Formação e Análise do Líquido Cefalorraquidiano

Líquido Cefalorraquidiano Formação e Fisiologia Aspecto CAPÍTULO 10 Líquido Cefalorraquidiano CAPÍTULO 10 Líquido Cefalorraquidiano CAPÍTULO 10 Líquido Cefalorraquidiano à prática laboratorial de comunicar apenas o percentual de células mononucleares e polinucleares presentes e isso pode resultar em não observação de células anormais como considerando resultados importantes de diagnóstico Para garantir que o número máximo de células esteja disponível para análise a amostra deve ser concentrada antes da preparação do esfregaço Métodos disponíveis para a concentração da amostra incluem sedimentação filtração centrifugação e citocentrifugação Decantação e filtração não são rotineiramente utilizadas no laboratório clínico embora produzem menos distorção celular Muitos laboratórios que não têm uma citocentrifugação concentram as amostras com centrifugação de rotina A amostra é centrifugada durante 5 a 10 minutos o fluido sobrenadante é retirado para ensaios adicionais e lâminas são feitas a partir do sedimento secas ou não e coradas com o corante Wright Quando é realizada a contagem diferencial cada 100 células devem ser contadas classificadas e referidas em termos de porcentagem Se a contagem de células é baixa e não é possível encontrar 100 células devem ser referidos apenas os números dos tipos celulares vistos Citocentrifugação Uma visão esquemática do princípio da citocentrifugação é mostrada na Figura 105 O fluido é acrescido a seção cônica e quando a amostra é centrifugada as células preenchem Tabela 41 Células Predominantemente Vistas no Líquido Cefalorraquidiano Tipo de Célula Principal Significado Clínico Achados Microscópicos Linfócitos Normal Meningite viral tuberculose e fúngica Esclerose múltipla Neutrófilos Meningite bacteriana Fase inicial de meningite viral tuberculose e fúngica Hemorragia cerebral Monócitos Normal Meningite viral tuberculose e fúngica Esclerose múltipla Macrófagos GVs no fluido espinhal Meio de contraste Podem conter GVs fagocitados que aparecem como vacúolos vazios ou células fantasmas grânulos de hemossiderina e cristais de hematóideo Blastos Leucemia aguda Linfoblastos mieloblastos ou monoblastos Células de linfoma Linfomas disseminados Assemelhamse a linfócitos com núcleos fendidos Células plasmáticas Esclerose múltipla Reações linfoctárias Células ependimais coroides e fusiformes Procedimentos diagnósticos Visto em aglomerados com núcleos distintos e diferentes paredes celulares Células malignas Carcinoma metastático Carcinoma primário do sistema nervoso central A presença de número aumentado dessas células normais denominado pleocitose é considerada anormal como é o achado de leucócitos imaturos eosinófilos plasmáticos macrófagos número de células de tecidos aumentados e células malignas Quando pleocitose envolve neutrófilos linfócitos ou monócitos a contagem diferencial do LCR é mais frequentemente associada com o seu papel no fornecimento de informações diagnósticas sobre o tipo de microorganismo que está causando a infecção das meninges meningite Uma alta contagem de GBs no LCR no qual a maioria das células são neutrófilos é considerada indicativa de meningite bacteriana Do mesmo modo contagem de GBs moderadamente elevada no LCR com alta porcentagem de linfócitos e monócitos sugere a meningite de origem viral tuberculosa fúngica ou parasitária Conforme pode ser observado na Tabela 103 muitas outras condições patológicas além da meningite podem ser associadas com o achado de células anormais no LCR Portanto como o pessoal do laboratório se tornou tão habituado a encontrar neutrófilos linfócitos e monócitos devese ter cuidado para não ignorar outros tipos de células Formas celulares diferentes geralmente encontradas no sangue incluem macrófagos células ependimais e fusiformes e células malignas Figura 1011 Neutrófilos com núcleos picnóticos Observe uma célula com um único núcleo no centro X 1000 Figura 1016 Eosinófilos X 1000 Norte a distorção citocentrifuga Figura 1021 Macrófagos que contêm hemosiderina corada com azul da Prússia X 250 Figura 1027 Agrupamento de células em forma de fuso X 500 Figura 1028 Linfoblastos de leucemia linfocítica aguda X 500 Figura 1029 Mieloblastos de leucemia aguda mielocítica X 500 Figura 1030 Monoblastos e dois linfócitos X 1000 Observe os núcleos proeminentes Figura 1031 Células de linfoma clivadas e não clivadas X 1000 Figura 1032 Células de linfoma com núcleos X 500 Figura 1033 Linfoma de Burkitt Observe os vacúolos característicos X 500 Figura 1034 Meduloblastoma X 1000 Observe o aglomerado celular as irregularidades nucleares e a formação de rosácea Tabela 104 Correlações das Proteínas no Líquido Cefalorraquidiano e no Soro Fluido Cerebrospinal Soro mgdL Relação Préalbumina 17 238 14 Albumina 155 3600 236 Ceruloplasmina 01 366 366 Transferrina 14 204 142 Imunoglobulina G 12 987 802 Imunoglobulina A 013 175 1346 Adaptado de Fishman RA Cerebrospinal fluid in diseases of the nervous system 2 ed Philadelphia WB Saunders 1992 proteínas séricas em mgdL x 100 hematócrito x GVs LCRμL proteínas acidonadas em mgdL GVs do sangue por μL Um índice inferior a 9 representa uma barreira hematoencefálica intacta O índice aumenta em relação à extensão da lesão da barreira O cálculo de um índice de IgG o qual é na verdade uma comparação do índice de albumina no LCRalbumina sérica com o índice IgG no LCRIgG no soro compensa qualquer IgG que entrar no LCR através da barreira hematoencefálica Ele é realizado pela divisão do índice IgG no LCRIgG no soro pelo índice albumina no LCRalbumina no soro do seguinte modo Índice de IgG IgG no LCR mgdL IgG no soro gdL albumina no LCR mgdL albumina no soro gdL Valores normais do índice de IgG variam um pouco entre os laboratórios no entanto em geral valores superiores a 070 são indicativos de produção de IgG dentro do SNC Técnicas para a dosagem de albumina e de globulina no LCR foram adaptadas para instrumentação automatizada Eletroforese A determinação do lactato LCR pode ser uma preciosa ajuda no diagnóstico e no tratamento de casos de meningite Em meningites bacteriana tuberculosa e por fungos a elevação dos níveis de lactato LCR acima de 25 mgdL ocorre muito mais consistentemente do que a redução de glicose e fornece informações mais fiéis quando o diagnóstico é difícil Níveis superiores a 35 mgdL são frequentemente vistos como meningite bacteriana enquanto na meningite viral o lactato permanece abaixo de 25 mgdL Níveis de lactato no LCR permanentemente elevados durante o tratamento inicial mas que rapidamente diminuem podem produzir bandamento no soro que pode aparecer no LCR como resultado de lesão da barreira hematoencefálica ou introdução traumática de sangue para a amostra de LCR Bandamento é um fenômeno tanto sistêmico quanto neurológico e visto no soro e no LCR na infecção por HIV A presença de duas ou mais bandas oligoclonais no LCR que não estén presentes no soro pode ser um instrumento valioso no diagnóstico da esclerose múltipla especialmente quando acompanhado por outro índice de IgG Outras doenças que podem apresentar bandamento são neurossífilis síndrome GuillainBarré e doenças neoplasicas que envolvem tecidos Níveis de lactato no LCR são em geral utilizados para monitorar traumatismos cranianos graves GVs contêm altas concentrações de lactato e resultados falsamente elevados podem ser obtidos em fluidos xantocromicos ou hemolisados A coloração de Gram é realizada rotineiramente no LCR de todos os casos suspeitos de meningite embora o seu valor resida na detecção de bactérias e fungos Todos os esfregaços e culturas devem ser realizados em amostras concentradas porque muitas vezes apenas organismos estão presentes no início da doença O líquido deve ser centrifugado a 1500 g durante 15 minutos e lâminas e culturas devem ser preparadas a partir dos sedimentos A citocentrefuga refere mostra amostra altamente concentrada para a coloração de Gram Mesmo quando amostras concentradas são utilizadas existe uma chance de pelo menos 10 dos casos tenham coloração de Gram e culturas negativas Assim hemoculturas devem ser feitas porque o organismo causador está geralmente presente tanto no LCR quanto no sangue A lâmina com coloração de Gram no LCR é uma das mais difíceis de interpretar porque o número de organismos presentes geralmente é pequeno e eles podem facilmente ser negligenciados o que resulta em um relatório falsonegativo Além disso relatórios falsopositivos podem ocorrer se precipitados de corante ou detritos forem confundidos com microrganismos Por isso é preciso ter muito cuidado ao interpretar uma coloração de Gram Entre os organismos mais frequentemente encontrados estão Streptococcus pneumoniae cocos grampositivos Haemophilus influenzae bacilos pleomórficos gramnegativos Escherichia coli bacilos gramnegativos e Neisseria meningitidis cocos gramnegativos Os cocos grampositivos Streptococcus agalactiae e os bacilos grampositivos Listeria monocytogenes podem ser encontrados em recémnascidos Colorações para bacilos álcool ácidoresistentes ou testes de imunofluorescência não são realizados rotineiramente exceto em meningite tuberculosa e fúngica Considerando o período de tempo necessário à cultura para microrganismos um relatório positivo do esfregaço é extremamente valioso Amostras de positivos casos de meningites fúngicas são coradas pelo Gram e muitas vezes recebem uma preparação com tinta da China para ser detectada a presença de Cryptococcus neoformans encapsulados CAPÍTULO 10 Líquido Cefalorraquidiano 211 das mais comuns complicações da AIDS a meningite criptocócica é comumente encontrada no laboratório clínico Deverá ser dada especial atenção à coloração de Gram para a identificação de organismos não ácidoresistentes como o Cryptococcus o qual pode ser visto com maior frequência do que uma preparação com tinta da China positiva Figura 103624 Testes de aglutinação de látex para detectar a presença de antígenos de C neoformans no soro e no líquido são métodos dos mais sensíveis do que a tinta da China No entanto os resultados dos testes imunológicos devem ser confirmados pela cultura e pela demonstração dos organismos pela tinta da China porque pode ocorrer reações falsopositivas A interferência do geral reumatóide a causa mais comum de falsospositivos Vários kits comerciais com técnicas de prétratamento estão disponíveis e incluem incubação com diacetilotiouretano e soro específico25 Um ensaio imunzo desejo mostrado produzir menos resultados falsopositivos26 Métodos de aglutinação de látex e enzimas imunoensiosas ELISA fornecem método rápido para detectar e identificar microorganismos no LCR Testes estão disponíveis para detectar antígenos de Streptococcus do grupo B H influenzae tipo B S pneumoniae N meningitidis A B C e W135 e E coli K1 O teste antígeno bacteriano TAB não parece ser tão sensível para a detecção de N meningitidis como o outros organismos27 O TAB deve ser utilizado em combinação com os resultados dos laboratórios de hematologia e química clínica para o diagnóstico de meningite28 A coloração de Gram ainda é o método recomendado para a detecção de organismos29 CAPÍTULO 10 Líquido Cefalorraquidiano 212 Ensino de Análise de Líquido Cefalorraquidiano Muitos problemas que ocorrem na análise do líquido resultam da falta de formação de pessoal que executa os testes Isso é compreensível quando se considera que o LCR não é difícil de coletar mas também que muitas vezes há muito pouco cuidado por parte do estudante depois que os testes requeridos então são executados A preparação de fluidos simulados pela padéia de células sanguíneas à solução salina tem sucesso limitado por causa da instabilidade das células em solução salina e a impossibilidade de realizar à rotina de análises químicas de glicose e proteínas Resultados mais satisfatórios podem ser alcançados com o fluido espinal simulado apresentando este aspecto o qual permite o ensino de laboratório com uma amostra adequada para a análise de todos os tipos de células e determinação de glicose e proteínas As vantagens desse procedimento em detrimento de outros incluem a adição de bicarbonato que pode causar a formação de bolhas com soluções ácidas quando quando são adicionadas estabelecido por 48 horas sob refrigeração não envolve alteração da morfologia celular e a presença de glicose e proteínas32