Terapia Nutricional para Pacientes com COVID-19: Sintomas e Repercussões no Estado Nutricional

TERAPIA NUTRICIONAL PARA PACIENTES COM COVID19 PROFA MS IRANI GOMES DOS SANTOS SOUZA SINTOMAS DO COVID19 QUE REPERCUTEM NO ESTADO NUTRICIONAL SINTOMAS SINTOMAS MAIS COMUNS FEBRE TOSSE SECA CANSAÇO SINTOMAS MENOS COMUNS DORES E DESCONFORTOS DOR DE GARGANTA DIARREIA CONJUNTIVITE DOR DE CABEÇA PERDA DE PALADAR OU OLFATO ERUPÇÃO CUTÂNEA NA PELE OU DESCOLORAÇÃO DOS DEDOS DAS MÃOS OU DOS PÉS SINTOMAS GRAVES DIFICULDADE DE RESPIRAR OU FALTA DE AR DOR OU PRESSÃO NO PEITO PERDA DE FALA OU MOVIMENTO SINTOMAS QUE SE RELACIONAM INTIMAMENTE COM CONSUMO ALIMENTAR SINTOMAS MAIS COMUNS FEBRE TOSSE SECA CANSAÇO SINTOMAS MENOS COMUNS DORES E DESCONFORTOS DOR DE GARGANTA DIARREIA CONJUNTIVITE DOR DE CABEÇA PERDA DE PALADAR OU OLFATO ERUPÇÃO CUTÂNEA NA PELE OU DESCOLORAÇÃO DOS DEDOS DAS MÃOS OU DOS PÉS SINTOMAS GRAVES DIFICULDADE DE RESPIRAR OU FALTA DE AR DOR OU PRESSÃO NO PEITO PERDA DE FALA OU MOVIMENTO QUAL REPERCUSSÃO NO CONSUMO ALIMENTAR FEBRE AUMENTA O GASTO ENERGÉTICO TOSSE SECA IMPOSSIBILITA CONSUMO ALIMENTAR ADEQUADO CANSAÇO QUANDO PROBLEMA PARA PREPARAÇÕES MAIS ELABORADAS INDIVÍDUO SEM CUIDADOR E EM ISOLAMENTO QUAL REPERCUSSÃO NO CONSUMO ALIMENTAR DORES E DESCONFORTOS DIFÍCIL CONSUMO DE ALIMENTOS SENTINDO DOR DOR DE CABEÇA PODE LEVAR A MAL ESTAR E VÔMITO COMPROMETENDO O CONSUMO ALIMENTAR DOR DE GARGANTA DIFICULDADE DE DEGLUTIR DISFAGIA SINTOMAS QUE SE RELACIONAM INTIMAMENTE COM CONSUMO ALIMENTAR DIARREIA DESIDRATAÇÃO E DIFICULDADE DE ABSORÇÃO DE NUTRIENTES Vilosidades integras Vilosidades debilitadas carecas Alguns pacientes com COVID19 apresentam repercussões gastrintestinais devido à contaminação viral direta da mucosa intestinal ou consequente às alterações do tratamento específico medicamentos antivirais ou antibacterianos para o tratamento de infecções secundárias Tal fato representa uma redução local significativa na quantidade de microbiota tais como lactobacillus e bifidobacterium SINTOMAS QUE SE RELACIONAM INTIMAMENTE COM CONSUMO ALIMENTAR PERDA DE PALADAR OU OLFATO APETITE REDUZIDO PRINCIPALMENTE POR NÃO SENTIR GOSTO DOS ALIMENTOS PRAZER EM SE ALIMENTAR INEXISTENTE SINTOMAS QUE SE RELACIONAM INTIMAMENTE COM CONSUMO ALIMENTAR DIFICULDADE DE RESPIRAR OU FALTA DE AR PODE IMPOSSIBILITAR ALIMENTAR VO PERDA DE FALA OU MOVIMENTO PODE SER NECESSÁRIO TNE AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL PRINCIPAIS PARÂMETROS TRIAGEM NUTRICIONAL ANTROPOMETRIA AVALIAÇÃO DOS SINAIS CLÍNICOS TRIAGEM NUTRICIONAL TEM O OBJETIVO DE RECONHECER UMA CONDIÇÃO DE RISCO NUTRICIONAL PARA QUE SEJAM INSTITUÍDAS MEDIDAS DE INTERVENÇÃO NUTRICIONAL MAIS PRECOCEMENTE RESOLUÇÃO CFN Nº 646 DE 18 DE MARÇO DE 2020 Recomenda triagem por meio telefônico ou dados secundários ATENÇÃO Caso não seja possível a triagem por meio telefônico ou dados secundários do prontuário recomendase que essa avaliação seja suspensa durante a pandemia a fim de proteger os profissionais e pacientes reduzindo o contato físico Entretanto a EMTN juntamente com os demais profissionais de saúde deve desenvolver protocolos de atendimento para que todos estejam alinhados e para que seja possível rastrear pacientes em risco nutricional sem suspeita de COVID19 Todos os pacientes em acompanhamento devem receber terapia nutricional e atenção que necessitam sem nenhuma repercussão negativa em seu tratamento IMC 205KGM² PERDA DE PESO NOS ÚLTIMOS 3 MESES INGESTÃO ALIMENTAR REDUZIDA NA ÚLTIMA SEMANA GRAVIDADE DA DOENÇA E CONSUMO ALIMENTAR DOENÇA DE INTERNAÇÃO NRS 2002 Nutritional Risk Screening PASSO 1 MEDIR A ALTURA E O PESO PARA OBTER A PONTUAÇÃO DE IMC PASSO 2 ANOTAR A PERCENTAGEM DE PERDA DE PESO INVOLUNTÁRIA E PONTUAR PASSO 3 ESTABELECER A CONSEQUÊNCIA DE DOENÇA GRAVE E PONTUAR PASSO 4 SOMAR AS PONTUAÇÕES DOS PASSOS 1 2 E 3 PARA OBTER O RISCO GERAL DE MALNUTRIÇÃO PASSO 5 UTILIZAR AS LINHAS DE ORIENTAÇÃO DE CONTROLO EOU A POLÍTICA LOCAL PARA DESENVOLVER UM PLANO DE CUIDADOS MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT MNA DIMINUIÇÃO DA INGESTÃO ALIMENTAR DEVIDO A PERDA DE APETITE PROBLEMAS DIGESTIVOS OU DIFICULDADE PARA MASTIGAR OU DEGLUTIR PERDA DE PESO NOS ÚLTIMOS 3 MESES MOBILIDADE PASSOU POR ALGUM STRESS PSICOLÓGICO OU DOENÇA AGUDA NOS ÚLTIMOS TRÊS MESES PROBLEMAS NEUROPSICOLÓGICOS ÍNDICE DE MASSA CORPORAL PESO EM KG ESTATURA EM M 2 Considera se é institucionalizado Quantidade de medicamentos por dia Lesões de pele ou úlcera por pressão Frequência e qualidade das refeições AVD modo de se alimentar Perímetro braquial e da perna AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL ALTERAÇÃO DE PESO ALTERAÇÃO NA INGESTÃO ALIMENTAR SINTOMAS GASTROINTESTINAIS PERSISTENTES POR MAIS DE 2 SEMANAS VÔMITO DIARREIA ANOREXIA CAPACIDADE FUNCIONAL DOENÇA E SUA RELAÇÃO COM NECESSIDADES NUTRICIONAIS DEMANDA METABÓLICA EXAME FÍSICO PERDA DE GORDURA SUBCUTÂNEA EOU MASSA MAGRA EDEMA ASCITE Detsky AS et al What is subjective global assessment of nutritional status JPEN J Parenter Enteral Nutr V11 p813 1987 ANTROPOMETRIA DOBRAS CUTÂNEAS CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO E DA PANTURILHA ALTURA DO JOELHO PESO E ALTURA IMC PERDA DE PESO RECENTE OU CONSIDERAR AVALIAÇÃO DOS SINAIS CLÍNICOS CABELO FACE OLHOS LÁBIOS LÍNGUA DENTES GENGIVAS LÁBIOS PELE UNHAS TERAPIA NUTRICIONAL FLUXOGRAMA DE TERAPIA NUTRICIONAL ADAPTAÇÃO DE CONSISTÊNCIA DA ALIMENTAÇÃO AVERSÕES ALERGIAS E INTOLERÂNCIAS ALIMENTARES AMBIENTE HOSPITALAR MITOS E TABUS DA ALIMENTAÇÃO HOSPITALAR SUPLEMENTO NUTRICIONAL PODE SER INDICADO Ensure OBSERVAÇÃO NUTRIÇÃO PARENTERAL PRECISA SER A ÚLTIMA ESCOLHA VISANDO A PRIORIZAÇÃO E NUTRIÇÃO DO TGI TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL PACIENTE CRÍTICO COM COVID19 SEMELHANTE A PACIENTE DE UTI COM COMPROMETIMENTO PULMONAR DEVIDO FALTA DE EVIDÊNCIAS DIRETAS PACIENTE COM SEPSE OU SDRA espelhamse PRIORIZAR A TNE EM POSIÇÃO GÁSTRICA INICIAR DENTRO DE 24 A 36 HORAS APÓS ADMISSÃO NA UTI OU 12 HORAS APÓS INTUBAÇÃO PRECISA ESTAR HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL CASO APRESENTE INTOLERÂNCIA GÁSTRICA DISCUTIR USO DE PROCINÉTICOS POSIÇÃO PÓS PILÓRICA SEGUNDO PLANO ADMINISTRAÇÃO DA DIETA BAIXO VOLUME INFUSÃO LENTA INFUSÃO CONTÍNUA IDEAL DIETAS ENTERAIS POLIMÉRICAS OU OLIGOMÉRICAS MENOR DIGESTÃO DENSIDADE CALÓRICA ALTA 13 A 15 KCALML HIPERCALÓRICA MUITO ALTA 15 KCALML ACENTUADAMENTE HIPERCALÓRICA Confere menor volume IDEAL ADMINISTRAÇÃO CONTÍNUA 25 A 150 MLHORA POR 24 HORAS ADMINISTRADA NO ESTÔMAGO DUODENO E JEJUNO INTERROMPIDA DE 6 A 8 HORAS PARA IRRIGAÇÃO DA COM 20 A 30 ML DE ÁGUA PODENDO INICIAR DE 25 A 30 MLHORADIA E DEVESE AUMENTAR GRADATIVAMENTE ATÉ O VOLUME MÁXIMO DE 100 A 150 MLHORADIA Caso tenha poucas bombas de infusão priorizar os pacientes com sonda pós pilórica NECESSIDADES NUTRICIONAIS OVERFEEDING SD REALIMENTAÇÃO A hipofosfatemia pode significar síndrome de realimentação e a deficiência de fósforo pode contribuir para retardo no desmame ventilatório O fornecimento do excesso de calorias resulta em Aumento da taxa metabólica Aumento do consumo de oxigênio Hiperglicemia Excesso na produção de CO2 Anormalidades hidroeletrolíticas desidratação secundária à diurese osmótica Dependência de ventilação mecânica Imunossupressão Esteatose hepática NECESSIDADES CALÓRICAS 15 A 20 Calkgpeso ATUAL ATÉ 25 Calkgdia APÓS O 4º DIA ESSE FORNECIMENTO DE ENERGIA DEVE SUPRIR DE 70 A 80 DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS DO PACIENTE DENSIDADE CALÓRICA DA DIETA 15 A 20 calml A primeira dieta deve ter 25 da concentração calórica depois seguir para evolução NECESSIDADES MACRONUTRIENTES PROTEÍNAS 12 A 2 gramaskgdia CONSIDERANDO PESO ATUAL CARBOIDRATOS E LIPÍDEOS 1 º a 2º dia 08 gramaskgdia 3º a 5º dia 08 a 12 gramaskgdia Após 5º dia 12 gramaskgdia teor de lipídeos teor de Carboidratos para manipular coeficiente respiratório e reduzir produção de CO2 em pacientes críticos com disfunção pulmonar RECOMENDAÇÃO DE MICRONUTRIENTES ABRAN POSICIONAMENTO DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTROLOGIA ABRAN A RESPEITO DE MICRONUTRIENTES E PROBIÓTICOS NA INFECÇÃO POR COVID19 DISPONÍVEL EM httpsabranorgbr20200501posicionamentodaassociacaobrasileiradenutrologiaabranarespeitodemicronutrienteseprobioticosnainfeccaoporc ovid19 VITAMINA A Não existem ainda evidências de que doses supra fisiológicas de vitamina A possam prevenir ou melhorar clinicamente os portadores de COVID19 Priorizar apenas o consumo por meio de alimentos Retinol vísceras principalmente fígado óleos de fígado de bacalhau e de linguado gigante além de gemas de ovos Carotenoides vegetais folhosos verdeescuros e vegetais e frutas amareloalaranjadas manga mamão abóbora cenoura batata doce espinafre mostarda e couve VITAMINA C ácido ascórbico Sugerese seu uso para o tratamento de suporte embora sejam necessários estudos longos e sistemáticos As principais fontes são as frutas cítricas e vegetais crus VITAMINA D COLECALCIFEROL A atuação da vitamina D na resposta imune vem sendo amplamente estudada As principais fontes alimentares são peixes com alto teor de gordura salmão sardinha gema de ovo fígado leite e seus derivados Tendo em vista a atual pandemia de covid19 é relevante atentarmos para a letalidade maior em pessoas acima de 60 anos Nesses indivíduos se observa maior prevalência de hipovitaminose D e menor exposição solar isolamento social com consequente comprometimento da resposta imune Na presença de déficit de 25hidroxivitamina d 25 OH D o colecalciferol deve ser prontamente fornecido A reposição recomendada por via oral é 50000 UI semana se níveis séricos de 25 OH D 20 ngml e de 25000 UI semana se 25 OH D 20 a 30 ngml ZINCO Essencial determinante para manutenção da função imune inata e adaptativa Fonte varia entre os alimentos Mariscos ostras carnes vermelhas fígado miúdos e ovos são consideradas as melhores fontes de zinco Vale ressaltar que a absorção intestinal de zinco de alimentos vegetais não é tão grande quanto de alimentos de origem animal SELÊNIO Ocupa papel importante na defesa antioxidante do hospedeiro e no grau de patogenicidade do vírus A concentração de selênio pode variar de um local para outro de cultivo O consumo de 3 castanhas do Brasil 15g corresponde a recomendação diária Outras fontes são peixes sardinha salmão fígado de boi farelo de arroz farinha de trigo integral PROBIÓTICOS Utilizados para evitar ou corrigir a disbiose intestinal Devido repercussões gastrintestinais dor abdominal diarreia proveniente de contaminação viral direta da mucosa intestinal alterações do tratamento específico medicamentos antivirais ou antibacterianos para o tratamento de infecções secundárias Redução local significativa na quantidade de microbiota tais como lactobacillus e bifidobacterium translocação bacteriana intestinal Favorecendo infecções secundárias e piora do quadro geral A indicação de probióticos pode ser considerada nos casos de covid19 com diarreia SEPSE IMPORTANTE Essencial o uso de EPI óculos de proteção capa de isolamento proteção facial e máscara N95 Iniciar nutrição precoce leva a menor mortalidade e menor incidência de infecção Priorizar a via gástrica dieta polimérica ou oligomérica Buscar baixo volume e administração lenta Uso da infusão contínua com bomba de infusão Baixas calorias por kgdia para evitar overfeeding Monitorar tolerância comum na fase aguda intolerância Deve ser monitorada e não ter interrupções prolongadas Nutrition Therapy in the Patient with COVID19 Disease Requiring ICU Care SCCM and ASPEN Society of Critical Care Medicine 2020 httpswwwsccmorggetattachmentDisasterNutritionTherapyCOVID19SCCMASPENpdflangenUS