Pé Diabético: Úlceras e Infecções - Parte 1

THIEME Artigo de Atualizagao 389 e e kK Pé diabético Parte 1 Ulceras e Infeccoes Diabetic Foot Part 1 Ulcers and Infections Ricardo Cardenuto Ferreira 1 Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo Departamento de Ortopedia e Endereco para correspondéncia Ricardo Cardenuto Ferreira MD Rua Traumatologia da Santa Casa de Misericordia de Sao Paulo Sao Paulo Barata Ribeiro 380 Cj 64 6 Andar Bela Vista SP 01308000 Brasil SP Brasil email ricardocardenutogmailcom Rev Bras Ortop 2020554389396 Resumo As ulceras e infeccdes sao complicagdes comuns nos pés dos pacientes diabéticos que ja se encontram na fase tardia desta doenca sistémica que se tornou uma verdadeira epidemia do mundo moderno Neste grupo especifico de pacientes sao as infeccdes que constituem o principal fator envolvido na sequéncia de eventos que resultam na amputagao do membro inferior A neuropatia periférica NC constitui fator determi nante na perda da sensibilidade protetora dos pés na fase tardia da doenga e por sua vez favorece o desenvolvimento das Uulceras plantares de pressao UPP e a destruicao osteoarticular causado pela neuroartropatia de Charcot NC A obesidade a doenga arterial periférica DAP e a deficiéncia no sistema imunoldgico devida aos disttrbios Palavraschave metabdlicos do diabetes desempenham papel adicional importante na morbidade diabetes desta doenca principalmente no que se refere a amputacao dos membros inferiores E pé importante para o médico ortopedista compreender que para tentar evitar estas Uulcera complicagdes que costumam resultar na amputagdo da extremidade é necessario infeccao estabelecer estratégias de prevencao direcionadas principalmente para a educagao amputacdo do paciente diabético e também para medidas protetoras profilaticas Abstract Diabetes is a systemic disease that has achieved epidemic proportions in modern society Ulcers and infections are common complications in the feet of patients with advanced stages of the disease and are the main cause of amputation of the lower limb Peripheral neuropathy is the primary cause of loss of the protective sensation of the feet and frequently leads to plantar pressure ulcers and osteoarticular disruption Keywords which in turn develops into Charcot neuropathy CN Common cofactors that add diabetes to the morbidity of the disease and the risk of amputation in this population are foot obesity peripheral arterial disease immune and metabolic disorders Orthopedic ulcer surgeons must be aware that the early detection and prevention of these comorbid infection ities through diligent medical care and patient education can avoid these amputation amputations Trabalho desenvolvido no Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericérdia de Sdo Paulo Sdo Paulo SP Brasil recebido DOI httpsdoiorg Copyright 2020 by Sociedade Brasileira License terms ete ISSN 01023616 by Thieme RevinterPublicacdes Ltda io 2 13 de Setembro de 2019 de Janeiro Brazil 390 Pé diabético Parte 1 Ulceras e Infeccées Ferreira Introducao Fisiopatologia O diabetes mellitus DM é uma grave doenga sistmicacuja A etiologia das les6es no pé do paciente diabético é multifato incidéncia vem aumentando em paralelo ao aumento nos srial e inclui complicagdes da neuropatia vasculopatia imuno indices de obesidade da populado mundial Uma perspec deficiéncia e descontrole da glicemia A neuropatia dos tiva sombria é estimada para o ano de 2040 quando se nervos periféricos resulta na perda da sensibilidade da capa acredita que haverd 642 milhdes de diabéticos no mundo o cidade motora principalmente da musculatura intrinseca do que equivale a dizer que 10 de toda populacdo do planeta pé enodéficit autonémico Além disso é sem divida nenhuma sera diabética a principal causa envolvida no surgimento de tlceras nos pés e O acometimento dos pés nos pacientes diabéticos esta quase invariavelmente esta presente nos casos de NC23 A associado com um processo crénico que cria condi6es neuropatia motora provoca mudancgas estruturais no pé devido propicias para o aparecimento da tlcera plantar no pé emparte ao desequilibrio muscular e fraqueza da musculatura UPP Entre estes fatores desencadeantes destacamse 1 intrinseca As deformidades mais frequentemente desencadea a neuropatia periférica NP que provoca perda na sensibi das pela neuropatia motora sao dedos em garra dedos em lidade protetora dos pés 2 a doenga arterial periférica martelo proeminéncia plantar das cabecas dos metatarsos e pé DAP e 3 as alteracées biomecanicas provocadas pela cavo4 Estas deformidades alteraram os padrées da pressao destruicdo osteoarticular e deformidades decorrentes da plantar durante a marcha e tornam os pés insensiveis ainda neuroartropatia de Charcot NC responsaveis por alterar mais susceptiveis As tilceras de pressao as presses de apoio na planta do pé Aproximadamente 50 dos pacientes diabéticos apresen A prevencao e o tratamento da UPP constitui uma das tam algum grau de DAP e devido ao processo neuroisqué maiores preocupacées no cuidado com os pacientes diabé mico esta contribui diretamente com 0 desenvolvimento da ticost Mesmo quando todos os cuidados preventivos sio neuropatia e consequentes complicagdes nos pés31 Nos adequadamente adotados a incidéncia anual de apareci pacientes diabéticos afetados pela NC a presenca de DAP em mento de UPP atinge um indice aproximado de 22 estagio avancado é menos comum do que nos pacientes que Infecc6es ocorrem em até 58 dos pacientes que apresentam apresentam apenas Ulcera de pressao A imunodeficiéncia uma nova UPP e em decorréncia 5 destes pacientes envolvendo tanto a habilidade fagocitaria dos leucécitos sofrerdo uma amputacdo maior no prazo de até 1 ano quanto sua capacidade de produzir anticorpos linfocitos T Pacientes diabéticos que desenvolvem lesGes nos pés estado bem reconhecida nos pacientes diabéticos contribuindo sujeitos 4 elevada incidéncia de morte prematura direta diretamente para a baixa resposta imunol6égica no combate mente associada ao alto risco de sofrer uma amputacdo das infeccées9 Tanto a DAP quanto a imunodeficiéncia maior em pelo menos um dos membros inferiores ao longo nao contribuem diretamente para a formacdo das Ulceras da vida O indice de mortalidade num prazo de até5 anos mas atuam como fatores de risco aumentando a chance de ap6s 0 surgimento de uma UPP chegaa45 nos pacientesque complicacao nos pacientes diabéticos com neuropatia apresentam Ulcera de causa predominantemente neuropa tica ea 55 naqueles com tlcera de causa preponderante no ow e eg Avaliagao Inicial componente isquémico De acordo com o sistema de satide norteamericano 6 Hist6éria Clinica e Exame Fisico estimado que 20 a 40 do montante de recursos dispo Uma historia clinica detalhada é crucial no adequado manejo niveis para o tratamento dos pacientes diabéticos sdo gastos das complicac6es relacionadas aos pés dos pacientes diabéticos no tratamento das complicacées das lesées que afetam os E extremamente importante coletar adequadamente informa pés Uma perspectiva do grande impacto do custo poten cdes precisas referentes ao tempo de duracdo da doenca cialmente envolvido no tratamento da UPP complicada com insulinodependéncia comorbidades préexistentes cirurgias infeccdo no paciente diabético é oferecida por estudos que prévias histérico familiar hist6rico pessoal tabagismo alcoo estimam gastos que variam de U 3000 Tanzania até U lismo dependéncia de drogas ilicitas disponibilidade de apoio 188000 Estados Unidos e assisténcia familiar e medicagdes atualmente em uso3 O objetivo da presente revisdo é salientar os principais No exame fisico é essencial verificar a presenca de aspectos da fisiopatologia e do tratamento das complica qualquer déficit na sensibilidade protetora dos pés utili cdes do diabetes que afetam os pés destacandose as zando o teste do monofilamento 507 de SemmesWiens Ulceras e as infeccdes secundarias Salientaremos aimpor tein A pele deve ser examinada na busca dos sinais da tancia da hist6ria clinica e do exame fisico no correto neuropatia autonémica principalmente no que se refere ao diagnoéstico destas lesdes com énfase no estadiamento ressecamento e a presenca de fissuras cutaneas Evidéncias de acordo com a gravidade das diversas situacg6es clinicas daneuropatia motora podem ser observadas principalmente que se apresentam na rotina do atendimento destes quando existe desequilibrio na musculatura intrinseca do pé pacientes Acreditamos ser de alta importancia fornecer causando deformidade em garra ou martelo dos dedos e informacg6es capazes de permitir ao médico ortopedista consequentemente propiciando a proeminéncia plantar das realizar escolhas terapéuticas adequadas para tentar pre cabecas dos metatarsos4 E importante pesquisar a presenca venir e se possivel evitar a amputacdo daextremidade nos de tensdo excessiva na musculatura posterior da perna pacientes diabéticos formado pelo complexo séleogastrocnémio que pode estar Rev Bras Ortop Vol 55 No 42020 Pé diabético Parte 1 Ulceras e Infeccées Ferreira 391 encurtado provocando por sua vez restrido no arco de um cirurgido vascular para uma avaliagdo mais detalhada movimento do tornozelo ou mesmo equino residual respon Para avaliar possiveis alteragdes na microcirculacdo é de savel pela geracdo de areas de hiperpressdo naregido plantar grande valia utilizar o aparelho de oximetria para mensurar a do antepé Na inspecdo estatica é vital verificar se existem pressdo transcutanea de oxigénio na extremidade De acordo sinais de calosidades ou tlceras localizadas sob as areas como grau de oxigenacdo tecidual aferido é possivel estimar aonde se identificam proeminéncias dsseas naregido plantar o grau de comprometimento da microcirculacdo e o poten do antepé Com o paciente posicionado em péé importante cial de cicatrizacdo local da UPP Quaisquer sinais evidentes pesquisar a presenca de edema avaliar o adequado alinha de isquemia requerem consulta imediata de um médico mento dos pés e tornozelos além de buscar identificar sinais especialista no tratamento endovascular e frequentemente de instabilidade na regiao do tornozelo ouenvolvendotodoo énecessaria realizacdo de angiografia para avaliar potencial retropé Durante a marcha é possivel verificar aexacerbacdo intervencdo para desobstruir uma artéria que eventual de possivel instabilidade nestas articulacées mente esteja obstruida A revascularizacao da extremidade pode restaurar a circulagdo macrovascular entretanto alte Testes Vasculares racdes no sistema de circulacdo microvascular irdo persistir e Os pacientes diabéticos apresentam elevado risco de desenvol podem frequentemente provocar impacto negativo na cica ver doencga vascular que compromete a macro e amicrocircu trizado das feridas na pele ou nas incisdes cirtrgicas lacdo3 Na doenga macrovascular ocorre oclusdo progressiva tanto da artéria femoral profunda quanto do segmento trifur ne Ulceras no Pé cado infra popliteo artérias tibial anterior posterior e fibu lar Desta forma é importante durante a avaliacio clinica As UPPs nos pacientes diabéticos ocorrem em 15 daqueles sempre realizar a palpacao dos pulsos popliteo tibial posteriore que ja apresentam neuropatia periférica com perda da dorsal do pé Quando é possivel palpar os pulsos tanto daartéria sensibilidade protetora2 Frequentemente resultam de tibial posterior quanto da dorsal do pé é improvavel que haja trauma repetitivo ou de padrées de pressdo excessiva que real necessidade de algum tipo de intervencdo vascular uma atuam numa extremidade cuja sensibilidade encontrase vez que a circulacdo do pé é adequada Por outro lado a muito diminuida ou ausente Quando se detecta a presenca auséncia de pulsos palpaveis no pé possui sensitividade de de tilcera é necessario interrogar o paciente sobre o tempo 70 no diagnéstico da doenga vascular periféricae quandoisto de duracdo e 0 estado de progressdo do tamanho da lesdo A for constatado é recomendavel solicitar avaliagdo especializada persistncia de uma tlcera no mesmo local por 30 dias esta de um cirurgido vascular Na doenga microvascular tipica associada com significativo aumento no risco de infecgdo que mente ocorre o comprometimento da microcirculacaio queafeta pode eventualmente progredir para osteomielite2 Além principalmente os seguintes 6rgdos 1 vasosdaretinapodendo disso é muito importante identificar a exata localizagao da provocar amaurose 2 vasos glomerulares com consequente lcera mensurar precisamente seu didmetro e profundi comprometimento da funcdo renal podendo resultarem falén dade além de avaliar a presenga ou ndo de sensibilidade cia completa deste 6rgdo e 3 vasos que nutrem os nervos protetora e de sangramento ativo nas margens da ferida periféricos vasa nervorum causando degeneracdo progressiva Ulceras cujo tamanho excede 2 cm estado mais propensas a e neuropatia sensitivomotoraautonémica Durante 0 osteomielite 274 exame clinico é importante identificar sinais aparentes de doenca arterial periférica por meio da percepcao de pele fria Classificagao das Ulceras durante a palpacdo do pé além de observar a diminuicéo ou O Sistema de Classificagdo da Universidade do Texas é alta auséncia dos pelos vermelhidao cutanea e pele brilhante3 mente eficiente como fator preditivo da cicatrizagao das A principio a avaliacdo vascular nao invasiva deve acessar Ulceras e foi eleito como o sistema de classificagdo padrao a presenca ou nado do fluxo sanguineo sua velocidade e recomendado pelos especialistas27 Ele foca na avaliacdo da formato da onda por meio de ultrassom doppler Testes profundidade da tlcera na presenca ou nao de abscesso anormais sdo indicativos da presenca de doenca macrovas osteomielite pioartrite e gangrena além de documentar a cular e identificam a necessidade de solicitar consulta com presenca de isquemia na extremidade Tabela 1 Tabela 1 Classificagao da Universidade do Texas para feridas no pé ent ees pré ou postlcera envolvimento de tendao plano do tenddao ou plano da articulagao capsula articular ou osso capsula articular ou do osso Rev Bras Ortop Vol 55 No 42020 392 Pé diabético Parte 1 Ulceras e Infeccées Ferreira Tratamento das Ulceras como modalidades avancadas para acelerar a cicatrizagdo das O tratamento inicial da UPP inclui debridamento local retirada feridas Existe um debate consideravel sobre a real eficacia da carga de apoio sobre o pé e curativos frequentes O debri destas propostas de tratamento Estudos prospectivos rando damento local nado requer nenhum tipo de anestesia devido 4 smizados controlados e duplocego sao inconclusivos em rela auséncia de sensibilidade causada pela neuropatia periféricae do ao efeito da OTHB ou TPN na reducao nos indices de é capaz de transformar uma ferida cr6nica numa ferida aguda amputacdes quando comparados com o tratamento realizado na medida em que remove o tecido necrético e diminui 0 apenas com cuidados locais da ferida74 numero de bactérias que formam o biofilme ao redor da tlcera criando um ambiente favoravel para a formacao de tecido de Recidiva das Ulceras granulacdo saudavel A retirada da carga impedindo 0 apoio A educaciio dos pacientes desempenha papel fundamental na na planta do pé combinada com a criacdo de um ambiente prevencao da recidiva da UPP A medida que os pacientes sangrante na base da tlcera é essencial para a cicatrizagéo das conseguem compreender o mecanismo que provoca as lesées ulceras neuropaticas A troca frequente do curativo mantendoa ele pode participar mais ativamente e aderir as estratégias ferida limpa aparentemente é suficiente para promover a voltadas a evitar o surgimento de novas Ulceras A despeito cicatrizagdo desde que a pressdo local tenhasidodrasticamente da maior participacdo dos pacientes na prevencdo a taxa de reduzida Nao existe evidéncia suficiente para apoiar qualquer recidivaéaltae atinge niveis superiores a40 Estaelevada tipo de recomendacdo no que se refere ao uso de medicagdes prevaléncia se deve justamente ao fato da NP e da DAP tdpicas ou mesmo curativos comercialmente desenvolvidos persistirem como os verdadeiros fatores diretamente envolvi produtos estes que normalmente possuem alto custoealegam dos na fisiopatologia destas lesdes Devido ao seu curso possivel beneficio de acelerar a cicatrizacdo das UPP3 marcado pelas recidivas frequentes a ulceracdo recorrente é Modificag6es nas condigées do paciente sao cruciais para altamente propensa a desenvolver complicag6es graves que facilitar a cicatrizagdo das UPPs e incluem controle glicémico envolvem infeccdo profunda formacdo de abscesso e osteo adequado otimizado do estado nutricional interrupdo total mielite239 Em decorréncia disto o risco estimado de ser do tabagismo e melhora na circulacao da extremidadeO0 necessaria amputacao da extremidade em algum momento prognostico favoravel na cicatrizagdo da UPP pode ser mensu do curso desta afeccdo varia de 71 a 85 dos casos4041 rado verificando se ocorreu reducao de pelo menos 50 no diametro da tilcera ap6s 4 semanas empregando tratamento a Infeccoes no Pe adequado por meio de cuidados locais com a ferida e elimina Gao da carga de apoio na extremidade afetada casocontrarioo Aproximadamente 50 das UPPs sofrem infeccdo secundaria potencial de cicatrizacio espontanea da ferida é baixo278 por contiguidade causando profundo impacto negativo na qualidade de vida do paciente Os principais fatores de Retirada da Carga risco associados a infeccdo das UPPs sdo 1 lesdes ulceradas Um dos componentes mais importantes no tratamento da profundas 2 tilceras presentes por 30 dias 3 hist6rico UPP é a retirada da carga através das seguintes alternativas prévio de tlceras recorrentes 4 les6es de etiologia trauma 1 utilizacdo de sandalias terapéuticas com solado elevado tica 5 presenca concomitante de DAP em cunha 2 botas removiveis 3 andadores 4 6rteses Ao exame clinico é importante ressaltar que o paciente confeccionadas sob medida 5 gesso de contato total GCT diabético pode nao manifestar sinais e sintomas tipicos de uma O GCT ou Orteses confeccionadas sob medida especial infeccdo grave mal estar geral torpor nausea anorexia e mente desenhadas para reduzir a pressdo plantar da UPP febre em decorréncia da sua deficiente resposta imunoleu continuam sendo o procedimento padrao de tratamento das cocitdria O sinal mais precoce da presenca de uma infeccao UPPs2 A superioridade do GCT sobre as Orteses removi grave é a hiperglicemia que nao regride mesmo quando a veis no tratamento da UPP reside no fato da aderéncia do dosagem de insulina prescrita é significativamente aumen paciente ao tratamento uma vez que estudos indicam queo tada Sao fundamentais neste momento realizar inspeciio tempo médio de utilizacao das érteses removiveis restringe detalhada da Ulcera verificando os seguintes aspectos 1 sua se a apenas 28 de todas as atividades diarias extensdo didmetro 2 cm constitui sinal de alerta 2 sua A cirurgia para alongamento percutaneo do tendao de profundidade introduzir um instrumento através da ferida e Aquiles pode ser indicada em associacdo ao tratamento das perceber que este toca 0 osso subjacente é indicio de gravidade ulceras plantares do antepé com o GCT quando existe restriéo econstitui fator preditivo de osteomielite com indice de acerto na dorsiflexdo do tornozelo nao é possivel dorsifletir esta entre 53 e 89 3 seu odor quando fétido é sugestivo da articulagdo além de 90 O aumento na capacidade de dorsi presenca de abscesso profundo 4 suas margens 5 a pre fletir o tornozelo propiciado pelo alongamento do tendaéo de sencade drenagem saida de secrecdo amareladaturvae densa Aquiles costuma auxiliar na diminuicdo da pressdo plantarno denota presenca de pus224364448 F sempre recomendavel antepé acelerar a cicatrizacdo das tlceras plantaresediminuir realizar a elevacdo da extremidade por 5 a 10 minutos para a incidéncia de recorréncia destas lesées em médio prazo determinar se o eritema eventualmente presente é decorrente de um processo infeccioso 0 eritema nao regride ou da NC o Modalidades Avangadas para Cicatrizacdo das Ulceras eritema regride49 Mais recentemente a oxigenoterapia hiperbarica OTHB e a Testes laboratoriais simples tais como 1 a presenca de terapia utilizando pressdo negativa TPN tém sido advogadas aumento na velocidade de hemossedimentacdo VHS 2 Rev Bras Ortop Vol 55 No 42020 hiperglicemia e 3 leucocitose podem auxiliar no diagnóstico de uma infecção ativa Radiografias simples com incidências convencionais para o pé e tornozelo podem mostrar imagens com sinais de ruptura na cortical do osso subjacente à região correspondente da UPP Estas alterações são altamente suges tivas da presença de osteomielite entretanto surgem mais tardiamente só se tornando visíveis após 10 a 20 dias desde o início da infecção óssea5152 Uma vez diagnosticada a infecção é necessário admitir o paciente no hospital para tratamento imediato Testes labora toriais necessários para monitorar a evolução do estado clínico do paciente durante o tratamento devem ser solicitados e repetidos com certa regularidade Destacamse entre eles 1 hemograma completo 2 VHS 3 proteína Creativa 4 dosa gem de albumina 5 dosagem glicêmica 6 provas de função renal e hepática dosagem sérica de uréia creatinina transa minase glutâmicooxalacética TGO transaminase glutâ micopirúvica TGP13 É recomendável eleger um médico clínico para acompanhar e monitorar as funções metabólicas do paciente durante todo o seu período de internação para tratamento da infecção Para avaliar a gravidade da situação é importante dimen sionar a real extensão do envolvimento inicial tanto das partes moles quanto dos ossos e articulações31349 Radio grafias simples podem ser bastante úteis e é necessário que sejam estudadas com atenção na busca dos seguintes sinais 1 erosão do osso cortical 2 reação periosteal 3 imagens sugestivas da presença de gás nos tecidos moles frequente mente produzido por germes anaeróbios 4 imagens radi opacas sugestivas da presença de possíveis corpos estranhos provenientes de ferimento prévio não reconhecido pelo próprio paciente5215152 Cintilografia óssea e ressonância nuclear magnética podem ser úteis e auxiliar na avaliação do diagnóstico de osteomielite235155 Uma vez identificada presença de infecção é necessário coletar amostras de tecido profundo preferencialmente tecido ósseo a partir da úlcera e enviálo para realização de cultura tanto de bactérias aeróbias quanto anaeróbias53 É importante identificar o germe infectante para selecionar adequadamente o antibiótico mais apropriado2633 Tratamento das Infecções O tratamento das infecções no pé é ditado pela gravidade do quadro Infecções superficiais devem ser tratadas com debri damento cirúrgico para remoção de todo tecido necrótico curativo úmido e medidas para impedir o apoio da carga no pé Além disso é necessário agregar aos cuidados mencionados a prescrição de antibióticos empíricos ministrados por via oral alémdeacompanhamento ambulatorial comvisitasfrequentes a fim de supervisionar de perto a evolução do quadro clí nico31349 A duração do tratamento com antibiótico é contro verso mas este deve ser mantido até a resolução da infecção25 Algumas infecções moderadas e todas as infecções profundas e graves necessitam de internação hospitalar imediata para início do tratamento o mais rápido possível a fim de reduzir o risco de amputação4656 Nos casos graves é mandatório realizar intervenção cirúrgica precoce vol tada para drenar os abscessos profundos e remover por meio de cuidadoso debridamento tanto os tecidos moles desvitalizados quanto todo osso infectado e necrótico Ênfase deve ser dada na recomendação para deixar a ferida operatória completamente aberta para permitir drenagem contínua e evitar a coleção de novo abscesso4656 Figura 1 Frequentemente são necessárias múltiplas Fig 1 Imagens lateral A medial B e plantar C do pé direito mostrando a presença de múltiplas úlceras infectadas com necrose tecidual associada Na imagem radiográfica préoperatória realizada na incidência lateral do pé notase luxação talonavicular e saliência plantar do osso cubóide no mediopé D Após o debridamento cirúrgico e remoção do osso cubóide luxado a imagem radiográfica na incidência lateral do pé mostra a estabilização da extremidade com o fixador externo circular E Seis meses após o tratamento foi possível evitar a amputação da extremidade e o pé encontrase alinhado e livre da infecção e das úlceras F e G Rev Bras Ortop Vol 55 No 42020 Pé diabético Parte 1 Úlceras e Infecções Ferreira 393 394 Pé diabético Parte 1 Ulceras e Infeccées Ferreira grave49798 Qs pacientes diabéticos que desenvolvem infec i dl do no pé apresentam risco 56 vezes maior de serem hospi s ee ae talizados e 154 vezes maior de necessitarem de algum tipo de amputacdo do que aqueles que ndo sofrem nenhuma infec s i c4o7 Os niveis de amputaca4o mais frequentemente empre gados envolvem o antepé o mediopé Syme transtibial on 4 abaixo do joelho e transfemoral acima do joelho349 die a zs f Be O cirurgido deve considerar os fatores e requerimentos o 1 ia especificos de cada paciente antes de decidir qual o nivel eit We H x ae et A mais apropriado para a amputacdo objetivando sua reinte a7 be Re gracdo familiar e social além de permitir a possibilidade de er recuperacdo funcional compativel com suas condig6es e nel P A a capacidades funcionais49 Apesar da meta do cirurgiao LT OaL 2 a em preservar o maior comprimento possivel da extremidade 1S Se oe no esforco de reduzir 0 gasto energético necessario para me il EN a a deambulagdo apds uma amputacdo é necessario avaliar a 4 ia a habilidade de cicatrizagdo do paciente antes de realizar a a he cirurgia Vale a pena ressaltar que a morbidade e a morta bd lidade apés a realizacdo das amputa6es maiores transtibial oy ou transfemoral é elevada atingindo indice de 29 nos 2 ses ee Oe ct ily primeiros anos apos a cirurgia Diabéticos com insuficién estan J a cia renal cr6nica que necessitam de dialise sao particular mente vulneraveis a amputacées maiores atingindo taxa de Fig 2 Vista plantar do pé esquerdo apos cirurgia paradebridamento smortalidade de 52 nos 2 anos seguintes a cirurgia Além de ul lantar infectad ida ded de ab licera Plantar invectada seguica de arenagem Ce adscesso disso 10 dos pacientes amputados necessitam de ampu remocdo do tecido desvitalizado e amputagao parcial transmetatar bial 1 3A d bl 1 sal A area correspondente a Ulcera foi deixada aberta e recoberta com tacao transtibial contralateral pesar 0s problemas Tela curativo oclusivo com gaze umedecida por soro fisioldgico A extre cionados a amputacao ela proporciona uma chance melhor midade foi estabilizada com fixador externo circular e o paciente de recuperacgao quando comparado a miultiplas tentativas de mantido internado para antibioticoterapia endovenosa sistémica de salvamento num paciente doente9 Em alguns pacientes tro argo espectro selecionados a amputacao de uma extremidade gravemente comprometida pode melhorar significativamente a quali intervengdes programadas sequencialmente num curto dade de vida melhorando inclusive sua capacidade fisica e intervalo de tempo 48 horas para certificarse que permitindo manteradeambulacdo independente com uso de todo o tecido necrotico tenha sido completamente remo prdétese do membro inferior vido e tenha restado apenas tecido viavel nado infectado no leito do debridamento 0 bem conhecido tecido de granu Prevencao lacgdo Figura 2 Antibioticoterapia endovenosa é sempre necessaria no Os diferentes problemas que podem afetar os pés nos tratamento das infeccdes graves e sua duracdo depende da pacientes diabéticos muitas vezes se apresentam inicia extensdo da infeccao Culturas do tecido ésseo coletado na Imente como sinais ocultos 0 que dificulta o diagnéstico cirurgia de debridamento sao importantes para direcionaro imediato E necessario e fundamental que 0 médico tenha tratamento com antibidtico especifico Pode ser neces elevado grau de suspeita e realize vigilancia constante e sario consultar um especialista em infectologia para auxiliar altamente apurada para detectar precocemente situacées na selegdo e monitorizacdo dos antibidticos mesmo porquea potencialmente graves Podemos afirmar sem sombra de combinacdo de bactérias aerdbias e anaerobias nas infeccdes dtivida que no paciente diabético o diagndstico precoce e profundas costuma ser a regra e frequentemente é neces acurado das complicacées é essencial para obter sucesso no saria associado antibidtica de drogas com potencial nefro tratamento toxico e hepatot6xico utilizadas por periodo prolongado A prevencdo deve ser o foco principal de atengdo para usualmente de 6 a 12 semanas tentar evitar a sequéncia de eventos que podem desencadear a amputacao da extremidade4 Evitar o desenvolvi mento da UPPs e tratar as préexistentes para tentar impedir Amputacoes 2 a que as mesmas se infectem é tarefa ardua que exige maxima Mesmo na vigéncia do tratamento adequado imediato as atencdo e participacdo do paciente de seus familiares e dos infecgdes no pé do paciente diabético podem ser dificeis de profissionais de satide encabecados pelo médico Desempe serem controladas e a possibilidade de amputagdo sempre nham papel crucial na prevencdo da UPP as seguintes aoes esta presente e deve ser discutida previamente com 0 1arealizacdo de programas de educacdo do paciente 2 0 i a u u i u i ivo a utilizaca i aciente49 Estudos demonstram que o risco de am ncentivo 4 utilizacdo de calcados protetores e de palmilhas tagdo ultrapassa 20 dos casos de infeccdo moderada ou moldadas confeccionadas com material macio indicadas Rev Bras Ortop Vol 55 No 42020 para acomodar deformidades préexistentes e também redu zir o atrito na sola na fase de apoio do pé durante a marcha 3 assistência médica e de outros profissionais de saúde disponível para avaliação clínica periódica dos pacientes em risco Considerações Finais O DM é uma doença sistêmica com sérias manifestações nos membros inferiores afetando principalmente os pés e causando elevada morbidade e mortalidade para os pacien tes Pé diabético é um termo consagrado que corresponde verdadeiramente a uma síndrome que se apresenta com um largo espectro de sinais e sintomas todos decorrentes das complicações crônicas e tardias do DM As manifesta ções principais do pé diabético são a neuroartropatia a ulceração e a infecção Estes problemas costumam sobre porse às deformidades previamente instaladas tais como dedos em garra contratura em equino do pé e distúrbios cutâneos provocados pelo ressecamento da pele A etiolo gia destas complicações é multifatorial e inclui neuropatia vasculopatia imunodeficiência e inadequado controle glicêmico O adequado manejo dos problemas que afetam os pés nos pacientes diabéticos começa com uma adequada avaliação clínica para permitir o início precoce do tratamento A ênfase principal deve ser focada nas estratégias de prevenção destacandose 1 educação dos pacientes 2 monitorização frequente com exames periódicos 3 comunicação direta e compreensível entre o paciente e a equipe multidisciplinar envolvida no tratamento e composta por cirurgiões clínicos endocrinologistas infectologistas além de cirurgiões orto pédicos especialistas no tratamento das afecções do pé e do tornozelo Conflitos de Interesses O autor declara não haver conflitos de interesses Referências 1 Centers for Disease Control and Prevention National Diabetics Statistics Report 2017 Department of Health and Human Servi ces Center for Disease Prevention and Control 2017 2 Hu FB Globalization of diabetes the role of diet lifestyle and genes Diabetes Care 2011340612491257 3 Brodsky JW The diabetic foot In Mann RA Coughlin MJ editors Surgery of the Foot and Ankle 6th ed St Louis MO Mosby 1993 278283 4 Amaral AH Junior Amaral LAH Bastos MG Nascimento LC Alves MJ Andrade MAP Prevenção das lesões de membros inferiores e redução da morbidade em pacientes diabéticos Rev Bras Ortop 20144905482487 5 Abbott CA Carrington AL Ashe H et al NorthWest Diabetes Foot Care Study The NorthWest Diabetes Foot Care Study incidence of and risk factors for new diabetic foot ulceration in a communitybased patient cohort Diabet Med 20021905 377384 6 Prompers L Huijberts M Apelqvist J et al High prevalence of ischaemia infection and serious comorbidity in patients with diabetic foot disease in Europe Baseline results from the Euro diale study Diabetologia 200750011825 7 Prompers L Schaper N Apelqvist J et al Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease The EURODIALE Study Diabetologia 20085105747755 8 Wukich DK Raspovic KM Suder NC Patients with diabetic foot disease fear major lowerextremity amputation more than death Foot Ankle Spec 201811011721 9 Moulik PK Mtonga R Gill GV Amputation and mortality in new onset diabetic foot ulcers stratified by etiology Diabetes Care 20032602491494 10 Boulton AJ Vileikyte L RagnarsonTennvall G Apelqvist J The global burden of diabetic foot disease Lancet 2005366 949817191724 11 Cavanagh P Attinger C Abbas Z Bal A Rojas N Xu ZR Cost of treating diabetic foot ulcers in five different countries Diabetes Metab Res Rev 201228Suppl 1107111 12 Gibbons GW Habershaw GM Diabetic foot infections Anatomy and surgery Infect Dis Clin North Am 1995901131142 13 Del Core MA Ahn J Lewis RB et al The evaluation and treatment of diabetic foot ulcers and diabetic foot infections Foot Ankle Int 201831S13S23S 14 Robinson AH Pasapula C Brodsky JW Surgical aspects of the diabetic foot J Bone Joint Surg Br 2009910117 15 Wukich DK Shen W Raspovic KM Suder NC Baril DT Avgerinos E Noninvasive arterial testing in patients with diabetes a guide for foot and ankle surgeons Foot Ankle Int 20153612 13911399 16 Wukich DK Sadoskas D Vaudreuil NJ Fourman M Comparision of diabetic Charcot patients with and without foot wounds Foot Ankle Int 20173802140148 17 Wukich DK Raspovic KM Suder NC Prevalence of peripheral arterial disease in patients with diabetes Charcot neuroarthro pathy J Foot Ankle Surg 20165504727731 18 Richard C Wadowski M Goruk S Cameron L Sharma AM Field CJ Individuals with obesity and type 2 diabetes have additional immune dysfunction compared with obese individuals who are metabolically healthy BMJ Open Diabetes Res Care 2017501 e000379 19 Grayson ML Gibbons GW Balogh K Levin E Karchmer AW Probing to bone in infected pedal ulcers A clinical sign of underlying osteomyelitis in diabetic patients JAMA 1995273 09721723 20 Suder NC Wukich DK Prevalence of diabetic neuropathy in patients undergoing foot and ankle surgery Foot Ankle Spec 201250297101 21 Peterson N Widnall J Evans P Jackson G Platt S Diagnostic imaging of diabetic foot disorders Foot Ankle Int 20173801 8695 22 Reiber GE The epidemiology of diabetic foot problems Diabet Med 199613uppl 1 Suppl 1S6S11 23 Lavery LA Armstrong DG Wunderlich RP Mohler MJ Wendel CS Lipsky BA Risk factors for foot infections in individuals with diabetes Diabetes Care 2006290612881293 24 Richard JL Lavigne JP Sotto A Diabetes and foot infection more than double trouble Diabetes Metab Res Rev 201228 Suppl 14653 25 Lavery LA Armstrong DG Harkless LB Classification of diabetic foot wounds J Foot Ankle Surg 19963506528531 26 Oyibo SO Jude EB Tarawneh I Nguyen HC Harkless LB Boulton AJ A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems the Wagner and the University of Texas wound classification systems Diabetes Care 200124018488 27 Rossi WR Rossi FR Fonseca Filho FF Pé diabético o tratamento das úlceras plantares com gesso de contato total e análise dos fatores que interferem no tempo de cicatrização Rev Bras Ortop 200540038997 28 Sheehan P Jones P Caselli A Giurini JM Veves A Percent change in wound area of diabetic foot ulcers over a 4week period is a robust Rev Bras Ortop Vol 55 No 42020 Pé diabético Parte 1 Úlceras e Infecções Ferreira 395 predictor of complete healing in a 12week prospective trial Diabetes Care 2003260618791882 29 Lavery LA Higgins KR La Fontaine J Zamorano RG Constantini des GP Kim PJ Randomised clinical trial to compare total contact casts healing sandals and a shearreducing removable boot to heal diabetic foot ulcers Int Wound J 20151206710715 30 Armstrong DG Lavery LA Kimbriel HR Nixon BP Boulton AJ Activity patterns of patients with diabetic foot ulceration patients with active ulceration may not adhere to a standard pressure offloading regimen Diabetes Care 20032609 25952597 31 Mueller MJ Diamond JE Sinacore DR et al Total contact casting in treatment of diabetic plantar ulcers Controlled clinical trial Diabetes Care 19891206384388 32 Blume PA Walters J Payne W Ayala J Lantis J Comparison of negative pressure wound therapy using vacuumassisted closure with advanced moist wound therapy in the treatment of diabetic foot ulcers a multicenter randomized controlled trial Diabetes Care 20083104631636 33 Fedorko L Bowen JM Jones W et al Hyperbaric oxygen therapy does not reduce indication for amputation in patients with diabetes with nonhealing ulcers of the lower limb a prospective double blind randomized controlled clinical trial Diabetes Care 20163903392399 34 Löndahl M Katzman P Nilsson A Hammarlund C Hyperbaric oxygen therapy facilitates healing of chronic foot ulcers in patients with diabetes Diabetes Care 201033059981003 35 Bus SA van Deursen RW Armstrong DG Lewis JE Caravaggi CF Cavanagh PR International Working Group on the Diabetic Foot Footwear and offloading interventions to prevent and heal foot ulcers and reduce plantar pressure in patients with diabetes a systematic review Diabetes Metab Res Rev 201632Suppl 1 99118 36 Bus SA van Netten JJ Lavery LA et al International Working Group on the Diabetic Foot IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in atrisk patients with diabetes Diabetes Metab Res Rev 201632Suppl 11624 37 Pound N Chipchase S Treece K Game F Jeffcoate W Ulcerfree survival following management of foot ulcers in diabetes Diabet Med 2005221013061309 38 Reiber GE Lipsky BA Gibbons GW The burden of diabetic foot ulcers Am J Surg 19981762A Suppl5S10S 39 Taylor SM Johnson BL Samies NL et al Contemporary manage ment of diabetic neuropathic foot ulceration a study of 917 consecutively treated limbs J Am Coll Surg 201121204532 545 discussion 546548 40 Laborde JM Neuropathic plantar forefoot ulcers treated with tendon lengthenings Foot Ankle Int 20082904378384 41 Reiber GE Boyko EJ Smith DJ Lower extremity foot ulcers and amputation in diabetes In Harris MI Cowie CC Stern MP et al editors Diabetes in America 2nd ed Bethesda Md National Institutes of Health National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases 1995409428 42 Raspovic KM Wukich DK Selfreported quality of life and diabetic foot infections J Foot Ankle Surg 20145306716719 43 Bagdade JD Root RK Bulger RJ Impaired leukocyte function in patients with poorly controlled diabetes Diabetes 197423 01915 44 Wukich DK Hobizal KB Raspovic KM Rosario BL SIRS is valid in discriminating between severe and moderate diabetic foot infec tions Diabetes Care 2013361137063711 45 Lam K van Asten SA Nguyen T La Fontaine J Lavery LA Diagnostic accuracy of probe to bone to detect osteomyelitis in diabetic foot a systematic review Clin Infect Dis 20166307944948 46 AragónSánchez FJ CabreraGalván JJ QuintanaMarrero Y et al Outcomes of surgical treatment of diabetic foot osteomyelitis a series of 185 patients with histopathological confirmation of bone involvement Diabetologia 2008511119621970 47 Lavery LA Armstrong DG Peters EJ Lipsky BA Probetobone test for diagnosing diabetic foot osteomyelitis reliable or relic Diabetes Care 20073002270274 48 Morales Lozano R González Fernández ML Martinez Hernández D Beneit Montesinos JV Guisado Jiménez S Gonzalez Jurado MA Validating the probetobone test and other tests for diagnosing chronic osteomyelitis in the diabetic foot Diabetes Care 201033 1021402145 49 Brodsky JW Outpatient diagnosis and care of the diabetic foot Instr Course Lect 199342121139 50 Cierny G III Mader JT Penninck JJ A clinical staging system for adult osteomyelitis Clin Orthop Relat Res 2003414724 51 Malhotra R Chan CS Nather A Osteomyelitis in the diabetic foot Diabet Foot Ankle 20145103402dfav524445 52 Sanverdi SE Ergen BF Oznur A Current challenges in imaging of the diabetic foot Diabet Foot Ankle 20123103402dfav3i0 18754 53 Lepäntalo M Apelqvist J Setacci C et al Chapter V Diabetic foot Eur J Vasc Endovasc Surg 201142Suppl 2S60S74 54 Pineda C Espinosa R Pena A Radiographic imaging in osteomye litis the role of plain radiography computed tomography ultraso nography magnetic resonance imaging and scintigraphy Semin Plast Surg 200923028089 55 Tone A Nguyen S Devemy F et al Sixweek versus twelveweek antibiotic therapy for nonsurgically treated diabetic foot osteo myelitis a multicenter openlabel controlled randomized study Diabetes Care 20153802302307 56 Schneekloth BJ Lowery NJ Wukich DK Charcot neuroarthropathy in patients with diabetes an update systematic review of surgical management J Foot Ankle Surg 20165503586590 57 van Battum P Schaper N Prompers L et al Differences in minor amputation rate in diabetic foot disease throughout Europe are in part explained by differences in disease severity at presentation Diabet Med 20112802199205 58 Wukich DK Hobizal KB Brooks MM Severity of diabetic foot infection and rate of limb salvage Foot Ankle Int 20133403 351358 59 Wukich DK Ahn J Raspovic KM La Fontaine J Lavery LA Improved quality of life after transtibial amputations in patients with diabetesrelated foot complications Int J Low Extrem Wounds 20171602114121 Rev Bras Ortop Vol 55 No 42020 Pé diabético Parte 1 Úlceras e Infecções Ferreira 396