Leucemias: Características, Sintomas e Mutações Genéticas

LEUCEMIAS Profª Esp Debora Marioto Curitiba 2022 DOENÇAS HEMATOLÓGICAS MALIGNAS MEDULA ÓSSEA TEC LINF PERIF ACÚMULO DE MUTAÇÕES GENÉTICAS ONCOGENES GENES SUPRESSORES DE TUMOR MUTAÇÕES DE GANHO DE FUNÇÃO PROTOONCOGENES Ativação de genes MUTAÇÕES DE PERDA DE FUNÇÃO CONTROLE G1S SG2 MITOSE Translocação mutações duplicação Contr Promotor gene Fusão novo gene PROGRESSÃO CLONAL NORMAL 100 MO MUTAÇÃO SOMÁTICA Protooncogene Gene supressor Proliferação controlada Apoptose Oncogene X Gene supressor Proliferação excessiva Falta de apoptose Parada maturativa LEUCEMIAS AGUDAS Definição e características As Leucemias Agudas LLA e LMA são doenças cancerígenas que podem acometer o indivíduo seja na fase infantil ou adulta da vida alterando a hematopoiese e apresentando celularidade jovem neoplásica acima de 20 na medula óssea e no sangue periférico Definição e características Na leucemia uma célula sanguínea que ainda não atingiu a maturidade sofre uma mutação genética que a transforma em uma célula cancerosa Essa célula anormal multiplicase mais rápido e morre menos do que as células normais Existem mais de 12 tipos de leucemia sendo que os quatro primários são leucemia mieloide aguda LMA leucemia mieloide crônica LMC leucemia linfocítica aguda LLA e leucemia linfocítica crônica LLC Definição e características Diferem entre si pela epidemiologia biologia curso clínico e prognóstico A etiologia ainda é desconhecida Exposição à produtos químicos mutagênicos e à radiação ionizante aumentam a incidência de desenvolvimento de leucemia A maioria das leucemias exibem aberrações cromossômicas eou mutações gênicas Sinais e sintomas Os principais sintomas decorrem do acúmulo de células defeituosas na medula óssea prejudicando ou impedindo a produção das células sanguíneas normais A diminuição dos glóbulos vermelhos ocasiona anemia cujos sintomas incluem fadiga falta de ar palpitação dor de cabeça entre outros A redução dos glóbulos brancos provoca baixa da imunidade deixando o organismo mais sujeito a infecções graves ou recorrentes Sinais e sintomas A diminuição das plaquetas ocasiona sangramentos sendo os mais comuns das gengivas e pelo nariz e manchas roxas equimoses eou pontos roxos petéquias na pele O paciente pode apresentar gânglios linfáticos inchados mas sem dor principalmente na região do pescoço e das axilas febre ou suores noturnos perda de peso sem motivo aparente desconforto abdominal provocado pelo inchaço do baço ou fígado dores nos ossos e nas articulações LMA M0 Leucemia de células indiferenciadas M1 Leucemia de células sem maturação M2 Leucemia de células com maturação granulocítica M3 Leucemia promielocítica M4 Leucemia de células com maturação granulocítica e monocítica M5a Leucemia monoblástica M5b Leucemia monocítica M6 eritroleucemia M7 Megacarioblástica LLA L1 L2 L3 LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA LMA Leucemia mieloide aguda LMA Expansão clonal de células mielóides imaturas na medula óssea sangue periférico ou outros órgãos Grupo de doenças heterogênias morfológica clinica e geneticamente Incidência 25 3 casos100 mil habano Todas as idades com pico em torno dos 65 anos principalmente em homens Abaixo dos 15 anos corresponde a 1520 de todas as leucemias com pico entre 34 anos Leucemia mieloide aguda LMA Leva em consideração os achados citogenéticos e moleculares para definir e diagnosticar os diferentes subtipos de LMA As principais mutações são rearranjos cromossômicos como translocações e inversões Dentre os genes mais afetados estão o NPM1 CEBPA FLT3 e MLL Leucemia mieloide aguda LMA Normal blast Leucemia mieloide aguda LMA Apresentação Clínica Sinais e sintomas diversos e não específicos geralmente relacionados à infiltração leucêmica de medula óssea que resulta em citopenias Fadiga hemorragias infecções e febre Hepatomegalia esplenomegalia infiltração de pele linfadenomegalias dor óssea sintomas neurológicos Leucostase hiperleucocitose sintomática uma emergência médica que normalmente ocorre em pacientes com leucemia mieloide aguda ou leucemia mieloide crônica em crise blástica M0 Leucemia de células indiferenciadas Blastos pequenos Cromatina frouxa Nucléolo evidente Citoplasma agranular Bastonete de Auer ausente Infiltrado medular 20 de cél blásticas MPO N Semelhante Linfoblatos L2 Presença de marcadores mielóides Ausência de marcadores linfóides Imunofenotipagem CD 33 CD 13 CD 11b Relevância Clínica Terapêutica diferente LMAM0 e LLAL2 M1 Leucemia de células sem maturação Células diferenciadas Blastos indiferenciados 90 Citoplasma abundante Bastonetes de Auer Nucléolos MPO 3 blastos Alguns casos LMA LLA Imunofenotipagem CD 13 CD 33 CDw 65 ou CD 117 antiMPO M2 Leucemia Mieloblástica Blastos 20 a 90 diferenciação Granulações citoplasmáticas mais numerosas Bastonetes de Auer Mieloblastos promielócitos Monócitos 20 M4 MPO Imunofenotipagem CD 13 CD 33 CDw 65 ou CD 117 cKit M2v Leucemia Mieloblástica Blastos grandes Citoplasma abundante basofílico grânulos azurófilos grandes pseudo chediakhigashi Bastonete de Auer Promielócitos mielócitos e granulócitos maduros variados graus de displasia na MO Aumento de precursores eosinofílicos MPO 3 dos blastos Achado característico CD 56 associado ao CD 34 M3 Leucemia Promielocítica Promielócitos hipergranulares Forma variante hipogranulares 5 8 LMAs Faixa etária todas Bastonetes de Auer MPO CIVD CD 13 e CD 33 HLADR e CD34 vezes neg Expressão aberrante CD2 e CD9 Cels Faggot M4 Leucemia MieloMonocítica Granulocitos e monócitos SP e MO Monócito 20 MO e SP M2 M5 20 Pmc e Mb MO e SP Monócitos acima de 5000µL facilita a distinção de M2 e M4 CD 13 CD 33 e CD 4 CD 14 CD 15 CD 11b M4 Eo No text extracted M5 80 linhagem monocítica M5a Leucemia Monoblástica Blastos grandes 80 Não há diferenciação Citoplasma abundante Basofilia acentuada Há projeções citoplasmáticas Citoplasma agranular Cromatina frouxa M5b Leucemia Monocítica 20 de blastos com maturação Monócitos monócitos maduros no SP e na MO menos diferenciado Presença de grânulos no citoplasma CD33 CD13 CD14 CD15 CD4 fraco CD 34 geral neg Relevância Clínica Tumor extramedular Gengiva pele TGI SNC Hepatoesplenomegalia e Hiperleucocitose M6 Eritroleucemia Blastos Não eritroide 20 Eritroblastos MO 50Megaloblastos 30 Diseritropoese Bastonete de Auer Padrão granular PAS Progressão M1 M2 M4 aumento de blastos MO Imunofentotipagem Expressão de Glicoforina Blastos não ert CD13 CD33 antiMPO com ou sem associação a HLADR e CD34 No text extracted M7 Leucemia Megacariocítica 20 Megacarioblastos Blastos tamanhos variados Citoplasma geral agranular Projeções MO fibras de reticulina punção seca Biopsia CD13 CD33 Diagnóstico CD 41 GpIIbIIIa CD 42 Ib CD 61 IIIa Alguns casos HLADR neg Coleta de aspirado medular Coleta em EDTA cuidado Agregação plaqblastos falso positivo para ags plaq Relevância Clínica Morfologia e citoquímica M7 LLA M0 incidência CriançasSind Down Pac 1 ano resposta terapêutica favorável Diferenciação mielóide Bastonete de Auer Peroxidase ou Sudam Black 3 ou blastos CD13 CD14 CD33 MPO Após diagnóstico Caracterização morfológica dos blastos FAB 8 subtipos OMS 19 subtipos Citologia Citoquímica Imunofenotipagem Cariótipo Translocações Secundária ou não a Mielodisplasia Relevância clínica Implicações prognósticas e terapêuticas Diagnóstico diferencial LLA SMD Anemia aplástica Outras cels malignas DIAGNÓSTICO DAS LEUCEMIAS AGUDAS LEUCEMIAS MIELÓIDES AGUDAS LMA classificação prognóstico Favorável Intermediária pobre Grau de complexidade citogenética Natureza de marcadores genéticos específicos Anormalidades cariotípicas numéricas e estruturais Background de mielodisplasia cromossomos 5 e 7 Sub LMA muito agressiva Segundo a classificação da OMS devem ser encontrados no mínimo 20 de blastos em amostras de sangue periférico eou medula óssea A imunofenotipagem é essencial na caracterização dos subtipos de LMA Alguns marcadores de superfície positivos são CD11b CD13 CD15 CD33 CD117 HLADR CD34 CD41 CD42 CD61 Para o diagnóstico conclusivo é necessário incluir a análise citogenética e molecular pois auxiliam no prognóstico e terapêutica da doença Na presença de determinadas mutações o diagnóstico pode ser feito independentemente da quantidade de blastos São os seguintes rearranjos gênicos PMLRARA RUNX1RUNX1T1 CBFBMYH11 LEUCEMIAS MIELÓIDES AGUDAS t821RUNX1RUNX1T1 Inv16 ou t1616CBFBMYH11 t821q22q22 Inv16p13q22 ou t1616 p13q22 1118 LMA de novo t821 geral LMAM2 Inv16 ou t1616 LMAM4Eo Responsivo à quimiot doses de citarabina Prognóstico favorável LMA geral LEUCEMIAS MIELÓIDES AGUDAS Mutações Genes FLT3 NPM1 CEBPA Mutações Pequenas inserções Deleções Troca de pares de bases Não detectado por citogenética ou FISH Cariótipo normal Fatores prognósticos Melhor Bom estado clínico geral Idade 60 anos Leucócitos SP Plaquetas SP Hb Blastos circulantes B Auer M3 e M4Eo CD2 e CD19 Mutação em RAS Albumina FBG Inv16 t821 e t1517 Fatores prognósticos Pior falta de resposta aumento de recidivas sobrevida diminuída LMA 2ª a alquilantes e outros mielotóxicos LMA 2ª SMD Monossomias 5 ou 7 Del 5q Anomalias 3q t69 Anormalidades 11q23 Múltipla resistência a drogas LDH GL 20000µL Relevância Protocolos terapêuticos standardTerapias mais agressivas tóxicas Tratamento Alvo clinicamente 1 Indução de Remissão completa MO 5 blastos GL neut plaq Hb SP Normais FASES Indução de remissão completa Agressivo Suporte Transfusão Plaquetas Hemácias Fatores coagulação Complicações Hematológicas Gastrointestinais Dermatológicas rash cutâneo hiperpig alopecia Renais AU e desidratação Pulmonares quimioterapia Cardíacas cardiomiopatia ICC 2ª uso de daunorrubicinaoutros antracíclicos Neurológicas citarabina Gonadais impotência baixa produção de esperm Metabólicas Infecciosas LEUCEMIAS LINFOIDES AGUDAS Leucemia linfoide aguda LLA Células B Neoplasia de células precursoras de linhagem B envolvendo medula óssea sangue periférico e apresentando ocasionalmente envolvimento primário de sítio nodal ou extranodal O termo linfoma é aplicado para processo confinado à massa e sem ou com mínima evidência de envolvimento medular ou de sangue periférico Leucemia linfoide aguda LLA Células B Doença primária de crianças 75 dos casos ocorrem abaixo dos 6 anos de idade Incidência 1 475 100000 hab ano Etiologia anormalidades genéticas translocações como eventos primários Aumento da incidência associada à Sd de Down neurofibromatose Sd de Shwachman Sd de Bloom Sd de LiFraumeni ataxiatelangiectasia e Sd de Klinefelter Leucemia linfoide aguda LLA Células B Sítios de envolvimento MO em todos ao casos e sangue periférico usualmente Extramedulares SNC linfonodos baço fígado e testículos Achados clínicos Evidências de falência de MO com trombocitopenia anemia eou neutropenia Leucócitos podem estar diminuídos normais ou elevados Linfadenopatias esplenomegalia e hepatomegalia Dor óssea Febre fadiga artralgias Leucemia linfoide aguda LLA Células B Classificação morfológica L1 LLA comum na infância L2 LLA comum no adulto L3 LLA Burkitt Atualmente o Burkitt é classificado como linfoma linfoblástico e a leucemia é uma variante do linfoma com grandes massas e presença de células do linfoma circulantes LEUCEMIAS LINFÓIDES AGUDAS CLASSIFICAÇÃO FAB OMS 2001 LEUCEMIA LINFOBLáSTICA AGUDALINFOMA LINFOBLáSTICO DE PRECURSORES T OU B L1 Presença de blastos pequenos homogêneos Cromatina homogênea e nucléolos pouco evidentes Formato do nucleo regular Relação núcleocitoplasmática alta devido ao escasso citoplasma Basofilia citoplasmática fraca vacuolização variável vacuolização variável É o tipo mais freqüente na criança L2 Blastos de tamanho variado Padrão da cromatina variável Núcleos irregulares podem ter contornos denteados ou clivados Relação núcleocitoplasmática variável Os nucléolos costumam ser bem visíveis e a cromatina nuclear pode ser mais ou menos frouxa Basofilia variável Vacuolização variável L3 Células grandes e de aspecto regular O citoplasma é caracteristicamente hiperbasófilo costuma apresentarse vacuolizado A cromatina nuclear é frouxa exibindo nucléolo proeminente Relação núcleocitoplasmática baixa Com freqüência observamse células em mitose CLASSIFICAÇÃO IMUNOFENOTíPICA Expressão Linhagem B HLADR CD19 eou CD22 eou CD 79a CD22 intracitoplasmático linhagem B Diferenciação B maduro Sequencia CD24 CD10 CD20 CD22 cIg sIg e CD23 Estadiamento de diferenciação B ProB comum préB e B maduro Leucemia linfoide aguda LLA Células T Neoplasia de células precursoras de linhagem T envolvendo medula óssea sangue periférico ou apresentando envolvimento primário de timo sítios nodais e extranodais 15 das crianças com LLA e 25 dos adultos sendo mais comum em adolescentes Leucemia linfoide aguda LLA Células T Achados clínicos Elevada contagem leucocitária Presença de massas mediastinais linfadenopatias e hepatoesplenomegalia Febre fadiga Diagnóstico Hemograma Identificação morfológica de linfoblastos leucêmicos em sangue periférico eou medula óssea Leucemia linfoide aguda LLA Células T Mielograma Células variam de pequenos blastos com citoplasma escasso cromatina nuclear condensada e nucléolo indistinto à células grandes com citoplasma azulado ocasionalmente vacuolizado cromatina nuclear dispersa e múltiplos nucléolos evidentes Leucemia linfoide aguda LLA Células T Imunofenotipagem LLA foi dividida conforme marcação imunofenotípica em Linhagem T PréT LLAT Estudo citogenético Importância prognóstica Alto risco Prognóstico pior em relação à LLAB pacientes mais velhos e com hiperleucocitose Maior falência na indução recidiva precoce e recidiva isolada em SNC LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA Incidência e características clínicas Faixa etária infância 85 L1 14 L2 1 L3 3 a 7 anos PreB CD10 Ambos sexos Adultos 5060 L2 3040 L1 25 L3 LLAT Sexo masc leucocitose infiltração SNC masssa mediastinal 15 LLA pediatria 25 adultos Insuficiência medular Anemia Trombocitopenia Infiltração de órgãos Diagnóstico laboratorial Leucócitos N B A 200000μL MO Hipercelular 30 blastos Anemia Trombocitopenia AU LDH Hipercalcemia Diagnóstico diferencial LMA Anemia aplástica Outras cels malignas LEUCEMIAS LINFOIDES AGUDAS D MOLECULAR LLALinfoma B e T LLABLinfoma LLAprecursor B LLAA x LLAC Biológica e clínica LLAA prognóstico desfavorável patogênese pouco conhecida t922BCRABL1 Ph LLA prognóstico ruim D molecular limitado LLAC Alta hiperdiploidia ou aneuploidia com cromossomos 52 Associado a melhor resposta à terapêutica e prognóstico favorável ex trissomias 4 10 17 Hipodiploidia esp 44 cromossomos Freqüência alta de falha terapêutica Rearranjos estruturais 13 de LLAs pediátricas t922BCRABL1 t119TCF3PBX1 t1221ETV6RUNX1 11q23 Tratamento específico INDUÇÃO Vincristina asparaginase prednisolona daunorrubicina RC 72 92 CONSOLIDAÇÃO Danorrubicina citosina arabinosida tioguanina etoposida vincristina 1 a 4 ciclos possível TCT profilaxia craniana Irradiação do crânio metotrexato intratecal ou sistêmico altas doses Metotrexato múltiplo intratecal ou citosian arabinosida Tratamento manutenção Mercaptopurina metotrexato vincristina prednisolona daunorrubicina Tratamento Manutenção 2 a 3 anos Difícil recomendar protocolo ideal Anticorpos monoclonais em LLA Ags expressos CD19 100 casos CD20 40 LLA préB 100 LLA madura CD22 60 a 85 casos CD52 80 LLA B e T CD33 40 LLAT 23 LLAB e alguns casos LLA Ph Anticorpos monoclonais em LLA Rituximab antiCD20 LLA madura e Linfoma de Burkit Aumento na RC e SLD Redução significativa de recidivas Melhora nas remissões moleculares Blinatumomab CD3xCD19 LLA em recidiva e DR positiva Resultados promissores Melhor alvo momento uso com TMO TCTH Leucemias onde não há evidência clara de diferenciação de uma única linhagem Incluem Leucemia aguda indiferenciada sem antígenos de linhagem específica Leucemia aguda de fenótipo misto blastos expressam antígenos de mais de uma linhagem Proposta de atividade Paciente do sexo masculino 25 anos de idade procurou a emergência de um hospital em Novo Hamburgo devido a um ferimento em uma das pernas com dificuldade de cura e apresentando hematomas Foram realizados exames iniciais onde apresentou no hemograma anemia normocítica normocrômica com hemoglobina de 890gdL eritrócitos de 274 milhõesmm3 hematócrito de 2570 e policromatofilia discreta total de leucócitos de 15930uL com 15 de blastos 3 de promielócito 6 de mielócito 6 de metamielócito 20 de bastonetes 235 de segmentados 01 de eosinófilos 02 de basófilos 183 de monócitos 79 de linfócitos e número de pla quetas reduzido Caso clínico 01 EVOLUÇÃO O paciente foi internado no hospital No dia seguinte à internação o total de leucócitos passou a 19270uL e dois dias após a 30720uL persistindo anemia e plaquetopenia Com a evolução da doença o paciente foi transferido para a unidade de terapia intensiva com total de leucócitos de 64800uL sendo 20 de blastos anemia severa com hemoglobina de 460 gdL eritrócitos de 147 milhões mm3 hematócrito de 1420 anisocitose pecilocitose e policro matofilia com contagem de plaquetas de 34000 pmm3 CONDUTAS Realizado o tratamento para a ferida Solicitado análise microscópica da medula óssea Solicitado imunofenotipagem de sangue periférico e medular Caso clínico RESULTADO Biópsia da medula óssea mais de 38 de promielócitos hipergranulares Imunofenotipagem com expressão de CD34 MPO CD 13 CD 33 HLADR Caso clínico QUAL HIPÓTESE DIAGNÓSTICA JUSTIFIQUE Paciente JLP sexo masculino 6 anos e 7 meses Mãe informa que levou o paciente a UPA há um mês pois o filho encontravase com febre baixa intermitente não fez uso de medicação cansado e sem energia para realizar as suas atividades vinha com baixo rendimento escolar Segundo relato da genitora diagnosticada anemia cuja conduta foi o uso de sulfato ferroso e dipirona para a febre Mãe relata que após o uso de sulfato ferroso o paciente pareceu ter gradualmente mais disposição e que a febre respondeu bem ao uso de dipirona Há 15 dias o paciente voltou a ter um quadro de febre dessa vez alta intermitente e responsiva ao uso de dipirona além disso encontrase com tosse produtiva há 8 dias e dispneia há 1 dia Refere que as fezes e urina encontramse sem alterações Paciente sem história de patologia prévia Caso clínico 02 EXAME FÍSICO PA 130x80mmHg Peso 16kg Altura 114m FR 27 ipm FC 80 ppm Temperatura 38C Impressão Geral Paciente dispneico pálido emagrecido Pele e Fâneros Palidez e pequenas petéquias em membros inferiores Cabeça e pescoço Mucosa ocular hipocrômica gengiva com sinais de sangramento orofaringe levemente hiperemiada linfonodo palpável em cadeia cervical posterior direita medindo 2cm Caso clínico SUSPEITA DIAGNÓSTICA 1 Anemia a esclarecer 2 Infecção Respiratória 3 Neoplasia Linfonodo palpável em cadeia cervical posterior direita indolor imóvel e aderido RESULTADO DOS EXAMES Hemograma presença de anemia normocítica e normocrômica e trombocitopenia Leucocitose 20 mil células presença de linfócitos atípicos presença de blastos com características linfoides CONDUTAS Realizado o tratamento para a pneumonia Solicitado análise microscópica da medula óssea Solicitado imunofenotipagem de sangue periférico e medular Caso clínico RESULTADO Biópsia da medula óssea mais de 25 de blastos linfocíticos Imunofenotipagem com expressão de CD19 CD20 CD52 CD33 Caso clínico QUAL HIPÓTESE DIAGNÓSTICA JUSTIFIQUE Mulher 25 anos previamente hígida encaminhada para Hematologia em julho de 2021 devido a anemia plaquetopenia e leucocitose IMPRESSÃO GERAL Na admissão apresentava abscesso amigdaliano além de petéquias em membros e na região do tronco Caso clínico 03 SUSPEITA DIAGNÓSTICA 1 Anemia a esclarecer 2 Neoplasia RESULTADO DOS EXAMES Hemograma presença de anemia normocítica e normocrômica e trombocitopenia Leucocitose 30 mil células CONDUTAS Solicitado análise microscópica da medula óssea Solicitado imunofenotipagem de sangue periférico e medular Caso clínico RESULTADO Biópsia da medula óssea presença de 97 de blastos de tamanho grande com relação núcleocitoplasmática intermediária citoplasma basofílico e agranular alguns apresentando vacúolos núcleo com cromatina frouxa contorno irregular apresentando 1 a 3 nucléolos evidentes Imunofenotipagem com expressão de CD34MPO CD117 CD33 HLADR CD38 CD11b CD56 CD13 CD19 CD11c CD64 CD15 CD133 CD61 cCD79a CD3 cCD3 Caso clínico QUAL HIPÓTESE DIAGNÓSTICA JUSTIFIQUE Mapa Mental Utilizando como modelo o mapa mental do slide anterior elabore dois mapas mentais um de LMA e outro de LLA Em cada mapa mental devem conter as seguintes informações Etiologia Quadro clínico Epidemiologia Subtipos para LMA M0 até M7 e LLA LLA1 LLA2 LLA3 Diagnóstico resumido o que pode ser encontrado no HEMOGRAMA MIELOGRAMA morfologia do blasto IMUNOFENOTIPAGEM