Vacinação do Sarampo no Brasil: Análise da Cobertura Vacinal e Desafios Pós-Pandemia

351 Vacinação do sarampo no Brasil onde estivemos e para onde vamos Measles vaccination in Brazil where have we been and where are we headed Resumo A reemergência de doenças imunopre veníveis devido à queda das coberturas vacinais CV tem sido documentada em vários países O objetivo foi analisar a CV a homogeneidade das CV e os casos de sarampo no Brasil de 2011 a 2021 com enfoque no período da pandemia de COVID19 sua tendência temporal distribuição espaçotemporal e fatores associados aos aglome rados de menor CV Tratase de um estudo ecoló gico sobre a CV de sarampo dose 1 com méto dos de série temporal interrompida e de avaliação da disposição espaçotemporal por meio do teste de varredura na identificação de aglomerados de CV A partir de 2015 observase queda progres siva das CV e da homogeneidade acentuandose após 2020 em todas as regiões particularmente Norte e Nordeste Aglomerados de baixa CV fo ram associados a piores indicadores de desenvol vimento humano desigualdade social e menor acesso à Estratégia de Saúde da Família No Bra sil a pandemia intensificou as iniquidades em saúde com baixas CV de sarampo em municípios socialmente mais vulneráveis e desiguais Há ris co de circulação do vírus reafirmando o desafio de fortalecer a atenção básica aprimorar a co municação em saúde e garantir acesso à vacina diminuindo oportunidades perdidas de vacinação e a hesitação vacinal Palavraschave Sarampo Vacinação Cobertura vacinal Estudos de séries temporais Análise es pacial Abstract The reemergence of vaccineprevent able diseases due to the decline in vaccine cover age VC has been documented in several coun tries The objective was to analyze the VC the homogeneity of VC and measles cases in Brazil from 2011 to 2021 focusing on the period of the COVID19 pandemic its temporal trend space time distribution and factors associated with clusters of lower VC This is an ecological study on measles VC dose 1 with methods of inter rupted time series and evaluation of spatiotem poral disposition through the sweep test to iden tify clusters of VC Starting in 2015 we observe a progressive decline in VC and homogeneity with an accentuation after 2020 in all regions partic ularly in the North and Northeast Low VC clus ters were associated with worse human develop ment indicators social inequality and less access to the Family Health Strategy In Brazil the pan demic intensified health inequalities with low VC of measles in socially more vulnerable and un equal municipalities There is a risk of virus cir culation however the challenge of strengthening primary care improving health communication and guaranteeing access to the vaccine reducing missed opportunities for vaccination and vaccine hesitancy is highlighted Keywords Measles Vaccination Vaccination coverage Time series studies Spatial analysis Ana Paula Sayuri Sato httpsorcidorg0000000186015884 1 Alexandra Crispim Boing httpsorcidorg0000000177924824 2 Rosa Livia Freitas de Almeida httpsorcidorg000000016423543X 3 Mariana Otero Xavier httpsorcidorg0000000187913520 4 Rafael da Silveira Moreira ORCID httpsorcidorg0000000300792901 5 Edson Zangiacomi Martinez httpsorcidorg0000000209493222 6 Alicia Matijasevich httpsorcidorg0000000300601589 4 Maria Rita Donalisio httpsorcidorg0000000344579897 7 DOI 10159014138123202328219172022 1 Departamento de Epidemiologia Faculdade de Saúde Pública Universidade de São Paulo Av Dr Arnaldo 715 01246 904 São Paulo SP Brasil sahuspbr 2 Programa de Pós Graduação em Saúde Coletiva Universidade Federal de Santa Catarina Florianópolis SC Brasil 3 Programa de Pós Graduação em Saúde Coletiva Universidade de Fortaleza Fortaleza CE Brasil 4 Departamento de Medicina Preventiva Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil 5 Departamento de Saúde Coletiva Fundação Oswaldo Cruz Instituto Aggeu Magalhães Centro de Ciências Médicas Universidade Federal de Pernambuco Recife PE Brasil 6 Programa de Pós Graduação em Saúde Pública Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo Ribeirão Preto SP Brasil 7 Departamento de Saúde Coletiva Faculdade de Ciências Médicas Universidade Estadual de Campinas Campinas SP Brasil destAque highlight 352 Sato APS et al introdução Globalmente observouse a diminuição substan cial da incidência e da mortalidade por sarampo durante 20002016 e seu ressurgimento a partir de 2017 marcou um retrocesso na eliminação do sarampo1 A reemergência de doenças particu larmente as imunopreveníveis em contexto de queda das coberturas vacinais CV vem sendo documentada em vários países sendo acentuada com a pandemia de COVID192 No Brasil esse cenário não é diferente Em 2016 o país recebeu o certificado de erradica ção do sarampo entretanto em 2019 perdeu a certificação diante do registro de casos por mais de 12 meses no território nacional3 Como o sa rampo é altamente infeccioso sua circulação e a ocorrência de surtos é um marcador importante de cobertura inadequada e de lacunas do sistema de saúde especialmente na atenção primária A eliminação do sarampo exige um robusto sistema de imunização e vigilância para manter os níveis de CV adequados e a investigação de suspeitos2 Observouse globalmente queda na imuni zação de rotina na infância associada à pandemia de COVID19 Em 2020 a CV para a primeira dose da vacina do sarampo foi de 789 IC95 748819 representando uma redução relativa de 79 IC95 52117 em comparação com as doses esperadas na ausência da pandemia de COVID19 Isso significa que entre janeiro e de zembro de 2020 cerca de 272 milhões de crian ças perderam a primeira dose da vacina resul tando em 89 milhões de crianças não vacinadas rotineiramente contra o sarampo devido à pan demia4 No Brasil identificouse queda progressi va da CV da tríplice viral entre 2006 e 2016 uma redução de 27 ao ano além da identificação de aglomerados susceptíveis nos estados do Acre Amazonas Pará Amapá e Maranhão5 A redução no número de doses aplicadas da vacina tríplice viral também foi registrada quando comparada à mediana do número de doses antes das medidas de mitigação da pandemia de COVID19 abril de 2019 a março de 2020 e após a implementação de medidas restritivas abril de 2020 a setembro de 2020 Essa redução foi observada nas regiões Norte Nordeste e Sul particularmente significa tivas nos estados do Acre Amazonas Roraima Paraíba Sergipe Rio de Janeiro e Santa Catarina no período em que foram instituídas as recomen dações de distanciamento social no Brasil6 Nesse contexto o presente artigo objetiva analisar a CV as taxas de homogeneidade das CV e os casos de sarampo no Brasil de 2011 a 2021 com enfoque no período da pandemia de COVID19 sua distribuição espacial e fatores as sociados aos aglomerados de menor CV Métodos Tratase de um estudo ecológico sobre a CV da 1ª dose D1 da tríplice viral sarampo caxumba e rubéola em menores de um ano de idade com as técnicas de análise temporal e espacial Con siderouse como unidade de análise temporal os anos de 2011 a 2021 e como unidade de análise espacial os municípios e as unidades federadas brasileiras UF Os dados de CV registrados pelo Sistema de Informação do Programa Nacional de Imuniza ção SIPNI foram obtidos no dia 11 de novem bro de 2022 disponibilizados pelo Departamento de Informática do SUS DATASUS O cálculo da CV foi realizado a partir da divisão do número de doses aplicadas pela populaçãoalvo multiplica do por 1007 Os casos de sarampo por ano esta dos e regiões foram obtidos no site do Ministério da Saúde8 As coordenadas correspondentes aos centróides de cada município na forma de medi das decimais de latitude e longitude foram obti das no site do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE httpswwwibgegovbr Primeiramente foi realizada uma descrição gráfica das séries temporais das CV da D1 de sa rampo de 2011 até 2021 e do número de casos de sarampo no mesmo período para Brasil grandes regiões e cada uma das 27 UF Os valores de CV preditos esperados para os anos da pandemia 2020 e 2021 foram estimados a partir de regres são linear segmentada incluindose o período prépandemia 2011 a 2019 como exposição e a CV como desfecho Para avaliar o impacto da pandemia de CO VID19 na CV foi utilizado o método de série temporal interrompida STI9 Essa abordagem quaseexperimental permite estimar alterações de nível e de tendência após uma intervenção pandemia de COVID19 quando há múltiplas observações ordenadas em sequência10 Os mo delos para cada UF foram ajustados no softwa re Stata 160 Stata Corp College Station TX EUA utilizando um delineamento de grupo único defasagem lag de um estimador de vari ância NeweyWest11 Os coeficientes têm como base a regressão de mínimos quadrados ordiná rios OLS que assume a seguinte forma y β0 β1tempo β2nível β3 tempoin tervenção em que 353 Ciência Saúde Coletiva 282351362 2023 β1 inclinação da curva de tendência antes da intervenção entre janeiro de 2011 e dezembro de 2019 β2 mudança no nível de CV quando a pandemia de COVID19 foi iniciada 2020 comparação com contrafactual β3 inclinação da curva de tendência da CV após o primeiro ano da pandemia dezembro de 2020 a dezembro de 2021 tendência global diferença da tendência do período antes da intervenção e a tendência após Os indicadores de homogeneidade de CV de sarampo das UF foram construídos para cada ano de estudo considerando o número de muni cípios que atingiu meta de 95 ou mais de cober tura sobre o número de municípios da UF A UF é considerada homogênea quando 70 ou mais de seus municípios atingem 95 de CV12 To mando como base o mesmo conceito de homo geneidade apresentase o indicador de homoge neidade temporal do município considerando a razão entre o número de vezes que o município cumpriu a meta de CV de 95 e mais e o número de anos do estudo Para análise espaçotemporal foi utilizado o método de varredura de Kulldorf ou estatísti ca Scan13 executada pelo software SaTScan 101 com o objetivo de identificar aglomerados de áreas de baixa e alta CV A estatística de varre dura do espaçotempo é definida por uma janela cilíndrica com base geográfica circular e com al tura correspondente ao tempo A base é definida para a estatística de varredura puramente espa cial enquanto a altura reflete o período de tempo dos potenciais aglomerados temporais A janela cilíndrica é então movida no espaço e no tempo de modo que para cada possível localização e ta manho geográfico é igualmente realizada a var redura de cada período de tempo possível Para a detecção não só de aglomerados ati vos no final do período de estudo mas daqueles que estiveram ativos durante algum momento realizouse análise retrospectiva O delineamen to seguiu o modelo de probabilidade discreto de Poisson com o número de doses por município para cada ano do período de 2011 a 2021 com respectiva populaçãoalvo Inicialmente foi calculado o coeficiente óti mo máximo de Gini que representa o valor per centual mais preciso para inferências estatísticas adequadas sobre a população analisada a partir de uma janela espacial circular com 50 da po pulação exposta sob risco Em seguida proce deuse à análise espaçotemporal considerando 50 do tempo de exposição 1 da população exposta conforme percentual de varredura ajus tado pelo coeficiente de Gini Foi considerado o nível de significância de 5 para valores de p estimados por simulações de Monte Carlo com 999 permutações para a avaliação da significân cia estatística de cada aglomerado Realizouse ainda uma análise puramente es pacial com a técnica de varredura SaTScan como acima descrita para o período de 2020 a 2021 Por fim os aglomerados espaciais estimados nes te período foram categorizados como alta cober tura os municípios com risco relativo RR 1 CV observada maior do que a esperada e como baixa cobertura os municípios com RR 1 CV observada menor do que a esperada e utilizados em um modelo simples e múltiplo de regressão logística para verificar a existência de associação entre ser de um cluster baixa CV em 20202021 e região geográfica população14 Índice de Gini 201015 Índice de Desenvolvimento Humano IDH 201015 cobertura da Estratégia Saúde da Família mediana de 202016 e número de salas de vacinas por 100000 habitantes 202217 O estudo não exigiu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa por utilizar apenas dados secundários anonimizados e de acesso público em conformidade com o artigo 1º da Resolução 5102016 da Comissão Nacional de Ética em Pes quisa Resultados Até 2014 todas as regiões brasileiras apresen tavam CV de D1 de sarampo acima de 95 A partir de 2015 as coberturas começaram a cair e após 2016 nenhuma região atingiu CV acima de 95 Em 2020 e 2021 os maiores valores de CV registrados foram de 862 e 842 respec tivamente na região Sul e os menores de 688 e 680 respectivamente na região Norte Figu ra 1 Tabela Supl 1 disponível em httpsdoi org1048331scielodata5FY8G0 A região Norte apresentou os menores valo res de CV de 2015 a 2021 sendo que em 2018 foi observado o primeiro surto de sarampo na região com 9237 casos confirmados Na região Nordeste os dois maiores surtos de sarampo fo ram em 2014 866 casos confirmados e em 2019 572 Também em 2019 houve maior número de casos confirmados na região Sudeste 18426 Sul 1468 e CentroOeste 25 A região Centro Oeste apresentou CV acima de 90 de 2011 a 2019 exceto no ano de 2017 quando a cobertu ra caiu para 834 e foi a região que apresentou menor número de casos confirmados em todo o 354 Sato APS et al Figura 1 Série temporal da cobertura vacinal de tríplice viral D1 e casos de sarampo no Brasil e por regiões Brasil 20112021 A linha vertical delimita o último valor 2019 antes do início da pandemia de COVID19 A linha tracejada indica a cobertura vacinal esperada com base nos anos anteriores 20112019 As barras cinzas indicam os casos de sarampo Fonte Autores com base nos dados dados do MSDATSUSPNI Brasil Cobertura vacinal Casos Ano 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 140 120 100 80 60 40 20 0 0 5000 10000 15000 20000 Figura 1 Série temporal da cobertura vacinal de sarampo D1 e casos da doença no Brasil e por regiões Brasil 20112021 Região Norte Região Nordeste Região Sudeste Região Sul Região CentroOeste Ano Ano Ano Ano Ano Casos Casos Casos Cobertura vacinal Cobertura vacinal Cobertura vacinal Cobertura vacinal Casos Casos 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Cobertura vacinal 140 120 100 80 60 40 20 0 140 120 100 80 60 40 20 0 140 120 100 80 60 40 20 0 140 120 100 80 60 40 20 0 140 120 100 80 60 40 20 0 0 5000 10000 15000 20000 Cobertura vacinal observada Cobertura vacinal esperada Casos de sarampo 0 5000 10000 15000 20000 0 5000 10000 15000 20000 0 5000 10000 15000 20000 0 5000 10000 15000 20000 355 Ciência Saúde Coletiva 282351362 2023 período Porém em 2020 e 2021 as CV na região CentroOeste ficaram abaixo de 80 796 e 799 respectivamente Figura 1 Tabela Supl 1 disponível em httpsdoiorg1048331scie lodata5FY8G0 No período analisado observouse queda nas CV em todas as UF e alguns picos de casos de sarampo especialmente no Amazonas Pará Ce ará Pernambuco e São Paulo O Acre foi a única UF que não apresentou nenhum caso de saram po no período Tabela Supl 1 disponível em ht tpsdoiorg1048331scielodata5FY8G0 Foram observadas diferenças globais estatis ticamente significativas nas tendências antes e após a pandemia para quase todas as UF com ex ceção de Amapá Goiás e Distrito Federal Tabela Supl 2 disponível em httpsdoiorg1048331 scielodata5FY8G0 A UF que apresentou a maior queda na CV foi o Rio de Janeiro b 1932 IC95 3114 750 e a menor Paraná b 286 IC95 505 067 Algumas UF da região Nordeste também apresentaram grandes diferenças globais como Ceará Paraíba Pernam buco e Alagoas Tabela Supl 2 disponível em ht tpsdoiorg1048331scielodata5FY8G0 Em relação à homogeneidade temporal de CV do sarampo observase que municípios da região Norte do país atingiram a meta de CV 95 ou mais em metade ou menos do período de 2011 2021 Verificouse ainda que houve diminuição progressiva dos municípios que atingiram essa meta no país sendo que em 2021 poucos mu nicípios tiveram CV de 95 ou mais Figura 2 O mesmo padrão é observado na homogeneida de por UF de forma que em 2021 nenhuma UF atingiu a meta de 70 de homogeneidade ou seja 70 de municípios com CV maior ou igual a 95 Figura Supl 1 disponível em httpsdoi org1048331scielodata5FY8G0 Na análise espaçotemporal foram apresen tados os aglomerados de alta e baixa CV com suas localizações temporais Identificaramse 12 aglomerados ativos para baixa cobertura Figura 3 Mapa B destacandose que cinco deles estão ativos desde 2017 Em relação às altas coberturas são identificados oito aglomerados destacando se quatro com maior magnitude espacial que foram vigentes entre os anos de 2013 e 2016 Fi gura 3 Mapa A Na análise espacial específica do período de 20202021 foram encontrados 191 aglomerados de baixas e altas CV de sarampo compreendendo 3351 municípios 2774 em aglomerados de alta CV RR 1 e 577 em aglomerados de baixa CV RR 1 Figura 3 Mapa C Na análise logística múltipla foram associados positivamente a per tencer ao aglomerado de baixa CV municípios da região geográfica Norte Nordeste e Centroo este em relação à Sudeste mais populosos com maior Índice de Gini desigualdade social me nor IDH e cobertura de ESF menor do que 75 Tabela 1 discussão Após 2016 nenhuma região geográfica brasilei ra alcançou a meta de 95 para CV de sarampo Além disso houve grande heterogeneidade das CV que foram cronicamente mais baixas na re gião Norte do país Os casos de sarampo ocor reram com maior frequência nas regiões Norte e Nordeste entre 2014 e 2018 e nas regiões Sudes te Sul e Norte a partir de 2019 como também apontam vários estudos1819 A queda foi agravada após o início da pandemia sendo mais acentuada em municípios da região Norte e Nordeste mais populosos mais desiguais menos desenvolvidos e com menor cobertura da ESF expressando for te iniquidade em saúde O Plano Nacional de Eliminação do Saram po implementado em 1992 com ampla vacina ção e intensificação da vigilância epidemiológica culminou na interrupção de casos autóctones no país em 2000 Na década seguinte ocorreram 180 casos importados e entre 2013 e 2015 hou ve surtos da doença no Ceará e em Pernambuco com mais de mil casos autóctones Em 2016 a região das Américas recebeu o título de área li vre de transmissão endêmica do sarampo Em 2018 diversos países reportaram número ex pressivo de casos da doença inclusive o Brasil com reintrodução do vírus na região Norte do país por conta do intenso fluxo migratório na área de fronteira em Roraima e de baixas CV Em 2019 o Brasil perdeu novamente o certificado de eliminação do sarampo com incidência de 203100000 habitantesano Em 2020 o número de casos ainda era elevado até março início da pandemia de COVID19 com declínio expressi vo posteriormente12 Essa queda poderia ser ex plicada pelo comportamento cíclico da doença pela diminuição da circulação de pessoas mas também devido às dificuldades no diagnóstico e na notificação da doença pelo direcionamento de esforços no combate à pandemia20 Dados do Ministério da Saúde indicam que entre os nove indicadores de qualidade da vigilância das doen ças exantemáticas o Brasil atingiu a meta de três após o início da pandemia investigação envio e 356 Sato APS et al resultado oportuno com perda da meta do indi cador referente à taxa de notificação desde 2021 Da mesma forma notase o impacto da pande mia na vigilância laboratorial do sarampo com diminuição do número de exames solicitados e da positividade em abril de 202012 Ainda assim a expressiva queda das CV agravada pela pande mia21 torna a eliminação do sarampo e sua ma nutenção um grande desafio No Brasil as ações verticais do PNI na década de 1980 contribuíram para diminuir o gradien te social da CV e garantir o acesso universal à vacinação no país Os primeiros inquéritos na cionais de CV apontavam piores coberturas em segmentos mais pobres da população diferença que desapareceu no final dos anos 1990 e se in verteu em 2007 indicando a equidade de acesso à vacinação em diferentes estratos socioeconô micos da população brasileira22 De fato foram encontrados aglomerados de alta CV do saram po nas regiões CentroOeste e Nordeste do país mas que desapareceram após 2017 A queda das CV tem sido relacionada a diversos fatores entre eles o aumento da complexidade do calendário vacinal o subfinanciamento do Sistema Único de Saúde as mudanças do sistema de informação do Figura 2 Homogeneidade temporal das coberturas vacinais do sarampo D1 segundo municípios 20112021 e coberturas vacinais 95 nos anos de 2015 2019 e 2021 Brasil Fonte Autores com base nos dados dados do MSDATSUSPNI 20112021 2015 2021 Cobertura Municipal Meta 95 Não Sim Unidades federadas Nunca 25 50 75 100 300 300 600 km 126000000 Homogeneidade Temporal 2019 357 Ciência Saúde Coletiva 282351362 2023 Figura 3 Análise espaço temporal das coberturas vacinais de sarampo D1 Brasil 20112021 Fonte Autores com base nos dados dados do MSDATSUSPNI Mapa B 20112021 Mapa C 20112021 Aglomerados 2020 e 2021 Espaçotemporal 811 20162019 846 20172021 837 20202021 Sem significância Unidades federadas gráfico 1 Aglomerado de Alta Cobertura Cluster Observado Fora cluster Esperado Fora cluster ObservadoDentro cluster Esperado Dentro cluster ObservadoEsperado Fora cluster ObservadoEsperado Fora cluster Número de Doses ObservadoEsperado 36M 24M 12M 0 18 12 06 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Mapa A 20112021 Alta cobertura Aglomerado Espaçotemporal 1175 20112015 1154 20122016 1187 20132017 Sem significância Unidades federadas Baixa cobertura Aglomerado Cobertura 95 2020 95 2020 95 2021 95 2021 Sem significância Unidades federadas 300 0 300 600 km 130000000 gráfico 2 Aglomerado de Baixa Cobertura Cluster Observado Fora cluster Esperado Fora cluster ObservadoDentro cluster Esperado Dentro cluster ObservadoEsperado Fora cluster ObservadoEsperado Fora cluster 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 36M 24M 12M 0 Número de Doses ObservadoEsperado 15 1 05 0 358 Sato APS et al PNI bem como o fortalecimento da hesitação vacinal2325 Este estudo encontrou menores CV de sa rampo na região Norte do país de forma crônica no período estudado Baixas CV de sarampo nes sa região foram reportadas em outros estudos an teriores à pandemia526 Ressaltase ainda a baixa homogeneidade da CV 70 e a diminuição expressiva do número de municípios que atingi ram CV 95 indicadores essenciais na identi ficação de áreas de maior risco para a transmis são do sarampo e portanto que necessitam de intensificação da vacinação sobretudo nas áreas socialmente mais vulneráveis27 tabela 1 Estimadores de odds ratio brutos e ajustados entre os municípios de aglomerados de baixa e alta cobertura vacinal de sarampo segundo variáveis populacionais econômicas e sobre atenção básica Brasil 2020 2021 Variáveis Número de municípios OR bruta iC95 OR ajustada iC95 Aglomerado baixa CV Aglomerado alta CV Região Norte 136 117 206 143296 118 73192 Nordeste 326 697 83 61111 45 2970 Sudeste 57 1009 10 10 Sul 27 723 07 0411 10 0616 CentroOeste 31 228 24 1538 27 1645 População Quintil 1 16 655 10 10 Quintil 2 54 616 36 2063 30 1654 Quintil 3 105 565 76 44130 56 3299 Quintil 4 136 507 132 78223 83 48145 Quintil 5 239 431 227 135382 187 107326 Índice de gini Quintil 1 30 761 10 10 Quintil 2 59 497 30 1947 18 1129 Quintil 3 121 713 43 2865 17 1127 Quintil 4 117 393 76 50115 22 1435 Quintil 5 250 406 156 105232 30 1948 idh Quintil 1 276 397 115 80165 26 1644 Quintil 2 145 532 45 3166 13 0821 Quintil 3 76 592 21 1432 12 0820 Quintil 4 42 620 12 0718 10 0616 Quintil 5 38 629 10 10 Cobertura esF 75 472 2470 10 10 50 l 75 73 202 19 1425 18 1226 50 32 102 16 1125 19 1133 Número de salas de vacinas por 100000 hab Quintil 1 104 333 15 1122 Quintil 2 63 374 08 0612 Quintil 3 73 363 10 0714 Quintil 4 84 353 12 0817 Quintil 5 73 363 10 4 munícipios sem informação 1168 municípios sem informação IDH Índice de Desenvolvimento Humano ESF cobertura de Estratégia de Saúde da Família Fonte Autores com base nos dados dados do MSDATSUSPNI 359 Ciência Saúde Coletiva 282351362 2023 Nesse contexto já preocupante a pandemia da COVID19 acrescenta desafios afetando di retamente os serviços de vacinação de rotina e a vigilância epidemiológica do sarampo2028 Em consonância com outros estudos621 foram en contrados aglomerados de baixa CV em 2020 e 2021 em todas as regiões com destaque para as regiões Norte e Nordeste do país Um estudo ecológico indicou que essas regiões estavam sob maior risco de ultrapassar a capacidade de aten dimento à saúde devido ao fluxo de pacientes in fectados pelo SARSCoV229 expressando maior fragilidade do sistema de saúde O presente estudo permitiu uma melhor com preensão acerca da associação entre baixa CV com piores indicadores de desigualdade desen volvimento humano e da atenção básica à saúde agravada pela pandemia de COVID19 Estudos anteriores investigaram a associação entre as CV e indicadores contextuais e encontraram resulta dos semelhantes com piores CV de sarampo em municípios com menor IDH e maior desigualda de social expressa pelo Índice de Gini2730 A ESF promove o aumento de coberturas vacinais2731 pois amplia a porta de entrada ao sistema de saúde e o acesso proporciona maio res oportunidades de vacinação facilita o resga te de indivíduos com esquemas incompletos de vacinação além de estabelecer uma comunica ção mais efetiva e relação de confiança entre a comunidade e os profissionais de saúde Assim ressaltase a necessidade do fortalecimento do SUS como instrumento de indução da equidade em saúde sendo o princípio da saúde como um direito de todos imprescindível para o alcance e a manutenção de coberturas vacinais altas e ho mogêneas Em setembro de 2022 o Ministério da Saú de lançou o Plano de Ação para a interrupção da circulação do vírus do sarampo em consonân cia com o Plano de Ação para a Sustentabilida de da Eliminação do Sarampo da Rubéola e da Síndrome da Rubéola Congênita nas Américas 20182023 aprovado na 29ª Conferência Sanitá ria PanAmericana O plano tem como objetivo operacionalizar a interrupção da transmissão en dêmica do vírus do sarampo em 12 semanas a partir da data de exantema do último caso confir mado em 2022 e manutenção de sua eliminação para documentar evidências e posteriormente subsidiar a reverificação para certificação de País Livre do Sarampo As estratégias incluem o for talecimento da vigilância epidemiológica e labo ratorial da vacinação e atenção à saúde além da comunicação social em todas as esferas de ges tão com aumento da capacidade de resposta e análise de dados para a tomada de decisão12 Em tempos de infodemia com a difusão de informa ções erradas notícias e alegações científicas fal sas a comunicação em saúde é um desafio32 que precisa ser enfrentado ainda mais em um país onde a infodemia se soma a uma postura político ideológica A eliminação do sarampo exige compromis sos globais dentro e fora do setor de saúde como parte de um esforço coordenado para o fortale cimento da infraestrutura de sistemas de saúde especialmente a atenção básica e inovações para superar as barreiras de acesso e aumentar a con fiança nas vacinas Desde 2001 a parceria global Measles Rubella Initiative MRI coordena ações para alcançar um mundo sem sarampo e rubéola Em 2012 endossado pela MRI foi lan çado o Plano Estratégico de Sarampo e Rubéola 20122020 que pretendia eliminar o sarampo em pelo menos cinco das seis regiões da OMS com CV 95 em todos os países e o estabelecimento de uma dataalvo para a erradicação do saram po Houve avanços consideráveis no controle do sarampo mas nenhuma meta foi atingida20 Em 2020 foi apresentada pela OMS e por parceiros endossada pela Assembleia Mundial da Saúde e pela Agenda de Imunizações 2030 que consi dera tanto a vacinação quanto a incidência do sarampo como marcadores de desempenho dos programas de imunização para impulsionar os esforços para fortalecer a vacinação e a atenção básica à saúde33 Além disso a vacinação possui papel primordial para o alcance dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável especialmente o terceiro ODS3 garantir uma vida saudável e promover o bemestar para todos em todas as idades34 O presente estudo possui limitações inerentes ao uso de dados secundários sobre as CV com cálculos a partir dos dados de doses aplicadas reportados pelos municípios que podem apre sentar qualidade heterogênea e de estimativas populacionais com base no Censo de 2010 sub ou superestimando as CV e possibilitando CV acima de 100 Foram consideradas apenas as doses aplicadas na estratégia de rotina sem con siderar as campanhas de vacinação ocorridas no período12 A partir de 2013 houve mudanças no sistema de informação do PNI passando a regis trar dados individuais de vacinação o que cer tamente impactou negativamente nas estimativas de CV de forma desigual no país35 Entretanto esses são os dados oficiais do PNI utilizados na gestão e avaliação do programa e apesar da que 360 Sato APS et al da ter início em 2015 ressaltam quedas maiores a partir do ano de início da pandemia O Índice de Gini e o IDH utilizados no estudo tiveram como base o Censo de 2010 que mesmo com um intervalo de dez anos são os dados mais atuais disponíveis para os municípios brasileiros Pos sivelmente outras variáveis explicativas impor tantes não foram consideradas no modelo Além disso as associações foram analisadas em nível ecológico o que não é uma limitação mas requer cuidado em sua interpretação Conclusão O alcance e a manutenção de coberturas vacinais altas e homogêneas são cruciais para a elimina ção do sarampo exigindo esforços e compromis sos globais No Brasil a pandemia de COVID19 intensificou as iniquidades em saúde com bai xas CV de sarampo em municípios socialmente mais vulneráveis e desiguais Por outro lado esse desafio pode ser enfrentado por meio da imple mentação de estratégias que fortaleçam a atenção básica à saúde e garantam acesso à vacina dimi nuindo as oportunidades perdidas de vacinação e a hesitação vacinal Colaboradores APS Sato AC Boing RLF Almeida MO Xavier RS Moreira EZ Martinez AM Matijasevich e MR Donalisio contribuíram na concepção e deli neamento do estudo análise e interpretação dos resultados redação e revisão crítica do conteú do do manuscrito Todos os autores aprovaram a versão final do manuscrito e são responsáveis por todos os seus aspectos incluindo a garantia de sua precisão e integridade 361 Ciência Saúde Coletiva 282351362 2023 Referências 1 Dixon MG Ferrari M Antoni S Li X Portnoy A Lambert B Hauryski S Hatcher C Nedelec Y Pa tel M Alexander JP Steulet C GacicDobo M Rota PA Mulders MN Bose AS Rosewell A Kretsinger K Crowcroft NS Progress toward regional measles elimination worldwide 20002020 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021 704515631569 2 World Health Organization WHO Measles ou tbreaks strategic response plan 20212023 measles outbreak prevention preparedness response and re covery Internet cited 2022 nov 14 Available from httpsappswhointirishandle10665340657 3 Organização Mundial da Saúde OMS Organização PanAmericana da Saúde OPAS Sarampo Inter net acessado 2022 nov 14 Disponível em https wwwpahoorgbraindexphpoptioncomconten tviewarticleid5633folhainformativasarampo Itemid1060 4 Causey K Fullman N Sorensen RJD Galles NC Zheng P Aravkin A DanovaroHolliday MC Marti nezPiedra R Sodha SV VelandiaGonzález MP Ga cicDobo M Castro E He J Schipp M Deen A Hay SI Lim SS Mosser JF Estimating global and regional disruptions to routine childhood vaccine coverage during the COVID19 pandemic in 2020 a modelling study Lancet 2021 39810299522534 5 Arroyo LH Ramos ACV Yamamura M Weiller TH Crispim JA CartagenaRamos D FuentealbaTorres M Santos DTD Palha PF Arcêncio RA Áreas com queda da cobertura vacinal para BCG poliomieli te e tríplice viral no Brasil 20062016 mapas da heterogeneidade regional Cad Saude Publica 2020 364e00015619 6 Silva TMR Sá ACMGN Vieira EWR Prates EJS Beinner MA Matozinhos FP Number of doses of Me aslesMumpsRubella vaccine applied in Brazil before and during the COVID19 pandemic BMC Infect Dis 2021 2111237 7 Brasil Ministério da Saúde MS Imunizações co bertura desde 1994 notas técnicas Internet aces sado 2022 nov 11 Disponível em httptabnetdata susgovbrcgipniImuncoberturadesde1994pdf 8 Brasil Ministério da Saúde MS Situação epidemio lógica do sarampo Internet acessado 2022 nov 11 Disponível em httpswwwgovbrsaudeptbr assuntossaudedeaazssaramposituacaoepide miologicadosarampo 9 Wagner AK Soumerai SB Zhang F RossDegnan D Segmented regression analysis of interrupted time se ries studies in medication use research J Clin Pharm Ther 2002 274299309 10 Linden A Conducting interrupted timeseries analy sis for single and multiple group comparisons Stata J 2015 152480500 11 Newey WK West KD A simple positive semidefi nite heteroskedasticity and autocorrelation consistent covariance matrix Econometrica 1987 553703708 12 Brasil Ministério da Saúde MS Plano de ação para interrupção da circulação do vírus do sarampo moni toramento e reverificação da sua eliminação no Brasil 2022 Brasília MS 2022 acessado 2022 nov 24 Dis ponível em httpswwwgovbrsaudeptbrcentrais deconteudopublicacoespublicacoessvssarampo planoacaosarampo20221pdf 13 Kulldorff MA Spatial scan statistic Communications in statistics theory and methods 1997 2661481 96 14 Brasil Ministério da Saúde MS Departamento de Informática do SUS População residente estimati vas para o TCU 2020 Internet acessado 2022 nov 24 Disponível em httptabnetdatasusgovbrcgi deftohtmexeibgecnvpoptbrdef 15 Brasil Ministério do Planejamento Instituto de Pes quisa Econômica Aplicada IPEA IPEAGEO Inter net acessado 2022 nov 24 Disponível em https wwwipeagovbripeageobaseshtml 16 Brasil Ministério da Saúde MS Secretaria de Aten ção Primária à Saúde Internet acessado 2022 Nov 24 Disponível em httpssisapssaudegovbrpainel sapssaudefamilia 17 Brasil Ministério da Saúde MS Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CNESSUS Inter net acessado 2022 nov 24 Disponível em http tabnetdatasusgovbrcgitabcgiexecnescnvserv c2brdef 18 Goldani LZ Measles outbreak in Brazil 2018 Braz J Infect Dis 2018 225359359 19 Lemos DRQ Franco AR Roriz MLFS Carneiro AKB Garcia MHO Souza FL Cavalcanti LPG Measles epi demic in Brazil in the postelimination period coor dinated response and containment strategies Vaccine 2017 351317211728 20 Gastañaduy PA Goodson JL Panagiotakopoulos L Rota PA Orenstein WA Patel M Measles in the 21st century progress toward achieving and sus taining elimination J Infect Dis 2021 22412 Suppl 2S420S428 21 Silveira MF Tonial CT Goretti K Maranhão A Tei xeira AMS Hallal PC Maria B Menezes A Horta BL Hartwig FP Barros AJD Victora CG Missed childhood immunizations during the COVID19 pandemic in Brazil analyses of routine statistics and of a national household survey Vaccine 2021 392534043409 22 Barata RB Ribeiro MC Moraes JC Flannery B Vac cine Coverage Survey 2007 Group Socioeconomic inequalities and vaccination coverage results of an immunization coverage survey in 27 Brazilian capi tals 20072008 J Epidemiol Community Health 2012 6610934941 23 Silveira MF Buffarini R Bertoldi AD Santos IS Bar ros AJD Matijasevich A Menezes AMB Gonçalves H Horta BL Barros FC Barata RB Victora CG The emergence of vaccine hesitancy among upperclass Brazilians results from four birth cohorts 19822015 Vaccine 2020 383482488 24 Césare N Mota TF Lopes FFL Lima ACM Luzardo R Quintanilha LF Andrade BB Queiroz ATL Fuku tani KF Longitudinal profiling of the vaccination co verage in Brazil reveals a recent change in the patterns hallmarked by differential reduction across regions Int J Infect Dis 2020 98275280 25 Domingues CMAS Maranhão AGK Teixeira AM Fantinato FFS Domingues RAS 46 anos do Progra ma Nacional de Imunizações uma história repleta de conquistas e desafios a serem superados Cad Saude Publica 2020 36Supl 2e00222919 362 Sato APS et al 26 Pacheco FC França GVA Elidio GA Domingues CMAS de Oliveira C Guilhem DB Trends and spa tial distribution of MMR vaccine coverage in Brazil during 20072017 Vaccine 2019 372026512655 27 Pacheco FC França GVA Elidio GA Leal MB Oli veira C Guilhem DB Measlescontaining vaccines in Brazil coverage homogeneity of coverage and as sociations with contextual factors at municipal level Vaccine 2020 38818811887 28 SeyedAlinaghi S Karimi A Mojdeganlou H Alilou S Mirghaderi SP Noori T Shamsabadi A Dadras O Vahedi F Mohammadi P Shojaei A Mahdiabadi S Janfaza N Keshavarzpoor Lonbar A Mehraeen E Sabatier JM Impact of COVID19 pandemic on rou tine vaccination coverage of children and adolescents a systematic review Health Sci Rep 2022 52e00516 29 Requia WJ Kondo EK Adams MD Gold DR Stru chiner CJ Risk of the Brazilian health care system over 5572 municipalities to exceed health care capaci ty due to the 2019 novel coronavirus COVID19 Sci Total Environ 2020 730139144 30 Nagaoka K Fujiwara T Ito J Do income inequality and social capital associate with measlescontaining vaccine coverage rate Vaccine 2012 30527481 7488 31 Faria SCRB Moura ADA Family Health Strategy team action against the measles epidemic in For taleza Ceará Brazil Epidemiol Serv Saude 2020 293e2018208 32 Vergara RJD Sarmiento PJD Lagman JDN Buil ding public trust a response to COVID19 vaccine hesitancy predicament J Public Health Oxf 2021 432e291e292 Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative Commons BY CC 33 World Health Organization WHO Immunization Agenda 2030 A global strategy to leave no one behind 2020 Internet cited 2022 nov 24 Availa ble from httpswwwwhointteamsimmunization vaccinesandbiologicalsstrategiesia2030 34 Gavi The Vaccine Alliance Immunisation and the Sustainable Development Goals Internet cited 2022 nov 24 Available from httpswwwgaviorg ourallianceglobalhealthdevelopmentsustainable developmentgoals 35 Silva BS Azevedo Guimarães EA Oliveira VC Caval cante RB Pinheiro MMK Gontijo TL Rodrigues SB Ferreira AP Oliveira Quites HF Pinto IC National Immunization Program Information System imple mentation context assessment BMC Health Serv Res 2020 201333 Artigo apresentado em 29112022 Aprovado em 29112022 Versão final apresentada em 01122022 Editoreschefes Romeu Gomes Antônio Augusto Moura da Silva