Fases do Exame de Urina de Rotina e Sedimentoscopia

61 8 Fases do Exame de Urina de Rotina Sedimentoscopia Conforme a natureza e a quantidade dos elementos presentes no sedi mento é possível obter informações sobre a existência de processos patoló gicos envolvendo os rins e as vias urinárias bem como de alguns distúrbios metabólicos sistêmicos O exame microscópico do sedimento urinário tem as fnalidades de detectar e eventualmente quantifcar alguns elementos fgurados presentes na urina entre os quais se destacam as células epiteliais os leucócitos as hemácias os cilindros os cristais as bactérias e os fungos As vias pelas quais esses ele mentos atingem a urina examinada são variadas e é importante que se tenha em mente a facilidade com que artefatos e contaminação podem ocorrer nas diferentes fases do procedimento A microscopia do sedimento urinário é um aspecto muito importante na avaliação de pacientes com doença renal conhecida ou suspeitada bem como na avaliação de doenças urológicas e do trato urogenital O sedimento uri nário deve ser reportado qualitativamente tipos de células cilindros cristais organismos e quantitativamente número de cilindros por campo de pequeno aumento eou células por campo de grande aumento É importante reconhecer que indivíduos normais sem doença renal tam bém podem apresentar quantidades pequenas de elementos anormais eritró citos leucócitos cilindros e cristais na urina Por exemplo um paciente sem doença renal pode ter de zero a quatro leucócitos ou zero a dois eritrócitos em um campo microscópico de grande aumento e um cilindro hialino em 10 a 20 campos de pequeno aumento Adicionalmente poucos cristais ácido úrico oxalato de cálcio ou fosfato de cálcio podem ocasionalmente ser observados Um numero elevado desses elementos na urina é entretanto muito sugestivo de estados patoldgicos sistémicos ou renais O USO DO MICROSCOPIO Para a realizagcao do exame microscopico da urina é importante que o opera dor se sente corretamente com as costas apoiadas no encosto da cadeira e os pés tocando o chao Para tanto as cadeiras devem ser dotadas de rodizios e ter altura regulavel A altura das oculares deve estar ajustada a altura dos olhos e a distancia pupilar precisa ser ajustada corretamente uma vez que ela varia de acordo com cada observador A amostra preparada para ser lida a fresco com laminula e deve ser fino o suficiente para comportar apenas um plano focal Para iniciar a operacao ligase o microscopio girando o botao até atingir lumi nosidade adequada Trabalhando com contraste de fase é permitido e desejavel operar com o maximo de luminosidade confortavel a visto O condensador deve estar sempre elevado proximo da preparacao lamina A pratica de abaixar o condensador para aumentar o contraste nao se aplica nesse tipo de microscopia Inicialmente devese utilizar as objetivas de pequeno aumento para locali zar e examinar de maneira geral a preparacao O microscdpio deve ser equi pado com condensador de fase para que a rotina de microscopia seja feita com a Optica de fase Existe um numero em cada anel de fase no condensador e em cada objetiva Os numeros dos anéis do condensador e das objetivas devem coincidir ph1 ph2 ph3 etc A preparacao deve ser fina o suficiente para conter apenas um plano focal durante a observacao Isto na pratica corresponde ao fato de ao se movimen tar o micrométrico ser vista somente uma camada de elementos por exemplo células A observacao de elementos em planos superiores ou inferiores indica que a amostra esta muito espessa A homogeneizacao da espessura do esfrega o pode ser obtida pela colocacéo de uma laminula sobre 0 sedimento Um erro comum na contagem do sedimento qualitativo é o observador va lorizar e escolher mais os campos que contém elementos desconsiderando os campos desprovidos ou pobres em elementos Os técnicos devem ser alertados para essa tendéncia e procurar avaliar a lamina como um todo Alguns dos elementos figurados presentes na urina sao mais bem visuali zados sob luz de baixa intensidade Eventualmente podese utilizar recursos como contraste de fase e luz polarizada O estudo da lamina deve ser realizado em pelo menos dois aumentos diferentes 100 e 400 por exemplo 62 63 A utilização da microscopia de contraste de fase é de grande utilidade por permitir melhor avaliação da superfície dos elementos fgurados com índi ce de refração próximo ao meio em que se encontram Podese referir nessa categoria os cilindros hialinos e céreos Adicionalmente a avaliação do dis morfsmo eritrocitário que passou a ser informação útil é mais bem realizada nessas condições A microscopia com luz polarizada auxilia na caracterização de alguns cristais e corpúsculos lipídicos A seguir apresentamse uma descrição dos procedimentos de análise da amostra de urina bem como os elementos fgurados que podem ser vistos na microscopia do sedimento urinário1 SEDIMENTO QUALITATIVO Métodos rápidos de microscopia sedimento urinário não padronizado sob lamínula O sedimento urinário é investigado em muitos laboratórios descartandose o sobrenadante depois da centrifugação colocandose uma gota do sedimento sob uma lamínula e observando um volume desconhecido nos campos mi croscópicos Sem o recurso de coloração e utilizando microscopia de campo claro alguns elementos podem não ser vistos e algumas partículas não ser corretamente classifcadas Na repetição dos processos de rotina esse proce dimento fornece resultados associados às condições patológicas de maneira arbitrária em escala ordinal Em razão da grande incerteza dos resultados e da baixa sensibilidade em detectar partículas essenciais métodos não padroniza dos de análise do sedimento urinário não são recomendados2 O método de análise deve seguir tais etapas procedimento elaborado a partir de adaptações das metodologias previamente descritas por Graf3 Stra singer e Di Lorenzo4 e Fogazzi et al6 a fm de uniformizar os procedimentos recomendados neste livro34 Transferir aproximadamente 10 mL de urina previamente homogeneizada para um tubo cônico Realizar análise da tira reativa Centrifugar a amostra por 10 minutos a 400 g Descartar o sobrenadante Ressuspender o sedimento batendo gentilmente na base do tubo cônico ou utilizando uma pipeta Pasteur colocar uma gota do sedimento aproximada mente 50 mcL em uma lâmina e cobrir com uma lamínula de 32 24 mm Avaliar 20 campos microscépicos de grande aumento 400 para células epiteliais leucdécitos e eritrécitos e 20 campos microscépicos de pequeno aumento 100 ou 160 para cilindros e reportar a média de elementos por campo Os resultados obtidos por este procedimento sao sempre qualitativos As quantificagdes representam o que esta contido na gota que foi colocada en tre a lamina e a laminula e nao representam com exatidao os elementos presentes na amostra uma vez que o volume utilizado é desconhecido SEDIMENTO QUANTITATIVO O exame quantitativo no qual os resultados sao expressos em mL de urina teve origem nos trabalhos de T Addis sendo identificado como contagem de Addis descrito em 1926 e que ainda encontra algumas poucas aplicacdes nos dias atuais em especial no seguimento de pacientes com doengas glomerula res Entretanto devese ter em mente que na contagem de Addis é medido 0 numero de elementos figurados excretados na urina em determinado periodo geralmente 12 horas e em condiées bastante padronizadas de ingestao hi drica o resultado é expresso em relacao ao volume urinario total do periodo O metodo de analise quantitaiva deve seguir a padronizacao publicada por Fogazzi et al que consiste nas seguintes etapas Homogeneizar a amostra de urina e transferir para um tubo cénico um vo lume de 10 mL Realizar a analise da tira reativa Centrifugar a 400 g por 10 minutos Retirar 95 mL do sobrenadante com cuidado para nao ressuspender 0 se dimento deixando um volume de 050 mL no tubo utilizando um sistema a vacuo para aspirar liquidos vide centrifugaao Ressuspender o sedimento utilizando uma pipeta Pasteur Transferir 50 mcL utilizando pipeta calibrada dessa suspensao do sedi mento para uma lamina de microscopia Colocar sobre o sedimento uma laminula de 32 x 24 mm Realizar avaliagado no minimo em 20 campos microscopicos calcular a mé dia e expressar os resultados de acordo com os procedimentos implantados por campo 64 EXPRESSAO DOS RESULTADOS Cilindros identificados os tipos observados com aumento de 100 devem ser expressos como média do numero de cilindros por campo de pequeno aumento Células epiteliais leucdcitos e hemacias observados com aumento de 400 devem ser expressos conforme segue 1 Resultado por campo microscopico observar no minimo 20 campos mi croscépicos calcular a média e expressar o numero de elementos por cam po Quando 0 campo microscopico estiver tomado por células epiteliais leucécitos e hemacias e nao sendo possivel visualizar outros elementos re latar como presenca macica dos elementos observados 2 Se durante a analise microscépica do sedimento urinario forem observa dos eritrécitos dismorficos eou acantdécitos e a contagem for superior a 10 por campo de grande aumento ou 10000 por mL devese reportar no laudo do exame a presenga desses elementos uma vez que sao indicativos impor tantes de possivel hematuria de origem glomerular Sugerese a seguinte fra se para constar no laudo Presencga de dismorfismo eritrocitario Pode ser conveniente avaliar qualitativamente indicando ser o dismorfismo discreto moderado ou evidente dependendo do numero de células dismorficas em relacao ao numero total de eritrécitos presentes ELEMENTOS IDENTIFICAVEIS A MICROSCOPIA Células A urina pode conter diferentes tipos de células algumas delas derivadas do sangue e outras do epitélio de revestimento do sistema urinario Muitas células incluem subtipos variados alguns dos quais podem ser identificados somente utilizando coloracées especificas Células como podocitos leucdcitos basofili cos plaquetas e mondcitos também ja foram descritas na urina entretanto fo ram identificadas com técnicas sofisticadas muitas vezes por um Unico grupo de pesquisadores eou seu significado clinico nao esta totalmente compreendi do Esses elementos celulares nao estao descritos neste trabalho Os tipos celulares mais comuns observados na urina sao eritrécitos leu cocitos e células epiteliais A urina pode também conter células da bexiga e quando contaminada durante a coleta células escamosas vaginais podem ser observadas Mais raramente células tumorais do uroepitélio epitélio vesical e ureteral linfoma ou células de leucemia que infiltraram 0 parénquima renal e 65 66 células decoy associadas ao poliomavírus BK mudanças induzidas nas células tubulares renais ou uroepiteliais são identifcadas no sedimento urinário Os vários tipos de elementos celulares estão descritos a seguir1 Células epiteliais No sedimento urinário podem ser observados três tipos principais de células epiteliais células epiteliais escamosas células epiteliais transicionais e células epiteliais tubulares renais Células epiteliais escamosas As células epiteliais escamosas encontradas na urina geralmente derivam das camadas superfciais do epitélio vaginal Elas são as maiores células no sedi mento urinário com diâmetro variando de 17 até 118 mcm Essas células são quadrangulares ou poligonais em formato e têm um citoplasma amplo conten do poucos grânulos e um pequeno e central núcleo Frequentemente células escamosas estão agregadas em grupos Ocasionalmente bactérias estão presas à membrana celular refetindo colonização por bactérias Se a urina contiver grandes quantidades de células escamosas núcleos livres dessas células são frequentemente vistos o que representa citólise em geral causada por bacilos de Döderlein As células epiteliais escamosas são constantemente eliminadas e procedem da uretra e vagina e pequenos números são quase invariavelmente presentes no sedimento urinário de pacientes do sexo feminino Se a urina não for cole tada adequadamente sem afastar os lábios vaginais e sem descartar o primei ro jato de urina ou se houver um corrimento vaginal as células escamosas podem ser tão abundantes que a análise adequada do sedimento urinário se torna difícil ou até mesmo impossível Em mulheres com vaginites grande nú mero de células epiteliais escamosas frequentemente está associado a Candida Trichomonas vaginalis eou bactérias e leucócitos polimorfonu cleares7 Alguns aspectos dessas células são mostrados nas Figuras 2 a 5 Células epiteliais transicionais As células epiteliais transicionais derivam do uroepitélio e podem ser encon tradas no trato urinário desde os cálices renais até a bexiga nas mulheres e a uretra proximal nos homens O epitélio tem múltiplas camadas consistindo de diversos tipos de células que formam um tecido contínuo desde as camadas profundas até as camadas superfciais As células de todas as camadas podem 67 ser encontradas na urina mas as células das camadas profundas e das superf ciais são mais facilmente identifcáveis A morfologia das células transicionais das camadas profundas do uroepité lio pode ser bastante variada mas em geral elas têm formato ovoide ou cuboi de apresentando um núcleo central ou periférico com um ou dois nucléolos e um citoplasma fno O diâmetro longitudinal varia de 107 a 38 mcm Células ovoides podem ser difíceis de distinguir das células epiteliais tubu lares renais ovoides ou redondas Entretanto as células transicionais profun das ovoides têm uma borda citoplasmática mais fna que a das células epiteliais tubulares renais e não estão associadas a outras partículas sugestivas de dano renal como cilindros ou eritrócitos dismórfcos As células transicionais profundas são vistas em grandes quantidades p ex uma ou mais por campo de grande aumento em condições caracterizadas por dano das camadas profundas do uroepitélio como urolitíase câncer de bexiga ou hidronefrose Elas também são frequentemente encontradas na urina de pacientes com stents uretéricos ou cateteres na bexiga por períodos prolon gados As células das camadas superfciais do uroepitélio são maiores que aquelas das camadas profundas O tamanho varia de aproximadamente 17 a 43 mcm Elas são arredondadas a ovais com núcleo arredondado ou oval localizado em uma posição central ou levemente excêntrica Ocasionalmente podem ser vis tas binucleadas Os grânulos citoplasmáticos são geralmente escassos em volta do núcleo mas abundantes na periferia resultando em um halo perinuclear Essas células são facilmente identifcáveis e muito mais frequentes que as células das camadas profundas pois mesmo lesões leves do uroepitélio causam sua esfoliação Elas são mais frequentemente observadas em pacientes com cistite Células transicionais com atipias morfológicas como as causadas por câncer do sistema excretório pelve renal ureteres e bexiga podem ser encontradas na urina7 Figuras 6 e 7 Células epiteliais tubulares renais Embora células epiteliais possam ser liberadas na urina provenientes de qual quer parte do sistema geniturinário somente as células epiteliais tubulares re nais têm signifcado clínico Geralmente as células epiteliais tubulares renais são maiores que os leucócitos entretanto seu tamanho varia bastante Tam bém seu núcleo é redondo e localizado central ou excentricamente no citoplas 68 ma Às vezes é difícil distinguir essas células das células uroepiteliais do trato urinário baixo epitélio transicional que torna diagnosticamente importante a presença de cilindros contendo células epiteliais tubulares renais Células epiteliais tubulares renais e cilindros são essencialmente diagnósticos tanto de necrose tubular aguda isquêmica como nefrotóxica mas ocasionalmente são vistos em doenças glomerulares1 Os diferentes segmentos dos túbulos renais são cobertos por diferentes tipos de células epiteliais Elas diferem em relação a forma plana cuboide ou colunar contorno com ou sem uma borda em escova com poucos ou com muitos microvilos organelas citoplasmáticas escassas ou abundantes e localização do núcleo basal central ou apical Seu tamanho varia de 9 até 25 mcm Com técnicas convencionais de microscopia uma categorização dessas células é difícil e pode ser apenas aproximada As células epiteliais tubulares renais que mais frequentemente são observa das no sedimento urinário provavelmente derivam dos segmentos proximais Elas são redondas ovais e até mesmo retangulares têm um núcleo grande central ou excêntrico contendo um ou dois nucléolos citoplasma granular mostrando organelas abundantes e diâmetro médio de aproximadamente 14 mcm Outras células epiteliais tubulares renais derivam provavelmente dos tú bulos distais são poligonais com um núcleo central e são menores Células epiteliais tubulares renais derivadas provavelmente de dutos coletores têm formato colunar com um núcleo na posição basal e contendo nucléolos pro eminentes Às vezes as células epiteliais tubulares renais apresentam alterações degene rativas ou aparecem em agregados que indicam um dano tubular particular mente grave Células epiteliais tubulares renais também podem estar incorpo radas em cilindros que são então defnidos como cilindros contendo células epiteliais tubulares renais ou cilindros epiteliais Esses cilindros oferecem uma boa oportunidade ao microscopista de urina inexperiente para aprender sobre a morfologia das células epiteliais tubulares renais Eventualmente pode ser difícil diferenciar as células epiteliais tubulares re nais redondas ou ovoides das células uroepiteliais das camadas profundas de tamanho pequeno e ovoides Sabese que células epiteliais uroepiteliais pro fundas são geralmente maiores que as células epiteliais tubulares renais cos tumam ter formato cuboide ou ovoide e apresentam uma maior razão núcleo citoplasma com uma borda citoplasmática fna Entretanto a pista mais útil para diferenciar os dois tipos de células é o contexto de achados no sedimen 69 to urinário em que elas estiverem contidas Células epiteliais tubulares renais estão em geral acompanhadas por elementos indicativos de doenças do pa rênquima renal como cilindros eritrócitos dismórfcos ou lipídios As células transicionais profundas ao contrário são comumente associadas a eritrócitos isomórfcos leucócitos e células epiteliais transicionais superfciais Células epiteliais tubulares renais são encontradas em condições que pri mariamente envolvem os túbulos como a necrose tubular aguda a nefrite intersticial aguda ou a rejeição aguda de um enxerto renal Entretanto elas podem ser vistas na urina de pacientes com doenças glomerulares como uma consequência de dano tubular causado por infamação eou proteinúria7 Al guns aspectos das células tubulares renais podem ser observados nas Figuras 8 a 11 Células anômalas neoplásicas com inclusões Células em formato de fibra e de girino e células uroteliais atípicasmalignas Carcinoma queratinizante de células epiteliais escamosas pode promover a descamação de células epiteliais com formatos bizarros formas de girino e de fbra Utilizando coloração de Papanicolaou é possível observar uma tonali dade orangiofílica característica das células queratinizadas que são encontra das neste tipo de patologia Independentemente da utilização de colorações células com formatos que fogem ao padrão dos tipos celulares geralmente conhecidos como parte dos elementos celulares passíveis de ser encontrados no sedimento urinário devem ser encaminhados para análise citológica do sedimento urinário utilizando colorações específcas como a coloração de Papanicolaou pois esse procedimento é útil para identifcar as características morfológicas de células neoplásicas ou atípicas89 Células decoy A análise do sedimento urinário de pacientes transplantados renais tratados com tacrolimo ou micofenolato mofetil pode confrmar a presença de infecção pelo poliomavírus BK BKV se forem observadas células decoy Essas células são células epiteliais tubulares renais e outras células uroepiteliais que manifes tam mudanças associadas com a infecção viral1 As células decoy têm papel importante no reconhecimento da reativação do BKV e no diagnóstico da nefropatia causada pelo BKV BKVN Essas duas condições são caracterizadas pela eliminação na urina de células infectadas BKV as chamadas células decoy 70 Essas células geralmente são identifcadas por coloração de Papanicolaou em amostra de urina citocentrifugada e mostram uma série de alterações em nível nuclear que podem ser assim descritas Aumento nuclear o que confere aparência de campo vítreo e deslocamento do núcleo para a periferia da célula como se o núcleo estivesse escapando da célula é a alteração mais comum Marginação da cromatina caracterizada pela aglutinação da cromatina ao longo da membrana nuclear é uma alteração comum Padrões anormais de cromatina com grânulos grosseiros de tamanho e for ma variáveis com arranjo irregular é uma alteração comum Inclusão de um único corpo nuclear rodeado por um halo periférico o que confere aspecto de olho de pássaro para a célula é uma alteração rara Ocorrência de vesículas citoplasmáticas é uma alteração comum Por todas essas alterações as células decoy podem mimetizar células uroe piteliais atípicas como as que podem ser observadas em doenças infamatórias e especialmente em neoplasias malignas do trato urinário As células decoy também podem mimetizar células infectadas por citomegalovírus especial mente quando apresentam a aparência de olho de pássaro O cenário clínico e a mensuração de biomarcadores apropriados são fundamentais para o diag nóstico diferencial nesses casos A presença de células decoy na urina é um indicador confável da reativação do BKV enquanto a BKVN pode ser suspeitada somente se além das células decoy forem encontrados níveis aumentados de BKVDNA e de creatinina sérica Apenas a biópsia renal pode demonstrar com certeza a presença de BKVN7 As células decoy podem ser identifcadas no sedimento urinário tanto por microscopia de contraste de fase quanto por microscopia de campo claro principalmente em amostras de pacientes transplantados renais mas também em amostras provenientes de pacientes imunocomprometidosimunossupri midos como os pacientes com nefrite lúpica em tratamento com corticosteroi des10 e raramente em amostras de pacientes imunocompetentes sem a neces sidade de qualquer procedimento de coloração conforme demonstrado por Fogazzi et al11 e Poloni et al1213 As células decoy estão apresentadas nas Figuras 12 a 16 71 Células sanguíneas As células do sangue periférico estão normalmente presentes em pequeno nú mero na urina As mais frequentes são os leucócitos polimorfonucleares e os eritrócitos ainda que linfócitos monócitos e eosinóflos possam ocorrer em urinas de indivíduos normais Leucócitos A presença de leucócitos em número elevado na urina é uma situação deno minada piúria Os leucócitos são maiores que os eritrócitos e têm o citoplasma granular com núcleos multilobulados Os neutróflos são o tipo mais comum de leucócitos na urina mas também podem ser observados eosinóflos e linfó citos1 As Figuras 17 a 23 mostram diferentes aspectos com que os leucócitos podem se apresentar Neutrófilos Tipicamente eles aparecem como células redondas granulares com os grâ nulos representando organelas citoplasmáticas O diâmetro varia aproxima damente de 7 a 15 mcm Entretanto diferenças substanciais em diâmetro e morfologia podem ser causadas por diferenças da densidade ou osmolalidade da urina Em urinas diluídas a célula é maior e inchada e ambos núcleo e organelas citoplasmáticas são facilmente identifcáveis as organelas às vezes apresentando movimentos brownianos Em contraste em urinas concentra das as organelas citoplasmáticas fcam compactadas e a identifcação dos nú cleos lobulados pode ser difícil Ocasionalmente por razões ainda não conhe cidas os neutróflos podem apresentar protrusões em formato de bolhas ou ter um formato alongado Pode até mesmo acontecer que durante o exame microscópico da amostra neutróflos com aparência comum se transformem em células maiores com formato irregular e uma membrana citoplasmática transparente fnamente granular difícil de distinguir do fundo da lâmina No passado essas células eram consideradas histiócitos entretanto hoje são tidas como neutróflos que sofreram processos degenerativos provavelmente favo recidos por algumas características físicoquímicas da urina Os neutróflos também podem aparecer agrupados o que é visto especial mente em infecções do trato urinário Infecção do trato urinário causada por bactérias é a causa mais frequente de neutroflúria Entretanto não se deve es quecer que os neutróflos podem ser encontrados em um variado espectro de 72 doenças renais não infecciosas incluindo glomerulonefrite nefrite intersticial aguda e crônica doença de rins policísticos ou distúrbios urológicos É importante lembrar que especialmente em mulheres neutróflos podem ser encontrados na urina em decorrência de contaminação por secreções geni tais Essa condição é sugerida pela presença na urina de grandes quantidades de células epiteliais escamosas provenientes da vagina com ou sem bactérias Candida ou Trichomonas vaginalis7 Eosinófilos Os eosinóflos também podem estar presentes na urina Eles podem ser identi fcados apenas utilizando as colorações de MayGrünwaldGiemsa Wright ou Hansel esta última sendo considerada a de melhor sensibilidade Os eosinóflos têm um núcleo bilobar e grânulos bem defnidos que ocu pam todo o citoplasma Com a coloração de MayGrünwaldGiemsa os grâ nulos têm cor roxa com a de Wright os grânulos variam de azulescuro a rosaclaro e com a de Hansel eles são corderosa O achado de eosinoflúria foi considerado no passado um marcador específ co de nefrite intersticial aguda causada por meticilina Entretanto estudos sub sequentes demonstraram que eosinoflúria pode ser encontrada em um variado espectro de distúrbios incluindo infecção do trato urinário prostatite glomeru lonefrite extracapilar nefrite por púrpura de HenochSchönlein rejeição aguda de enxerto esquistossomose urinária ou embolia renal por colesterol Devese atentar para o fato de que na nefrite intersticial aguda a eosino flúria pode ser leve ou até mesmo ausente o que decorre parcialmente da natureza heterogênea dessa condição Portanto atualmente a eosinoflúria é considerada um achado inespecífco com muito menos importância diagnós tica do que no passado714 Linfócitos Linfócitos podem ser identifcados com segurança apenas utilizando colora ções por exemplo a de Papanicolaou Eles aparecem como células pequenas e redondas com um núcleo grande e um citoplasma com borda fna e pálida A linfocitúria é considerada um marcador precoce e sensível de rejeição ce lular aguda em receptores de transplante renal Também é comum na quilúria uma condição caracterizada por urina com aspecto leitoso A linfocitúria em outras condições como a nefrite intersticial aguda ou infecção viral tem sido menos estudada e documentada7 73 Macrófagos Macrófagos urinários são células redondas com diâmetro muito variável de aproximadamente 13 até 95 mcm e aspecto variável Eles apresentam um ou mais núcleos até 10 que podem estar em localização central ou periférica Muito frequentemente entretanto o núcleo não é visível o que pode ser cau sado pelo efeito de mascaramento produzido pelos grânulos pelos vacúolos ou por outras partículas contidas no citoplasma7 Os macrófagos podem ser classifcados morfologicamente em quatro ti pos diferentes em urinas não coradas e em urinas coradas por Sternheimer Malbin714 Macrófagos granulares cujo citoplasma contém quantidades variáveis de grânulos Macrófagos formadores de vacúolos cujo citoplasma contém números va riáveis de vacúolos Macrófagos com atividade fagocítica cujo citoplasma contém restos de bac térias fragmentos celulares eritrócitos15 blastoconídeos de leveduras16 etc Macrófagos com uma aparência homogênea ou nebulosa cujo citoplasma não contém grânulos ou outras partículas A esses quatro tipos podem ser incluídos os macrófagos gordurosos cujo ci toplasma é repleto de pequenas gotículas de lipídios e corresponde à partícula do sedimento urinário conhecida como corpo graxo oval Esses macrófagos gordurosos aparecem em grande número na urina de pacientes com proteinú ria intensa não seletiva Além disso eles se correlacionam com o declínio da função renal ao longo do tempo Macrófagos são frequentemente observados em infecções pelo poliomaví rus BK observadas em receptores de transplante renal cuja marca registrada no sedimento urinário é representada pelas células decoy São necessários mais estudos para esclarecer o real papel dos macrófagos no sedimento urinário Os macrófagos estão mostrados nas Figuras 24 a 26 Eritrócitos A presença de um número aumentado de eritrócitos na urina é denominada hematúria que pode ser microscópica ou macroscópica na dependência de sua intensidade As hematúrias podem ser transitórias e benignas ou um sinal de doença dos rins ou do trato urogenital A morfologia dos eritrócitos é útil 74 para ajudar a localizar a origem da lesão ou a doença nos rins ou em qualquer outro lugar no sistema urinário Eritrócitos com morfologia normal que apa recem com formato redondo e uniforme como os vistos nas análises hemato lógicas de sangue periférico tipicamente sugerem hematúria extrarrenal Ao contrário eritrócitos dismórfcos em geral indicam uma lesão renal particu larmente uma lesão glomerular As Figuras 27 a 29 apresentam eritrócitos com morfologia normal A morfologia dos eritrócitos dismórfcos é caracterizada por bolhas brota mentos e perda parcial da membrana celular Acantócitos são uma forma de eritrócito dismórfco que tem um formato de anel com protrusões em forma de vesícula Este processo resulta em alterações na morfologia e no tamanho menor Eritrócitos normais e dismórfcos podem ser difíceis de distinguir na microscopia urinária de rotina Microscopia do sedimento urinário com fltro de contraste de fase identifca com maior acurácia a morfologia dos eritrócitos mas não está disponível rotineiramente em muitos laboratórios de análises clínicas1718 As Figuras 30 e 31 apresentam eritrócitos dismórfcos Hematúria persistente indica em geral sinais de nefrolitíase doença glo merular ou malignidades nos rins ou no trato urinário1 Eritrócitos são um achado frequente na urina na qual eles são muitas vezes presentes como contaminantes de secreções genitais especialmente nas mu lheres O diâmetro o índice de refração e a morfologia podem variar por conta de várias condições O diâmetro dos eritrócitos varia de 4 até aproximadamente 10 mcm mas isso é infuenciado por mudanças na densidade ou osmolaridade aumen tando com a diminuição da densidade e viceversa É importante lembrar que com uma densidade de aproximadamente 1010 os eritrócitos tendem a so frer lise um fato que pode causar um resultado falsonegativo e discrepância entre a microscopia e a tira reativa para a hemoglobina O índice de refração dos eritrócitos varia de acordo com a concentração do conteúdo de hemoglobina Quando este está muito baixo difcultase a identi fcação dos eritrócitos especialmente por microscopia de campo claro Nesses casos uma membrana celular muito fna é a única estrutura possível de identi fcar e as hemácias recebem a denominação hemácias fantasma A morfologia dos eritrócitos na urina varia de células perfeitamente redon das até partículas com formato muito modifcado Isso foi notado já na segunda metade do século XIX quando existia um conhecimento antigo de que eritróci tos com morfologia alterada eram típicos de pacientes com a doença de Bright 75 p ex glomerulonefrite o que foi confrmado em 1982 por Fairley e Birch19 Estes investigadores foram os primeiros a reportar na atualidade que na he matúria de origem glomerular os eritrócitos apresentam morfologia anormal os chamados eritrócitos dismórfcos enquanto na hematúria de origem não glomerular os eritrócitos têm uma aparência normal similar à dos eritrócitos vistos nos esfregaços de sangue periférico os chamados eritrócitos isomórfcos Depois do trabalho publicado por Fairley e Birch19 vários outros estudos foram publicados por diferentes pesquisadores sobre o mesmo assunto duran te a década de 1980 e todos eles com muito poucas exceções confrmaram a utilidade de examinar a morfologia dos eritrócitos7171820 Entretanto com o passar dos anos tornouse claro que a avaliação da morfologia dos eritrócitos está associada a três tipos de limitação21 1 Não há um critério defnitivo para determinar uma hematúria como glome rular ou não glomerular 2 Existe uma baixa reprodutibilidade interobservadores um fato que pode ser explicado pelo variado espectro morfológico que os eritrócitos podem ter na urina tanto os isomórfcos quanto os dismórfcos 3 Hematúria não glomerular pode ser encontrada em pacientes com doença glomerular em virtude de hematúria intensa insufciência renal diurese aumentada após a utilização de furosemida ou glomerulonefrite necroti zante O mecanismo causa do dismorfsmo eritrocitário não está totalmente elu cidada Experimentos in vitro demonstraram que nem a osmolalidade nem mudanças no pH das soluções nas quais os eritrócitos estavam em suspen são foram sufcientes para causar dismorfsmo em sua morfologia Ao contrá rio isso pode ser produzido se a osmolalidade ou as mudanças de pH forem acompanhadas pela passagem dos eritrócitos por membranas com poros ten do diâmetros de 3 nm Além disso os eritrócitos desenvolvem características dismórfcas se forem incubados seriadamente com diferentes soluções corres pondendo àquelas encontradas nos diferentes segmentos tubulares e fnal mente com uma solução contendo substâncias hemolíticas derivadas de lisa do de eritrócitos Estas informações levaram à hipótese de que os eritrócitos in vivo se transformam em dismórfcos como uma consequência de uma dupla agressão A primeira agressão resulta da passagem dos eritrócitos por fendas na membrana basal glomerular enquanto a segunda agressão ocorre durante 76 a passagem dos eritrócitos pelo sistema tubular na qual as mudanças de pH osmolaridade ou substâncias não identifcadas interferem na habili dade das células de recuperar sua forma original Pesquisa de dismorfismo eritrocitário descrição do método de análise721 A amostra deve ser preferencialmente a segunda urina da manhã 2 horas depois de ter sido realizada a primeira micção da manhã 1 Homogeneizar a amostra de urina e transferila para um tubo cônico um volume de 10 mL 2 Realizar a análise da tira reativa para obter as informações de densidade pH hemoglobina e albumina 3 Centrifugar a 400 g por 10 minutos 4 Retirar 95 mL do sobrenadante com cuidado para não ressuspender o se dimento deixando um volume de 050 mL no tubo utilizando um sistema a vácuo para aspirar líquidos 5 Ressuspender o sedimento utilizando uma pipeta Pasteur 6 Transferir 50 mcL utilizando pipeta calibrada dessa suspensão do sedi mento para uma lâmina de microscopia 7 Colocar sobre o sedimento uma lamínula de 32 24 mm 8 Realizar avaliação em 20 campos microscópicos para verifcar se existe no mínimo 1 eritrócitocampo de grande aumento caso contrário não é possí vel fazer a análise morfológica dos 100 eritrócitos 9 Realizar pesquisa de cilindros eritrocitários contando 50 campos de pe queno aumento 10 Avaliar 100 eritrócitos classifcandoos como dismórfcos ou isomórfcos 11 Na subpopulação de eritrócitos dismórfcos contar o número de acantó citos ou células G1 12 Para classifcar a hematúria como glomerular ou não glomerular utilizar os seguintes critérios com base no que existe disponível na literatura médica Presença de 40 de eritrócitos dismórfcos72022 Presença de 5 de acantócitoscélulas G172327 Presença de cilindros eritrocitários728 Reporte dos resultados Informar o número médio de eritrócitos que foi observado por campo microscópico de grande aumento 77 Informar o percentual de eritrócitos normais Informar o percentual total de eritrócitos dismórfcos Informar o percentual de eritrócitos dismórfcos que são acantócitos ou células G1 Informar o número de cilindros eritrocitários contados em 50 campos microscópicos de pequeno aumento Como em alguns pacientes se observa variabilidade no padrão dos eritró citos urinários de hematúria glomerular para não glomerular e viceversa é recomendado que a análise seja realizada em três amostras dentro de um período de poucas semanas Quando ao menos duas das três amostras apre sentarem eritrócitos dismórfcos eou acantócitos eou cilindros eritrocitários podese considerar que o paciente tem hematúria glomerular Raramente eritrócitos urinários podem ter alterações de morfologia por causas não relacionadas com doenças glomerulares Isso pode ocorrer em pacientes com hematúria causada por anemia falciforme cuja urina pode apresentar eritrócitos falcizados e em pacientes com hematúria urológica e concomitante anemia por defciência de ferro cuja urina pode apresentar ani sócitos e poiquilócitos Além disso pacientes com eliptocitose hereditária e dacriocitose também podem apresentar episódios de hematúria em que se ob servam eliptócitos e dacriócitos respectivamente nas amostras de urina Os achados de eritrócitos com morfologia alterada falcizados anisócitos e poi quilócitos eliptócitos e dacriócitos podem ser úteis para auxiliar no diagnós tico de distúrbios hematológicos729 As Figuras 32 a 34 apresentam eritrócitos com morfologia alterada e a Figura 35 mostra o fenômeno de Rouleaux que é o empilhamento de eritrócitos em razão da elevada concentração proteínas observado especialmente nas gamopatias monoclonais Existem situações nas quais o número de um dos elementos é tão elevado que difculta ou mesmo inviabiliza a visualização e a contagem dos demais Nesses casos no laudo deve ser colocada uma observação como Análise mi croscópica prejudicada pela presença maciça de colocar o nome do elemen to que está presente em grande quantidade Prejuízo na quantifcação dos demais elementos fgurados da amostra Cilindros São elementos cilíndricos de diâmetro e comprimento variáveis que se formam nos túbulos distais dos rins Eles podem também se formar nos dutos coletores17 78 A matriz dos cilindros é formada pela glicoproteína de TammHorsfall GTH que é sintetizada e secretada pelas células da alça ascendente de Henle com exceção dos cilindros céreos cuja matriz ainda tem origem desconheci da30 A GTH é a principal proteína nas urinas normais mas seu papel bioló gico ainda não é claro Tem estrutura fbrilar com fbrilas não ramifcadas de comprimentos variáveis 9 a 15 nm de diâmetro17 Em várias condições fsiológicas e patológicas as fbrilas da GTH tendem a se agregar e se entrelaçar dentro dos lumens tubulares formando uma estrutu ra cilíndrica A formação dessa estrutura é favorecida por pH intratubular áci do osmolaridade alta o que explica o fato de eles serem incomuns em urinas alcalinas eou diluídas31 e concentração elevada de sódio ou pela interação com mioglobina hemoglobina cadeias leves de imunoglobulinas proteína de BenceJones e outras substâncias Inicialmente o cilindro formado perma nece ancorado nas células tubulares por fbrilas fnas mas subsequentemente ele é levado pelo fuxo urinário nos túbulos alcançando fnalmente a bexiga como um cilindro17 Os cilindros podem ser hialinos se consistirem somente de GTH ou com plexos se contiverem outros elementos De fato quaisquer partículas que es tiverem passando pelos lumens tubulares durante a formação dos cilindros p ex células lipídios grânulos cristais microrganismos podem se aderir a sua matriz Isso explica a grande variabilidade de cilindros que diferem em morfologia composição e signifcado diagnóstico A morfologia fnal dos cilindros também depende do diâmetro dos túbulos onde eles se formaram Quando os túbulos estão dilatados assim como na atrofa tubular ou na obs trução renal cilindros grandes são vistos na urina um achado que é indicativo de falência renal17 Como os cilindros são formados nos túbulos renais todas as partículas que estiverem contidas em seu interior são provenientes dos rins Infelizmente di versos tipos de cilindros de importância diagnóstica em geral são não identif cados em grande parte dos laboratórios17 É importante informar os pacientes que exercícios físicos intensos reali zados nas horas precedentes da coleta da amostra podem causar mudanças urinária incluindo hematúria e cilindrúria intensa31 Formação dos cilindros Os fatores que contribuem para a formação dos cilindros incluem estase uri nária redução do pH urinário elevação da concentração de solutos e presença 79 de constituintes anormais iônicos ou proteicos Desse modo eles serão for mados no ramo ascendente da alça de Henle e principalmente nos túbulos distais e coletores nos quais a urina alcança a sua concentração e acidifcação máximas3 Os cilindros refetem o conteúdo dos túbulos renais no momento de sua for mação se constituindo em verdadeiras biópsias da luz tubular daí poderem ser utilizados principalmente quando em conjunto com outros achados do sedimento urinário e do exame bioquímico da urina como biomarcadores de local da lesão renal glomerular tubular ou intersticial de natureza da lesão funcional ou estrutural e até mesmo de prognóstico32 A presença de cilindrúria se acompanha frequentemente por proteinúria porém ela pode ser observada em urinas sem proteinúria signifcativa Identificação e morfologia Os cilindros são estruturas cilíndricas com extremidades arredondadas de comprimento variável mas com diâmetro relativamente uniforme Esse for mato ideal no entanto pode não ser encontrado uma vez que assumem o for mato do lúmen tubular no qual foram formados podendo se apresentar como estruturas curvas e às vezes serpiginosas As terminações podem também ser pontiagudas ou em forma de calda332 A morfologia fnal dos cilindros tam bém depende do diâmetro dos túbulos nos quais eles se formaram Quando os túbulos estão dilatados assim como na atrofa tubular ou na obstrução renal cilindros grandes são vistos na urina um achado que é indicativo de falência renal Alguns cilindros podem ser de difícil visualização especialmente com a mi croscopia de campo claro uma vez que o índice refrativo da matriz proteica é semelhante ao do vidro de modo que o ajuste adequado da luz é importante para a avaliação desses cilindros Eles devem ser procurados e quantifcados com objetiva de pequeno aumento mas precisam ser identifcados com obje tiva de grande aumento A observação e a identifcação dos cilindros no sedi mento podem ser potencializadas pelo uso de microscopia de contraste de fase Alguns fatores préanalíticos infuenciam a formação e a identifcação de cilindros urinários O paciente deve ser orientado a evitar exercícios físicos extenuantes no dia anterior da coleta o que poderia determinar a ocorrência de hematúria proteinúria e cilindrúria Para uma acurada identifcação e posterior classifcação dos cilindros é ne cessária uma amostra urinária de alta qualidade Geralmente a mais adequada a segunda amostra da manha uma vez que preserva melhor a integridade dos cilindros reduzindo as chances de degeneracao e lise decorrente de uma permanéncia prolongada da urina na bexiga A utilizacao de uma amostra de jato médio é importante pois evita a presenca de muco e outros contaminan tes provenientes da uretra e de areas externas do trato urinario O transporte e o armazenamento das amostras sao igualmente importantes tendo em vista que a alcalinizacao e o armazenamento por tempo superior a 3 horas podem causar lise e degeneracao dos cilindros e outros elementos celulares Classificagao Normalmente a classificacao dos cilindros é baseada na sua morfologia e quanto ao tipo de particulas que eles contém Assim podem ser classificados como hialinos celulares leucocitarios hematicos epiteliais granulosos gor durosos bacterianos e céreos Uma amostra pode conter mais de um tipo de cilindro e um mesmo cilindro pode ter mais de um padrao sendo hialino em um polo e celular em outro por exemplo O diametro ou a largura dos cilindros também podem ter importancia clinica Por refletirem os tubulos em que sao formados os cilindros observados em uri na de criangas pequenas lactentes e préescolares geralmente sao mais estreitos do que os dos adultos Cilindros estreitos também podem ser observados em tu bulos que tém edema e o lumen encontrase estreitado por causa do processo in flamatorio Cilindros largos com diametros duas a seis vezes maiores que 0 nor mal geralmente indicam patologias mais sérias Com frequéncia sao formados em tubulos dilatados e deformados ou em tubulos coletores que servem varios nefrons Entao geralmente indicam doenga renal crénica ou obstrucao estase Cilindros hialinos De menor importancia clinica no sedimento urinario sao compostos princi palmente por proteina de TammHorsfall sem inclus6es Sao incolores homo géneos nao refrativos e semitransparentes com indice de refracao proximo ao da agua tornando dificil sua visualizagao com microscopia 6ptica comum de luz direta Sao mais facilmente avaliados na microscopia de contraste de fase Apresentam comprimento variavel lados paralelos extremidades arre dondadas e forma cilindrica tipica Poucos cilindros hialinos 2 por campo de 100 podem ser vistos em urina de individuos normais sem proteinu ria significativa Eles podem estar presentes em condic6ées parafisioldgicas 80 como apos exercicio extenuante ou em estados febris em doencas nao renais como desidrataao insuficiéncia cardiaca congestiva ou em pacientes utilizan do diuréticos de alca Numerosos cilindros hialinos 20 a 30 por campo de 100 podem ser vistos em doengas renais moderadas ou graves em 100 das glomerulonefrites e em 86 das nefrites intersticiais Eles sao mais facilmente encontrados em urinas concentradas e acidas Em virtude disso nao sao muito vistos em pacientes com insuficiéncia renal avancgada que perderam a capaci dade de concentragao e de acidificacao da urina Importante frisar que em casos de individuos normais ou com enfermidades nao renais eles costumam ser 0 unico tipo de cilindro encontrado enquanto nas doengas renais em geral estado associados a outros tipos de cilindros ou de numero anormal de células no sedimento urinario Clinicamente tém pouco significado entretanto podem estar associados a proteinuria e ser observados em praticamente todas as situagdes em que ela ocorre Grandes quantidades de cilindros hialinos aparecem na pielonefrite agu da na hipertensao arterial maligna na doenga renal crénica na insuficiéncia cardiaca congestiva e na nefropatia diabética As Figuras 36 e 37 mostram cilin dros hialinos Cilindros celulares epiteliais leucocitdrios e eritrocitdrios Os cilindros podem conter diferentes tipos de células eritrdcitos leucdcitos ou células epiteliais tubulares renais Assim sendo os cilindros contendo célu las sao classificados como eritrocitarios leucocitarios e epiteliais Cilindros celulares epiteliais Os cilindros epiteliais embora relativamente infrequentes resultam da desca macao de células que pavimentam os tubulos renais e sua inclusao na matriz proteica A quantidade de células pode variar de umas poucas até a completa saturacao e podem também ser vistas células de diferentes tamanhos e forma tos e arranjadas ao acaso em uma matriz proteica hialina ou granular Eles po dem representar descamacao de diferentes porcées dos tubulos Com 0 tempo eles podem sofrer alteragées em sua estrutura passando de epiteliais para gra nulosos grosso e fino e posteriormente céreos A identificacao do cilindro epitelial é mais bem definida com 0 auxilio de coloracao supravital para diferenciar dos cilindros leucocitarios A presenga de cilindros epiteliais renais é indicativa de doenga tubular e varia de acordo com a natureza do processo lesivo 8 82 Os cilindros epiteliais podem ser encontrados em todas as condições associa das a dano tubular grave como necrose tubular aguda nefrite intersticial aguda de qualquer causa e doenças glomerulares Estão relacionados com injúria tubu lar tóxica ou isquêmica podendo ser observados após exposição a substâncias nefrotóxicas como etileno glicol e mercúrio ou em infecções por alguns vírus como citomegalovírus ou vírus da hepatite que causam degeneração e necrose tubular Estes cilindros também podem aparecer na doença renal crônica grave em que o dano tubular acompanha o dano glomerular e na rejeição aos trans plantes halogênicos137 As Figuras 38 e 39 apresentam cilindros epiteliais Cilindros celulares leucocitários Os leucócitos entram na luz tubular a partir do interstício renal dessa forma a sua presença é também sempre indicativa de anormalidade São observa dos nas infecções renais e em processos infamatórios de causa não infeccio sa como nas nefrites intersticiais e nas glomerulonefrites Em pacientes com infecção do trato urinário quando detectado em conjunto com o aumento no número de leucócitos no sedimento sugere infecção urinária alta pielonefrite Os cilindros leucocitários contêm quantidades variáveis de leucócitos a maio ria dos quais neutróflos polimorfonucleares Se as células se encontram ainda intactas podem ser observados os núcleos caso já estejam em processo de de generação com desaparecimento das membranas celulares os cilindros assu mem um aspecto granular Esses cilindros podem conter quantidades variadas de leucócitos de poucos até tantos que a matriz fca completamente mascarada Os leucócitos podem estar bem preservados ou degenerados nestes casos são extremamente difíceis de distinguir das células epiteliais tubulares renais Os cilindros leucocitários eram considerados patognomônicos de infecção bacteriana aguda envolvendo os rins entretanto hoje é sabido que eles podem ser encontrados em pacientes com glomerulonefrite lúpica aguda intersticial outras doenças glomerulares ou nefrite intersticial aguda17 As Figuras 40 e 41 mostram cilindros leucocitários Cilindros celulares eritrocitários A presença de cilindros eritrocitários no sedimento urinário é sempre signif cativa de doença glomerular e se constitui em um marcador de hematúria glo merular especialmente quando associado à presença de dismorfsmo eritroci tário Para alguns autores o encontro de apenas um cilindro eritrocitário ou hemático é sufciente para indicar a origem glomerular da hematúria33 A lesão 83 glomerular permite que as hemácias passem pela membrana basal e atinjam o túbulo renal Existindo proteinúria concomitante e condições para formação do cilindro este se formará na porção distal do néfron Os eritrócitos den tro dos cilindros podem estar tão comprimidos que a matriz do cilindro fca muito difícil de ser visualizada e eritrócitos individualmente também fcam muito difíceis de ser identifcados Como alternativa pode ocorrer o contrário observandose apenas uns poucos eritrócitos presos à matriz hialina Os cilindros eritrocitários são encontrados na maioria das doenças glome rulares principalmente nas glomerulonefrites proliferativas Podem ser en contrados na síndrome de Goodpasture na endocardite bacteriana no trau matismo renal no infarto renal na pielonefrite grave e na trombose da veia renal A presença desses cilindros também foi observada em cerca de 28 dos pacientes com nefrite intersticial aguda7 Os cilindros eritrocitários podem ter coloração castanha ou ser quase in colores Podem ser formados por poucas hemácias em uma matriz proteica ou por um aglomerado de células sem matriz visível Se as hemácias se en contram ainda intactas e sua forma pode ser detectada denominase cilindro eritrocitário Ocasionalmente podem ser observados eritrócitos dismórfcos dentro dos cilindros Se em virtude da degradação dos eritrócitos passou a ser um cilindro granuloso de cor castanhoavermelhada pode ser denominado cilindro hemático ou hemoglobínico Na ausência de bilirrubinúria ou outras substâncias que corem o cilindro a presença de cilindros pigmentados e com grânulos grosseiros deve levantar suspeita de cilindro hemático Cilindros eritrocitários são um marcador de hematúria glomerular Por essa razão sua busca de forma sistemática deve ser feita em todos os pacientes com hematúria microscópica isolada de origem indeterminada Em pacientes com glomerulonefrite evidente cilindros eritrocitários são encontrados em 22 a 85 dos casos dependendo do tipo de doença glomerular investigada e da metodologia utilizada na pesquisa Estes cilindros são encontrados com maior prevalência nos distúrbios proliferativos do que nos não proliferativos Com os eritrócitos dismórfcos os cilindros eritrocitários são um achado característico do sedimento nefrítico sem esquecer que muito raramente eles podem ser encontrados em pacientes com hematúria causada por nefrite intersticial aguda A degradação dos eritrócitos dentro dos cilindros leva à formação dos cha mados cilindros hemoglobínicos cujo signifcado clínico é o mesmo que os dos cilindros eritrocitários17 Nas Figuras 42 e 43 podem ser vistos os cilin dros eritrocitários 84 Cilindros granulosos Tipicamente a superfície dos cilindros granulosos é coberta de grânulos que variam em número e tamanho Os grânulos podem ser fnos ou grosseiros e claros escuros ou pigmentados Os grânulos dos cilindros são lisossomos contendo proteínas ultrafltradas que em virtude da expulsão ativa das células tubulares ou dos danos das células tubulares caem dentro do lúmen tubular no qual eles se prendem na matriz do cilindro em formação Entretanto como os cilindros granulosos também são observados em doenças renais sem pro teinúria como a necrose tubular aguda é aceito que os grânulos podem ser também derivados de degeneração celular Os cilindros granulosos podem se formar a partir da degeneração de cilindros celulares ou por agregação direta de proteínas séricas a uma matriz de mucoproteína de TammHorsfall Ini cialmente os grânulos são de tamanho grande e de aspecto grosseiro mas se a urina permanecer em repouso durante um tempo prolongado eles sofrem degeneração formando grânulos de aspecto mais delicado334 Esses cilindros em geral não têm largura uniforme sendo possível encontrar cilindros com uma extremidade fna e a outra engrossada A identifcação das células que originaram os grânulos nem sempre é possível porém poderia ter uma utili dade clínica uma vez que hemácias dentro dos cilindros geralmente indicam lesão glomerular células epiteliais mostram dano tubular renal e leucócitos são geralmente associados a infecção ou infamação intersticial34 Eles são ob servados em doenças glomerulares e tubulares e na rejeição de transplante renal34 Ainda que os cilindros granulosos quase sempre indiquem doença renal podem ser observados na urina de indivíduos normais após exercício vigo roso3 ou durante dieta rica em carboidratos Cilindros granulosos associados a cilindros de células epiteliais tubulares renais são um achado peculiar de pacientes com necrose tubular aguda Entretanto eles são também frequen tes em pacientes com glomerulonefrites17 A Figura 44 apresenta um cilindro granuloso Cilindros gordurosos Também chamados de cilindros lipoídeos ou graxos apresentam em seu in terior gotículas de gordura corpos ovais gordurosos ou cristais de colesterol e estão associados à presença desses elementos nas suas formas livres na uri na As gotículas de lipídios dentro dos cilindros podem ser poucas pequenas e dispersas ou tão abundantes e compactadas que mascam completamente a 85 matriz do cilindro Os cilindros graxos estão geralmente associados a outras partículas lipídicas no sedimento urinário Os cristais de colesterol dentro dos cilindros são um achado raro e as placas de colesterol podem ultrapassar os limites do cilindro Em razão da sua composição esse tipo de cilindro é mais bem identifcado pelo uso do microscópico com luz polarizada graças à for mação característica da cruz de Malta Os cilindros gordurosos são típicos de pacientes com proteinúria em nível nefrótico mas podem ser observados em pacientes sem proteinúria elevada17 Eles podem também ser observados na glomeruloesclerose diabética na ne frose lipoídica e nas nefroses tóxicas como as decorrentes de etilenoglicol ou intoxicação por mercúrio334 As Figuras 45 a 48 mostram cilindros contendo gotículas de gordura corpos graxos ovais e cristais de colesterol Cilindros céreos A nomenclatura desses cilindros deriva da sua aparência que lembra cera der retida Eles têm um alto índice de refração o que lhes dá aparência vítrea cor escura diâmetro largo e frequentemente bordas recortadas e rachadas Oca sionalmente sua superfície não é lisa mas algo como irregular17 Apresentam se homogêneos como os hialinos porém são de mais fácil visualização por serem mais refringentes e com bordos mais fnos com extremidades retas ou quebradas Durante muito tempo acreditouse que os cilindros céreos poderiam ser derivados dos cilindros hialinos que tivessem sido alterados por produtos uri nários Entretanto Spinelli et al em um estudo baseado em microscopia com imunofuorescência não encontraram proteína de TammHorsfall na superfí cie dos cilindros céreos enquanto esta proteína estava presente na superfície de todos os outros tipos de cilindros Assim a origem e a composição dos cilindros céreos permanecem desconhecidas30 De forma geral os cilindros céreos estão associados à doença renal crônica e à amiloidose renal334 sendo apenas raramente descritos na doença renal aguda No entanto em um estudo prospectivo recente foram observados em 445 dos pacientes com glomeru lonefrite pósinfecciosa uma doença infamatória aguda30 As Figuras 49 e 50 apresentam cilindros céreos Cilindros contendo microrganismos Tanto bactérias quanto leveduras podem ser observadas nos cilindros A pre sença de bactérias na matriz proteica de cilindros está claramente associada 86 à pielonefrite As bactérias podem estar distribuídas ao longo do cilindro ou concentradas em uma área como também misturados com leucócitos Pela sua aparência podem ser facilmente confundidos com cilindros fnamen te granulosos e identifcados mais facilmente com microscopia de contraste de fase Cilindros contendo fungos foram observados em urinas de pacientes com candidíase visceral e sua presença sugere fortemente o envolvimento do parênquima renal7 Cilindros contendo Cryptococcus sp foram observados em pacientes imunocomprometidos pela síndrome da imunodefciência adquiri da Aids35 A Figura 51 evidencia um cilindro contendo Cryptococcus sp Cilindros contendo cristais e sais amorfos Cristais isolados ou agregados e sais amorfos são ocasionalmente vistos nos cilindros Todos os tipos de cristais podem estar presos aos cilindros mas os cilindros contendo cristais de oxalato de cálcio são os mais frequentes Às ve zes também podem ser vistos cilindros contendo fosfatos amorfos A presença desses cilindros indica que os cristais ou sais precipitaram dentro dos túbulos renais nos quais os cilindros se formaram17 A Figura 52 mostra um cilindro contendo cristais de oxalato de cálcio Cilindros pigmentados Essa categoria de cilindros inclui os cilindros pigmentados por hemoglobina mioglobina ou bilirrubina Cilindros pigmentados por hemoglobina Em muitas instâncias esses cilindros derivam de eritrócitos que sofreram de generação Cilindros pigmentados por hemoglobina têm coloração marrom a marromavermelhada e aparência granular Sua identifcação é facilitada quan do se utiliza o foco do microscópio com bastante cuidado o que pode revelar as membranas eritrocitárias remanescentes Em casos típicos os cilindros pig mentados por hemoglobina derivam de hemólise intravascular na qual nessas situações não são observados hematúria nem restos de eritrócitos dentro dos cilindros7 A Figura 53 apresenta um cilindro pigmentado por hemoglobina Cilindros pigmentados por mioglobina Têm coloração marrom a marromavermelhada similar àquela dos cilindros pigmentados por hemoglobina A superfície pode ser tanto lisa quanto gra nular mas mesmo focalizando cuidadosamente não se conseguem observar 87 restos de eritrócitos O conhecimento do contexto clínico é indispensável para distinguir cilindros pigmentados por mioglobina dos pigmentados por hemo globina Os cilindros pigmentados por mioglobina são observados na urina dos pa cientes com insufciência renal aguda associada à rabdomiólise que ocorre na síndrome do esmagamento7 Cilindros pigmentados por bilirrubina Cilindros de qualquer tipo hialino granuloso céreo ou celular podem ser corados pela típica coloração amarela da bilirrubina Cilindros pigmentados por bilirrubina são observados na urina de pacientes com icterícia associada à elevação da bilirrubina direta conjugada7 As Figuras 54 e 55 apresentam cilindros corados por bilirrubina Cilindros pigmentados por fenazopiridina A fenazopiridina é o princípio ativo de uma medicação comumente utilizada por pacientes com sintomas de infecção do trato urinário Esse medicamen to quando ingerido e metabolizado produz uma coloração laranja na urina Doses elevadas dessa medicação podem causar insufciência renal aguda3637 Cilindros granulosos pigmentados pela fenazopiridina podem ser observados nesses casos Cilindros corados por fenazopiridina podem ser vistos nas Figu ras 56 e 57 Cilindros mistos Diferentes componentes podem estar presentes simultaneamente no mesmo cilindro originando cilindros mistos como cilindros hialinogranulosos ci lindros céreogranulosos cilindros granulosocelulares cilindros granuloso graxos etc Os cilindros hialinogranulosos estão entre os mais comuns en contrados na urina O signifcado clínico destes cilindros é o mesmo que o dos cilindros que contêm um único componente Por exemplo um cilindro granulosograxo tem o mesmo signifcado clínico de se observar em uma amostra um cilindro granuloso e um cilindro graxo7 Cilindros largos amplos Como o nome sugere os cilindros largos amplos são mais amplos que os outros cilindros e acreditase que eles se formem nos túbulos grandes dila 88 tados dos néfrons com fuxo urinário lento Eles geralmente são granulosos ou céreos e como os cilindros céreos são um indicativo de doença renal em estágio avançado1 A Figura 58 apresenta um cilindro largo Cilindros contendo proteínas de cadeia leve cristalizadas O mieloma múltiplo MM é um distúrbio das células plasmáticas que geral mente causa doença no parênquima renal Nefropatia por cilindros contendo proteínas de cadeia leve representa a causa mais comum de lesão renal Em alguns casos cristais de proteínas de cadeia leve precipitam dentro dos lumens dos túbulos renais e dentro do citoplasma de células epiteliais tubulares renais De maneira importante a microscopia urinária nesses pacientes pode prover pistas sobre a lesão renal relacionada com as proteínas de cadeia leve O acha do desse tipo de cilindro sugere que o sedimento urinário pode ser uma via não invasiva de diagnosticar lesão renal aguda induzida pela precipitação de proteínas de cadeia leve cristalizada em pacientes com MM3839 Cilindros contendo células decoy Qualquer elemento que esteja preso à matriz proteica do cilindro é uma evidên cia importante da presença renal deste elemento Cilindros contendo células decoy são evidência da presença do BKV no epitélio renal Dessa forma esse elemento pode ser uma importante pista para o diagnóstico de pacientes com nefropatia pelo BKV40 A Figura 59 mostra um cilindro contendo células decoy Cilindroides Não há consenso sobre a defnição e a natureza dos cilindroides De acordo com Schreiner41 e Graf3 os cilindroides são elementos alongados com uma extremidade arredondada que lembra o aspecto de um cilindro e a outra ex tremidade que lembra um flamento de muco Fogazzi em um estudo prospectivo de 600 sedimentos durante um período de 4 meses observaram cilindroides em 90 amostras de 79 pacientes Os ci lindroides foram considerados uma variante morfológica dos cilindros pelas seguintes características Estão quase sempre associados a cilindros 85 em 90 amostras 944 Podem apresentar o mesmo pleomorfsmo na aparência que os cilindros p ex hialinos granulosos celulares graxos Contêm proteína de TammHorsfall na sua superfície7 Pseudocilindros Sao particulas que morfologicamente se assemelham a cilindros sem terem sido formados nos tubulos renais Muitas particulas na urina podem se as semelhar a cilindros Entre estas cristais especialmente quando em aglome rados ou agregados células muco e mais frequentemente contaminantes como fibras de tecido ou sintéticas Comparados aos cilindros os pseudocilindros podem apresentar Contornos mais irregulares Tamanhos mais variaveis Cores nao usuais diferindo das cores mais comuns pela presenga de hemo globina mioglobina ou bilirrubina Observacgao cuidadosa e experiéncia sao necessarias para evitar identifica des erroneas Para facilitar a evidenciacao dos cilindros observase primeiro a presenga deles em aumento menor 100 e identificase qual 0 tipo em aumento maior 400 X caso necessario Cristais A presenga de cristais no sedimento urinario é denominada cristaluria e é um achado frequente De acordo com Verdesca et al sao observados em aproxi madamente 8 das amostras Muitos deles sao formados em decorréncia de alteragées posteriores a cole ta como rebaixamento da temperatura ou variaoes do pH nao apresentando portanto maior importancia diagnostica sendo considerados artefatuais Ou tros refletem caracteristicas da composicao da dieta habitual do individuo ou situagdes metabdlicas particulares mas nao patoldgicas sendo identificados como cristais habituais ou comuns Ha cristais porém cuja presenga na uri na pode estar associada a algumas doengas metabdlicas ou infecciosas sendo portanto considerados cristais patologicos Ainda que essa classificagao seja util na pratica diaria é importante ter em mente que um mesmo cristal na de pendéncia da quantidade da forma de apresentaao e das condigdes do meio ambiente urinario pode ter diferentes significados clinicos Entre os cristais artefatuais podem ser referidas as formacoées de fosfato de calcio e uratos bem como cristais de oxalato de calcio e de acido urico os quais se formam apos a coleta da urina seja pelo rebaixamento da temperatura seja por alteracdes do pH urinario A formacao desses cristais reforca os cui 89 90 dados préanalíticos que devem ser considerados especialmente em relação ao tempo entre a coleta da amostra e a realização do exame Com frequência o tempo decorrido entre a coleta da urina e a realização do exame ultrapassa várias horas e não raro a amostra é refrigerada com a fnalidade de serem preservados os elementos celulares e a composição bioquímica original Dessa forma para a valorização adequada de cristalúria é necessário que o exame seja realizado em amostra de urina recémemitida ou que tenha retornado à temperatura ambiente 18 a 22C antes da análise laboratorial Os cristais habituais ou comuns são aqueles formados em decorrência de um estado de supersaturação urinária transitória dos seus elementos consti tutivos associado às condições facilitadoras do meio ambiente urinário mais especifcamente do pH Pertencem a esse grupo os cristais de oxalato de cál cio fosfato de cálcio ácido úrico biurato de amônio e carbonato de cálcio São cristais constituídos por substâncias endógenas geradas pelo metabolismo normal e eliminadas pela via urinária São considerados cristais patológicos aqueles com algum signifcado diag nóstico específco ou pelo menos que sugiram a existência de algum distúr bio que condicione ao surgimento de alterações físicoquímicas urinárias que ensejem sua formação A correta identifcação desses cristais como os de bi lirrubina cistina colesterol fosfatoamoníacomagnesiano leucina e tirosina contribui para a defnição diagnóstica e orienta a instituição de medidas tera pêuticas específcas Não há evidências sufcientemente fortes que justifquem a associação di reta entre a presença de cristais na urina e a ocorrência de calculose urinária sendo que indivíduos portadores de um mesmo distúrbio metabólico podem apresentar cristalúria de diferentes graus de intensidade e mesmo cristalúrias intensas podem não estar relacionadas com a formação de cálculos urinários Formação dos cristais A urina de indivíduos normais contém sais minerais geralmente em concen tração muito próxima ou mesmo acima do produto de solubilidade o que torna frequente a formação de cristais Adicionalmente a urina tem algumas substâncias com propriedades inibidoras e outras com propriedades facilita doras de cristalização Dessa forma o evento fnal ou seja a formação de um cristal dependerá do equilíbrio ou desequilíbrio de diferentes componentes urinários 91 De forma geral podese assumir que cristais são formados pela precipitação de solutos na urina incluindo sais inorgânicos compostos orgânicos e substân cias exógenas como alguns medicamentos A concentração do soluto e suas propriedades organolépticas associadas às condições do meio urinário como a temperatura e o pH da urina e a presença e a concentração de substâncias facili tadoras e inibidoras da cristalização determinarão ou não a formação de cristais Cristais não patológicos Como já referido alguns cristais refetem unicamente a composição da dieta habitual do indivíduo ou situações metabólicas particulares Na grande maio ria das vezes a presença desses cristais não está associada a nenhuma anor malidade fsiológica ou mesmo metabólica mas em alguns poucos casos nos quais a cristalúria é persistente e intensa ela pode ser indicativa de alteração metabólica como hiperoxalúria hipercalciúria ou hiperuricosúria Em geral mesmo cristalúrias intensas não oferecem risco à integridade funcional dos rins e das vias urinárias existindo praticamente apenas duas exceções intoxicação por etilenoglicol situação extremamente rara no Bra sil na qual ocorre precipitação intratubular de cristais de oxalato de cálcio e precipitação intratubular de cristais de ácido úrico resultando em nefropatia úrica aguda Estas duas situações são desencadeadas pela concomitância de desidratação baixo fuxo urinário e elevada concentração de oxalato de cálcio ou de ácido úrico respectivamente A Tabela 7 apresenta algumas das caracte rísticas dos cristais urinários considerados habituais TABELA 7 Principais características dos cristais urinários considerados habituais Cristal pH da urina Cor do cristal Solubilidade do cristal Ácido úrico Ácido Amarelocastanho Solução alcalina Urato amorfo Ácido Amarelocastanho Solução alcalina e calor Oxalato de cálcio Qualquer Incolor HCl diluído Fosfato amorfo Alcalinoneutro Brancoincolor Ácido acético diluído Fosfato de cálcio Alcalinoneutro Incolor Ácido acético diluído Fosfato triplo Alcalino Incolor Ácido acético diluído Biurato de amônio Alcalino Amarelocastanho Ácido acético e calor Carbonato de cálcio Alcalino Incolor Ácido acético 92 Oxalato de cálcio Cristais de oxalato de cálcio podem ser encontrados em urinas com valores de pH em geral abaixo de 58 mas toleram bem pH mais elevados Existem dois tipos principais de cristais de oxalato de cálcio monoidratado ou dihidratado Os cristais monoidratados são incolores e pleomórfcos Mais frequente mente eles aparecem como estruturas ovoides discos bicôncavos halteres haste etc e são sempre fortemente birrefringentes Quando ovoides ou ar redondados eles podem ser confundidos com eritrócitos isomórfcos Estes últimos entretanto não são birrefringentes na luz polarizada Já os cristais dihidratados aparecem como estruturas bipiramidais sem cor com grande variação de tamanho que em muitos casos não polariza luz Entretanto quando grandes ou em agregados alguns cristais podem mostrar alguma birrefringência Menos frequentemente esses cristais têm um formato com aparência de estrela Em geral apenas um tipo de cristal de oxalato de cálcio é encontrado na mesma amostra de urina mas às vezes ambos os tipos podem ser vistos Quando presentes sem as formas dihidratadas são altamente sugestivos de elevada concentração de oxalato como na hiperoxalúria primária43 Cristais de oxalato de cálcio podem ser encontrados na urina de indivíduos normais de pessoas submetidas a dietas ricas em alimentos contendo ácido oxálico ou seus precursores como aspargos maçã laranja tomate chocolate beterraba amendoim espinafre ou carambola e após a ingestão de bebidas carbonatadas e em indivíduos tratados com grandes doses intravenosas de ácido ascórbico uma vez que o ácido oxálico é um dos principais metabólitos fnais da vitamina C ou de orlistat um inibidor da lipase gastrintestinal Cristais de oxalato de cálcio também podem ser observados em pacientes com litíase renal e hiperoxalúria primária ou secundária Outra causa impor tante de cristalúria por oxalato de cálcio é a ingestão acidental ou deliberada de etilenoglicol Este é um dos componentes de agentes anticongelantes que após a ingestão é transformado no fígado em glicolato glioxilato e então oxa lato Esses metabólitos causam uma doença multissistêmica pela precipitação de cristais de oxalato de cálcio no cérebro nos pulmões e no coração Nos rins os cristais precipitam nos túbulos tanto nas células quanto nos lumens dos túbulos renais causando lesão renal aguda Os achados laboratoriais típicos são elevação da creatinina sérica acidose metabólica ânion gap elevado ele vado gap osmolal e cristalúria A cristalúria é caracterizada por quantidades massivas de cristais de oxalato de cálcio monoidratado birrefringente com 93 formato não usual como prismas curtos agulhas fusos ou hexágonos alon gados Entretanto também cristais bipiramidais dihidratados podem ser en contrados especialmente nas fases iniciais A cristalúria pode ser prevenida por tratamento precoce da intoxicação e desaparece quando o etilenoglicol for removido do sangue por diálise7 As Figuras 60 e 61 mostram cristais de oxalato de cálcio Fosfatos amorfos Os sais de fosfato com frequência estão presentes na urina alcalina na for ma não cristalina como substâncias amorfas São morfologicamente idênti cos aos uratos mas não são birrefringentes quando vistos com luz polarizada apresentam aparência granulosa e quando presentes em grande quantidade provocam o aparecimento de precipitado branco que não se dissolve com o aquecimento da urina Ocasionalmente podem se assemelhar a cilindros f namente granulosos São solúveis em ácido acético e insolúveis com o aqueci mento a 60 o que não ocorre com os uratos amorfos Os fosfatos amorfos não têm signifcado clínico Podem ser diferenciados de urato amorfo pela cor do sedimento pelo pH urinário pela solubilidade em meio ácido e pela ausência de birrefringência A Figura 62 apresenta grânulos de fosfatos amorfos Fosfato de cálcio Cristais de fosfato de cálcio são frequentemente observados como placas pla nas retangulares incolores ou prismas fnos ou em formação de rosetas em urinas alcalinas As formas de roseta podem ser confundidas com cristais de sulfonamida quando o pH urinário é neutro Uma característica diferencial é que cristais de fosfato de cálcio dissolvem em ácido acético diluído e os de sul fonamidas não Eles não têm qualquer signifcado clínico apesar de o fosfato de cálcio ser um constituinte comum de cálculos renais A Figura 63 apresenta cristais de fosfato de cálcio Carbonato de cálcio É encontrado em urinas alcalinas e aparece geralmente com o aspecto de hal teres ou formações esféricas isolados ou em aglomerados amorfos Podem ser diferenciados de formações amorfas pela adição de ácido acético que os dissolve e leva à produção de gás carbônico 94 É um achado raro em humanos mas encontrado frequentemente em urinas de herbívoros especialmente de cavalos Seu signifcado clínico em humanos não é conhecido ainda que ele possa estar associado à ingestão de grandes quantidades de vegetais7 A Figura 64 mostra cristais de carbonato de cálcio Ácido úrico Os cristais de ácido úrico com os de uratos amorfos são os mais encontrados em urinas normais com o pH ácido variando de 54 até 58 Esses cristais se apresentam em uma grande variedade de tamanhos e formas romboide bar ris rosetas agulhas placas de seis lados etc têm uma típica coloração âmbar e utilizando luz polarizada sempre dispõem de uma forte birrefringência a qual muito frequentemente é policromática Ocasionalmente os cristais de ácido úrico podem apresentar morfologia semelhante à dos cristais de cistina Nesses casos o uso da luz polarizada é útil para distinguir os dois tipos de cristais pois o ácido úrico é policromático enquanto a cistina não o é Outras partículas que podem confundir o analista são lascas de vidro que podem ser reconhecidas pois não são birrefringentes quando observadas com luz polarizada Em relação à solubilidade são solúveis quando aquecidos a 60C e em hi dróxido de sódio a 10 e insolúveis em álcool ácido clorídrico e ácido acético glacial334 Embora o achado desse cristal seja de pouco signifcado clínico ele pode es tar associado a condições fsiológicas como em crianças durante períodos de crescimento rápido quando o metabolismo celular é intenso e há grande pro dução e catabolismo de nucleoproteínas precursoras desta substância Além disso a presença de cristais de ácido úrico na urina associada a níveis eleva dos de ácido úrico no soro pode ser um indicativo de gota Cristalúria maciça por ácido úrico com ou sem cilindros contendo cristais de ácido úrico pode ser encontrada em pacientes com nefropatia aguda por ácido úrico Esta é uma condição observada em pacientes com distúrbios linfoproliferativos agressi vos ou tumores sólidos nos quais hiperuricemia grave pode se desenvolver como consequência de intensa lise tumoral tanto espontânea quanto induzida por quimioterapia Nessa condição insufciência renal aguda pode ser causa da pela precipitação de cristais de ácido úrico no lúmen dos túbulos distais e dutos coletores e nos capilares peritubulares Na urina desses pacientes além dos cristais de ácido úrico uratos amorfos e xantina cristalizada podem ser observados 95 É importante lembrar que na nefropatia aguda por ácido úrico a cristalúria não está invariavelmente presente e reciprocamente isto pode acontecer em pacientes com lise tumoral mas sem insufciência renal aguda A presença de numerosos cristais de ácido úrico e uratos associados a mar cadores de lesão epitelial tubular renal como cilindros epiteliais pode indicar a formação de cálculos e nefropatia gotosa Uma vez que a maioria das amostras de urina pode apresentar precipitação de cristais de ácido úrico se refrigeradas ou deixadas em temperatura ambiente por tempo sufciente7 o achado só costu ma ter signifcado clínico quando ocorre em amostra de urina fresca examina da pouco tempo após a micção Outras condições clínicas em que é possível en contrar cristais de ácido úrico com maior frequência são doenças febris agudas pacientes com leucemias ou linfomas recebendo quimioterapia nefrites crôni cas e síndrome de LeschNyhan3 A Figura 65 apresenta cristais de ácido úrico Uratos amorfos São formações de sais de ácido úrico sódio potássio magnésio e cálcio em forma não cristalina amorfa encontrados principalmente em urinas ácidas concentradas e que foram refrigeradas Apresentam aspecto granular e colora ção que varia de amareloavermelhada para o âmbar podendo inclusive mi metizar a forma de cilindros fnamente granulosos Caracteristicamente assu mem coloração rósea ou mesmo avermelhada em decorrência da presença do pigmento uroeritrina em sua superfície Quando a urina contém quantidades massivas de uratos amorfos o sedimento do tubo após a centrifugação mos tra um depósito macroscópico de cor rosa a avermelhada Pela aparência são praticamente indistinguíveis dos depósitos de fosfatos amorfos os quais são encontrados em urinas neutras ou alcalinas mas diferem destes por serem observados em urinas ácidas pelas diferentes características de solubilidade e pela birrefringência que apresentam quando vistos com luz polarizada Como os cristais de ácido úrico são solúveis quando aquecidos a 60C e com o hidró xido de sódio a 10 Normalmente não têm signifcado clínico podendo ser encontradas em urinas concentradas de pacientes com desidratação e febre A presença de grande quantidade destas formações pode estar associada à gota A Figura 66 apresenta grânulos de uratos amorfos Biurato de amônio Cristais de biurato de amônio também denominados urato ácido de amônio apresentam a cor amarelocastanha característica dos cristais de urato vistos 96 na urina ácida São descritos como maçãs espinhosas por causa de sua aparên cia de esferas cobertas de espículas Sob luz polarizada o biurato de amônio apresenta uma forte birrefringência Exceto pelo fato de ocorrer em urinas alcalinas os cristais de biurato de amônio apresentam as mesmas características dos demais uratos os quais se dissolvem a 60C e se convertem em cristais de ácido úrico quando ácido acético glacial é adi cionado à amostra Quase sempre esse tipo de cristal é observado em amostra de urina não recente e pode estar associado à presença da amônia produzida pelas bactérias produtoras de urease as quais metabolizam a ureia elevando a con centração de amônia na urina A Figura 67 mostra cristais de biurato de amônio Fosfatoamoníacomagnesiano Cristais de estruvita fosfatoamoníacomagnesiano ou fosfatos triplos assim denominados pela presença de fosfato amônio e magnésio são observados na urina muito alcalina Na sua forma habitual são facilmente identifcados pela forma de prisma que muitas vezes lembra a tampa de caixão mas podem assumir a forma de trapezoides de prismas alongados de pena ou outras Sob luz polarizada mostram birrefringência fraca a forte e são solúveis em ácido acético Embora relativamente comuns são de importância clínica limitada Acreditase que de 10 a 20 dos cálculos urinários contenham fosfato triplo provenientes de infecções por bactérias produtoras de urease de modo que es ses cálculos são também denominados cálculos de infecção34 Embora possam ser encontrados em urinas de indivíduos normais estão associados à infec ção urinária causada por microrganismos produtores de urease como Proteus mirabilis Pseudomonas aeroginosa Ureaplasma urealyticum Staphylococcus epidermidis e Corynebacterium urealyticum37 As Figuras 68 e 69 apresentam cristais de fosfato triplo amoníacomagnesianos Cristais anormais A maioria dos cristais constituídos por substâncias endógenas com algum signifcado clínico apresenta morfologia e características químicas sufciente mente típicas que permitem sua identifcação correta Cristais denominados iatrogênicos causados pela administração de uma variedade de compostos especialmente quando utilizados em altas concentrações em pacientes desi dratados podem ser identifcados além das suas características físicoquími cas pelo histórico do paciente A Tabela 8 apresenta algumas características típicas dos cristais anormais mais comumente encontrados 97 TABELA 8 Principais características dos cristais urinários considerados anormais Cristal pH da urina Cor do cristal Solubilidade do cristal Cistina Ácido Incolor Amônia HCl diluído Colesterol Ácido Incolor Clorofórmio Leucina Ácidoneutro Amarela Solução alcalina quente ou álcool Tirosina Ácidoneutro Incoloramarela Solução alcalina ou calor Bilirrubina Ácido Amarela Ácido acético HCl NaOH éter clorofórmio Contraste radiográfico Ácido Incolor NaOH a 10 Sulfonamidas Ácidoneutro Variável Acetona Ampicilina Ácidoneutro Incolor Precipita se a amostra for refrigerada Cistina Cristais de cistina são tipicamente incolores com o formato de placas hexa gonais de espessura variável pouco refringentes Algumas vezes pode ser difícil a discriminação entre cristais de cistina de ácido úrico e de primido na que podem se apresentar também como placas hexagonais mas incolores Em geral os cristais de ácido úrico são muito birrefringentes à luz polarizada enquanto apenas cristais de cistina espessos apresentam esta propriedade Os cristais de primidona não são birrefringentes São solúveis em ácido clorídrico e amônia e insolúveis em ácido acético álcool éter acetona e água fervente Esses cristais podem ser observados em urinas de pacientes portadores de cistinúria um defeito metabólico que compromete o transporte transmem brana dos aminoácidos da cistina da ornitina da lisina e da arginina Esses indivíduos excretam quantidades elevadas desses quatro aminoácidos mas sendo a cistina o de menor solubilidade ocorrem supersaturação cristalização e com frequência formação de cálculos urinários A presença de cristais de cistina sempre tem importância clínica ocorrendo em pacientes com cistinose e com cistinúria por estar associada à formação de cálculos de cistina que representam cerca de 1 de todos os cálculos renais3 A confrmação da pre sença de cristais de cistina e a comprovação de concentração urinária de cis tina elevada devem ser realizadas por meio do teste de cianetonitroprussiato Pacientes com cistinúria tendem a formar cálculos renais puros ou associados ao oxalato de cálcio ou ao ácido úrico em idade precoce A possibilidade de encontrar cristais de cistina na urina aumenta em pH ácido uma vez que a cis 98 tina tem uma alta solubilidade em pH alcalino7 A Figura 70 apresenta cristais de cistina Colesterol Cristais de colesterol têm aparência muito característica semelhante a uma placa de vidro retangular com um entalhe em um ou mais vértices altamente birrefringentes à luz polarizada Ocorrem em urinas ácidas ou com pH neu tro e são observados em pacientes com síndrome nefrótica e nefrose lipoídica ou em casos de quilúria secundários à obstrução da drenagem linfática por tumores ou flariose Apresentam elevada solubilidade em clorofórmio éter e álcool aquecido Raramente são vistos em urina recente e sua presença em geral está associada à proteinúria maciça e à presença concomitante de corpos ovais gordurosos cilindros gordurosos ou graxos e gotículas de gordura Esse tipo de cristal não deve ser relatado na ausência desses elementos A Figura 71 mostra cristais de colesterol Tirosina leucina e bilirrubina Na presença de disfunção hepática grave três cristais podem ser encontrados na urina ácida São os cristais de tirosina de leucina e de bilirrubina Tirosina e leucina são aminoácidos resultantes do catabolismo proteico e podem ser observados na forma de cristais em urinas de pacientes com lesão hepática grave ou necrose tecidual importante Os cristais de tirosina têm o aspecto de agulhas fnas altamente refringentes incolores amarelas ou enegrecidas isoladas ou formando grumos ou rosetas São solúveis em hidróxido de amônia e ácido clorídrico e insolúveis em ácido acético e éter São raros mas podem ser vistos na urina de portadores de he patopatias graves tirosinemia hereditária e síndrome de Smith e Strang334 A Figura 72 apresenta cristais de tirosina Os cristais de leucina são extremamente raros porém de importância clí nica por estarem associados a doença hepática grave e certas doenças here ditárias do metabolismo dos aminoácidos com frequência são encontrados associados aos cristais de tirosina São descritos como esferas de cor amarelo castanha com círculos concêntricos e estrias radiais com alta birrefringência e aspecto oleoso Encontrados em urinas ácidas são solúveis em ácido acético e álcool e insolúveis em ácido clorídrico Quando visualizados à luz polarizada formam a denominada pseudocruz de Malta7 A Figura 73 apresenta cristais de leucina 99 Cristais de bilirrubina estão presentes na urina de pacientes com doenças hepáticas que promovem o aparecimento de grande quantidade de bilirrubina na urina Podem ser vistos como agulhas isoladas agrupadas ou como esfe ras de coloração amarela ou marromavermelhada Esses cristais podem ser encontrados incorporados à matriz proteica dos cilindros ou fagocitados por neutróflos ou dentro de células epiteliais tubulares renais É importante ressal tar que mesmo sendo tradicionalmente denominados cristais de bilirrubina por serem observados em pacientes com bilirrubinúria intensa ainda não há nenhum trabalho publicado comprovando a real constituição destes cristais São solúveis em clorofórmio e acetona e insolúveis em álcool e éter O seu signifcado clínico é o mesmo da detecção de bilirrubina na urina A Figura 74 mostra cristais de bilirru bina livres e a Figura 75 exibe cristais de bilirrubina fagocitados por leucócito 28dihidroxiadenina Cristais de 28dihidroxiadenina são partículas redondas e marromaverme lhadas com um contorno escuro e espículas centrais que sob luz polarizada aparecem como cruzes de Malta Entretanto especialmente em pacientes com prejuízo grave da função renal estes cristais podem ter morfologias atípi cas apresentando características de birrefringência não usuais Esses cristais são encontrados em urina de pacientes com defciência de adenina fosforibosiltransferase uma enzima que transforma adenina em ade nosina monofosfato Em virtude da defciência enzimática a adenina é trans formada pela xantina oxidase em 28dihidroxiadenina que é altamente inso lúvel em qualquer pH um fato que é responsável por cristalúria7 Outras manifestações clínicas renais da defciência da adenina fosforibo siltransferase incluem doença recorrente de litíase radioluscente 65 in sufciência renal aguda 26 pela precipitação intratubular e intersticial de 28dihidroxiadenina e insufciência renal crônica 17 provavelmente por causa da fbrose intersticial44 O diagnóstico da defciência de adenina fosforibosiltransferase é feito pela medida da atividade residual da adenina fosforibosiltransferase em lisado de eritrócitos periféricos pela dosagem de 28dihidroxiadenina na urina e pela identifcação dos cristais de 28dihidroxiadenina no sedimento urinário Es tes achados estão presentes em quase todos os pacientes sem tratamento7 A Figura 76 mostra cristais de 28dihidroxiadenina 100 Ácido hipúrico É o principal metabólito urinário do tolueno presente em alguns solventes para óleos borrachas e tintas sendo o indicador biológico da exposição a esse solvente Além disso o ácido hipúrico é um metabólito normal do organis mo humano resultante de dietas ricas em ácido benzoico A elevada ingestão de ameixas e pêssegos assim como de alimentos conservados com benzoatos como massa de tomate mostarda e refrigerantes aumenta a excreção urinária de ácido hipúrico A administração de alguns medicamentos como antide pressivos inibidores da monoaminooxidase MAO femprobamato e dietil propiona e o uso de cocaína também podem aumentar a excreção urinária do ácido hipúrico Apresentase como elemento de forma prismática romboidal é incolor e alongado Medicamentos Numerosos medicamentos cuja eliminação se faz por via urinária podem ser responsáveis por cristalúrias algumas vezes com signifcado clínico relevante como é o caso de alguns antibióticos anticonvulsivantes antirretrovirais vita minas entre outros Os fatores que comumente favorecem a formação desses cristais dentro da luz tubular são superdosagem desidratação ou hipoalbumi nemia que aumenta a proporção do medicamento na forma livre Na maioria das vezes a morfologia e algumas poucas características do cristal como sua atividade óptica e solubilidade permitem a identifcação de sua composição química A história clínica mais especifcamente a relação de fármacos recémadministrados também se constitui em valioso recurso para a identifcação dos cristais presentes na urina Por essa razão o analista deve estar atento para as mudanças urinárias induzidas por medicamentos7 Cristalúria relacionada com medicamentos Uma variedade de medicamentos pode causar cristalúria transitória isolada ou em conjunto com outras anormalidades urinárias ou até mesmo com in sufciência renal aguda Os fatores que geralmente favorecem a formação de cristais de medicamentos são superdosagem do medicamento desidratação hipoalbuminemia o que aumenta a fração do medicamento não ligado que é ultrafltrada pelo glomérulo pH urinário baixo ou alto Um importante fator de risco para o desenvolvimento de lesão renal aguda é a presença de um pre juízo renal subjacente o que provavelmente causa a exposição de um número menor de néfrons funcionantes ao agente formador de cristais Dose excessiva 101 do medicamento para a taxa de fltração renal subjacente é outro fator que contribui nesse sentido As medicações mais importantes que podem causar cristalúria são discuti das a seguir Primidona Superdosagem ou mesmo doses normais de manutenção do barbiturato pri midona podem ser causa de cristalúria As anormalidades urinárias incluem cristalúria isolada associada à hematúria e proteinúria transitórias45 Tipicamente os cristais são hexagonais alongados mas às vezes podem assumir forma muito semelhante à dos cristais de cistina ou seja fnos e he xágonos regulares A diferenciação nesse caso é possível pelo recurso da ob servação microscópica com luz polarizada Como os cristais de primidona não polarizam a luz não será vista a gama de cores observada nos cristais de cistina Sulfonamidas Antes do desenvolvimento de sulfonamidas mais solúveis o achado desses cristais na urina de pacientes em tratamento para infecção do trato urinário era mais comum A hidratação inadequada foi e continua sendo a principal causa de formação de cristais de sulfonamida na urina A importância clíni ca desse achado reside no fato de que se os cristais estiverem se formando nos néfrons pode ocorrer lesão tubular grave As formas mais comumente observadas incluem agulhas isoladas ou em feixes semelhantes aos do trigo à pedra de amolar rombótica e de rosetas com cores variando de incolor a amarelocastanho345 A verifcação do histórico de medicação do paciente auxilia na identifcação mas pode ser realizada uma reação com diazo para confrmação Sulfadiazina é uma sulfonamida utilizada como tratamento de escolha para encefalite por Toxoplasma em pacientes com Aids Ela é uma sulfonamida de curta duração que é rapidamente excretada pelos rins e tem uma baixa solu bilidade especialmente em urinas com pH inferior a 55 Essa característica é responsável pela precipitação de cristais de sulfadiazina eou formação de cálculo dentro do sistema urinário O espectro de manifestações renais é am plo e inclui cristalúria assintomática hematúria e insufciência renal aguda secundária à uropatia obstrutiva ou obstrução intratubular Cristais e cálculos dissolvem com hidratação e alcalinização da urina e as manifestações renais geralmente são revertidas em poucos dias 102 Cristais de sulfadiazina aparecem como feixes de trigo ou conchas forte mente birrefringentes com uma coloração âmbar e estrias radiais Essas carac terísticas os distinguem dos cristais de sulfonamida A pesquisa de cristais na urina é uma das medidas sugeridas para monitorar pacientes fazendo terapia com sulfadiazina Embora sua presença isolada possa não indicar dano renal o achado deve ser seguido de hidratação imediata do paciente e alcalinização da urina ou até mesmo a redução ou descontinuação do uso da medicação A Figura 77 apresenta cristais de sulfadiazina Ampicilina Cristais de ampicilina aparecem como agulhas incolores que tendem a formar feixes São observados na urina de pacientes que recebem doses maciças desse composto especialmente se o estado de hidratação não for adequado Amoxicilina Esse antibiótico betalactâmico é absorvido no trato gastrintestinal e é excreta do pelos rins aproximadamente 90 do medicamento é secretado pelos túbu los proximais restando 10 que o são por fltração glomerular A amoxicilina pode causar cristalúria assintomática transitória sem dano renal cristalúria com hematúria intensa ou cristalúria com hematúria intensa e insufciência renal aguda tanto oligúrica como não oligúrica Tem sido hipotetizado que a hematúria e a insufciência renal aguda derivam do dano tubular e da conges tão medular causadas pela precipitação intratubular dos cristais entretanto biópsias renais não têm sido realizadas para confrmar essa hipótese Outro possível mecanismo mas menos frequente para o prejuízo da função renal é a uropatia obstrutiva decorrente de precipitação maciça de cristais macros cópicos na pelve renal Uma vez que a amoxicilina é descontinuada as mani festações clínicas são resolvidas a cristalúria dentro de 24 horas a hematúria intensa dentro de 3 dias e a insufciência renal aguda em 3 a 17 dias Os fatores que favorecem a precipitação dos cristais são superdosagem do medicamento baixa diurese e urina ácida Cristais de amoxicilina aparecem como estruturas em formato de agulhas feixes de trigo ou vassoura que são fortemente birrefringentes sob luz pola rizada Assim os cristais de amoxicilina diferem facilmente de cristais comuns Entretanto eles podem ser muito similares a outros cristais causados por anti bióticos como a ampicilina ou a cefalexina A Figura 78 apresenta cristais de amoxicilina 103 Ciprofloxacino Essa fuoroquinolona tem ação antibiótica e pode causar cristalúria em urinas alcalinas especialmente naquelas com pH acima de 73 após administração oral ou intravenosa Alguns poucos casos de insufciência renal aguda foram descritos em associação à cristalúria por ciprofoxacino Os cristais de ciprofoxacino aparecem com uma grande variedade de forma tos como agulhas estrelas borboletas leque e outros aspectos menos usuais e tamanhos que podem variar de 30 5 mcm a 360 237 mcm Comum a todos os cristais é a existência de uma estrutura lamelar e forte birrefringência Enquanto alguns cristais especialmente os maiores têm um matiz marrom outros são incolores Norfloxacino Esse antibiótico também pode causar cristalúria em urinas alcalinas entretan to isso ocorre em doses únicas de 1200 e 1600 mg que são muito mais altas que as doses utilizadas na prática clínica Cristais de norfoxacino têm aparên cia esférica com bordas esfarrapadas e destaques laranjaesverdeados Aciclovir O fármaco antiviral aciclovir pode causar cristalúria especialmente quando é administrada de maneira rápida por via intravenosa em bolo eou quando o paciente está desidratado Cristalúria também pode ser assintomática ou as sociada à insufciência renal aguda que geralmente é reversível depois que a medicação é descontinuada Cristais de aciclovir são fortemente birrefringentes e com formato de agulha com extremidades afadas ou bruscas Quando eles são abundantes a urina adquire uma aparência macroscópica sedosa e opalescente45 Hematúria e leu cocitúria são frequentes em associação à cristalúria por aciclovir A Figura 79 mostra cristais de aciclovir Indinavir O inibidor de protease do HIV1 indinavir quando administrado na dose te rapêutica de 800 mg 3 vezesdia pode causar cristalúria assintomática insu fciência renal aguda decorrente de urolitíase ou precipitação intratubular de cristais A formação de cristais é fortemente infuenciada pelo pH da urina uma vez que o indinavir é insolúvel em pH acima de 60 enquanto sua solubi lidade aumenta exponencialmente em pH com valores baixos com solubilida 104 de completa em pH 30 A densidade da amostra de urina também infuencia na solubilidade dos cristais de indinavir existindo maior cristalúria em urinas com densidade 1015 que em urinas com densidade 1005 Frequentemente a cristalúria por indinavir está associada à leucocitúria estéril com ou sem pre juízo da função renal o que é visto como uma marca de uma possível nefrite intersticial induzida por medicamento eou infamação urotelial A cristalúria por indinavir é um tanto pleomórfca Os cristais aparecem tanto como placas achatadas irregulares exibindo uma estratifcação interna quanto como em cruzes estrelas ou estruturas em forma de leque e são sem pre birrefringentes sob luz polarizada Triantereno O diurético triantereno pode causar cristalúria transitória e assintomática em urinas ácidas Esses cristais podem causar grave dano tubular renal Seu formato é predominantemente esférico e de cor marrom Sob luz po larizada aparece como cruz de Malta Em muitos casos esses cristais estão associados a cilindros marrons que também decorrem do triantereno Piridoxilato Esta é uma combinação equimolar de ácido glioxílico e piridoxina usada para o tratamento de doença coronariana Ele pode causar uma forma única de cristalúria por oxalato de cálcio trihidratado que geralmente está associado a cálculos de piridoxilato Cristais de piridoxilato são hexágonos assimétricos que desaparecem com pletamente da urina depois da retirada da medicação Naftidrofuril oxalato Este vasodilatador pode causar tanto cristalúria assintomática que foi repor tada depois de administração oral em pacientes idosos quanto cristalúria associada à insufciência renal aguda que é observada depois de injeções in travenosas O dano renal resulta da precipitação intratubular dos cristais Os cristais originados por essa medicação são de oxalato de cálcio monoidratado Vitamina C ácido ascórbico Quando administrada em doses altas especialmente por via intravenosa a vitamina C pode causar cristalúria por cristais de oxalato de cálcio monoidra 105 tado Esta pode ser tanto assintomática quanto associada à insufciência renal aguda resultante da precipitação intratubular de cristais de oxalato de cálcio Orlistat Essa medicação é um inibidor da lipase gastrintestinal utilizada para obter redu ção de peso em pacientes obesos No intestino o orlistat atua na redução da ab sorção de lipídios com um potencial aumento da absorção de oxalato o que pode resultar em um aumento da excreção urinária de oxalato e consequentemente na precipitação de cristais de oxalato de cálcio monoidratados ou dihidratados no sedimento urinário A copresença de doença renal crônica em estágio 3 e desi dratação é um fator que favorece a ocorrência de insufciência renal aguda Felbamato Essa medicação antiepilética é usada para tratar distúrbios de apreensão e a síndrome de LennoxGastaut O felbamato tem uma baixa taxa de ligação à proteína 25 a 35 e aproximadamente 50 do fármaco é normalmente ex cretado inalterada na urina Superdosagem de felbamato pode provocar crista lúria maciça Os cristais de felbamato aparecem como estruturas com formato de agulhas afadas de tamanhos variáveis 90 a 130 mcm que podem estar isoladas ou agrupadas em uma confguração como uma cauda de gato7 Como regra geral o achado em uma amostra de urina de numerosos cristais com aparência não usual ou pleomórfca deve sempre aumentar a suspeita de cristalúria medicamentosa sem esquecer entretanto que algumas medicações causam apenas cristalúria por oxalato de cálcio A suspeita deve prontamente le vantar as questões se e qualis fármacos o paciente está utilizando Se uma das medicações descritas anteriormente for identifcada a função renal deve imedia tamente ser checada e o medicamento deve possivelmente ser reduzida ou reti rada com o objetivo de prevenir o desenvolvimento de insufciência renal aguda Ainda fatores de risco como desidratação hipoalbuminemia ou pH uriná rio que favoreça a cristalização devem ser corrigidos7 Meios de contraste radiográfico Cristais de meios de contraste radiográfcos têm aparência muito semelhante à dos cristais de colesterol e também são altamente birrefringentes A dife renciação deve ser feita pela avaliação do conjunto de resultados do exame de urina e pela história do paciente A presença de cristais de colesterol está 106 associada a outros elementos lipídicos como corpúsculos birrefringentes e à proteinúria intensa o que não ocorre com cristais de meios de contraste radiológico Uma informação adicional que auxilia na identifcação deste tipo de cristal é a gravidade específca que em uma amostra contendo meio de con traste radiográfco é muito elevada quando medida pela refratometria Técnicas gerais de pesquisa e identificação de cristais Para a correta identifcação dos cristais é necessário o conhecimento combi nado de suas formas mais comuns suas características de birrefringência e o pH urinário7 1 Forma o conhecimento das formas mais comuns dos cristais que geral mente sufciente para a correta identifcação da maioria dos cristais En tretanto todos os tipos de cristais podem apresentar uma grande variedade de formas algumas muito incomuns Para esses casos o conhecimento das características de birrefringência e o pH urinário são de suma importância7 2 Birrefringência as características de birrefringência dos cristais Isto pode ser observado somente com o uso de luz polarizada que permite a dife renciação entre cristais birrefringentes e cristais não birrefringentes Este conhecimento é útil não apenas para confrmar a identifcação baseada na morfologia mas também para distinguir cristais com morfologia idêntica mas composição diferente Isto acontece por exemplo com os uratos amor fos e os fosfatos amorfos o primeiro polariza luz já o segundo não o faz e com cristais hexagonais que podem ser de ácido úrico ou de cistina en quanto o ácido úrico exibe uma birrefringência policromática a cistina é birrefringente sem ser policromática7 3 pH urinário alguns cristais tendem a precipitar em urinas ácidas enquanto outros em urinas alcalinas Ácido úrico e uratos amorfos são encontrados ex clusivamente em urinas ácidas pH entre 54 e 58 enquanto fosfatos amor fos fosfato de cálcio e fosfato triplo são observados em urinas com pH de 62 até 70 Cristais de oxalato de cálcio podem ser encontrados em uma faixa mais ampla de valores de pH entre 54 e 67 geralmente 58 de acordo com Fogazzi7 ou em qualquer faixa de pH de acordo com Reilly e Perazella1 Entretanto eles tendem a ser mais frequentes em urinas ácidas Ocasionalmente os cristais não podem ser identifcados com segurança mesmo com os conhecimentos combinados aqui mencionados Para esses ca 107 sos técnicas mais sofsticadas são necessárias como a microscopia de infra vermelho com transformação de Fourier46 A pesquisa de cristais deve ser realizada preferencialmente com microsco pia de contraste de fase e com luz polarizada para avaliar a birrefringência dos cristais característica importante para sua correta identifcação principal mente quando apresentam uma morfologia não usual Uma vez que cada tipo de cristal tem um largo espectro de possíveis aparên cias morfológicas uma abordagem metodológica adequada é necessária para a sua identifcação O primeiro passo é a determinação do pH urinário uma vez que este é um prérequisito importante para a identifcação dos cristais pois determinados cristais tendem a se formar em urinas ácidas enquanto outros se formam em urinas alcalinas Em geral compostos orgânicos e iatrogênicos cristalizam mais facilmente em urinas ácidas sais inorgânicos são menos so lúveis em soluções neutras e alcalinas Os cristais que se encontram mais comumente em urinas ácidas são o de ácido úrico oxalato de cálcio e uratos amorfos Com menos frequên cia po dem ser observados os cristais de sulfato de cálcio uratos de sódio ácido hipú rico cistina leucina tirosina colesterol e sulfonamida334 Nas urinas alcalinas podem ser encontrados cristais de fosfatoamoníacomagnesiano também denominados cristais de fosfato triplo fosfatos amorfos carbonato de cálcio e uratos de amônio334 Todos os cristais considerados patológicos são encontra dos em urina ácida Uma exceção é o oxalato de cálcio que pode precipitar em urinas ácidas e neutras Testar a solubilidade dos cristais é uma maneira adicional de identifcálos em caso de dúvidas Isso é feito adicionando na amostra da lâmina ou no tubo do sedimento algumas gotas do reagente químico que é conhecido por dissol ver o cristal em investigação Considerando o elevado número de produtos utilizados com fnalidades diagnósticas ou terapêuticas o conhecimento da história clínica do paciente e mais especifcamente a relação de medicamentos recentemente adminis trados se constituem em valiosos recursos auxiliares para a identifcação dos cristais presentes na urina Aplicação clínica da avaliação da cristalúria A impressão de que a supersaturação da urina com cristais é importante na formação de cálculos motivou vários estudos que visavam a determinar o valor da cristalúria para a identifcação e o seguimento de pacientes com nefrolitía 108 se Em um estudo clássico Robertson et al comparando a urina de controles normais e pacientes com cálculos urinários observaram que a prevalência de cristais de oxalato de cálcio e de fosfato de cálcio era similar nos dois grupos Os pacientes com cálculos no entanto apresentavam cristais com diâmetros maiores 10 a 12 mcm 3 a 4 mcm e somente nesse grupo foram observados agregados de cristais Vários outros estudos compararam a presença de cristais em indivíduos com litíase com controles normais e todos confrmaram que cristais podem ser encontrados na urina de indivíduos sadios no entanto a cristalúria é menos frequente nos sadios nos quais geralmente aparece de ma neira transitória sobretudo nas horas seguintes à alimentação43 A cristalúria também tem sido utilizada como parâmetro para monitorar os efeitos de fármacos administrados para prevenir a formação de cálculos Em pacientes formadores de cálculo o desaparecimento da cristalúria indica que a atividade litogênica está sob controle47 Isso é mais frequentemente obser vado durante o tratamento de pacientes com cálculos de cálcio ou de ácido úrico do que nos pacientes com distúrbios metabólicos congênitos como na cistinúria hiperoxalúria tipo 1 ou dehidroadeninúria em que a cristaliza ção é mais persistente e ativa Nesses casos uma redução na quantidade de cristais presentes nas amostras expressos como volume global de cristais em mcm3mm3 parece indicar uma redução no processo litogênico4748 A precipitação de grandes quantidades de cristais dentro de túbulos renais pode causar insufciência renal aguda decorrente da obstrução intratubular Este processo tem sido demonstrado na nefropatia aguda por ácido úrico na insufciência renal aguda causada por envenenamento por etilenoglicol em pacientes com síndrome hipereosinofílica e após ingestão de drogas Em todas essas condições o achado de cristalúria tem um marcante valor diagnóstico45 Como a presença de alguns cristais depende do pH urinário deve sempre ser observado se há compatibilidade entre o achado e a condição da amostra Em relação à quantidade os cristais devem ser referidos como raríssimos ra ros alguns ou numerosos Outras mudanças induzidas por medicamentos Diuréticos Medicamentos como a furosemida ou o ácido etacrínico podem causar cilin drúria hialina transitória Como o pico dessa cilindrúria é de 3 a 6 horas e geralmente desaparece dentro de 24 horas parece não ter relevância clínica 109 Hidroclorotiazida ou furosemida podem causar o aparecimento de material pseudoanisotrópico parecendo lipídios livres Em pacientes com hematúria decorrente de glomerulonefrite diuréticos de alça causam aumento transitório de eritrócitos isomórfcos com um conse quente decréscimo na porcentagem de eritrócitos dismórfcos7 Influência de medicamentos no pH urinário Todas as medicações que causam urina alcalina como o bicarbonato de sódio podem reduzir o número de cilindros Isso ocorre porque a agregação da gli coproteína de TammHorsfall da matriz dos cilindros fca diminuída em pH alcalino Reciprocamente grandes doses de medicações que acidifcam a uri na aumentam o aparecimento de grandes quantidades de cilindros granulosos como resultado da acidez aumentada e da concentração de solutos na urina Esses cilindros em geral não têm signifcado clínico nessas circunstâncias7 Lipídios No sedimento urinário os lipídios aparecem como gotículas de lipídios livres isoladas ou em agregados corpos graxos ovais cilindros graxos e cristais de colesterol As gotículas de lipídios livres isoladas ou em agregados aparecem como partículas redondas translúcidas de tamanhos muito variáveis com uma cor amarelada brilhante quando analisadas com fltros de contraste de fase Sob luz polarizada elas apresentam a aparência típica de cruz de Malta com braços perfeitamente simétricos A Figura 80 apresenta gotículas de gordura O termo corpos graxos ovais defne macrófagos ou células epiteliais tubu lares renais quando estes estão tão densamente preenchidos por gotículas de gordura que as estruturas originais dessas células não podem ser identifcadas Partículas lipídicas intracelulares também podem estar em pequenas quanti dades nesses casos os detalhes celulares originais podem ser vistos Corpos graxos ovais são observados na Figura 81 Cilindros graxos são cilindros que contêm gotículas de lipídios em sua ma triz A quantidade de lipídios pode variar de poucas e isoladas gotículas a mui tas e agrupadas gotículas que mascaram a matriz do cilindro Cristais de colesterol são placas fnas incolores e transparentes com bordas muito bem defnidas que podem estar isoladas ou em agregados Gotículas de lipídios podem geralmente ser identifcadas sem difculdade Entretanto grandes glóbulos de gordura podem ser confundidos com eritró citos normais leveduras ou cristais de oxalato de cálcio com formato arredon 110 dado Contudo se estiverem em pequena quantidade e forem muito pequenos eles podem ser negligenciados São evidenciados pela utilização da microsco pia com fltro para luz polarizada Colocase o fltro sobre o campo das lentes girando até que através da ocular o campo se mostre escuro Girar o disco do condensador até a posição D ou J luz direta sem contraste da fase e pesquisar os corpúsculos de lipídios Estes aparecem como uma estrutura luminosa com a forma de uma cruz comparada classicamente à cruz de Malta Entretanto isso é verdadeiro apenas para lipídios contendo ésteres de colesterol e coleste rol livre e não para outros lipídios Uma birrefringência similar à causada pelos lipídios pode ser causada por partículas de amido talco das luvas utilizadas para proteção um contami nante do sedimento urinário Entretanto o amido origina uma cruz com braços assimétricos Lipídios podem também ser identifcados com corantes como OilRed O ou Sudan III Entretanto o uso de microscopia de contraste de fase associado à luz polarizada é muito menos trabalhoso que o uso desses corantes Lipidúria pode ser observada em diversas doenças renais mas especial mente na síndrome nefrótica Nessa condição a lipidúria resulta do colesterol livre ésteres de colesterol triglicérides ácidos graxos livres e fosfolipídios a principal lipoproteína sendo representada pelo HDL Entretanto eles também podem ser observados em pacientes com proteinúria não nefrótica em alguns pacientes com doenças não glomerulares ou em pacientes com doença dos rins policísticos e proteinúria de baixo grau Na última condição acreditase que as gotículas de lipídios derivam dos cistos renais contendo sangue degra dado17 Gotículas de lipídios livres ou dentro do citoplasma das células epiteliais tubulares renais também são encontradas na urina de pacientes com doença de Fabry mesmo na ausência de proteinúria Esta é uma condição oriunda da defciência hereditária da enzima betagalactosidase A resultando na acumula ção intracelular de glicoesfngolipídio neutro globotriaosilceramida em vários órgãos incluindo os rins As partículas lipídicas nessa condição patológica quando vistas com microscopia eletrônica apresentam uma estrutura pecu liar que é caracterizada por lamelas eletrondensas tanto intracelulares quanto extracelulares alternando camadas escuras e claras arranjadas como espiral que não são observados na lipidúria causada por outras patologias Assim o uso de microscopia eletrônica para a pesquisa destas partículas urinárias tem sido proposto como um método não invasivo para o diagnóstico da doença de 111 Fabry para revelar sua recorrência depois de transplante renal ou para moni torar a efcácia da terapia de reposição enzimática49 No sedimento urinário dos pacientes com doença de Fabry utilizando mi croscopia com contraste de fase associada à luz polarizada foi observado um tipo diferente de cruz de Malta geralmente esférica ou não esférica com pro trusões de diferentes tamanhos e formas menos frequentemente uma estrutu ra com um padrão de espiral interna sempre com uma cruz de Malta trunca da ou atípica49 As Figuras 82 e 83 mostram gotículas de gordura na urina de um paciente com doença de Fabry Em pacientes com doenças glomerulares os lipídios podem entrar na urina em virtude de anormalidades na ultrafltração glomerular Dentro dos túbulos eles são parcialmente reabsorvidos pelas células dos túbulos proximais renais e transportados para hidrólise dentro dos lisossomos Então entram novamente na urina tubular por regurgitação p ex expulsão ativa ou como resultado de destruição celular7 Muco É uma substância derivada da secreção de glândulas acessórias glândula de Cowper ou de Littré nos homens duto de Skene nas mulheres Apresenta um baixo índice de refração e é visto com maior facilidade usando microscopia de contraste de fase Geralmente o muco aparece como flamentos com contornos irregulares e estrutura fbrilar As fbrilas tendem a ser mais largas e menos texturizadas que as fbrilas vistas nos cilindros hialinos Menos frequentemente os flamentos de muco se agregam formando grandes massas ou uma rede de fbrilas fnas Às vezes os flamentos de muco se assemelham a cilindroides ou mesmo ci lindros hialinos pseudocilindros Células podem se aderir ao muco o que leva a uma distribuição grosseiramente pouco homogênea pela lâmina e pode interferir na quantifcação de partículas O muco é achado frequente no sedimento urinário e tem sido reivindicado que é visto mais frequentemente na urina das mulheres e que grandes quan tidades de muco indicam infamação do trato urinário baixo ou do aparato ge nital Entretanto não há evidências para confrmar essa afrmação7 As Figuras 84 e 85 mostram flamentos de muco Organismos Diversos tipos de organismos podem ser identifcados no sedimento urinário Bactérias fungos e parasitas compõem a gama de possíveis elementos desse grupo 112 Bactérias A urina normal é estéril mas também é um bom meio de cultura para fun gos e bactérias Se as condições de coleta e preservação da amostra não forem adequadas o exame poderá fornecer informações incorretas e até mesmo pre judiciais ao raciocínio clínico Se o tempo entre a coleta e o exame for exces sivo poderá ocorrer o crescimento de microrganismos que serão visualizados e poderão induzir erroneamente ao diagnóstico de infecção urinária Ainda que seja possível a ocorrência isolada de bactérias nos processos infecciosos geralmente é encontrado um conjunto de alterações que inclui aumento no número dos leucócitos apresentando aspecto celular degenerado e muitas ve zes agrupados além de hemácias também em número elevado e proteinúria Alguns dos germes causadores de infecções urinárias apresentam a habili dade de desencadear uma série de reações que modifcam as condições físico químicas da urina e facilitam a formação dos cristais triplos fosfatoamonía comagnesiano e de cálculos identifcados como coraliformes Nas condições fsiológicas a urina é praticamente isenta de bicarbonato e carbonato a concentração de amônia é baixa e a reação é ácida Quando ocor re infecção por bactérias produtoras de uma enzima denominada urease o meio ambiente é modifcado assumindo condições favoráveis à cristalização e à formação de cálculos A urease catalisa a conversão de ureia em amônia a qual se transforma em amônio promovendo marcada elevação do pH urinário Quando o pH excede 70 formamse consideráveis quantidades de íon carbonato o que resulta em supersaturação e cristalização de fosfatoamoníacomagnesiano estruvita Mantido o pH elevado esses cristais crescem e se agregam com rapidez po dendo dar origem aos cálculos conhecidos como coraliformes Utilizando fltro de contraste de fase as bactérias aparecem como partículas de cor cinzaescura ou preta Bacilos podem estar isolados em pares ou em longas correntes O mesmo pode se aplicar para os cocos Bacilos e cocos são facilmente identifcáveis mas às vezes os cocos podem ser confundidos com uratos ou fosfatos amorfos O movimento típico dos cocos pode ser útil para essa diferenciação As bactérias podem se aderir às células epiteliais escamosas ou se agrupar em massas de tamanhos variáveis Bactérias não estão presentes em urinas não infectadas mas amostras de urina podem adquirir bactérias pelo fato de as urinas serem geralmente co letadas manuseadas e analisadas em condições não estéreis Outro aspecto 113 préanalítico importante é que o crescimento bacteriano é favorecido se hou ver demora entre a coleta da urina e o exame da amostra Infecção urinária pode ser suspeitada se bactérias estiverem presentes em amostras recentemente obtidas por coleta de jato médio particularmen te se numerosos leucócitos estiverem também presentes Entretanto não se pode esquecer que especialmente em mulheres bactérias e leucócitos na urina podem ser resultados de contaminação com secreções vaginais como consequên cia de vaginite por exemplo Essa situação em geral é associada à quantidade massiva de células epiteliais escamosas com ou sem Candida eou Trichomonas vaginalis Em infecções do trato urinário com envolvimento dos rins além de leucócitos e bactérias podem ser observados cilindros leucocitá rios e mesmo cilindros contendo bactérias17 As bactérias devem ser referidas como raras algumas ou numerosas A Figura 86 apresenta bactérias Esferoplastos Às vezes bacilos Gramnegativos com formas flamentosas ou formando es feroplastos podem ser observados no sedimento urinário Geralmente essas alterações morfológicas da estrutura da parede celular bacteriana decorrem da exposição desses patógenos a concentrações subinibitórias de antibióticos betalactâmicos50 A implicação clínica deste achado ainda precisa ser eluci dada A Figura 87 apresenta bacilos Gramnegativos formando flamentos e esferoplastos Fungos leveduras Leveduras são organismos unicelulares que se reproduzem por brotamento e separação das célulasirmãs Candida é o tipo de levedura mais frequentemen te encontrado na urina Existem mais de 80 espécies de Candida mas somente poucas delas são patogênicas para os humanos Destas a Candida albicans é a mais comumente encontrada Candida aparece como células verdepálidas com paredes lisas e bem def nidas O núcleo às vezes é visível e o citoplasma homogêneo sem organelas aparentes A forma das células ovoide esférica ou alongada é característica da espécie de Candida que está causando a infecção As células da Candida albicans são ovoides enquanto as da Candida kruzei são alongadas mas a di ferenciação das espécies de Candida baseada exclusivamente na microscopia não é confável Células de Candida arredondadas podem parecer eritrócitos ou alguns tipos de cristais de oxalato de cálcio monoidratado mas a Candida 114 é frequentemente nucleada e sobretudo apresenta brotamentos Depois que a urina for deixada na bancada por muito tempo abundantes pseudomicélios cadeias alongadas e não separadas de Candida ou agrupamentos podem ser observados A causa mais frequente de Candida no sedimento urinário decorre da con taminação da urina com corrimento vaginal em mulheres com vaginite Nessa condição Candida está geralmente associada a quantidades maciças de células epiteliais escamosas bactérias e leucócitos Candida entretanto pode também causar infecção verdadeira do trato urinário especialmente em pacientes com diabete melito anormalidades estruturais do trato urinário tratamentos pro longados com antibióticos ou imunossupressão Nessas condições Candida na urina pode refetir candidíase invasiva que pode causar uretrite cistite ou infecção renal Nesta última condição cilindros contendo leveduras podem ser encontrados na urina17 A presença de leveduras é em geral referida no item Outros elementos e quantifcada como raríssimas raras algumas ou numerosas leveduras Nos casos em que houver esse elemento é importante que se pesquise a presença de flamentos micelianos que são os elementos que asseguram a existência de infecção micótica Os flamentos micelianos são referidos da mesma forma que as leveduras As Figuras 88 e 89 apresentam leveduras Cryptococcus Cryptococcus é uma levedura encapsulada responsável pela maior parte dos casos de meningite fúngica em pacientes HIVpositivos O diagnóstico da presença desse microrganismo pode ser feito por exemplo utilizando a tin ta da China para evidenciar a cápsula de polissacarídeo característica des se patógeno Para tanto basta preparar uma lâmina contendo uma gota de sedimento urinário e uma gota de tinta da China se houver leveduras en capsuladas estas serão facilmente identifcadas na microscopia Em geral a pesquisa dessa levedura é realizada em amostras de líquido cefalorraquidia no LCR entretanto já se demonstrou que esse agente infecioso também pode ser encontrado em amostras de urina de pacientes com criptococose disseminada51 Quando o processo infecioso por este microrganismo envol ve os rins é possível observar cilindros contendo leveduras encapsuladas presas à matriz glicoproteica de TammHorsfall35 A Figura 90 apresenta Cryptococcus sp 115 Parasitas Trichomonas vaginalis Protozoário fagelado apresenta um formato ovoide a arredondado e é ligeira mente maior que um leucócito polimorfonuclear Sua característica morfoló gica distinta é a presença de cinco fagelos um deles é dobrado para trás e está ligado ao corpo por uma membrana ondulante Quando vivos os Trichomo nas vaginalis podem ser facilmente identifcados pela motilidade dos fagelos e seus rápidos e irregulares movimentos pela lâmina Quando mortos porém são difíceis de distinguir de leucócitos polimorfonucleares O achado na urina geralmente indica contaminação por secreções genitais sendo este protozoário uma frequente causa de vaginites e uretrites Em casos típicos a urina não contém apenas Trichomonas mas também quantidades maciças de células epiteliais escamosas leucócitos polimorfonucleares bacté rias eou Candida albicans7 Trichomonas vaginalis podem raramente ser observados também com ele mentos fagocitados dentro de seu corpo p ex eritrócitos leucócitos células epiteliais e lactobacilos Essa característica peculiar decorre do fato de tais protozoários utilizarem esses elementos como fonte de energia a fm de se ade quar ao ambiente do hospedeiro e conseguir manter o processo infecioso52 As Figuras 91 e 92 mostram Trichomonas vaginalis tendo um deles fagocitado um eritrócito Schistosoma haematobium esquistossomíase urinária Infecção por Schistosoma haematobium SH é endêmica em diversas regiões geográfcas Oriente Médio particularmente no vale do Nilo Oeste e Sul da África algumas áreas da Península Arábica etc e afetam aproximadamente 100 milhões de pessoas Esse parasita não está presente no Brasil entretanto como atualmente o país recebe grande número de imigrantes inclusive oriun dos de regiões onde este parasita é endêmico é importante o conhecimento da possibilidade de identifcar o SH no sedimento urinário A infecção é adquirida por contato com água contaminada O ciclo de vida do parasita começa com a liberação dos ovos por meio de urina infectada em uma fonte de água como uma lagoa um rio ou um lago Em poucos dias os ovos se rompem com a liberação do miracídio que é o embrião do parasita Então o miracídio entra no hospedeiro intermediário que é um molusco do gênero Bulinus que habita fontes de água Depois de algum tempo o molusco 116 libera milhares de cercárias que conseguem penetrar a pele de pessoas que estejam se banhando na água contaminada Da pele as cercárias entram no sistema venoso e alcançam o plexo venoso da bexiga e da parede inferior dos ureteres onde as fêmeas adultas depositam milhares de ovos na mucosa sub mucosa ou até mesmo na camada muscular A presença dos ovos estimula a formação de granuloma eosinofílico vesical e uretérico hiperemia da mucosa e úlceras e vegetações polipoides Isso causa hematúria que é a mais frequente manifestação clínica da infecção por SH e uropatia obstrutiva Os ovos do SH medem 115 a 170 mcm 40 a 70 mcm e têm um formato ovoide com um típico espículo terminal Geralmente eles contêm um eviden te miracídio mesmo que ovos vazios possam ser encontrados algumas vezes ou mesmo miracídios livres fora das cascas dos ovos7 Enterobius vermicularis O parasita Enterobius vermicularis é ocasionalmente encontrado em urinas de crianças tanto como um contaminante do ânus da genitália ou da uretra quanto como um parasita da bexiga Os ovos medem de 25 a 50 mcm têm um lado achatado e outro arredondado e apresentam uma membrana dupla O Enterobius vermicularis habita o ceco e o cólon aderindo à mucosa in testinal Quando grávidas as fêmeas se desprendem da mucosa intestinal e migram até o reto Uma vez que alcançam o ânus elas rastejam até a pele das regiões perianal e perineal nos quais depositam os ovos e morrem O diag nóstico é feito pelo método da fta gomada no qual se coloca uma fta adesiva na pele da região perianal e se procuram os parasitas e seus ovos A Figura 93 mostra um ovo de Enterobius vermicularis Trypanosoma cruzi Tratase de um hemoparasita relatado apenas uma vez em sedimento uriná rio Entretanto de acordo com a literatura antígenos solúveis de Trypanosoma cruzi e DNA já foram detectados na urina o que foi associado à lesão renal e à detecção do parasita em outros sítios do organismo São necessários mais es tudos para elucidar se o achado deste parasita na urina ocorre com frequência durante a fase aguda da doença de Chagas ou se este foi um achado ocasional em razão de lesão renal preexistente que permitia a passagem de elementos do sangue para a urina53 A Figura 94 mostra o Trypanosoma cruzi no sangue periférico e na urina 117 Strongyloides stercoralis É um parasita intestinal que pode ser observado em sedimentos urinários con taminados por material fecal de pacientes infectados Ocasionalmente esse parasita pode desenvolver uma condição patológica denominada hiperinfec ção na qual se observa a presença de larvas em vários sítios do organismo inclusive a bexiga Essa condição pode ser observada em pacientes imuno comprometidos ou naqueles que utilizam medicamentos imunossupressores Quando o Strongyloides stercoralis consegue se alojar na bexiga é possível observar suas larvas durante a análise do sedimento urinário54 A Figura 95 mostra uma larva de Strongyloides stercoralis Contaminantes Os possíveis contaminantes são numerosos e podem ser derivados do paciente do laboratório ou do ambiente Os contaminantes não são importantes per se mas devem ser identifcados corretamente para que sejam evitadas interpreta ções erradas Contaminações podem ser parcialmente evitadas com a prepara ção correta do paciente para a coleta da urina e a manutenção de um ambiente de trabalho limpo Contaminantes originários do paciente Contaminação com sangue ocorre regularmente durante o período de mens truação Eritrócitos leucócitos ou bactérias podem contaminar a urina de mu lheres com infecções genitais como a vaginite Nos homens essas partículas podem decorrer de uretrites ou balanopostites Espermatozoides geralmente estão presentes na urina por algumas horas de pois do ato sexual também na urina das mulheres Quando enrolados eles po dem parecer acantócitos Além de espermatozoides livres corpos espermáticos podem ser encontrados no sedimento urinário Estes consistem em fagócitos contendo numerosos espermatozoides cujas cabeças estão dentro do citoplas ma da célula enquanto as caudas estão para fora Seu signifcado clínico não está claro55 A Figura 96 mostra a presença de espermatozoides na urina Indivíduos com maus hábitos de higiene podem ter pediculose púbica e o parasita pode ser encontrado na urina Fezes fbras mal digeridas e células intestinais podem ser encontradas no sedimento urinário como consequência de fístula vesicointestinal de qualquer origem ou após reconstrução de bexiga ileal As fezes aparecem como partícu las de variados tamanhos e formas que podem conter fbras musculares eou 118 vegetais e fos de tecidos Células intestinais aparecem como células mononu cleares com um núcleo grande e um contorno citoplasmático fno A Figura 97 mostra um exemplo de fbra vegetal Fibras de tecido são derivadas das roupas Elas podem ser tanto achatadas quanto cilíndricas exibir a textura do tecido e às vezes são coloridas No último caso é possível confundilas com cilindros os chamados pseudocilin dros As fbras podem ser feitas de material sintético e geralmente são birre fringentes sob luz polarizada Talco pode ser encontrado na urina quando aplicado na área genital As partículas de talco têm uma estrutura cristalina e sua morfologia varia de par tículas com formato de pino a corpos grandes e irregulares Sob luz polarizada eles são fortemente birrefringentes Partículas de cremes e de detergentes podem contaminar a urina quando utilizados para limpar a genitália externa Elas podem aparecer como massas ou pseudocilindros Partículas de cremes também podem ser derivadas de lu brifcantes utilizados em manobras urológicas Contaminantes originários do laboratório Amido aparece como partículas translúcidas arredondadas a poligonais com uma região central como se fosse um núcleo Sob luz polarizada as partículas de amido parecem cruzes de Malta birrefringentes cuja característica diferen cial é uma cruz preta de braços assimétricos O amido é proveniente sobretudo do pó contido nas luvas utilizadas pela equipe do laboratório Algumas vezes porém pode sêlo dos pacientes que utilizam pó de amido para manter as re giões subpaniculares e inguinais secas ou que utilizam pó Merfen para curar infamação da genitália externa A Figura 98 apresenta o aspecto de uma urina contaminada com amido proveniente do talco da luva do coletor da amostra Fragmentos de vidro são partículas transparentes de tamanho irregular com bordas bem defnidas Às vezes é difícil diferenciar vidro de cristais irregula res de ácido úrico Entretanto a coloração âmbar dos cristais de ácido úrico e a ausência de birrefringência do vidro permitem a correta identifcação Lascas de vidro se originam de fragmentos microscópicos liberados tanto de lâminas quanto de lamínulas Bolhas de ar são mais um artefato que um contaminante Geralmente são causadas pela ressuspensão do sedimento com uma pipeta depois da centrifu gação ou do ar que se prendeu entre a lâmina e a lamínula Bolhas de ar têm um formato redondo e contorno duplo e escuro 119 Contaminantes originários do ambiente Diversos elementos provenientes do ambiente especialmente do ar podem contaminar a urina enquanto esta é manuseada no laboratório Grãos de pólen têm uma morfologia que varia muito de acordo com sua natureza e células vegetais têm paredes duplas bastante distintas rodeando um grande núcleo Esporos de fungos incluindo Alternaria Helminthosporium Epicoccum e Cladosporium também podem ser observados Como os esporos geralmente estão presentes no solo e nas plantas é sugerido que a chuva mova os esporos da sua localização original para o ar e assim eles chegam ao laboratório REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Reilly R Perazella MA Nephrology in 30 days 2ed Nova York Lange 2013 2 European Urinalysis Guideline European Confederation of Laboratory Medicine Scand J Clin Lab Invest Suppl 2000231186 3 Graff SL Análisis de orina Atlas color Buenos Aires Editorial Médica Panamericana 1987 4 Strasinger SK Di Lorenzo MS Urinálise e fuidos corporais 5ed São Paulo LMP 2009 5 Addis T Te number of formed elements in the urinary sediment of 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