Anemias Hemolíticas: Causas, Mecanismos e Diagnóstico

Anemias Hemolíticas Anemias Hemolíticas Decorrem de um aumento na destruição das hemácias Hemólise extravascular Hemólise intravascular HEMÓLISE Anemias Hemolíticas tempo semivida eritrócitos menos de 80 dias Compensação na medula óssea aumento de reticulócitos aumento da produção de hemácias aumento da VCM Avaliação Laboratorial Reticulocitose LDH Haptoglobina Sinais e sintomas Anemia Icterícia Hepatoesplenomegália Litíase biliar Corúria urobilinogênio Mecanismo de Hemólise I Anormalidades da membrana das hemácias II Anormalidades das enzimas eritrocitárias III Anormalidades da hemoglobina IV Fatores extrínsecos ás hemácias PRINCIPAIS CAUSAS DE ANEMIA HEMOLÍTICA IMUNOLÓGICA Autoimune Aloimune Associada à drogas METABÓLICA Deficiência de G6PD Deficiência de PDK MEMBRANA CELULAR Esferocitose hereditária Eliptocitose hereditária HEMOGLOBINA Síndromes αtalassêmicas Síndromes βtalassêmicas Anemia falciforme MOLÉCULA DE MEMBRANA Hemoglobinúria Paroxística Noturna HEMOGLOBINOPATIAS Causadas por hemoglobinas variantes defeito nos genes estruturais Incluem substituição de aa fusão de cadeias deleção de aa e adição de aa Causadas por redução da síntese de cadeias de globina talassemias defeito nos genes reguladores Hemoglobinas variantes 11 ANEMIA FALCIFORME OU DREPANOCITOSE Presença de Hb S em estado homozigótico A Hb S é originada pela substituição do aminoácido 6 da cadeia beta ácido glutâmico valina Hb S polimerizada proteína insoluvel Fatores que influenciam na polimerização concentração de O2 e de HbS pH temperatura pressão força ionica e presença de Hb normais HbF inibe a polimerização redução dos sintomas dos pacientes com aumento de HbF HbA participa pouco do polímero ausencia de anormalidades em heterozigotos httpswwwyoutubecomwatchvFBXcJN1ETa4 Mãe portadora de traço apenas um alelo defeituoso Pai portador de traço apenas um alelo defeituoso Filho sem traço e sem a doença 25 de chance Filho portadores de traço 50 de chance Filho com anemia falciforme 25 de chance Formato da hemácia saudável Hemácia do paciente com anemia falciforme aspecto similar ao de uma foice HEMOGRAMA Hb 6 9 gdl Hb S 90 a 100 Hb F 2 a 10 Ausencia de Hb A VCM Geralmente normal Leucócitos 12000 15000 mm3 Plaquetas N ou com frequentes plaquetas gigantes DADOS LABORATORIAIS ANEMIA FALCIFORME DADOS LABORATORIAIS ANEMIA FALCIFORME Reticulocitose 8 30 Teste de falcização positivo Eletroforese de Hemoglobina HbS 75 95 HbA2 normal Aumento de bilirrubina sérica indireta BI Obs os heterozigotos AS geralmente não são anêmicos apresentando quadro hematológico normal com eletroforese de Hb revelando Hemoglobinas A e S em menor quantidade geralmente de 30 a 45 DADOS LABORATORIAIS ANEMIA FALCIFORME Hemácias falciformes ou drepanócitos Hemácias falciformes ou drepanócitos Drepanócitos hemácias em alvo e eritroblastos Drepanócitos macrócitos policromatófilos equinócitos esferócitos Princípios da Técnica de Eletroforese Eletroforese de Hb pH 86 Eletroforese de Hb em pH 86 Interpretação FENÓTIPO PADRÃO HbFA Normal HbFS Anemia Falciforme HbFAS Traço Falcêmico HbFC Hemoglobinopatia SC HbFAC Traço Hemoglobinopatia C HbFAD Traço Hemoglobinopatia D HbFAE Traço Hemoglobinopatia E HbFSA Traço Hemoglobinopatia Sβtalassemia ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA Sangue Total Método Eletroforese capilar Hemoglobina A1 00 Hemoglobina A2 20 Hemoglobina Fetal 20 Hemoglobina S 00 Hemoglobina C 960 Outras 00 Novos método e valor de referência a partir de 11012020 Data da Coleta 24062020 12 HEMOGLOBINA SC E OUTRAS INTERAÇÕES Quadro semelhante ao descrito acima porém com uma tendência mais amena A eletroforese de Hb é decisiva para esclarecer o caso revelando uma fração na posição de S com pesquisa de drepanócitos positiva e outra na posição de C com concentração média geralmente em torno de 30 a 45 As outras interações incluem mais frequentemente Hb SF Sβ talassemia SLepore SD etc 2 HEMOGLOBINOPATIA CC Presença de Hb C em estado homozigótico Originada pela substituição do aminoácido 6 da cadeia beta ácido glutâmico lisina Menor solubilidade formação de cristais Heterozigos HbAC 30 45 Assintomáticos Presença de hemácias em alvo Cristalização de Hb Hb crystals HOMOZIGOTOS Hb CC As síndromes talassemicas incluem vários tipos de alteraçoes das cadeias globínicas 1 Alfatalassemias αThal há redução α ou ausencia α0 das cadeias alfa 2 BetatalassemiasβThalhá redução β ou ausencia β 0 das cadeias beta 3 δβtalassemia são formas mais raras com gravidade clínica variável existe redução ou ausencia da síntese das cadeias δ ou β 4 Existem outros tipos de talassemias resultantes da deficiencia de alguma outra cadeia e também a chamada persistencia da hemoglobina fetal Classificacão das Talassemias cadeia beta 1 Fisiopatologia Padrão normal de equilíbrio entre globinas α e β AFAF ESSENCIAL Pela exaustiva pesquisa de hm contendo precipitado de cadeia β livre β4 ou Hb H após coloração pelo azul de cresil brilhante Microcitose hipocromia e poiquilocitose em paciente com alfa talassemia Hemácia com corpos de Hemoglobina H HbH Hemácia com corpos de Hemoglobina H HbH Manifestacoes clínicas Anemia Hipodesenvolvimento somático e sexual Hiperplasia de medula Alteraçoes óssea dentárias e articulares Esplenomegalia e Hiperesplenismo Aumento de ferro Alteraçoes endócrinas Alteraçoes cardíacas Alteraçoes hepáticas 3 reglas para transfusiones sanguíneas Microcitose hipocromia intensa hemácias bizarras e em alvo em paciente com beta talassemia Eritroblastos ortocromáticos β TALASSEMIA MENOR Tubo NaCl Hemólise Hemólise ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITÁRIAS POR DEFEITO DE MEMBRANA Esferocitose hereditária Consequente à defeitos genéticos quali ou quantitativos de proteínas estruturais do eritrócito anquirina α e β espectrinas banda 3 proteína 42 e outras Caracterizase por graus variáveis de esferócitos no sangue periférico com diferentes graus de hemólise Diagnóstico laboratorial Hemograma anemia em decorrencia da hemólise VCM e HCM frequentemente normais MCHC com tendencia ao aumento hematoscopia com graus variáveis de esferócitos policromatofilia inclusoes e eritroblastos Curva de fragilidade osmótica imediata e se necessário após 24 horas a 37C Eletroforese de proteínas de membrana Estudo genético Biologia Molecular Diagnóstico diferencial com incompatibilidade ABO e AHAI Tratamento esplenectomia após 5 anos e transfusoes conforme necessidade Curva de fragilidade osmótica imediata 2Ovalocitose hereditária Consequente à defeitos genéticos da α espectrina da proteína 41 e outros Geralmente assintomáticos Diagnóstico laboratorial Hemograma geralmente normal com de 25 de ovalócitos eliptócitos Reticulócitos e BI normais ou discretamente elevados Ovalocitose eliptocitose hereditárias ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITÁRIAS POR DEFICIÊNCIA ENZIMÁTICA NOS ERITRÓCITOS 1 Deficiência na via de EmbdenMeyerhoff Causada por deficiencia de piruvato quinase causa esgotamento energético e hemólise rígidez do eritrócito devido à diminuição de ATP Possui mais de uma centena de variantes genéticas É rara e o tratamento consiste na esplenectomia Diagnóstico laboratorial anemia esfregaço com poiquilocitose Confirmação com dosagem da enzima 2 Deficiência na via de hexosefosfato Pentoses Causada por deficiencia de G6PD resulta em maior susceptibilidade à hemólise por agentes oxidantes NADP sob a ação da G6PD gera NADPH essencial para a produção de glutationa reduzida cuja deficiencia torna o eritrócito susceptível a estresse oxidante A Hb e a membrana do eritrócito são protegidas de estresse oxidante por glutationa reduzida Possui mais de duas centenas de variantes genéticas Diagnóstico laboratorial Hemograma com anemia de instalacão súbita com sinais de hemólise Presenca de corpos de Heinz azul de cresil brilhante Reticulocitose Teste qualitativo e quantitativo para pesquisa de deficiência de G6PD Biologia molecular Reticulócitos e Corpos de Heinz Os corpos de Heinz consistem na precipitação de cadeias de globina que libertamse do heme quando a hemoglobina é oxidada Anemias Hemolíticas Adquiridas tipo imunes 1 Isoimunes DHRN Incompatibilidad e transfusional DHRN eritroblastos em vários estágios maturativos Mãe é Rh negativo e o filho é Rh positivo Geralmente na 2 gestação DHRN eritroblastos em vários estágios maturativos 2 Autoimunes AHAI por anticorpos frios Crioaglutininas IgM fixa complemento em temperatura baixa de 5 a 28C Interferem na contagem dos eritrócitos e outros parâmetros o aquecimento à 37C corrige a contagem São visíveis à olho nu em muitos casos Ocorre em alguns idosos em doencas do colágeno neoplasias e infeccoes crônicas infeccão por Mycoplasma e na mononucleose infecciosa Acrocianose em alguns casos pele arroxeada nas extremidades Antígeno eritrocitário I Hemácia com anticorpo Autoanticorpo IgM C Teste Direto de COOMBS antiC Hemólise intravascular Macrófago In vitro 4 C ou in vivo 28 C In vitro 37 C Fig 322 Ligação de anticorpos fixação de complemento mecanismo de hemólise e diagnóstico nas anemias hemolíticas por anticorpos a frio Hemácias aglutinadas ou em cachos IgG fixam aos eritrócitos que podem ser sequestrados pelo baço fígado e MO ou destruídos na circulação Idiopática Iatrogenica metil dopa penicilina cefalosporinas Secundária LES reumatismo cronico LLC AIDS AHAI por anticorpos quentes Diagnóstico laboratorial Hemograma com anemia MCV normal ou elevado Sinais de hemólise incluindo frequentes esferócitos Reticulócito elevado BI elevada Teste de Coombs direto positivo em 90 dos casos 3Hemoglobinúria paroxística noturna Consequente à defeito clonal adquirido e raro das células precursoras da Hematopoese devido à mutação do gene PIGA responsável pela síntese das moléculas de fosfatidil inositol glican PIG serve como âncora para o CD59 e CD55 que regulam a atividade do complemento Na ausência de PIG há uma maior susceptibilidade à ação do complemento principalmente em meio acidificado lise dos eritrócitos predominantemente intravascular Diagnóstico laboratorial Hemograma com anemia e sinais de hemólise Posteriormente pode ocorrer também anemia ferropriva Haptoglobina baixa Hemoglobinuria não associada à hematuria Citometria de fluxo positiva anti CD 55 e 59 Outros tipos de anemias hemolíticas Infecções Agentes tóxicos Pb Cu Venenos de serpentes Queimaduras Compressão mecânica Hemoglobinúria de marcha httphematologyoutlinescomatlashtmlcbinlinecontent18 RODAK B Hematology Clinical Principles and Applications 2002 HOFFBRAND V Fundamentos em Hematologia 6ª Edição LORENZI TF Manual de Hematologia Propedêutica e clínica 3ª ed Rio de Janeiro Medsi 2003 655 p ZAGO M A et al Hematologia Fundamentos e Prática São Paulo Atheneu 2001 1081p REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS