Capítulo III: Entrevistas para Aplicação de Testes no Psicodiagnóstico

Capítulo III Entrevistas para a aplicação de testes Quando o psicólogo planeja a bateria de testes que irá utilizar, pode incorrer em dois erros: alongar excessivamente o processo ou encurtá-lo demais. No planejamento da bateria temos de pensar que o processo psicodiagnóstico deve ser sufi cientemente amplo para compreender bem o paciente, mas ao mesmo tempo não se deve exceder porque isto implica (d a mesma forma que uma redução excessiva) uma alteração no vinculo psicólogo-paciente. Algumas vezes, aumenta-se excessivamente o número de entrevistas iniciais ou finais; outras vezes, pelo contrário, isto se dá nas entrevistas destinadas à aplicação dos testes. Desde o primeiro contato com o paciente, acontece alguma coisa que mobiliza, no psicólogo, a determinação de aplicar um número maior ou menor de testes. Nisto influi muito o tipo de relação predominante entre ambos. Se predominam elementos negativos no vínculo, o psicólogo pode optar por continuar a relação aplicando outros testes, para ver se ela melhora. Isto, ao contrário do que se espera, pode piorar a relação. Se o vinculo foi predominantemente positivo, pode ocorrer também que o psicólogo o prolongue porque o fato de dar o psicodiagnóstico como finalizado é sentido como uma perda que não tolera; custa-lhe separar-se do paciente, no primeiro caso pelo predominio de elementos contratransferencialmente negativos, e no segundo pelo predomínio dos elementos positivos. Em ambos os casos, pela culpa que a separação produz nele, culpa relacionada com aspectos infantis próprios não elaborados. De uma maneira ou de outra, o problema consiste em estabelecer uma dosagem adequada da quantidade de entrevistas em geral e, como veremos neste capítulo, das destinadas aos testes em especial. É neste momento do processo psicodiagnóstico que achamos, mais freqüentemente, desvios em relação ao que chamaremos de uma duração usual ou tipo. Em termos gerais, a bateria de testes projetivos pode ocupar entre duas e quatro entrevistas destinadas a examinar o paciente. Em outros casos o psicólogo vě o paciente apenas uma vez. Entendemos que estes são casos extremos entre os quais se deve achar a duração adequada dentro dos limites que especificamos acima. Se reduzimos demais o processo, haverá, inevitavelmente, um déficit de informação, seja qual for o material de testes utilizado. Se o prolongamos demais, surgem eventualidades de importância que só serão reconhecidas se o psicólogo trabalhar com um marco de referência psicanalítico e admitir a importância da transferência e da contratransferência em sua relação com o paciente e seus pais. Quando a bateria de testes se pro longa mais do que o devido é porque predomina no psicólogo a sensação de impotência ante o paciente. O paciente fica sobrecarregado em seu trabalho (sejam horas de jogo, desenhos ou produção verbal. Isto facilita nele a fantasia de que o que está acontecendo com ele é tão sério ou complicado que leva o psicólogo a uma exploração intensiva. Em suma, a fantasia seria a de ter algo extraordinário, complicado e difícil de captar. Ainda que o paciente não tenha nenhuma ideia do tempo que dura comumente um psicodiagnóstico, pode também alimentar estas fantasias, pois o psicólogo, involuntariamente, transmite-lhe sua inquietação, incerteza, curiosidade, etc. Este último sentimento é o que pode favorecer outro tipo de fantasia no paciente a de que forma com o psicólogo um casal do tipo voyeur-exibicionista, ficando assim distorcida a dose e a qualidade de curiosidade que o psicólogo deve utilizar para cumprir seu papel com eficiência. Além disso, se a devolução de informação é um passo tão importante no fechamento do pro cesso como nós pensamos e confirmamos dia a dia na prática profissional, esse paciente fica frustrado em seus desejos de saber o que lhe ocorre e o que lhe recomendam fazer. Isto é, a devolução funciona como uma expectativa que não se cumpre, sobretudo se a quantidade de entrevistas excede demais o estipulado no contrato. Neste sentido, o paciente funciona mais como objeto de estudo do que como pessoa. Se a problemática do paciente, anterior à iniciação do psicodiagnóstico, for precisamente essa, sentirá que se repete com o psicólogo a experiência que teve em suas primeiras relações objetais. Isto, longe de ser saudável, pode acarretar sérios inconvenientes ao pro cesso psicodiagnóstico e à eventual terapia futura. Se não se trabalha com técnica de devolução de informação, essa relação fica inconclusa; a despedida entre ambos se dá com grande incógnita por parte do paciente (e do psicólogo) e com um incremento de ansiedade persecutória, porque não lhe foi dada a oportunidade de uma experiência corretora das fantasias mencionadas. Outro aspecto a ser considerado é aquilo que acontece quando, finalmente, se recomenda psicoterapia: o modelo de vínculo que o paciente leva internalizado é prejudicial, pois favorece fantasias de ser retido e, ao mesmo tempo, frustrado em suas tentativas de aproximação real. Se se prolongam as entrevistas para serem aplicados muitos testes, perdura o temor de ser remexido. Se nesse vinculo prolongado tiver pre dominado a idealização, o paciente chegará à terapia com a fantasia de ser tão interessante, agradável ou sedutor que ninguém pode desprender-se dele. O que assinalamos como muito importante é a distorção que o psicólogo facilita no paciente num sentido ou no outro (aumento da idealização ou da perseguição) a respeito do vínculo paciente terapeuta com base no modelo que introjetou durante o psicodiagnóstico. Outro elemento negativo digno de ser assinalado é que a prolongação do vinculo dificulta a passagem transferencial que o paciente deve realizar ao começar sua terapia. Este inconveniente torna-se mais sério quando a patologia do paciente é muito grave, seu ego muito fraco e suas defesas muito precárias. Dissemos antes que quando o vínculo se prolonga demais por iniciativa do psicólogo é porque predominou nele um sentimento de impotência. O que sente é que não consegue compreender o paciente e recorre à aplicação de outros testes, esperando que algum lhe dê a resposta ansiosamente buscada. Do nosso ponto de vista, o mais adequado é que a extensão da bateria e o número de entrevistas iniciais e finais se mantenha constante (dentro do possível).Isto supõe a possibilidade, por parte do psicólogo, de aceitar um limite para si e colocar um limite para o paciente. Quando aumenta a quantidade de entre vistas com os pais, rompe-se o equilíbrio necessário da relação com eles e com o filho. Eles dão muito material e parecem ter coisas muito importantes guardadas (atitude evacuativa); no entanto, trata-se geralmente de uma tática empregada para re clamar uma maior atenção para si à custa do filho. Por seu lado, o psicólogo continua concedendo entrevistas, aparentemente com o fim de reunir dados que permitam uma maior compreensão do paciente, operando com a premissa de que quanto mais detalhada for a biografia, melhor a compreensão que terá. Não obstante, esquece que um vínculo assim prolongado com os pais pode converter-se em uma psicoterapia breve de casal, onde os pais o manipulam, estabelecendo-se com eles uma aliança desvirtuante, na medida em que se atrasa o contato com o filho. O aconselhável, segundo nossa opinião, é apontar para esses pais a necessidade de contar com um profissional que os escute e oriente, independente daquilo que faça falta para o filho. Caso contrário, apesar de obterem um certo beneficio secundário (pseu do-alivio proveniente de atuações, evacuações, etc.), estarão agindo a serviço de suas próprias resistências, já que o psicólogo deve (ou deveria) centrar-se em outro ponto (o filho). Se para ele é tão natural o fato de marginalizar o filho, podemos presumir a existência de aspectos infantis que lutam competitivamente contra o paciente, retendo consigo, triunfalmente, além da conta, o pai e a mãe. Isto pode estar ligado a outros fatores, tais como uma curiosidade perversa (voyeurismo), necessidade de ser o que sabe tudo (onipotência), etc. Quanto aos pais que procuram reter o psicólogo, podemos afirmar a existência de sentimentos de ciúmes e rivalidade diante do filho que ficará com o psicólogo, vivido como representante de um casal pai-mãe bons. Eles passam a ocupar o lugar de filhos necessitados. Tudo isso se confirma se, na devolução, os pais o evidenciam na própria dinâmica da entrevista ou solicitando novas entrevistas. Geralmente verbalizam que algo não ficou claro para eles, que necessitam conversar mais sobre isso, que há algo mais para se falar. Isto pode ser real, pois alguns pais esperam até ficarem convencidos de que o psicólogo trabalha bem, sabe escutá-los e compreendê-los, e só então o fazem participar de dados muito ansiógenos. Mas é necessário colo car um limite a isso ou cairemos nos erros assinalados. Se os pais demonstram uma grande quantidade de ansiedades, aceitamos e até propomos uma entrevista para ajudá-los a elaborar esta ansiedade. Mas não se trata de manter esta atitude adinfinitum, posto que a ansiedade dos pais se transforma, então, na tática indicada para reter o psicólogo, o qual, longe de sanar a situação trazida à consulta, complica-a ainda mais. Muitas vezes, tentam reter o psicólogo mais e mais porque querem mostrar-lhe que são bons pais, procuram se justificar e vivem no como um superego paterno-materno que exige explicações intermináveis sobre o que fizeram ou deixaram de fazer. O psicólogo deve levar em conta estes elementos para compreender melhor os pais e, fundamentalmente, o filho. Constitui um item importante do diagnóstico que deve ser incluído no momento da devolução de informação para esclarecer-lhes o tipo de vínculo existente. Vejamos agora o que ocorre quando o processo, em geral, e a aplicação de testes, em particular, se reduzem consideravelmente (por exemplo, se se recorrer, por iniciativa do psicólogo, a uma hora de jogo ou à aplicação de um único teste). Esta redução do processo favorece a fantasia de que o paciente pode depositar rapidamente os conflitos e preocupações no psicólogo, que, além disso, é investido de atributos mágicos de com preensão dos mesmos. Facilita, por parte dos pais, uma atitude tendente a não sofrer as alternativas do processo, a não se expor à mobilização de angústia. Este contato fugaz empobrece a capacidade de compreensão do psicólogo, embora haja casos em que ele mesmo o provoca, levado pela quantidade de ansiedade ou raiva que sente contratransferencialmente: procura livrar-se do paciente o mais cedo possível. Se não trabalha com a técnica de devolução de informação, as fantasias antes mencionadas não podem ser retificadas. Quando o psicólogo pla neja um contato tão fugaz com o paciente (e os pais), achamos que opera com uma grande onipotência, sustentada pelo psicólogo ou transferida a um determinado teste, por exemplo, o Rorschach. Tal atitude facilita, no paciente, a fantasia de que o que ele tem é algo muito simples, muito fácil de captar e/ou, simultaneamente, que o psicólogo é uma espécie de bruxo que maneja o teste como uma bola de cristal que reflete tudo o que acontece. Por outro lado, diminui sua capacidade de sutilizar, estimula a tendência a preencher os vazios da produção do paciente com suas próprias projeções, aumenta a intolerância aceitar o que não sabe, para defrontar-se com dúvidas ecarên para cias. Pensamos que, em ambas as situações extremas, oculta-se um déficit de informação que leva, em um caso, a uma busca de infinitas recorrências e, no outro, a negar a necessidade de recorrências suficientes que lhe permitam uma boa sintese da problemática do paciente. Há uma voracidade e uma curiosidade excessivas, atuadas em um caso e reprimidas no outro. O mecanismo de contra-identificação projetiva com o paciente desempenha um papel importante nestas variações do processos psicodiagnóstico. Se o paciente tenta evitar fobicamente o psicólogo ou se tenta absorvê-lo e instalar-se em uma relação perdurável com ele, pode mobilizá-lo a contraidentificar-se, através de condutas tendentes a encurtar ou a prolongar o vinculo. Com sua capacidade de pensar atacada, o psicólogo sente que não entende o paciente e opta por prolongar o vínculo ou reduzi-lo mais do que é conveniente, transformando-se em um mau continente, porque não metaboliza o que o paciente lhe dá, não discrimina, acumula ou, pelo contrário, pede pouco mater por temor que o invadam. Planejamento da bateria Planejamento geral da bateria Para planejar uma bateria é necessário pensar em testes que captem o maior número possível de condutas (verbais, gráficas e lúdicas), de maneira a possibilitar a comparação de um mesmo tipo de conduta, provocada por diferentes estímulos ou instrumentos e diferentes tipos de conta entre si. É muito importante discriminar a sequência em que serão aplicados os testes escolhidos. Ela deve ser estabelecida em função de dois fatores: a natureza do teste e a do caso em questão. O teste que mobiliza uma conduta que corresponde ao sintoma nunca deve ser aplicado primeiro (um teste verbal a um gago, ou um teste de inteligência a uma pessoa que consulta por causa de dificuldades intelectuais, ou um desiderativo a um depressivo, esquizofrénico, moribundo ou velho, para quem a vivência de morte é algo tão presente). Utilizar estes testes em primeiro lugar supõe colocar o paciente na situação mais ansiógena ou deficitária sem o prévio estabelecimento de uma relação adequada. Incorrer neste erro pode viciar todo o processo psicodiagnóstico ou imprimir um tom persecutório que impeça a emergência dos aspectos adaptativos. Recomendamos como regra geral reservar os testes mais ansiógenos para as últimas entre vistas, de tal modo que o paciente não utilize toda sua energia para controlar a perseguição assim incrementada. Há instrumentos que são ansiógenos por sua própria construção, seja qual for a problemática do paciente em que são aplicados, tal como acontece com o desiderativo. Suas instruções contêm um ataque à identidade que pode converter-se em um elemento traumático, o qual, somado ao sintoma egodistônico, impede uma boa reorganização e dirige o processo. Assim, não se deve colocar o desiderativo nem como primeiro nem como último teste. (Como primeiro teste faria com que o paciente enfrentasse a morte desde o início; como último teste poderia interferir na elaboração depressiva implicada na separação.) Os testes gráficos são os mais adequados para começar um exame psicológico, a menos que o paciente apresente sérios transtornos orgánicos, graves alterações do esquema corporal, dificuldade no uso das mãos, etc. Vejamos quais são as razões pelas quais consideramos esses testes apropriados para começar a bateria. Por abarcarem os aspectos mais dissociados, menos sentidos como próprios, permitem que o paciente tra balhe mais aliviado. Outro elemento os torna recomendá veis para a inclusão no começo da bateria é o fato de serem econômicos quanto ao tempo gasto em sua aplicação. Salvo raras exceções, o paciente pode cumprir em poucos minutos a primeira tarefa que lhe é pedida. O fato de haver saído ileso desta primeira prova alivia o paciente, modifica as fantasias com que chegou a respeito do exame psicológico (geralmente muito persecutórias) e deixa como saldo favorável a disposição de estabelecer um bom rapport com o psicólogo. A conduta gráfica guarda uma estreita relação com aspectos infantis da personalidade e, de acordo com o tipo de vínculo que o paciente mantém com estes aspectos, sentir-se-á tranquilizado ou irritado com a tarefa proposta. Se essa conduta foi normal na infância, a reação será de alivio ou agrado. Se a associa com dificuldades de algum tipo, reagir com comentários de auto justificação, autocríticas ou críticas ao psicólogo. Pode expressar-se, sem verbalizar seu desagrado, com associações nas quais mostra seu mal-estar, ou reagir com um bloqueio total ou um negativismo aberto e declarado. Na maioria dos casos, a solicitação de um teste gráfico significa para o paciente enfrentar uma tarefa conhecida que já realizou em algum momento. A simplicidade do material contribui para tranqüilizá-lo (papel em branco e lápis). Consideramos necessário incluir, entre os testes gráficos, diferentes conteúdos em relação ao tema solicitado, começando pelos de temas mais ambíguos até chegar aos mais específicos. Por exemplo: desenho livre, figura huma na (Machover), casal (Bernstein), casa-árvore-pessoa (Hammer e Buck), familia (Porot, García Arzeno-Verthelyi). Neste sentido, se quisermos extrair dos testes gráficos toda a riqueza que oferecem, é importante aplicá-los sucessivamente, constituindo um todo que nos permita a comparação intertestes, sem a interferência de estímulos que mobilizem outros tipos de condutas e de associações (como podem ser o desiderativo ou o Phillipson). Esta comparação constitui um elemento diagnóstico e prognóstico muito importante em nível de conduta gráfica, já que são estes testes que, em diferentes investigações, foram indicadores de incipiente patologia e detectores de remissões tardias. Através da sequência de testes gráficos podemos verificar se o sujeito se organiza ou se desorganiza cada vez mais. Os testes gráficos refletem os aspectos mais estáveis da personalidade, os mais difíceis de serem modifica dos. Este é mais um elemento a favor de não se incluirem somente testes gráficos na bateria, porque uma patologia muito intensa nos gráficos pode aparecer mais moderada nos testes verbais. Por isso recomendamos que não se fique exclusiva mente com uma mostra da conduta gráfica do paciente. A comparação da produção do paciente nos diferentes testes gráficos é um recurso que oferece elementos diagnósticos e prognósticos adicionais em relação ao que cada teste da separadamente, Dentro dos testes com instruções fechadas, recomendamos incluir o H.T.P., porque permite explorar diferentes níveis de projeção da personalidade: a projeção de aspectos mais arcaicos está na figura da árvore, e os menos arcaicos na pessoa. Também recomendamos fazer a comparação entre os gráficos e as verbalizações espontâneas ou induzidas pelo psicólogo. Referimo-nos às verbalizações dos testes gráficos correlacionadas entre si e com os testes verbais. Podemos sutilizar ainda mais correlacionando aquelas produções com as de testes verbais que utilizam um estimulo visual (Phillipson, Rorschach, C.A.T.) e com as que utilizam um estimulo verbal (desiderati vo, minhas mãos, etc.). Desta maneira pode-se explorar no sentido de ver quais as fantasias que emergem, quais as associações que o paciente expressa verbalmente e qual é seu com portamento perceptivo, conforme o tipo de teste: exclusiva mente gráfico, exclusivamente verbal ou que combine as duas técnicas, Isto também é válido no caso de seremincluidas técnicas ou testes lúdicos na bateria. Assim poderemos fazer uma correlação entre os três tipos de conduta. A inclusão destes testes (teste da casa de A. Aberastury, por exemplo) permite explorar o manejo do espaço tridimensional, aspecto não inclui do nos outros tipos de testes. A bateria padrão