice de avaliação parcial da integridade renal é baseado no conceito de que o túbulo renal normal é capaz de modular o volu me de líquido a ser reabsorvido a partir do fltrado glomerular poupando ou não água na dependência das necessidades imediatas do organismo Assim 51 sendo os valores da densidade urinária no indivíduo normal dependem ba sicamente do equilíbrio entre a ingestão hídrica e as perdas A administração de grandes volumes propicia densidades tão baixas quanto 1003 enquanto a restrição ou as perdas extrarrenais acentuadas podem proporcionar densida des de 1030 a 1040 Em condições habituais considerase normal o intervalo entre 1018 0003 A presença de proteínas e de glicose interfere na determinação da densidade na seguinte proporção 10 gL de proteína eleva a densidade em cerca de 0003 e 10 gL de glicose em cerca de 0004 Em amostras isoladas sem controle hídrico prévio a determinação da den sidade urinária tem valor extremamente limitado Urina muito diluída pode difcultar a detecção de proteínas ou de glicose por exemplo sendo essa a razão de se recomendar a coleta da primeira urina da manhã pois é mais con centrada em virtude da não ingestão de líquidos durante a noite A densidade também pode informar sobre possível desidratação ou anormalidades na libe ração do hormônio antidiurético A densidade pode ser medida por densímetro refratômetro ou por tira rea gente Excepcionalmente pode ser necessária a determinação da osmolalidade urinária o que pode ser realizado por crioscopia Odor O odor não é um parâmetro habitualmente incluído no exame de urina de rotina mas existem situações especiais nas quais deve ser considerada a utili dade de se referir isso no laudo A urina normal tem odor característico pela presença de ácidos voláteis Com o passar do tempo após a coleta ou pela exis tência de processo infeccioso urinário a urina pode apresentar odor amonia cal pela transformação da ureia em amônia como resultado do metabolismo bacteriano A esse respeito vale recordar a história de Ivar Asbjørn Følling médico e bioquímico norueguês que em 1934 descobriu a fenilcetonúria a partir do relato de uma senhora mãe de duas crianças com atraso mental pro fundo A senhora contoulhe que a urina das flhas tinha um odor estranho Interessado no assunto o Dr Følling adicionou cloreto de ferro à urina de uma das meninas e viu formarse uma solução azulada em vez de acastanhada como ele esperava Após 7 semanas de trabalho Følling identifcou o ácido fenilpirúvico Passou a procurar em algumas centenas de amostras de urina de doentes com diversos tipos de atraso mental e encontrou novos casos dos quais quatro eram da mesma família o que sugeria que a doença fosse de 52 origem genética Cinco meses após a visita daquela mãe o Dr Følling publi cou um trabalho em que declarava ter descoberto pelo exame de urina uma doença hereditária do metabolismo da fenilalanina que podia ser causa de atraso mental que passou a se chamar doença de Følling ou fenilcetonúria Vinte anos após essa descoberta foi possível prevenir a instalação do atraso mental nos pacientes pela instituição de uma dieta específca ANÁLISE QUÍMICA A análise química da urina inclui a determinação do pH a pesquisa e ocasio nalmente a dosagem de proteínas hemoglobina glicose bilirrubinas urobili nogênio corpos cetônicos nitrito e esterase leucocitária pH Os rins são importantes órgãos reguladores do equilíbrio acidobásico do or ganismo A regulação se dá pela secreção de hidrogênio e de ácidos orgânicos fracos e pela reabsorção de bicarbonato do ultrafltrado pelos túbulos con tornados O conhecimento do pH urinário pode auxiliar no diagnóstico e no acompanhamento de alguns distúrbios eletrolíticos sistêmicos de origem me tabólica ou respiratória e na monitoração de tratamentos que exijam que o pH urinário se mantenha dentro de determinado intervalo A interpretação desse parâmetro no entanto só tem relevância clínica quando sua determinação tiver sido realizada em amostra de urina recentemente coletada Urinas ácidas são produzidas por pessoas mantidas em dietas ricas em pro teínas de origem animal em pacientes fazendo uso de acidifcantes urinários e no diabete melito mal controlado acidose Urinas alcalinas são encontradas no período pósprandial em pessoas mantidas em dietas vegetarianas nas que estão fazendo uso de medicamentos alcalinizantes e em pacientes com infecção do trato urinário No exame de urina de rotina a determinação do pH pode ser substituída pela referência apenas da reação ácida alcalina ou ligeiramente ácida com uso de indicadores apropriados Caso seja necessária a determinação mais exa ta do pH podem ser utilizadas tiras reagentes ou pHmetro Proteínas Proteinúria é a excreção elevada de proteínas na urina sendo um indicador importante de lesão renal Em termos de intensidade a proteinúria pode ser assim classifcada 53 1 Proteinúria elevada caracterizada pela excreção de mais de 35 g de pro teína em 24 horas É típica de síndrome nefrótica mas pode ocorrer em casos de glomerulonefrite nefrosclerose amiloidose lúpus eritematoso sistêmico trombose da veia renal insufciência cardíaca congestiva ou pericardite 2 Proteinúria moderada caracterizase por excreção entre 05 e 35 g de proteínas em 24 horas É detectada em doenças renais como glomerulo nefrite crônica nefropatia diabética mieloma múltiplo nefropatia tóxica préeclâmpsia e nas alterações infamatórias malignas degenerativas e irri tativas do trato urinário incluindo a presença de cálculo urinário 3 Proteinúria mínima caracterizada por excreção de menos de 05 g de pro teína em 24 horas Está associada a glomerulonefrite crônica enfermidade policística renal afecção tubulorrenal fase de convalescença de glomerulo nefrite aguda e vários distúrbios do trato urinário inferior Em relação à etiologia as proteinúrias podem ser assim classifcadas 1 Proteinúria postural ocorre apenas quando o indivíduo permanece em po sição ereta por longo período A excreção diária pode atingir até 1 g 2 Proteinúria funcional é a excreção de proteínas associada a estados febris exposição ao calor ou ao frio intensos exercícios físicos extenuantes 3 Proteinúria por extravasamento anteriormente denominada proteinúria de BenceJones corresponde à excreção de uma proteína específca de baixo peso molecular excretada em urina de pacientes com mieloma múltiplo Essa proteína é a cadeia leve livre de imunoglobulinas podendo ser kappa ou lambda O termo proteinúria de BenceJones deve ser abandonado 4 Proteinúria pósrenal resulta do extravasamento de proteínas em decorrên cia de processos infamatórios infecciosos ou neoplásicos em vias urinárias 5 Microalbuminúria excreção de pequena quantidade de albumina Os inter valos de referência podem ser expressos em relação ao volume de 24 horas por minuto em amostras coletadas em períodos curtos ou em relação à concentração de creatinina como mostrado na Tabela 6 Microal buminúria é um indicador precoce de disfunção renal mas está associada ao aumento da mortalidade cardiovascular especialmente no diabete melito tipo 2 As proteínas podem ser pesquisadas com ácido tricloroacético TCA a quente e dosadas por precipitação com TCAPonceau por exemplo ou com o uso de tiras reagentes O princípio das tiras reagentes é o do erro proteico do 54 indicador e limitado à detecção de albumina sendo praticamente insensível às globulinas e a proteínas pequenas como as cadeias leves das imunoglobulinas Para algumas situações específcas é preciso ter método alternativo de pesqui sa e dosagem das proteínas urinárias TABELA 6 Intervalos de referência para microalbuminúria mg24 horas mcgminuto mgg de creatinina Normal Inferior a 30 Inferior a 20 30 Microalbuminúria Entre 30 e 300 Entre 20 e 200 Entre 30 e 300 Albuminúria Acima de 300 Acima de 200 Acima de 300 Glicose Em circunstâncias normais praticamente toda a glicose fltrada pelos glo mérulos é reabsorvida no túbulo contornado proximal e a pesquisa de gli cose na urina pelos métodos habituais é negativa A reabsorção é feita por transporte ativo e contribui para a poupança de grande quantidade de glicose O nível sanguíneo no qual a capacidade de reabsorção tubular é superada é chamado de limiar renal e para a glicose está entre 160 e 180 mgdL Esse conceito deve ser considerado nas situações em que a glicose aparece na urina São algumas causas de glicosúria Diabete melito Reabsorção tubular rebaixada Síndrome de Fanconi Doença renal avançada Lesões do sistema nervoso central SNC Gravidez Período pósprandial após ingestão de grandes quantidades de carboi dratos Administração de certos medicamentos tiazídicos corticosteroides Estresse emocional Distúrbios endócrinos de pituitária e da suprarrenal A glicose pode ser pesquisada na urina com o reativo de Benedict e dosada por métodos enzimáticos com hexoquinase ou glicose oxidase Os métodos enzimáticos oferecem elevadas sensibilidade e especifcidade fazendo a pre 55 sença de alguns outros açúcares não ser detectada Por essa razão na rotina de exames de urina de crianças com menos de 1 ano de idade é importante a detecção de outros açúcares além da glicose como a galactose e a frutose portanto métodos menos específcos como os baseados na propriedade de redução de sais de cobre devem ser utilizados de forma complementar A pesquisa de glicose pelas tiras reagentes é baseada na reação com glicose oxidase o que lhes confere elevadas sensibilidade e especifcidade A sensibili dade é da ordem de 06 gL Corpos cetônicos A principal fonte de energia do corpo humano é o metabolismo dos carboi dratos principalmente glicose resultando em CO2 e água Sempre que a quan tidade de carboidratos disponíveis for inferior às necessidades energéticas do indivíduo ocorre o catabolismo dos ácidos graxos como fonte alternativa de energia A metabolização destes porém é incompleta gerando como subpro dutos quantidades elevadas dos denominados corpos cetônicos A cetonúria ocorre no jejum prolongado em dietas para redução de peso em estados febris após exercícios físicos intensos no frio intenso e principal mente no diabete melito que é uma doença em que há alteração do metabolis mo dos carboidratos Os três corpos cetônicos presentes são ácido acetoacéti co 20 acetona 2 e ácido betahidroxibutírico 78 Os corpos cetônicos podem ser pesquisados pelo reativo do nitroprussiato em tubo ou nas ftas reagentes Essa reação não detecta o ácido betahidroxi butírico e esta área da fta reagente em particular é extremamente sensível à umidade ambiente tornandose não reativa se exposta ao ar ambiente por algumas horas Bilirrubina e urobilinogênio A meiavida dos eritrócitos é de 120 dias período depois do qual ocorre sua destruição no sistema reticuloendotelial principalmente no baço e na medula óssea liberando hemoglobina Esta por sua vez é decomposta em três com ponentes ferro protoporfrina e globina O ferro será armazenado e pode ser quase completamente reutilizado As cadeias polipeptídicas de globina são degradadas e voltam ao reservatório de aminoácidos A protoporfrina é con vertida em bilirrubina indireta insolúvel em água e se liga às proteínas trans portadoras principalmente à albumina A bilirrubina indireta chega ao fígado sendo captada e conjugada com ácido glicurônico transformandose em bilir 56 rubina direta solúvel em água Em condições normais depois da conjugação a bilirrubina direta é excretada pelas vias biliares chegando ao intestino Por ação bacteriana do trato gastrintestinal a bilirrubina é metabolizada em três produtos mesobilirrubina estercobilinogênio e urobilinogênio O estercobi linogênio e o urobilinogênio são incolores e sofrem oxidação resultando em estercobilina e urobilina respectivamente que são pigmentos corados Esti mase que 50 do urobilinogênio formado no intestino seja reabsorvido pela circulação ênterohepática e reexcretados pelo fígado Pequenas quantidades são excretadas pelo rim e a maior parte nas fezes Qualquer alteração nesse mecanismo seja pela maior quantidade de bilirrubina formada seja por le são hepática que impeça a excreção do urobilinogênio reabsorvido acarreta aumento do urobilinogênio no sangue e posterior excreção elevada pela urina Há dois grupos de doenças particularmente signifcantes que podem acar retar alterações nos níveis de excreção urinária de bilirrubina e de urobilino gênio 1 Doença hepática a bilirrubina direta que não é excretada por obstrução biliar por exemplo refui para o sangue Como essa bilirrubina é solúvel no plasma e portanto fltrada pelos glomérulos renais à medida que sua concentração aumenta no sangue aumenta a sua excreção renal Ocorren do obstrução biliar a quantidade de bilirrubina que chega ao intestino é reduzida causando diminuição na produção de urobilinogênio podendo negativar sua pesquisa na urina 2 Doença hemolítica nessas doenças há um aumento acentuado na produ ção da bilirrubina indireta Como o fígado está normal grande quantidade de bilirrubina direta é produzida e lançada no intestino com consequente conversão em urobilinogênio Há um aumento da reabsorção de urobili nogênio em nível intestinal elevando o nível sanguíneo e aumentando sua excreção no nível renal Não ocorre excreção de bilirrubina pela urina uma vez que a fração que está aumentada é a indireta não solúvel e que circula ligada às proteínas não sendo fltrada A bilirrubina é pesquisada com o reativo de Fouchet ou com tiras reagentes e a presença de urobilinogênio pode ser avaliada semiquantitativamente com o reativo de Ehrlich Essa técnica não é adequada para detectar redução ou ausência na excreção de urobilinogênio e a amostra de urina para essas duas pesquisas deve ser recente 57 Hemoglobina As ftas reagentes apresentam áreas que permitem o reconhecimento da pre sença de hemoglobina na urina seja nas hemácias íntegras chamado de he matúria seja na hemoglobina livre denominado hemoglobinúria Esse dado é importante e deve ser relacionado com a observação do exame microscópico do sedimento urinário É possível a ocorrência de hemoglobinúria sem grande número de hemácias no sedimento em decorrência por exemplo de hemólise intravascular Contudo a área não é específca para hemoglobina dando resul tados positivos na presença de mioglobina Esterase leucocitária Os leucócitos granulócitos têm enzimas que catalisam a hidrólise dos éste res denominadas esterases Estas são liberadas quando ocorre degenera ção celular e sua pesquisa na urina pode ser utilizada como auxiliar para a avaliação de leucocitúria Outras células eventualmente presentes na uri na também podem conter esterases e por essa razão a pesquisa não subs titui inteiramente a necessidade do exame microscópico do sedimento urinário O princípio dessa pesquisa se baseia na capacidade de as esterases hidroli sarem um éster derivado do ácido aminado do pirazol liberando derivados do hidroxipirazol os quais reagem com um sal de diazônio produzindo um complexo de cor violeta O limite de detecção varia de 5000 a 15000 leu cócitos granulócitos por mL de urina Os leucócitos não granulócitos como os linfócitos não produzem esterase portanto nas linfocitúrias a pesquisa será negativa Ainda que a pesquisa seja relativamente específca reações fal sopositivas podem ser observadas em amostras contaminadas por agentes oxidantes como hipoclorito de sódio e formaldeído ou que contenham ele vadas concentrações de antibióticos à base de imipenem meropenem ou áci do clavulânico Resultados falsonegativos podem ocorrer em amostras com densidade alta com concentrações de glicose acima de 2 gdL de albumina acima de 05 gdL e de ácido ascórbico acima de 25 mgdL ou que contenham concentrações elevadas de cefalexina cefalotina tetraciclina ou ácido oxálico Nitritos A pesquisa de nitritos para diagnóstico de bacteriúria apresentam a grande limitação de que alguns patógenos urinários não reduzem nitrato a nitrito As amostras ideais para essa pesquisa são a primeira urina da manhã ou a urina 58 coletada de 2 a 4 horas após a última micção Esse tempo garante que existin do bactérias elas estarão em número sufciente para positivar a pesquisa CUIDADOS COM A ANÁLISE QUÍMICA COM TIRAS REAGENTES A análise química com tiras reagentes possibilita a avaliação mais rápida e au tomatizada de algumas das características físicas e químicas da urina como a determinação do pH e as pesquisas de proteínas glicose corpos cetônicos bilirrubinas urobilinogênio esterase leucocitária e nitritos A leitura das tiras reagentes pode ser realizada de forma direta pelo analista ou preferencial mente por equipamentos com algum grau de automação o que minimiza a interferência da luz ambiente e da acuidade visual do analista É importante lembrar que podem ocorrer diferenças signifcativas na sen sibilidade e na especifcidade das tiras reagentes de diferentes procedências bem como modifcações no procedimento em especial no tempo de leitura de cada uma das áreas reagentes Dessa forma são indispensáveis a leitura atenta das instruções fornecidas pelo fabricante e a adesão às recomendações estabelecidas Cada uma das ftas disponíveis no mercado assim como cada uma das substâncias pesquisadas na urina tem características e limitações que devem ser perfeitamente conhecidas pelos responsáveis pela rotina do exame Entre essas limitações destacase pela frequência a presença de substâncias inter ferentes as quais podem fornecer tanto resultado falsopositivo quanto falso negativo Algumas tiras reagentes incluem a determinação de densidade e a pesquisa de ácido ascórbico esta com a fnalidade de validar a pesquisa de glicose BIBLIOGRAFIA 1 Associação Brasileira de Normas Técnicas ABNT NBR 152682005 Laboratório clínico Requisitos e recomendações para exame de urina Disponível em wwwabntorgbr 2 Fogazzi GB Urinalysis and microscopy In Cameron 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