Artrite Reumatóide: Sintomas, Diagnóstico e Impacto na Qualidade de Vida

Artrite Reumatóide Osteoartrite e Osteoporose Profa Da Glaucia F Braggion Nutricionista Doenças reumatológicas são de várias naturezas totalizando quase 120 pos diferentes de enfermidades cujas origens podem ser autoimunes posturais inflamatórias agudas e crônicas degeneravas metabólicas Algumas destas podem evoluir para deformidades e incapacidade funcional temporárias ou permanentes A maioria destas doenças causa impacto negavo na qualidade de vida por afetar o Sistema locomotor hpswwwyoutubecomwatchvXkH5GD6yvokt4s Doença inflamatória crônica que afeta várias articulações A causa é desconhecida e acomete as mulheres duas vezes mais do que os homens Iniciase geralmente entre 30 e 40 anos e sua incidência aumenta com a idade Artrite Reumatóide Os mais comuns são os da artrite dor edema calor e vermelhidão em qualquer articulação do corpo sobretudo mãos e punhos O comprometimento da coluna lombar e dorsal é raro mas a coluna cervical é frequentemente envolvida As articulações inflamadas provocam rigidez matinal fadiga e com a progressão da doença há destruição da cartilagem articular e os pacientes podem desenvolver deformidades e incapacidade para realização de suas atividades tanto de vida diária como profissional Sintomas As deformidades mais comuns ocorrem em articulações periféricas como os dedos em pescoço de cisne dedos em botoeira desvio ulnar e hálux valgo joanete Menos comumente outros órgãos ou tecidos como a pele unhas músculos rins coração pulmão sistema nervoso olhos e sangue podem apresentar alterações A chamada Síndrome de Felty aumento do baço dos gânglios linfáticos e queda dos glóbulos brancos em paciente com a forma crônica da AR também pode ocorrer Segundo o Colégio Americano de Reumatologia o diagnóstico de artrite reumatóide é feito quando pelo menos 4 dos seguintes critérios estão presentes por pelo menos 6 semanas Rigidez articular matinal durando pelo menos 1 hora Artrite em pelo menos três áreas articulares Artrite de articulações das mãos punhos interfalangeanas proximais articulação do meio dos dedos e metacarpofalangeanas entre os dedos e mão Artrite simétrica por exemplo no punho esquerdo e no direito Presença de nódulos reumatóides Presença de Fator Reumatóide no sangue Alterações radiográficas erosões articulares ou descalcificações localizadas em radiografias de mãos e punhos Diagnósco clínico Apenas o médico especialista pode avaliar quais exames devem ser solicitados a cada paciente Na avaliação laboratorial o fator reumatóide pode ser encontrado em cerca de 75 dos casos já no início da doença Anticorpos contra filagrinaprofilagrina e anticorpos contra peptídio citrulinado cíclico PCC são encontrados nas fases mais precoces da doença mas apresentam um custo maior As provas de atividade inflamatória como o VHS e a proteína C reativa correlacionamse com a atividade da doença Exames de imagem como radiografias ultrassonografias tomografias ressonância etc podem ser solicitados pelo médico reumatologista após a avaliação de cada quadro clínico individualmente Diagnósco laboratorial Os antiinflamatórios são a base do tratamento seguidos de corticóides para as fases agudas e drogas modificadoras do curso da doença a maior parte delas imunossupressoras Mais recentemente os agentes imunobiológicos passaram a compor as opções terapêuticas Fisioterapia e terapia ocupacional contribuem para que o paciente possa continuar a exercer as atividades da vida diária O condicionamento físico envolvendo atividade aeróbica exercícios resistidos alongamento e relaxamento deve ser estimulado observandose os critérios de tolerância de cada paciente Tratamento medicamentoso e clínico Os pacientes geralmente relatam que diferentes itens alimentares melhoram ou pioram os sintomas da doença Carne vermelha álcool e refrigerantes são exemplos de alimentos que pioram os sintomas Peixes e frutas vermelhas melhoram os sintomas Existem poucos estudos invesgando dietas inteiras mas efeitos benéficos sobre a avidade da doença foram observados em estudos de intervenção com uma dieta mediterrânea bem como com o jejum seguido por uma dieta vegetariana e uma dieta vegana sem glúten Dietoterapia A alimentação é uma importante aliada na tenta1va de melhorar a qualidade de vida reduzindo a limitação funcional e proporcionando maior bem estar ao paciente Alguns fármacos prescritos no tratamento da doença podem apresentar propriedades prejudiciais a uma nutrição adequada por aumentar as necessidades de determinados nutrientes reduzir sua absorção Alguns estudos identificaram vários aspectos positivos nos resultados da dieta mediterrânea em pessoas que possuem artrite reumatoide Segundo eles o principal benefício está relacionado à dor que se manteve constante ou em graus mais leves ao longo do tempo no grupo submetido à referida dieta2 Aumentar o consumo de frutas e hortaliças cereais integrais peixes e azeite de oliva Reduzir o consumo de carne vermelha e alimentos com gordura1 Avaliação nutricional Histórico familiar Antropometria História de variação de peso corporal Aumento de citocinas inflamatórias associadas à redução de massa corporal ingestão energéBca e metabolismo Valores hematológicos anemia Fator reumatoide AnBcorpo circulante comum em estágios iniciais da artrite História dieté1ca Alterações de ingestão alimentar Distúrbios orais esofágicos e intesBnais Impacto da doença na alimentação preparo apeBte autoalimentação e digestão Cuidado nutricional Alterações na capacidade de masBgação Mudar consistência dos alimentos Aumento da taxa metabólica pela inflamação aumenta necessidades nutricionais Redução da ingestão Alterações no paladar secundárias à xerostomia e secura de mucosa nasal Disfagia secundária à secura laríngea e esofágica Anorexia secundária à medicação Fadiga Alterações na mucosa gástrica Disfunções na digestão e absorção Se necessária suplementação oral e enteral Energia ABngir peso corpóreo adequado Cálculo necessidades por Harris Bennedict 1919 Proteína Em eutrofia recomendações normais Em desnutrição 15 a 20 gkgdia Lipídeos Ácidos graxos ômega3 Micronutrientes Vitamina E e D Aumento de oferta de anBoxidantes estresse oxidaBvo Suplementação de cálcio prevenção de osteoporose Suplementação de ácido fólico zinco e selênio Nenhuma associação foi demonstrada entre o consumo de uma alimentação mediterrânea e o desenvolvimento posterior de artrite reumatoide As evidências sugerindo que a dieta é capaz de prevenir ou tratar a doença são limitadas Por isso estudos mais consistentes são necessários para apresentar efeitos clinicamente significaBvos dessas intervenções alimentares2 Outros estudos indicam que o consumo de álcool moderado sem nenhum efeito que se sobrepõe ao consumo excessivo pode diminuir o risco do surgimento da doença ou reduzir seus sintomas Estudos sugerem efeitos benéficos com a redução no consumo de carboidratos açúcares e proteínas principalmente os de origem animal3 As pesquisas existentes falham em fornecer resultados precisos e consistentes que tornariam possível definir uma dieta recomendada para pacientes com AR CONCLUSÕES Estudos indicam efeitos posivos da dieta aninflamatória na avidade da doença em pacientes com AR Estudos adicionais são necessários para determinar se essa dieta pode causar melhorias clinicamente relevantes Am J Clin Nutr 2020 111 12031213 Osteoartrite Artrose Conceito A osteoartrite OA também conhecida como osteoartrose artrose ou doença arBcular degeneraBva é caracterizada pelo desgaste da carBlagem arBcular e por alterações ósseas entre elas os osteófitos Acomete principalmente as arBculações que suportam peso como joelhos e quadris Epidemiologia É a doença reumáca mais prevalente constuindo a principal causa de incapacidade 6sica e diminuição da qualidade de vida de pessoas acima de 65 anos Causas Excesso de peso pode favorecer o aparecimento da doença ou piorar o quadro quando ela já está instalada O aumento do consumo de ácidos graxos saturados é responsável por inflamação sistêmica de baixo grau e resistência à insulina e à lepBna Em níveis elevados a lep1na é inflamatória e age na carBlagem arBcular desencadeando um processo inflamatório e alterando sua homeostase com consequente degeneração Síndrome metabólica que está relacionada com aumento de citocinas próinflamatórias A insulina esBmula os condrócitos e condroblastos a secretarem proteoglicanos essenciais para a saúde da carBlagem A resistência insulínica pode prejudicar a carBlagem Diagnós0co Dor arcular e sensação de diminuição da capacidade de fazer certos movimentos podem surgir como os primeiros sinais da artrose Rangidos e sensação de estalos na arculação angida Outros exames podem auxiliar o diagnósco e na orientação do tratamento mas na maioria das vezes não são necessários Tratamento Medicamentoso Os medicamentos utilizados para o tratamento da artrose podem ser administrados por via tópica local oral e intraarticular A Efeito analgésico leve paracetamol glucosamina e condroitina diacereína extrato insaponificável de soja e abacate B Efeito analgésico moderado antiinflamatórios tópicos e orais analgésicos especiais duloxetina C Efeito analgésico maior corticóide intraarticular e ácido hialurônico intraarticular D Efeito antiinflamatório antiinflamatório tópico e oral diacereína corticóide intra articular e ácido hialurônico intraarticular E Condroatuantes protetores da cartilagem glucosamina e condroitina ácido hialurônico intraarticular Tratamento Clínico As ações compreendem uma gama de terapias e informações e educação sobre a enfermidade Programa de exercícios Controle do peso corporal quando houver sobrepeso Exercícios de alongamento flexibilidade e fortalecimento muscular são indicados Terapia Csica com manipulação arDcular Termoterapia calor e frio podem ajudar a amenizar os sintomas Exercícios aeróbicos podem ser implementados gradualmente e progressivamente de acordo com a apDdão de cada indivíduo Caminhadas são sugeridas Hidroterapia pode ser indicada especialmente em pacientes mais idosos Tratamento Cirúrgico A cirurgia de artroplasa total da arculação prótese em quadril coluna ou joelho é indicada para os casos em estágio avançado quando houver dor não aceitável para o paciente apesar dos demais tratamentos ou limitação da funcionalidade para avidades importantes ao indivíduo em específico Um bom planejamento préoperatório controle de peso uma condição muscular sasfatória e avaliação de risco operatório são fundamentais Dietoterapia A redução de peso e alimentação equilibrada podem prevenir ou atenuar a progressão da doença O objeBvo da terapia nutricional na OA consiste em auxiliar na perda de peso ou manter o peso corporal adequado ajudar no controle da inflamação e diminuir a resistência insulínica redução da obesidade ingestão de nutrientes com função anBinflamatória Dietoterapia Dieta hipocalórica para promover o balanço energéBco negaBvo SubsBtuição de carboidrato de alto índice glicêmico por alimentos ricos em proteínas e fibras Adequado consumo de ácidos graxos ênfase na proporção entre ômega3 e ômega6 Ingestão de alimentos anBoxidantes A dieta do Mediterrâneo apresenta potenciais beneWcios na OA devido à inclusão de ômega3 presente nos peixes compostos fitoquímicos advindos do azeite de oliva extravirgem frutas e vegetais Ômega3 Melhora os marcadores histológicos e bioquímicos em estudo experimental em OA Niacina Previne a apoptose dos condrócitos por inibir a interleucina 1 melhora a flexibilidade arBcular reduz a inflamação e a necessidade de medicamentos para dor Vitamina C Protege os condrócitos dos danos oxidaBvos do peróxido de hidrogênio por equilibrar diversas vias regulatórias βcaroteno Reduz a metaloproteinase da matriz substância conhecida por degradar a carBlagem Vitamina D Está envolvida com a homeostase do cálcio e a saúde óssea apresenta efeito imunomodulador e tem papel na manutenção da função e da estrutura da carBlagem arBcular Vitamina K Baixos níveis de vitamina K estão associados ao aumento da incidência de OA A carboxilação de osteocalcina é dependente de vitamina K Osteoporose Profa Dra Glaucia F Braggion A osteoporose decorre da diminuição da quan3dade de cálcio no esqueleto e está relacionada a maior risco de fraturas principalmente na coluna quadril e punho Conceito Osteoporose é uma doença que pode atingir todos os ossos do corpo fazendo com que fiquem fracos e com possibilidade de quebrarem aos mínimos esforços Osteoporose pósmenopausa atinge mulheres após a menopausa Fratura de coluna pode ocorrer Osteoporose senil atinge pessoas com mais de 70 anos Tanto a fratura de coluna quanto a de quadril podem ocorrer Osteoporose secundária atinge pessoas com doença renal hepática endócrina hematológica ou que usam alguns medicamentos por exemplo corticoides Classificações A osteoporose é considerada epidemia silenciosa do século XX sendo que de 40 a 70 dos casos são diagnosticados após uma fratura tanto massa óssea mais mole assim como dos ossos corticais mais duros No Brasil com cerca de 22 milhões de idosos acima de 60 anos 23 da população sofrem de fragilidade óssea do idoso Cerca de 45 tem osteopenia densitométrica e 14 tem osteoporose Epidemiologia Fatores de risco que favorecem o desenvolvimento da Osteoporose 1 Menopausa com a interrupção da menstruação ocorre diminuição dos níveis de estrógeno hormônio feminino fundamental para manter a massa óssea 2 Envelhecimento a perda de massa óssea aumenta com a idade 3 Hereditariedade a Osteoporose é mais frequente em pessoas com antecedentes familiares da doença 4 Dieta pobre em cálcio o cálcio é fundamental na formação óssea Sua obtenção a partir da alimentação é imprescindível para prevenir a Osteoporose 5 Excesso de fumo e álcool temse observado maior incidência de Osteoporose entre as pessoas que consomem álcool e fumo em excesso 6 Imobilização prolongada o exercício físico constitui um importante estímulo para a formação e o fortalecimento dos ossos Grandes períodos de imobilização e a falta de exercícios podem levar à Osteoporose 7 Medicamentos alguns medicamentos como os corticóides em tratamentos de longa duração favorecem a redução da massa Causas Deficiência de cálcio Sedentarismo Alimentação pobre nutricionalmente Tabagismo Alcoolismo Deficiência de vitamina D São múlplas as causas da Osteoporose entre elas figuram Influência genéca afetando muito mais as mulheres do que os homens Medicamentos podem provocar osteoporose como os glicocorcoides principal causa anconvulsivantes quimioterápicos Doses excessivas de hormônio reoidiano usadas em pacientes com câncer de reoide pioglitazona para diabetes entre outros Disfunção da reoide Hiperparareoidismo Menopausa precoce Síndromes de má absorção Artrite reumatoide Mieloma múlplo Anorexia nervosa Hipercalciúria Doenças autoimunes O consumo alimentar que deve ser estimulado desde a infância compreende Leite e laticínios leite de vaca leite de cabraiogurte queijos não curados tipo minasbranco peixes principalmente de águas profundas salmão livre ou em cativeiro cherne congrio badejo e verduras e legumes ricos em carotenóides devem se tornar presentes na alimentação diária Leite sem gorduras 3 a 4 copos de 250 ml ao dia A prevenção da perda óssea deve ser iniciada logo após a primeira infância quando o metabolismo ósseo pode acarretar ganhos ou perdas os exercícios físicos contra a gravidade e principalmente uma dieta adequada a ser iniciada precocemente são fundamentais Prevenção Sintomas Em geral é assintomáBca sendo detectada pelo exame de densitometria óssea Também pode ser descoberta pelas fraturas que geralmente ocorrem em coluna punho e quadril decorrentes de um mínimo trauma como cair acidentalmente A cifose e a perda de altura são sinais do exame esico e da história clínica que podem sugerir a presença de fratura vertebral que em muitos casos é assintomáBca Tratamento Medicamentoso Os remédios para osteoporose devem ser tomados diariamente quando indicados pelo médico e podem ser Calcitonina na forma injetável ou inalatória impede que os níveis de cálcio fiquem muito elevados na corrente sanguínea Ranelato de estrôncio aumenta a formação óssea Teripara2da na forma injetável reduz o risco de fraturas ósseas Suplemento de cálcio e vitamina D ajudam a repor os níveis destes nutrientes no organismo favorecendo a saúde óssea além da alimentação Tratamento Clínico Os exercícios são a primeira linha de tratamento contra a osteopenia antes que a osteoporose se instale A a9vidade sica é indicada para fortalecer os ossos favorece a entrada do cálcio nos ossos evita a perda de densidade óssea e ainda melhora o equilíbrio e a força muscular prevenindo as quedas que podem ter consequências graves em pessoas com osteoporose A recomendação é que se faça a9vidade sica moderada com ligeiro impacto como caminhar pelo menos 30 a 40 minutos por sessão 2 a 3 vezes por semana Adicionalmente devese pra9car a musculação que é a melhor forma de fortalecer os músculos e ar9culações desde que seja orientada por um profissional de a9vidade sica que ajude a adaptar aos ricos da osteoporose Exposição ao sol durante 20 min a 30 min Entre 10h e 12 h para formação da vitamina D Entre os nutrientes de destaque estão Cálcio o fósforo e as proteínas que são essenciais para alcançar o pico de massa óssea no organismo Além disso a síntese e a absorção de vitamina D também podem exercer um efeito protetor contra a redução da DMO Dietoterapia Cálcio A necessidade de cálcio durante o crescimento deve ser suficiente para se obter a massa óssea geneBcamente programada para cada indivíduo Os valores de ingestões diárias de referência DRI do InsBtute of Medicine IOM para cálcio referentes à ingestão dietéBca recomendada RDA dos 9 aos 18 anos de idade são de 1300 mgdia para mulheres a parBr de 19 anos a recomendação é de 1000 a 1200 mgdia e para homens na mesma faixa etária é de 800 a 1200 mgdia Se a ingestão de cálcio esBver inferior à RDA durante as fases de pico ósseo e manutenção da DMO será observada predisposição ao aumento do risco de fratura e osteoporose A recomendação é preferencialmente pela ingestão de fontes alimentares para aBngir as necessidades diárias de cálcio As melhores fontes desse nutriente são leite e derivados peixes pintado e sardinha hortaliças verdeescuras agrião alfavaca couve espinafre manjericão rúcula e salsa e algumas castanhas amêndoas e castanhadopará Suplementação é indicada para pacientes que usam corBcosteroides aqueles com baixa DMO ou osteoporose e mulheres na peri ou pósmenopausa Fósforo As melhores fontes alimentares são semelhantes às fontes de cálcio leite e derivados peixes pintado lambari e sardinha e algumas castanhas amêndoas e castanhadopará A ingestão de fósforo é influenciada pela ingestão de cálcio principalmente se esta for baixa A recomendação então é a proporção de 11 de íons cálcio e fósforo para adequada mineralização óssea Proteínas A ingestão adequada de proteínas recomendada pelo IOM é de 08 gkg de peso para indivíduos adultos Em termos de porcentagem em relação ao valor energéco total VET entre 10 e 15 do VET Essa quandade é considerada sasfatória para manutenção da DMO pois disponibiliza aminoácidos livres na matriz óssea A ingestão de proteínas omiza a absorção de cálcio e de fosfato no intesno Estudos sugerem que a oferta em torno de 12 gkg de peso corporal seja mais indicada para a prevenção da osteossarcopenia Vitamina D Inicialmente no contato da radiação solar ultravioleta com a pele a provitamina D3 é converda em prévitamina D3 Depois é transportada para o Xgado onde passa por hidroxilações Posteriormente a vitamina D é transportada para os rins onde é novamente hidroxilada dando origem à 125 dihidroxivitamina D3 o calcitriol sua forma ava Os idosos têm alto risco de manifestar deficiência de vitamina D pois se observa diminuição da síntese de calcitriol por menor exposição ao sol Alterações na pele aumento da gordura corporal e redução da função renal também são associados à deficiência de calcitriol Para esse grupo a suplementação diária entre 10 e 20 mg de vitamina D ou 400 a 800 UI é suficiente para alcançar a concentração sérica mínima de calcitriol 30 ngml2