Características e Diagnóstico Diferencial das Doenças Inflamatórias Intestinais

9 JBM JANEIROFEVEREIRO 2015 VOL 103 N o 1 gastroenterologia Características e diagnóstico diferencial das doenças inflamatórias intestinais Resumo As doenças inflamatórias intestinais DIIs compreendem principalmente a doença de Crohn DC e a retocolite ulcerativa RU am bas idiopáticas porém relacionadas a uma resposta imunológica anormal à microbiota bacteriana da luz intestinal Na RU a inflama ção é difusa restrita à mucosa e inespecífica com comprometimento contínuo da parede principalmente do reto enquanto na DC as lesões são descontínuas podem compro meter todas as camadas da parede e afetar qualquer parte do trato gastrointestinal O quadro clínico é comum e compreende diar reia febre e dores abdominais podendo cur sar também com manifestações extraintesti nais O diagnóstico é feito através dos dados clínicos achados radiológicos e histológicos sem haver no entanto nenhuma característi ca que isoladamente feche o diagnóstico de DII específica Unitermos Doenças inflamatórias intestinais microbiota bacteriana achados radiológicos Keywords Inflammatory bowel disease bacterial microbiota radiographic findings Summary Inflammatory bowel diseases IBDs com prise mainly Crohns disease CD and ul cerative colitis UC both are idiopathic but believed to be related to an abnormal im mune response to bacterial microbiota in the intestinal lumen In RU diffuse inflammation is restricted to the mucosa and is nonspecif ic with continued commitment that stars at rectums wall In DC the injuries are discon tinuous involve all layers of the intestinal wall and can affect any part of the gastrointestinal tract The clinical picture of both is diarrhea fever abdominal pain and may present with extraintestinal manifestations The diagnosis is made by the junction of clinical radiologi cal and histological findings without having however a feature alone that leads to a diag nosis of a specific IBD Introdução As doenças inflamatórias intestinais DIIs compreendem a doença de Crohn DC e a retocolite ulcerativa RU ou colite ulcerativa 1 Ambas são idiopáticas e se manifestam clinicamente com quadros que podem se estender por anos e décadas com diarreia de evolução prolongada e recidivante Por outro lado são doenças com algumas carac terísticas fisiopatológicas e clínicas peculiares que as diferem tanto na evolução quanto na sensibilidade terapêutica sendo portanto fundamental sua distinção durante acompa nhamento médico 3 Débora Davalos De albuquerque Maranhão Acadêmica do Curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo FCMSCSP anDrea vieira Professora instrutora da FCMSCSP Chefe da Clínica de Gastroenterologia da Santa Casa de São Paulo Tércio De caMpos Professor adjunto do Grupo de Vias Biliares e Pâncreas do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo Trabalho realizado na Disciplina de Gastroenterologia da Clínica de Gastroenterologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de São Paulo Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo 10 Características e diagnóstico diferencial das doenças inflamatórias intestinais JBM JANEIROFEVEREIRO 2015 VOL 103 N o 1 Pontoschave Na retocolite ulcerativa a inflamação é difusa e inespecífica Confinada à mucosa e submucosa da parede do trato gastrointestinal Restrita ao cólon e reto sendo a transição entre tecido acometido e tecido normal nítida e bem demarcada Acreditase que a etiopatogenia da doença apesar de ainda não bem esclarecida relacionase à resposta imunológica anormal à microbiota bacteriana da luz intestinal que estaria associada a alterações na função de barreira da mucosa Isso ocorre pois o epité lio intestinal representa uma barreira física para a entrada de bactérias Suas células re vestidas por receptores de membrana espe cíficos são capazes de distinguir entre bacté rias comensais e invasoras orientando sua destruição e mantendo a homeostasia do sistema imune intestinal Na DC como pro posto em 1972 por Shorter et al ocorreria primariamente um defeito nessa barreira al terando sua permeabilidade com um aumen to da passagem de antígenos o que resulta ria em resposta imune exacerbada e em inflamação crônica 4 Porém para o desenvolvimento da doen ça observase que não basta apenas a al teração da barreira da mucosa intestinal Há fatores genéticos socioambientais micro biológicos e imunológicos que também es tariam envolvidos como fatores de risco de início e de manutenção da doença 3 Quanto aos fatores genéticos foram en contrados 163 lócus gênicos associados às DIIs dos quais 110 relacionados a ambas as doenças o que mostra o compartilhamen to de bases genéticas comuns e portanto de semelhantes mecanismos em seu desen volvimento enquanto 30 eram associados apenas à DC e 23 à RU Dos genes específi cos à DC a maioria está relacionada à imuni dade inata autofagia e fagocitose enquanto na RU relacionamse à barreira imunitária Mapeamentos cromossômicos específicos encontraram frequentes alterações no gene NOD2 associados à DC 4 Em relação aos fatores socioambientais as DIIs são mais prevalentes em países da Europa setentrional e da América do Norte onde dentre as DIIs tem havido aumen to significativo da DC O grupo étnico com maior incidência é o dos judeus não haven do diferenças significativas entre homens e mulheres O pico de início da doença se dá entre os 15 e 25 anos de idade Há uma relação ainda não bem esclarecida com o ta bagismo visto que o risco de RU é menor para tabagistas prévios enquanto há maior incidência de fumantes na DC em compara ção com o total da população 1 Há ainda uma relação de maior risco relacionado à die ta ocidental 4 A presença de elevada concentração de Escherichia coli na microbiota intestinal é considerada fator correlacionado à ocorrên cia de DII 4 E existem ainda os fatores imu nológicos como a mediação por linfócitos CD4 Th2 na retocolite ulcerativa e Th1 e Th17 na doença de Crohn 3 Características fisiopatológicas Na retocolite ulcerativa a inflamação é di fusa e inespecífica 3 5 confinada à mucosa e submucosa da parede do trato gastroin testinal TGI restrita ao cólon e reto sendo a transição entre tecido acometido e tecido normal nítida e bem demarcada O compro metimento é contínuo e pode causar desde erosões na mucosa nas formas leves da do ença até úlceras e comprometimento da ca mada muscular nas formas mais graves com presença de pólipos e pseudopólipos infla matórios em todas as formas da doença Na microscopia observamse depleção de muco edema de mucosa e congestão vascular com hemorragia focal como manifestações agu das infiltrados de neutrófilos na mucosa sub mucosa e no lúmen das criptas denominados abscessos de cripta e também linfócitos eosinófilos plasmócitos e macrófagos como resposta crônica na lâmina própria 1 Na doença de Crohn as lesões em opo sição à retocolite ulcerativa comprometem todas as camadas da mucosa à serosa e apesar de haver envolvimento comumente restrito à porção final do intestino delgado e ao cólon podem afetar qualquer parte do TGI 1 As lesões são do tipo lesões des contínuas segmentadas no TGI com duas áreas afetadas separadas por uma porção de intestino normal a qual gera com a evolução da doença uma superfície em aspecto de pa ralelepípedo denominado cobblestone Ini cialmente as úlceras aftoides que ocorrem sobre placas de Peyer no intestino delgado e sobre agregados linfoides no cólon evo luem de tamanho tornandose estreladas ou serpiginosas e posteriormente ao se unirem dão origem a úlceras longitudinais ou trans versais e fissuras À microscopia observamse agregados linfocitários na submucosa e no exterior da camada muscular própria com 11 Características e diagnóstico diferencial das doenças inflamatórias intestinais JBM JANEIROFEVEREIRO 2015 VOL 103 N o 1 A doença de Crohn se apresenta em três padrões doença no íleo e ceco 40 dos pacientes doença restrita ao intestino delgado 30 e doença restrita ao cólon 25 Essa localização está intimamente relacionada à manifestação clínica dor referida pelo paciente além de todas apresentarem diarreia que pode iniciarse de maneira pouco intensa intermitente com dores abdominais de leve intensidade o que possibilita o paciente ficar anos sem diagnóstico presença de granulomas epitelioides sem ne crose caseosa o que não ocorre na RU 1 5 O aspecto geral é caracterizado pelo espes samento e rigidez da parede intestinal com estreitamento do lúmen pela cicatrização das lesões inflamatórias podendo haver adesão das alças intestinais 3 5 A Tabela compara a patologia achados radiológicos e endos cópicos da RU e da DC mente no quadrante inferior esquerdo que na maioria dos casos segue curso contínuo e crônico mas também pode evoluir de forma intermitente crônica com períodos quies centes entre outros de ataques agudos que podem durar semanas ou meses 1 5 Aos exames laboratoriais o paciente apresentase muitas vezes anêmico pela dificuldade de absorção ou perda sanguínea com leucoci tose hipopotassemia em casos de diarreia intensa e aumento progressivo da veloci dade de sedimentação de eritrócitos VHS bem como elevação da proteína Creativa útil para acompanhar a progressão e gravi dade da doença 1 Entretanto vale a pena ressaltar que nenhum desses marcadores são específicos da DII e podem estar elevados em diversas situações A doença de Crohn se apresenta em três padrões doença no íleo e ceco 40 dos pa cientes doença restrita ao intestino delgado 30 e doença restrita ao cólon 25 Essa localização está intimamente relacionada à manifestação clínica dor referida pelo pa ciente além de todas apresentarem diarreia que pode iniciarse de maneira pouco inten sa intermitente com dores abdominais de leve intensidade o que possibilita o paciente ficar anos sem diagnóstico 1 A urgência e possível incontinência são sintomas relacionados a casos de envolvi mento do cólon e reto devido à perda de distensibilidade retal enquanto as fezes com maior volume e sem urgência estão relacio nadas a acometimentos do intestino delga do Outros achados são a ocorrência de úl ceras aftoides nos lábios gengiva e mucosa bucal o surgimento de massa em quadrante inferior direito do abdome por espessamen to das alças além de orifícios fistulosos en durecimento e rubor na região anal Como achados laboratoriais além da queles mencionados na RU podese encon trar deficiências nutricionais variadas como principalmente a diminuição sérica de vitami na B12 devido à má absorção intestinal 1 Complicações e manifestações extraintestinais Dentre as complicações da DC destacam se a obstrução do intestino delgado 25 30 as fístulas em alças intestinais bexiga vagina pele e região perineal 1015 TABELA Comparação entre retocolite ulcerativa e doença de Crohn Característica Retocolite ulcerativa Doença de Crohn Patologia Envolvimento retal Sempre Comum Lesões descontínuas Nunca Comuns Envolvimento transmural Raro Comum Granulomas Ocasionais Comuns Doença perianal Nunca Comum Mucosa em paralelepípedo Rara Comum Radiologia Envolvimento do intestino delgado Nunca Comum Envolvimento descontínuo Nunca Comum Estenoses Ocasionais Comuns Fístulas Nunca Comuns Endoscopia Úlceras aftoides Nunca Comuns Não envolvimento do reto Nunca Comum Úlceras no íleo terminal Nunca Comuns Cecil tratado de Medicina Interna 23 ed Rio de Janeiro Elsevier 2005 Características clínicas De maneira geral ambas as formas da doença apresentamse com quadro de diar reia associada ou não a sangue nas fezes dor abdominal e perda de peso podendo levar a quadros de urgência e incontinência fecal com sua evolução 1 Devido à irritabilidade do reto na RU ge ralmente as evacuações são frequentes em pequenos volumes e associadas a sangue porém em pacientes idosos a frequência de espasmos pode levar à constipação No quadro geral o paciente pode apresentar febre malestar e dor abdominal principal 12 Características e diagnóstico diferencial das doenças inflamatórias intestinais JBM JANEIROFEVEREIRO 2015 VOL 103 N o 1 Pontoschave As manifestações extraintestinais das DIIs podem ser mais problemáticas que as intestinais Acompanham ou não a atividade clínica destas A mais comum delas é a artrite abscessos e peritonite podendo ocorrer concomitantemente com colangite esclero sante e nas formas vaginais e perineais mais graves Figuras 1 e 2 Além do risco elevado de desenvolvimento do câncer de cólon ain da maior nos pacientes com RU 3 13 refletem períodos de atividade inflamatória da doença intestinal enquanto na segunda com incidência 30 vezes maior em pacientes com RU não há melhora relacionada ao trata mento da doença de base apenas uma di minuição da inflamação e da dor A maioria dos pacientes com espondiloartropatia não apresenta sintomas ou sinais de inflamação in testinal porém histologicamente há presença de lesões inflamatórias em 60 desses casos 1 9 As manifestações hepáticas são a estea tose pericolangite cirrose e hepatite crônica aguda além de complicações no trato biliar como colangite esclerosante primária na RU e presença de cálculos biliares mais comuns à DC 1 O envolvimento pulmonar é pouco fre quente sendo geralmente assintomático ou relacionado à alteração de provas funcionais Figura 1 Doença de Crohn e colangite esclerosante Ambulatório de DII da Santa Casa de São Paulo As manifestações extraintestinais das DIIs podem ser mais problemáticas que as intesti nais e acompanham ou não a atividade clínica destas A mais comum delas é a artrite com dois padrões principais artrite enteropática uma forma periférica e sacroileíte com ou sem espondilite uma forma axial da manifes tação A primeira melhora com o tratamento da inflamação intestinal pois seus episódios Figura 2 Doença de Crohn perineal e vaginal grave Ambulatório de DII da Santa Casa de São Paulo 13 Características e diagnóstico diferencial das doenças inflamatórias intestinais JBM JANEIROFEVEREIRO 2015 VOL 103 N o 1 respiratórias lavado broncoalveolar e radio grafia de tórax A ulceração traqueal e a es tenose traqueal a supuração brônquica as bronquiectasias a pneumonia e os nódulos necróticos são mais frequentes na RU sendo importante ressaltar que muitas manifesta ções respiratórias da DII se relacionam com os fármacos imunossupressores e imunobio lógicos utilizados ou constituem síndromes de sobreposição com outras doenças granu lomatosas por exemplo a sarcoidose 2 Como manifestação cutânea o pioderma gangrenoso pode aparecer de forma agressi va e trazer problemas sociais e psicológicos ao paciente como mostra a Figura 3 1 3 Diagnóstico O diagnóstico é feito pela junção dos da dos clínicos achados radiológicos e histoló gicos em biopsias endoscópicas e de peças de ressecção cirúrgica Porém não há nenhu ma característica que isoladamente feche um diagnóstico de DII específica além de algu mas vezes apesar da combinação dos acha dos não ser possível a determinação precisa de doença de Crohn ou retocolite ulcerativa Sendo assim 520 destes pacientes são encaixados no quadro de portadores de coli te não classificada 1 4 13 O termo colite não classificada é utiliza do para pacientes com apresentação clínica de DII com inflamação restrita ao cólon sem envolvimento do intestino delgado quando os resultados de exames endoscópicos não forem conclusivos e não houver característi cas de DC ou RU determinantes na biopsia Devem ser excluídas também colites infec ciosas e outras causas de colite 10 Aos exames laboratoriais o paciente com RU apresentase muitas vezes anêmico pela dificuldade de absorção ou perda san guínea com leucocitose hipopotassemia em casos de diarreia intensa e com aumento progressivo da proteína Creativa e da velo cidade de sedimentação de eritrócitos VHS útil também para acompanhar a progressão e gravidade da doença 1 Na DC além destes padrões mencio nados na RU podem ser encontradas defi ciências nutricionais variadas como princi palmente diminuição sérica de vitamina B12 devido à má absorção 1 Por meio dos exames de imagem po demse visualizar as lesões e o acometimento do TGI Utilizamse para tal fim exames que avaliam o trânsito intestinal como endosco pia alta e baixa enteroscopia cápsula endos cópica e os exames não invasivos como o trânsito intestinal enterografia por tomogra fia ou ressonância magnética 6 A detecção macroscópica de lesões no intestino delgado se torna mais difícil não apenas pelo menor calibre das alças mas também pelas suas contorções que impossibilitam o acesso por meio da colonoscopia e da gastroduode noscopia habituais Nesses casos portanto devemse utilizar os exames enteroscópicos a cápsula endoscópica ou os exames não in vasivos 7 8 A cápsula endoscópica é uma câmera em formato de pílula que é engolida pelo pa ciente Ela captura imagens do TGI conforme segue o fluxo e é levada pelo peristaltismo É um meio não invasivo bem tolerado de boa acurácia na visualização do duodeno dis tal jejuno e íleo Geralmente é utilizada após Figura 3 Pioderma gangrenoso em rosto Ambulatório de DII da Santa Casa de São Paulo O termo colite não classificada é utilizado para pacientes com apresentação clínica de DII com inflamação restrita ao cólon sem envolvimento do intestino delgado quando os resultados de exames endoscópicos não forem conclusivos e não houver características de DC ou RU determinantes na biopsia Devem ser excluídas também colites infecciosas e outras causas de colite 14 Características e diagnóstico diferencial das doenças inflamatórias intestinais JBM JANEIROFEVEREIRO 2015 VOL 103 N o 1 falha na determinação de diagnóstico pela endoscopia em pacientes com alta suspeita de DC e não deve ser utilizada em pacientes com possível estenose para evitar sua reten ção Nestes casos o exame de escolha deve ser a ressonância magnética RNM 7 13 A RNM tem se mostrado melhor quando comparada à cápsula na detecção de lesões na perimucosa e manifestações extraentéri cas enquanto a cápsula parece ser melhor para detectar lesões localizadas na mucosa intestinal 7 11 A enteroscopia é feita através de disposi tivos enteroscópicos assistidos dos quais fa zem parte o enteroscópio duplo balão balão simples e o enteroscópio em espiral Evidên cias de estudos sugerem que as três modali dades são comparáveis quanto à eficácia te rapêutica diagnóstica e de profundidade de inserção É hoje o exame com melhor custo benefício para alcance do intestino delgado e melhor acurácia diagnóstica sendo utiliza do para recolhimento de amostras de tecido e para aplicação terapêutica local 8 13 A ultrassonografia não é muito utilizada no diagnóstico de DII devido à má propa gação das ondas no ar das alças intestinais porém pode servir como recurso acessório na determinação do espessamento das paredes intestinais e da vasculatura da região através do Doppler bem como para o diagnóstico das complicações da doença coleções abs cessos sendo mais utilizada para a DC 8 11 Hoje é possível utilizar ainda o exame complementar laboratorial com anticor pos antineutrophil cytoplasmic antibodies ANCA que são detectados no soro de 60 70 dos pacientes com RU e em 1040 dos pacientes com DC e também o exame do antiSaccharomyces cerevisiae ASCA que está presente em 5060 dos pacien tes com DC com sensibilidade de 67 e es pecificidade de 92 para DC 5 6 Diagnóstico diferencial Aproximadamente 1 dos pacientes que apresentam diarreia crônica precisam de in vestigações especializadas Vários diagnós ticos diferenciais devem ser considerados como hipóteses nesses pacientes tais como espiroquetoses síndrome inflamatória intes tinal pósinfecção infecções mistas por Clos tridium difficile e Campylobacter sp relação com uso de medicamentos colite alérgica associada a resposta eosinofílica e colite mi croscópica CM Principalmente em crianças antes de se diagnosticar retocolite ou Crohn é fundamental a investigação de diarreias in fecciosas e imunológicas 10 12 A CM corresponde à colite linfocítica e à colite colagenosa estas relacionadas a alte rações inflamatórias em células mucosas com macroscopia normal 10 Dos pacientes diagnosticados com co lite não classificada em torno de 15 aca bam sendo diagnosticados com doença de Crohn O que se percebia através de estudos como o de Yu et al que compararam com plicações em pacientes com RU e colite não classificada póscirurgia era que os pacien tes com colite não classificada tinham mais sepse pélvica por fístulas do que os pacien tes com RU o que levou a investigações e determinouse que dentre eles 15 tinham na realidade DC 6 Esses dados demonstram a importância de um diagnóstico preciso de doença de Crohn ou retocolite ulcerativa visto que a primeira evolui com maiores complicações e precisa ser tratada com mais agilidade e rapi dez Além disso é fundamental o diagnósti co da localização e do tipo de lesão também para direcionamento do tratamento adequa do indicação cirúrgica e acompanhamento do paciente para maximizar os resultados Doenças granulomatosas como tubercu lose intestinal devem entrar como diagnós tico diferencial pelo mesmo tipo de forma ção de agregados linfocitários na mucosa e submucosa porém devem ser excluídas na presença de granuloma sem necrose caseo sa Deve ser feita ainda a diferenciação com a doença de Crohn biopsiada na qual há for mação de granuloma com presença de célu las gigantes Conclusão O termo doença inflamatória intestinal referese a condições crônicas que causam inflamação do revestimento e da parede do intestino sendo representado principalmen te pela doença de Crohn e pela retocolite ul cerativa Estas são doenças muito semelhan tes entre si por gerarem grande inflamação Pontoschave Aproximadamente 1 dos pacientes que apresentam diarreia crônica precisam de investigações especializadas Vários diagnósticos diferenciais devem ser considerados como hipóteses nesses pacientes Tais como espiroquetoses síndrome inflamatória intestinal pósinfecção infecções mistas por Clostridium difficile e Campylobacter sp 15 Características e diagnóstico diferencial das doenças inflamatórias intestinais JBM JANEIROFEVEREIRO 2015 VOL 103 N o 1 Referências 1 GOLDMAN L AUSIELLO D Cecil tratado de Medicina Interna 23 ed Rio de Janeiro Elsevier 2005 2 TELES MC ROSAL GJ Fronteiras do pul mão relação com o sistema gastrenterológico Rev Port Pneumol periódico online 161 133 48 2010 Disponível em httpwwwscielogpeari mctesptscielophpscriptsciarttextpidS0873 21592010000100008lngen citado em 02 de julho de 2014 3 FILHO GB Bogliolo patologia 8 ed Rio de Ja neiro Guanabara Koogan 2011 p 7503 4 CORRIDONI D ARSENEAU KO COMINELLI F Inflammatory bowel disease Immunol Lett periódico online 2315 jun 2014 Disponível em httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepii S016524781400073X citado em 08 de junho de 2014 5 DIGNASS A ELIAKIM R MAGRO F Second European evidencebased consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis Part 1 Defini tions and diagnosis J Crohns Col periódico online 6 96590 2012 Disponível em httpswwwecco ibdeuimages6Publication63ECCO20Guide lines2012UCCosensusUpdate1Definitionand Diagnosispdf Acessado em 26 de março de 2015 6 ODZE R Diagnostic problems and advances in in flammatory bowel disease Mod Pathol periódico on line 164 34758 2003 Disponível em httpwww naturecommodpatholjournalv16n4full3880772a html citado em 05 de julho de 2014 7 HALE MF SIDHU R MCALINDON ME Cap sule endoscopy Current practice and future directions World J Gastroenterol periódico online 2024 77529 2014 Disponível em httpwwwncbinlmnih govpmcarticlesPMC4069303 citado em 28 de junho de 2014 8 THARIAN B CADDY G THAM TC Enteros copy in small bowel Crohns disease A review World J Gastrointest Endosc periódico online 510 476 86 2013 Disponível em httpwwwncbinlmnihgov pmcarticlesPMC3797900 citado em 15 de julho de 2014 e por isso são muitas vezes de difícil diferen ciação As alterações na mucosa e na parede intestinal podem causar sintomas como dor abdominal cólica diarreia e sangramento além de outras manifestações mais graves como aderência de alças fissuras e outras manifestações extraintestinais São doenças crônicas que podem ser mantidas sob controle e das quais não se sabe ao certo as causas porém existem fa tores genéticos alterações da resposta do sistema imune e fatores ambientais envolvi dos Para um bom diagnóstico é necessária a união de dados da história clínica com acha dos de diferentes exames porém não há ne nhuma característica que isoladamente feche um diagnóstico de DII específica Para um tratamento eficaz com melho res resultados na busca por qualidade de vida do paciente e diminuição de agravos da doença é fundamental o entendimento da sua fisiopatologia por profissionais de saúde para que saibam junto aos familiares guiar o portador de DII na melhor forma de con viver com a doença e otimizar os resultados do tratamento A busca pelo diagnóstico diferencial sempre deve ser feita uma vez que os sinto mas característicos da DII podem fazer parte de inúmeras afecções 9 LANNA CCD et al Manifestações articulares em pacientes com doença de Crohn e retocolite ulcera tiva Rev Bras Reumatol periódico online 46supl 1 2006 Disponível em httpwwwscielobrscielo phppidS048250042006000700008scriptsciart text citado em 15 de julho de 2014 10 MAGRO F European consensus on the histopathol ogy of inflammatory bowel disease J Crohns Colitis periódico online 710 82751 2013 Acessado em 28 de junho 2014 Disponível em httpeccojccox fordjournalsorgcontent710827 11 PANES J BOUHNIK Y REINISCH W Imaging techniques for assessment of inflammatory bowel dis ease Joint ECCO and ESGAR Evidencebased Con sensus Guidelines J Crohns Colitis 7 55685 2013 Acessado em 26 de março de 2015 Disponível em httpswwweccoibdeuimages6Publication63 ECCO20GuidelinesJCCImagingGuidelinesV7 iss706062013pdf 12 TURNER D LEVINE A ESCHER JC Manage ment of pediatric ulcerative colitis Joint ECCO and ESPGHAN Evidencebased Consensus Guidelines JPGN 553 2012 Acessado em 26 de março de 2015 Disponível em httpswwweccoibdeuimag es6Publication63ECCO20GuidelinesMASTER ManagementofPediatricUlcerativeColitisJPGN Vol55Issue3pdf 13 ASSCHE GV DIGNASS A PANES J The second European Evidencebased Consensus on the Diagnosis and Management of Crohns Disease Definitions and diagnosis J Crohns Colitis 4 727 2010 Acessado em 26 de março de 2015 Disponível em httpswww eccoibdeuimages6Publication63ECCO20 Guidelines2010CDguidelinesdefinitionsdiagno sispdf Endereço para correspondência Débora D A Maranhão Rua Moliere 450casa 45 Vila Sofia 04671090 São PauloSP davalosdeyahoocombr