Suporte Nutricional em Pacientes Críticos Pediátricos: Abordagem Multidisciplinar

Suporte nutricional no paciente crítico pediátrico Paloma Garcia Nutricionista da UTI Pediátrica e enfermaria pediatrica do Hospital Santa Marcelina Itaquera Especialista em Nutrição Clínica Funcional da Concepção à Adolescência Especialista em Nutrição Clínica Principal Objetivo Fornecer nutrição adequada após o nascimento durante a infância e a adolescência para promover o crescimento e desenvolvimento adequados Área hospitalar Crianças com doenças crônicas A transição nutricional observada no Brasil e no mundo deslocou o problema da DESNUTRIÇÃO INTANTIL Pausa da TN instabilidade hemodinâmica complicações mecânicas desposicionamento obstrução ou saída da sonda uso de fármacos vasoativos procedimentos médico enfermagem e fisioterapia sintomas gastrointestinais intolerância a fórmula nutricional jejum para exames Paciente críticos pediátricos especialmente os lactentes são extremamente vulneráveis ao efeito prolongado do estresse metabólico Muitas crianças admitidas numa unidade de terapia intensiva UTI já são previamente comprometidas com algum grau de desnutrição sobretudo aquelas com doenças crônicas Entretanto nutrir as crianças obesas em terapia intensiva consiste em grande dilema Desnutrição Aumento do risco de infecções Prejuízo na cicatrização de feridas Perda de massa muscular Maior tempo de internação Aumento da morbimortalidade Um paciente desnutrido grave permanece mais tempo internado com custo hospitalar cerca de 40 maior do que pacientes eutróficos EMTN Visando a redução da morbimortalidade hospitalar e o desenvolvimento da terapia nutricional especializada nutrição enteral nutrição parenteral fórmulas especiais e suplementos alimentares tornouse essencial um abordagem multidisciplinar do paciente sendo criadas as Equipes Multiprofissionais deTerapia Nutricional A adequada nutrição do paciente e uma estratégia terapêutica proativa pode reduzir a gravidade da doença diminuir as complicações o tempo de permanência na UTI melhorar o resultado do tratamento do paciente bem como minimizar custos Um dos grandes problemas enfrentados na Unidade de Terapia Intensiva UTI é saber ao certo se a terapia nutricional TN oferecida aos pacientes críticos atende aos objetivos Terapia Nutricional Aconselhamento dietético Uso de suplementos nutricionais Dietas especiais via oral ou via sonda Nutrição parenteral O suporte nutricional é fundamental para a redução da morbimortalidade hospitalar Terapêutica Nutricional A alimentação oralenteral é a primeira opção para a terapia nutricional porém em situações em que o trato gastrointestinal esteja comprometido a Nutrição Parenteral é indicada Terapêutica Nutricional Avaliação Nutricional anamnese triagem nutricional curvas OMS avaliação clinica Calculo das necessidades nutricionais necessidade energética macronutrientes e micronutrientes Via de alimentação oral enteral parenteral crescimento e desenvolvimento estágio da vida sexo condição clínica As equações para estimativa das necessidades energéticas foram desenvolvidas para crianças saudáveis sendo requerida atenção específica para pacientes em condições especiais As necessidades nutricionais em pediatria variam conforme Nutrição Enteral Resolução RCD nº63 de 2000 da ANVISA Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de nutrição enteral via oral ou por sondas Indicações Distúrbios da sucção e deglutição prematuridade neuropatia Anomalias congênitas do TGI superior fissura do palato fístula traqueoesofágica atresia do esôfago Tumores oral ou de cabeça e pescoço Doença crítica necessidade de ventilação mecânica ou sedação Desnutrição aguda crônica Risco de aspiração pulmonar Impossibilidade de atender as necessidades nutricionais totais por via oral As recomendações das diretrizes no que diz respeito ao início precoce da nutrição enteral NE preconizam que se o tubo digestivo estiver viável e o paciente hemodinamicamente estável a NE deve ser iniciada dentro de 24 a 48 horas Paciente com nutrição enteral por sonda Verificar tempo de uso da nutrição enteral Pouco ou sem DRGE Sim Não Curto período Longo período de uso Sonda nasogástrica DRGE ou gastroparesia Sonda nasoenteral Bem tolerada Sim Não Emese Gastrostomia DRGE ausente ou mínima Sim Não DRGE moderada ou grave Intolerância Gastrojejunostomia ou jejunostomia ou gastrostomia com procedimento antirrefluxo Vantagens Desvantagens Maior tolerância à fórmulas variadas Alto risco de aspiração Permite progressão de volume em curto tempo Maior risco de saída acidental da sonda Melhor tolerância à osmolaridade Fácil posicionamento NE em localização gástrica Vantagens Desvantagens Menor risco de aspiração Requer dietas iso ou hiposmolares Permite NE quando não é possível a alimentação gástrica Risco de desalojamento acidental para o estômago Maior dificuldade de saída acidental da sonda NE em localização enteral INFUSÃO Intermitente Bolus ou gravitacional Contínua Uso de bomba de infusão A progressão do volume da dieta precisa ser gradual e depende dos seguintes fatores condição clínica do paciente via de acesso utilizada tipo de fórmula escolhida devido osmolaridade FÓRMULAS ENTERAIS As fórmulas enterais podem ser categorizadas quanto Forma de preparo caseiraartasanal ou industrializada Indicação padrão ou específica Complexidade polimérica ou semielementar ou elementar Suprimento de energia completa ou incompleta Primeiro ano de vida Até o 6º mês de vida Do 6º mês ao 12º mês Leite materno é a prioridade Na impossibilidade fórmula láctea de partida Fórmula láctea de seguimento Neste NAN COMFOR 1 06 meses Neste NAN COMFOR 2 A partir dos 6 meses Neste NAN SUPREME 1 300 g Neste NESTOGENO 1 500 g Neste NAN SUPREME 2 400 g Neste NESTOGENO 2 800 g Aptamil Profutura 01 800 g Milupa 1 800 g Aptamil Premium 2 800 g Aptamil 2 800 g Milupa 2 800 g Primeiro ano de vida Fórmula láctea pré termo para ser usada na impossibilidade do leite materno até a criança alcançar 2500g Fórmula láctea sem lactose para casos de intolerância à lactose ou diarréia pode ser usada de 0 a 1 ano Fórmula de soja Fórmula semi elementar Fórmula elementar para casos de intolerância à lactose ou alergia à proteína do leite de vaca pode ser usada de 0 a 1 ano Dieta Infatrini para estados de hipercatabolismo ou com necessidade de restrição hídrica pode ser usada de 0 a 1 ano Neste PreNAN 800 g Neste NAN SL 400 g Aptamil Pre 400 g Aptamil ProExpert SL 800 g Enfamil Prematuros PREMIUM 400 g Enfamil OLac PREMIUM 400 g Neste NAN SOY 400 g Aptamil ProExpert Soja 400 g Infatrini 125 mL Importante este produto somente deve ser usado na alimentação de crianças menores de 1 um ano de idade com indicação expressa de médico ou nutricionista O aleitamento materno evita infecções e fortalece o vínculo Quando em condição que desencadeia prejuízo na superfície absortiva da mucosa intestinal diagnosticada alergia alimentar leite de vaca e soja Primeiro ano de vida Fórmula semi elementar Fórmula elementar Alf aré 400 g Pregomin Pepti 400 g Althéra 450 g Aptamil ProExpert Pepti Pregestimil Premium Neocate Alfamino 400 g Puramino AminoMed 400 g Acima de 1 ano Dieta enteral pediátrica Febrini Nutrini Max Dieta enteral para adulto Nutrison EP Isosource 15 IsoSoya etc Poliméricas Dieta enteral pediátrica Nutrén Jr Nutrini PediaSure Nutri Infant Febrini De 1 a 7 anos A partir de 7 anos Nutrin 10 Peptamen JUNIOR 400 g Nutren JUNIOR 400 g PediaSure Frebini Original Peptamen JUNIO 500 mL Isosource 15 Survimed OP Vale lembrar que Em algumas situações quando não conseguimos alcançar as necessidades nutricionais calculadas pela impossibilidade de evolução do volume da dieta devido intolerância do paciente ou quando o paciente tem necessidade de restrição hídrica utilizamos aditivo FM 85 exclusivo para o leite materno módulo de carboidrato maltodextrina módulo de proteína módulo de lípídios TCM com ou sem AGETCL módulo de fibras solúveis mix de solúveis e insolúveis A maioria das fórmulas enterais também pode ser usada como complemento nutricional porVO Ingestão oral insuficiente Incapacidade de receber entre 60 a 80 das necessidades por 10 dias Crianças menores de 1 ano o suporte deve ser iniciado em 3 dias Crianças que levam de 4 a 6hdia para se alimentar o suporte deve ser iniciado em 3 dias Nutrição Parenteral Nutrição parenteral consiste na administração total ou parcial de todos os nutrientes necessários para o desenvolvimento e sobrevida sem utilização do trato gastrintestinal TGI Os nutrientes são administrados por via endovenosa Indicações Impossibilidade eou Insuficiência de VO Impossibilidade eou Insuficiência de Via Enteral TGI não íntegro Contra Indicações Instabilidade Hemodinâmica Distúrbios Eletrolíticos ou Metabólicos Anúria sem Diálise Pacientes Terminais Vias de Acesso Periférica v cefálica v braquial v basílica Central v jugular interna v subclávia v cava superior Vias de Acesso Periférica Necessidade energética menor Utilização de via até 2 semanas Soluções de Baixa Osmolaridade até 900mOsmL Indicada para pacientes que não suportam todo o aporte calórico protéico por VO ou NE Vias de Acesso Central Necessidade energética maior Utilização desta via pode ser por período prolongado Soluções com osmolaridade alta acima de 900mOsmL Composição da Nutrição Parenteral Glicose Monohidratada 34kcalg Glicose Anidra 4kcalg Aminoácidos 10 4kcalg Lipídios 10 11kcalg Lipídios 20 10kcalg Calóricos Eletrólitos Oligoelementos Vitaminas Água Destilada Não Calóricos Diante das alterações frequentemente observadas no metabolismo de CHO e LIP em especial nos pacientes graves ou em uso de TNP recomendase o monitoramento com frequência da glicemia triglicérides colesterol total e frações Outras dosagens devem ser utilizadas no acompanhamento da evolução metabólica nutricional como eletrólitos bicarbonato provas de lesão hepática plaquetas leucócitos ureia e creatinina séricas Glutamina Considerada o aminoácido mais abundante no organismo e com a maior concentração plasmática Compõe a metade do total de aminoácidos livres no músculo esquelético Tornase um aminoácido essencial no organismo humano quando este se apresenta sob estresse É um aminoácido não essencial podendo ser produzido em quantidades suficientes para suprir as necessidades do organismo É utilizada como melhor combustível para o substrato de nucleotídeos através das células da mucosa intestinal e para o sistema imunológico associado à barreira intestinal podendo prevenir a atrofia das vilosidades intestinais Ainda não é consensual a recomendação da glutamina entretanto a prática de suplementação de micronutrientes é bem difundida sobretudo com a hipótese de aumento do estresse oxidativo neste grupo de pacientes Considerações No suporte nutricional ao paciente pediátrico crítico devese priorizar a avaliação nutricional oportuna a estimativa das necessidades nutricionais adequada traçando objetivos e metas e identificando precocemente os fatores limitantes para a tolerância à nutrição enteral Esse fluxo pode ser alcançado por meio de protocolos específicos e de uma EMTN qualificada BURDEN S et al Preoperative Nutrition Support in Patients Undergoing Gastrointestinal Surgery Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 11 154 CARVALHO CALB et al Mudando paradigmas em jejum préoperatório resultados de um mutirão em cirurgia pediátrica ABCD Arq Bras Cir Dig 2017 301 710 CAVALCANTE NCF et al Acompanhamento nutricional de um paciente pediátrico no pósoperatório da correção da Tetralogia de Fallot estudo de casoArq Catarin Med 2017 464 154161 CORADINE AVP et al Medidas antropométricas para o acompanhamento do estado nutricional de crianças e adolescentes com câncer o que utilizar na prática clínica Rev Bras Cancerol 2015 613 269276 CORDEIRO MLB et al Nutrição Enteral Domiciliar NED em crianças e adolescentes Rev Chil Pediatr 2019 902 222228 COSTA CAD et al Redução da desnutrição em pacientes pediátricos gravemente enfermos Rev bras ter intensiva 2018 302 160165 FALCÃO MC TANNURI U Nutrition for the pediatric surgical patient approach in the perioperativa period Rev Hosp Clín Fac Med 2020 576 299308 FERNANDESVPI et al Nutrição enteral em pediatria Residência Pediátrica 2013 33 6775 FRANZOI MAH MARTINS G 2016 Ansiedade de crianças em situação cirúrgica e percepções emocionais reportadas por seus acompanhantes no préoperatório um estudo exploratório REME Rev Min Enferm 2016 20 984 FREITAS RGBON et al Devese individualizar a nutrição parenteral pediátrica Revista Paulista de Pediatria 2014 324 326 332 JOFFE A et al Nutritional support for critically ill children Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 5 131 LUDWIG RB et al Menor tempo de jejum préoperatório e alimentação precoce no pósoperatório são seguros ABCD Arq Bras Cir Dig 2013 261 5458 Referências Referências MEIRELES Giana Carla Lins de Albuquerque et al Nutrição enteral precoce em paciente crítico pediátrico evolução da conduta nutricional e desfecho clínico Brazilian Journal of Health Review Curitiba v 4 n 1 p 16031619 19 jan 2021 Disponível em fileCUsersnutriDownloads23471604861PBpdfAcesso em 19 nov 2021 MELRO EC Avaliação da terapia de nutrição enteral no paciente pediátrico criticamente enfermo Dissertação Mestrado Universidade Estadual de Campinas Faculdade de Ciências Médicas Campinas São Paulo 2019 113p MOURA MAP et al Facilidades e dificuldades dos enfermeiros no cuidar da alimentação infantil na atenção básica Mundo saúde 2015 392 231238 OLIVEIRA AF et al Evolução nutricional de crianças hospitalizadas e sob acompanhamento nutricional Revista de Nutrição 2005 183 341348 OLIVEIRA TC et al Estado nutricional de crianças e adolescentes hospitalizados comparação entre duas ferramentas de avaliação nutricional com parâmetros antropométricos Rev paul pediatr 2017 353 273280 Practical approach to Paediatric Enteral Nutrition ESPGHAN Committee on Nutrition Braegger C Desci T et al JPGN 511110122 July 2010 SAMPAIO AS et al Evidências sobre técnicas e parâmetros de avaliação nutricional utilizados para determinar o estado nutricional de crianças e adolescentes revisão sistemática Ciência Saúde Coletiva 2018 2312 112 SILVA SLC et al Nutrição parenteral em Pediatria revisão de literatura Rev Med Minas Gerais 2014 24 Supl 2 S66S74 SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA DEPARTAMENTO CIENTIFICO DE SUPORTE NUTRICIONAL DA SBP Manual de suporte nutricional da sociedade brasileira de pediatria 2ªed Rio de Janeiro SBP 2020 SOUZA Gabriela Morais Utilização da glutamina em pacientes críticos eficácia e benefícios da suplementação Rev Bras Nutr Clin S l v 3 n 26 p 2072014 11 abr 2011 Disponível em fileCUsersnutriDocuments11UtilizaC3A7C3A3oda glutaminaempacientescrC3ADticospdfAcesso em 22 nov 2021 OBRIGADO PELA ATENÇÃO