Epidemiologia e serviços de saúde: Aplicações e desafios

95 Cad Saúde Públ Rio de Janeiro 12Supl 29598 1996 OPINIÃO OPINION Epidemiologia e serviços de saúde Epidemiology and health services Departamento de Medicina Preventiva Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo Av Dr Arnaldo 455 2o andar 01246903 São Paulo SP mgoldbauuspbr Moisés Goldbaum Abstract The growing application of epidemiological investigation to the health and medical field has consolidated its various uses in health care services Brazilian legislation now provides backup for four different types of applications although their implementation is still precari ous analysis of the health situation epidemiological surveillance etiological studies and eval uation of health care services programs and technologies Proper deployment of such epidemio logical applications on both the politicalinstitutional and operational levels will provide rele vant subsidies for health services in conducting their activities Key words Epidemiology Health Services Epidemiologic Surveillance Resumo A aplicação crescente da metodologia epidemiológica no campo médicosanitário con solida os seus usos em serviços de saúde Embora de implementação ainda precária a legitima ção de quatro de seus usos na análise de situação de saúde na vigilância epidemiológica nos estudos etiológicos e na avaliação de serviços programas e tecnologias consagrase na Lei Orgâ nica de Saúde brasileira A sua atuação no eixo políticoinstitucional e no plano operacional se devidamente implementada permitirá fornecer importantes subsídios para os serviços na con dução de suas atividades Palavraschave Epidemiologia Serviços de Saúde Vigilância Epidemiológica GOLDBAUM M 96 Cad Saúde Públ Rio de Janeiro 12Supl 29598 1996 O método epidemiológico como instrumento para produção de conhecimentos do processo saúdedoença vem alcançando espaços e apli cação crescentes no campo médicosanitário Ao lado de se ocupar como já o fazia tradicio nalmente das doenças infecciosas e parasitá rias caracterizandose como elemento central para orientar a Saúde Pública incorporou ao seu objeto de estudo todo o conjunto de afec ções que compreende a nosologia humana No bojo da transição epidemiológica no qual as doenças crônicas entre outras passaram a compor também o quadro de prioridades sa nitárias a Epidemiologia teve e está tendo a oportunidade de demonstrar a notável capaci dade de buscar explicações sobre a ocorrência e distribuição das doenças em populações hu manas Isto se visualiza de forma imediata e di reta através da sua incorporação nos progra mas clínicos de pesquisa de modo geral da sua expansão em áreas disciplinares outras como a genética ou da sua articulação no conjunto das modernas áreas científicas como a biologia molecular Assumindo diferentes denomina ções e adjetivações o método epidemiológico consolidouse totalmente na sua área específi ca de atuação Saúde Coletiva e legitimouse igualmente como instrumento de investigação para a produção de conhecimentos sobre as questões de natureza individual Clínica Este século assistiu ao seu rápido desenvol vimento que se acelerou ainda mais nos últi mos tempos como conseqüência dos impres sionantes avanços experimentados pelas dis tintas áreas científicas e tecnológicas que a compõem em especial aqueles referentes à área da informática Dessa forma assentaram se modernas bases para estabelecer associa ções entre fatores lesivos e a ocorrência de doenças bem como a descrição de elementos protetores à saúde Rothman 1986 O caráter nocivo do tabaco na promoção de doenças os fatores de risco para explicar o aumento de doenças cardiovasculares e cânceres e mais re centemente a introdução da noção de estilos de vida como fatores associados a maior ou menor presença de doenças são alguns exem plos das comprovações que a Epidemiologia permite evidenciar Do mesmo modo quando se fala de efeitos protetores essa disciplina trouxe entre outras evidências o papel do flúor na prevenção da cárie dental assim como per mitiu estabelecer os vínculos entre as vacinas e suas eficácia e efetividade Uma definição singela da Epidemiologia entre as inúmeras existentes apresentada por Rouquayrol 1993 ciência que estuda o pro cesso saúdedoença em coletividades huma nas analisando a distribuição e os fatores de terminantes das enfermidades danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva propondo medidas específicas de prevenção controle ou erradicação de doenças e fornecendo indica dores que sirvam de suporte ao planejamento administração e avaliação das ações de saúde permite de um lado identificar o seu objeto específico que é a busca da explicação da dis tribuição e ocorrência das doenças em grupos populacionais e de outro lado compreendêla como importante instrumento para a adminis tração e planejamento das ações de saúde Dessa última compreensão surge um dos campos privilegiados de sua aplicação mais re centemente discutida e que se refere aos servi ços de saúde No Brasil são reafirmadas no processo de construção e consolidação do seu Sistema Único de Saúde SUS reforçando a sua aplicação nos serviços de saúde Isso se comprova quando da perspectiva políticoju rídica a Lei Orgânica de Saúde Lei no 8080 publicada no Diário Oficial da União de 19 de setembro de 1970 assinala em vários de seus capítulos e artigos a utilização da epidemiolo gia para o estabelecimento de prioridades a alocação de recursos e a orientação programá tica Desse modo podese constatar a sua im portância na implementação das competên cias e atribuições do Sistema Único de Saúde O processo de descentralização uma das diretrizes do SUS introduziu o compartilha mento ainda que parcialmente de responsa bilidades administrativas obrigando as dife rentes esferas de atuação a organizaremse a fim de incorporar de modo ativo a Epidemiolo gia para responder adequadamente às novas formas de condução das ações de saúde Acompanhando diferentes autores e publi cações podese reconhecer num processo de sistematização Castellanos 1987 quatro gran des usos da Epidemiologia na perspectiva dos serviços de saúde que é o núcleo temático des se número da revista São eles nos estudos de situação de saúde na vigilância epidemiológi ca nos estudos causais e na avaliação de ser viços programas e tecnologias À uma inspe ção superficial podese de imediato depreen der que não obstante o desenvolvimento da Epidemiologia assentado como já o dissemos entre outras nas modernas e práticas técnicas de análise originárias especialmente dos avan ços computacionais e da informática existe um enorme descompasso na sua incorporação pelos serviços de saúde Algumas razões podem ser apontadas para esse descompasso e a sua identificação revela a necessidade reiterada de buscar o seu melhor Cad Saúde Públ Rio de Janeiro 12Supl 29598 1996 entendimento para mais rapidamente estrei tar o que separa a produção de conhecimentos da sua aplicação na prestação de serviços à co munidade De uma perspectiva há que se re conhecer que a transferência de conhecimen tos não obedece a uma lógica linear somente ou seja a incorporação da produção científica e tecnológica como toda produção social não se efetiva a partir de relações diretas e unívo cas atende a mediações de diferentes ordens entre as quais política social e econômica Es sa afirmação reitera a necessidade de aprofun darmos o debate sobre Políticas de Ciência e Tecnologia e Políticas de Saúde e suas relações em que essas mediações podem ser mais bem entendidas e esclarecidas De outra perspectiva tomando o interior do setor Saúde e em especial a Epidemiologia verificase que embora registrado nos discur sos oficiais a sua utilização não tem sido con siderada em toda a sua plenitude Isto se expli ca em parte pela sua nãoconsideração no momento da definição das políticas e ações de saúde embora reconhecendo que se identifica nos dias de hoje uma inflexão nesse processo e por outra parte pela ausência de profissio nais de saúde devidamente preparados em qualidade e quantidade suficientes para de senvolvêla e utilizála de modo adequado Isto se reforça na medida que as funções desse ti po de profissional são pouco valorizadas a jul gar pelos seus níveis salariais Não se pode dei xar de mencionar que a própria infraestrutura dos serviços de saúde quando não está suca teada é de tal forma obsoleta que inviabiliza tentativas de modernização Retomando cada um dos quatro grandes usos de Epidemiologia nos serviços de saúde verificase na esfera dos estudos de situação de saúde que salvo alguns exemplos pontuais eles vêm se restringindo à realização de diag nósticos de saúde de natureza descritiva e com desenvolvimento analítico incipiente tornan doos em instrumentos de análises com pe queno poder discriminante Ressaltese entre tanto que mais recentemente no Brasil novas perspectivas vêm se abrindo a partir da infor matização e da disponibilidade bastante atua lizadas de dados de mortalidade e de interna ções hospitalares oferecidas por órgãos da ad ministração federal e de alguns estados e mu nicípios Da mesma forma vêm se empregan do alguns esforços para compreender esses diagnósticos de saúde à luz das condições de vida pretendendo dessa forma atribuir a his toricidade e contextualização necessárias para orientar concretamente a definição das estra tégias e prioridades em saúde EPIDEMIOLOGIA E SERVIÇOS DE SAÚDE 97 Quanto à vigilância epidemiológica que tem se constituído em uma das atividades cen trais das estruturas de saúde coletiva identifi case uma carência de maior grau de desenvol vimento Freqüentemente os sistemas de vigi lância epidemiológica utilizamse da metodo logia epidemiológica para promover apenas uma melhor organização eou apresentação dos dados coletados sobre doenças submetidas aos esquemas de notificação De forma espo rádica esses dados são submetidos a procedi mentos analíticos não se aproveitando todo o seu potencial explicativo da ocorrência das doenças Isso explica em parte seu papel pre dominantemente passivo que se espelha na retardada tomada de ações para o controle de doenças e agravos Já os estudos de investigação causal mais apropriados para explicar a etiologia das doen ças vêm sendo bastante aplicados em estudos de natureza clínica Poderseiam neste terre no incluir os progressos alcançados na utiliza ção da metodologia em ensaios clínicos o que tem emprestado maior cientificidade aos estu dos dessa natureza Entretanto fora dos meios universitários por razões já apontadas o seu emprego tem sido muito escasso e certamente em virtude das facilidades que se apresentam hoje para realizar esses tipos de estudo deve riam merecer maior atenção e difusão espe cialmente na apreciação de situações peculia res e bem delimitadas O último dos núcleos da utilização da Epi demiologia na avaliação de serviços progra mas e tecnologias vem apresentando tam bém notável desenvolvimento especialmen te no que se refere a investigações sobre a qua lidade da atenção médica Nesse sentido assis tese à organização de um novo campo inter disciplinar promovido pela interface da Epide miologia Clínica Planejamento e Administra ção definido na avaliação de tecnologias A despeito dos diferentes movimentos nesse sen tido e de publicações oferecidas na literatura o grau de sua utilização nos serviços de saúde é ainda bastante incipiente no Brasil e os da dos coletados para essa finalidade têm servi do em geral para trabalhar com aspectos fi nanceiros e contábeis da prestação de servi ços operando mais como instrumento admi nistrativo e menos como elemento de avalia ção Todas essas questões antes abordadas me recem ser apreciadas e debatidas no interior do processo de implantação do Sistema Único de Saúde visando de um lado ao seu mais ade quado fortalecimento e de outro rever como a metodologia epidemiológica pode e deve ser GOLDBAUM M 98 Cad Saúde Públ Rio de Janeiro 12Supl 29598 1996 O segundo eixo compreendendo o plano operacional atende aquele da gerência de ser viços Esta se beneficia de análises epidemioló gicas que permitam a avaliação do impacto de sua atuação nos diferentes níveis que com põem o sistema Assim é a avaliação de serviços e de programas destacandose a sua utilização na vigilância epidemiológica ou na análise da incorporação de tecnologias de caráter diag nóstico eou terapêutico Nesse ponto podem ser contempladas desde as análises menos so fisticadas como as de natureza estritamente operacional até aquelas mais complexas que exigem o emprego das técnicas epidemiológi coestatísticas mais modernas A avaliação de tecnologias compondo do ponto de vista de emprego de técnicas um paralelo com estudos de natureza causal exige o emprego do arsenal epidemiológico às vezes de difícil absorção pelos gestores da saúde Nesse caso impõese respeitadas as diferentes vocações institucio nais o estabelecimento de mecanismos ágeis e dinâmicos de interação entre serviços univer sidades e institutos de pesquisa que além de promover as respostas exigidas contribui para a superação do falso dilema que é a dicotomia entre serviços e universidadeacademias Evi dentemente se essa articulação é impositiva para tratar dessa última questão ela não é dis pensável igualmente para o tratamento do primeiro dos planos O que aqui se pretende resgatar é que a plena utilização da Epidemio logia nos serviços de saúde só frutificará com a desejável interação entre os estudos de cunho mais acadêmico e aqueles demandados eou desenvolvidos no cotidiano dos serviços de saúde trabalhada para atender a todo o seu potencial de uso Nesse sentido como já havia sido proposto em outro trabalho identificamse nos serviços de saúde especialmente para os seus gestores dois grandes eixos de atuação que se devida mente implementados permitirão explorar da metodologia epidemiológica o seu papel de oferta de subsídios para aqueles serviços na condução de suas atividades O primeiro deles referese ao eixo político institucional no qual as análises de situação de saúde enriquecidas por sua interpretação à luz das condições de vida das populações per mitem estabelecer alguns dos elementos pelo menos na perspectiva do setor Saúde para o estabelecimento das prioridades e estratégias setoriais nos diferentes níveis de atuação Vale se aqui das descrições e análises dos registros existentes nos grandes bancos de dados com preendendo os dados de morbidade e de mor talidade aliados àqueles de ordem extraseto rial de interesse como são os demográficos econômicos e sociais A análise desses dados assentados nos métodos observacionais da Epidemiologia mais especificamente nas suas técnicas descritivas exigem para sua efetiva ção graus de complexidade e sofisticação de natureza tal que os tornem perfeitamente ope racionais para os profissionais de saúde Enten dese que para tanto devem ser obviamente atendidas as necessidades de adequação ca pacitação e atualização contínua de seus recur sos humanos bem como garantidas as condi ções de trabalho a partir de uma infraestrutu ra adequada Referências CASTELLANOS P L 1987 Epidemiologia y organi zación de los servicios In La Formación en Epi demiologia para el Desarrollo de los Servicios de Salud Publ OPS Serie Desarrollo de Recursos Hu manos no 88 ROTHMAN K S 1986 Modern Epidemioly Boston Little Brown Co ROUQUAYROL M Z 1993 Epidemiologia e Saúde 4a ed Rio de Janeiro MEDSI