Interpretação de Exames Bioquímicos para o Nutricionista - 2a Edição

MARIA JOSÉ DE CARVALHO COSTA Interpretação de Exames Bioquímicos para o Nutricionista 2a edição Interpretação de Exames Bioquímicos para o Nutricionista Dispõe sobre solicitação de exames labo ratoriais na área de Nutrição Clínica revoga a Resolução CFN no 2362000 e dá outras providências O Conselho Regional de Nutricionistas no exercício das competências que lhe são conferidas no art 9o incisos II e XII da Lei no 6583 de 20 de outubro de 1978 con soante deliberação adotada na 141a reunião plenária realizada em 11 e 12 de outubro de 2002 Considerando o princípio da integridade da assistência à Saúde previsto no art 6o in ciso I alínea d e art 7o inciso II da Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Considerando que a cada profissional da equipe de Saúde deve ser garantida a ne cessária autonomia técnica no seu campo específico de atuação em obediência à Con stituição da República Federativa do Brasil e observados os preceitos legais do exercício profissional Considerando que o inciso VIII do art 3o da Lei no 8234 de 17 setembro de 1991 dis põe como atividade privativa do nutricionista a assistência dietoterápica hospitalar ambu latorial e em nível de consultórios de nutrição e dietética prescrevendo planejando anal isando supervisionando e avaliando dietas para enfermos Considerando que o inciso VIII do art 4o da Lei no 8234 de 17 de setembro de 1991 atribuiu também ao nutricionista competên cia para solicitação de exames laboratoriais necessários ao acompanhamento dietoterá pico Considerando as normas de consulta para o exercício da profissão de nutricionista con stantes no Código de Ética dos Nutricionistas aprovado pela Resolução CFN no 141 de 22 de setembro de 1993 Considerando que a Dietética e a Dietote rapia ramos da Ciência da Nutrição cujo objetivo é preservar promover e recuperar a saúde através da aplicação de métodos e técnicas próprios integram o currículo espe cífico da formação do nutricionista e Considerando que a atuação na área de Nutrição Clínica abrange o atendimento ao clientepaciente na internação e domicílio RESOLVE Art 1o Compete ao nutricionista a solici tação de exames laboratoriais necessários à avaliação à prescrição e à evolução nutricio nal do clientepaciente Art 2o O nutricionista ao solicitar exames laboratoriais deve avaliar adequadamente os critérios técnicos e científicos de sua con duta estando ciente de sua responsabilidade diante dos questionamentos técnicos decor rentes Parágrafo único No contexto da respon sabilidade que decorre do disposto no caput deste artigo o nutricionista deverá I considerar o clientepaciente global mente respeitando suas condições clínicas individuais socioeconômi cas e religiosas desenvolvendo a assistência integrada junto à equipe multiprofissional II considerar diagnósticos laudos e pareceres dos demais membros da equipe multiprofissional definindo com estes sempre que pertinente outros exames laboratoriais III atuar considerando o clientepaci ente globalmente desenvolvendo a assistência integrada à assistência multidisciplinar IV respeitar os princípios da bioética V solicitar exames laboratoriais cujos métodos e técnicas tenham sido aprovados cientificamente Art 3o Os casos omissos serão resolvidos pelo Conselho Federal de Nutricionistas Art 4o Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação revogandose a Res olução CFN no 236 de 17 de março de 2000 Brasília 24 de março de 2003 Rosane Maria Nascimento da Silva Nancy Sayoko Miyhir Presidente do CFNCRN10191 Secretária do CFNCRN30930 Resolução CFN no 3062003 2ª Edição Maria José de Carvalho Costa Nutricionista Professora Pósdoutora do Curso de Pósgraduação em Ciências da Nutrição e dos Cursos de Especialização em Nutrição Clínica da Universidade Federal da Paraíba de Pernambuco e do Rio Grande do Norte Professora de Dietoterapia e do Estágio Supervisionado em Nutrição Clínica do Curso de Graduação em Nutrição Membro do Núcleo Interdisciplinar de Estudos em Saúde e Nutrição Interpretação de Exames Bioquímicos para o Nutricionista 2a edição Atheneu CARVALHO COSTA M J Interpretação de Exames Bioquímicos para o Nutricionista 2a edição EDITORA ATHENEU São Paulo Rio de Janeiro Belo Horizonte 2015 CAPA Paulo Verardo PRODUÇÃO EDITORIAL Rosane Guedes Dados Internacionais de Catalogação na Publicação CIP Câmara Brasileira do Livro SP Brasil Índices para catálogo sistemático 1 Nutrição Exames laboratoriais Ciências médicas 6132 Costa Maria José de Carvalho Interpretação de exames bioquímicos para o nutricionista Maria José de Carvalho Costa 2 ed São Paulo Editora Atheneu 2015 Vários colaboradores Bibliografia ISBN 9788538806080 1 Dietoterapia 2 Nutrição 3 Nutrição Exames laboratoriais I Título CDD6132 1500615 NLMQT 235 EDITORA ATHENEU São Paulo Rua Jesuíno Pascoal 30 Tel 11 28588750 Fax 11 28588766 Email atheneuatheneucombr Rio de Janeiro Rua Bambina 74 Tel 2130941295 Fax 2130941284 Email atheneuatheneucombr Belo Horizonte Rua Domingos Vieira 319 conj 1104 v Adyla Farias de Oliveira Nutricionista Graduada pela Universidade Federal da Paraíba Especialista em Saúde Coletiva pela Faculdade Santa Emília de Rodat Mestre em Ciências da Nutrição pela CCSUFPB Allan de Jesus dos Reis Albuquerque Graduado em Ciências Biológicas pela Universidade Federal da Paraíba com Doutorado em andamento em Biotecnologia pela Universidade Federal da Paraíba Alexandre Henriques Gouveia Dantas Médico Professor MS de Patologia da Nutrição e do Curso de Graduação em Nutrição da Universidade Federal da Paraíba Ana Júlia Fernandes Venâncio Nutricionista Graduada pela Universidade Federal da Paraíba Ana Maria de Carvalho Albuquerque Melo Nutricionista Professora MS de Dietoterapia da Universidade Federal de Pernambuco Membro do Colegiado da Residência em Nutrição Clínica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco Membro do Colegiado do Curso de Graduação em Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco Membro da Diretoria do Departamento de Nutrição da Sociedade Brasileira de Cardiologia Regional de Pernambuco Membro da Comissão Estadual de Residência em Nutrição Anderson dos Reis Albuquerque Farmacêutico e Químico Graduado pela Universidade Federal da Paraíba Mestre em Química pela Universidade Federal da Paraíba com Doutorado em andamento em Química pela Universidade Federal da Paraíba Andrea Sulamita de J Medeiros Nutricionista Graduada pela Universidade Federal da Paraíba COLABORADORES vi Colaboradores Betânia Vale Nutricionista Graduada pela Universidade Federal de Minas Gerais Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Federal da Paraíba Christiane Carmem Costa do Nascimento Nutricionista Graduada pela Universidade Federal da Paraíba Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Federal de Pernambuco Mestre em Ciências da Nutrição pela Universidade Federal da Paraíba Christiane Castro de Melo Silva Nutricionista Graduada pela Universidade Federal da Paraíba Sócia proprietária da Nutroserv Dandara Antonia Felizardo de Figueiredo Nutricionista Graduada pela Universidade Federal da Paraíba Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Gama Filho Mestre em Ciências da Nutrição pela Universidade Federal da Paraíba Danielle de Carvalho Pereira Nutricionista Graduada pela Universidade Federal da Paraíba Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Federal de Pernambuco Mestre em Ciências da Nutrição pela Universidade Federal da Paraíba Evi Clayton de Lima Brasil Nutricionista Graduado pela Universidade Federal da Paraíba Especialista em Nutrição Clínica pelas Faculdades Integradas de Patos com Mestrado em andamento em Ciências da Nutrição pela Universidade Federal da Paraíba Diego Valois da Mota Ribeiro Nutricionista graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Paraíba Mestre em Ciências e Tecnologia de Alimentos pela Universidade Federal da Paraíba Fernanda Patrícia Torres Barbosa Nutricionista graduada pela Universidade Federal da Paraíba Especialista em Gerontologia pela Universidade Federal da Paraíba Mestre em Ciências da Nutrição da Universidade Federal da Paraíba Colaboradores vii Flávia Junqueira de Souza Graduada em Nutrição pela Universidade Federal de Goiás Especialista em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Camilo Mestre em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP Coordenadora e Professora do Curso de Nutrição da Universidade do Vale do Sapucaí Francisco Eduardo de Carvalho Costa Biólogo Graduado pela Universidade Federal da Paraíba Professor Doutor pela Universidade de São Paulo Professor da Universidade do Vale do Sapucaí Geovanna Torres de Paiva Bandeira Nutricionista Graduada pela Universidade Federal da Paraíba Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Gama Filho Mestre em Ciências da Nutrição pela Universidade Federal da Paraíba Residente Multiprofissional em Saúde Hospitalar Hospital Universitário Lauro Wanderley UFPB Geórgia de Sousa Ferreira Soares Nutricionista Graduada pela Universidade Federal da Paraíba Especialista em Nutrição Clínica Funcional pela Universidade Ibirapuera Especialista em Gestão Pública Mestre em Ciências da Nutrição pela Universidade Federal da Paraíba com Doutorado em andamento em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco Ilka Maria Lima Araújo Nutricionista Professora MS de Dietoterapia e de Prática de Nutrição do Curso de Graduação em Nutrição da Universidade Federal da Paraíba Isabelly Cristina Almeida de Assis Nutricionista Graduada pela Universidade Federal da Paraíba Sócia Proprietária da Nutroserv Jailane de Souza Aquino Nutricionista Graduada pela Universidade Federal da Paraíba Mestre em Ciências e Tecnologia de Alimentos pela Universidade Federal da Paraíba Doutora em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco JeanClaude Guilland DocteurIngénieur Maître de Conférences Praticien Hospitalier Faculté de Médicine de Dijon France viii Colaboradores Jéssica Bezerra dos Santos Nutricionista Graduada pela Universidade Federal da Paraíba Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Gama Filho Mestre em Ciências da Nutrição pela Universidade Federal da Paraíba com Doutorado em andamento em Ciência e Tecnologia de Alimentos pela Universidade Federal da Paraíba Jéssica Vicky Bernardo de Oliveira Nutricionista Graduada pela Universidade Federal da Paraíba José Arthur de Jesus Rodrigues da Costa Nutricionista Professor Especialista do Curso de Graduação e Especialização em Nutrição Clínica da Universidade Federal da Paraíba Joquebéde Barbosa Massa Acadêmica do Curso de Graduação em Nutrição da Universidade Federal da Paraíba Juliana Gondim de Albuquerque Nutricionista Graduada pela Universidade Federal da Paraíba Kataryne Árabe Rimá de Oliveira Nutricionista Graduada pela Universidade Federal da Paraíba com Especialização em Andamento em Saúde Coletiva pelas Faculdades Integradas de Patos Mestre em Ciências da Nutrição pela Universidade Federal da Paraíba Doutorado em Andamento em Ciências da Nutrição pela Universidade Federal da Paraíba Karla Regina Albuquerque Maranhão de Lucena Nutricionista Graduada pela Universidade Federal da Paraíba Residente Multiprofissional em Saúde Hospitalar no Hospital Universitário Lauro Wanderley UFPB Luiza Sonia Asciutti Moura Bióloga Professora PósDoutora do Curso de Pósgraduação em Ciências da Nutrição do Curso de Especialização em Nutrição Clínica da Universidade Federal da Paraíba e da Graduação em Nutrição da Faculdade de Ciências Médicas da Paraíba Membro do Núcleo Interdisciplinar de Estudos em Saúde e Nutrição Manoel Miranda Neto Acadêmico do Curso de Graduação em Nutrição da Universidade Federal da Paraíba Colaboradores ix Maraisa Cavalcante Barreto Acadêmica do Curso de Graduação em Nutrição da Universidade Federal da Paraíba Maria Amélia Amado Rivera Nutricionista Professora PósDoutora do Curso de PósGraduação em Ciências da Nutrição do Curso de Especialização em Nutrição Clínica da Universidade Federal da Paraíba e da Graduação em Nutrição da Faculdade de Ciências Médicas da Paraíba Professora do Mestrado Interdisciplinar de Saúde Coletiva da Universidade Estadual da Paraíba Membro do Núcleo Interdisciplinar de Estudos em Saúde e Nutrição Maria da Conceição Rodrigues Gonçalves Nutricionista Professora MS de Prática de Nutrição Clínica do Curso de Graduação em Nutrição e do Curso de Especialização em Nutrição Clínica da Universidade Federal da Paraíba Maria de Fátima Duques de Amorim Gastroenterologista Mestre em Ciências da Nutrição Professora do Departamento de Nutrição CCS UFPB e Médica do Ambulatório de Hepatologia Hospital Universitário Lauro Wanderley UFPB Maria de Lourdes Coelho Ribeiro Nutricionista Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Paraíba Especialista em Saúde Pública pela Faculdade de Ciências Médicas de Campina Grande Mestre em Biotecnologia pela University of South Florida USF Estados Unidos Maria José Cariri do Nascimento Benigna Enfermeira Professora Doutora do Curso de Graduação e Pósgraduação em Enfermagem da Universidade Estadual da Paraíba Maria Lúcia da Conceição Engenheira de Alimentos Professora MS do Curso de Graduação em Nutrição da Universidade Federal da Paraíba Maria Marta Rodrigues Mariath Nutricionista Graduada pela Universidade Federal do Rio de Janeiro Mestre em Ciências e Tecnologia dos Alimentos pela Universidade Federal da Paraíba Coordenadora do Núcleo Interdisciplinar de Estudos em Saúde e Nutrição x Colaboradores Mussara Gomes Cavalcante Alves Monteiro Enfermeira Graduada pela Fundação Francisco Mascarenhas Paraíba Nutricionista Graduada pela Universidade Federal da Paraíba Especialista em Saúde Pública pelas Faculdades Integradas de Patos Mestre em Ciências da Nutrição pela Universidade Federal da Paraíba Membro do Núcleo Interdisciplinar de Estudos em Saúde e Nutrição UFPB Myrella Cariry Lira Nutricionista graduada pela Universidade Federal da Paraíba Mestre em Ciências da Nutrição pela Universidade Federal da Paraíba Paulo Duques Amorim Graduado em Medicina pela Universidade Federal da Paraíba Médico Residente em Clínica Médica do Conjunto Hospitalar do Mandaqui Médico Residente em Gastroenterologia da Universidade de São Paulo Médico Residente em Endoscopia Digestiva da Universidade de São Paulo Pedro Duques de Amorim Médico Residente em Hepatologia da UNICAMP São Paulo Rafaella Cristhine Pordeus Luna Nutricionista Graduada pela Universidade Federal da Paraíba Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Gama Filho Mestre em Ciências da Nutrição pela Universidade Federal da Paraíba Membro do Núcleo Interdisciplinar de Estudos em Saúde e Nutrição UFPB Professora de Dietoterapia do Curso de Graduação em Nutrição da Universidade Federal do Piauí Raquel Patrícia Ataíde Lima Nutricionista Graduada pela Universidade Federal da Paraíba Mestre em Ciências da Nutrição pela Universidade Federal da Paraíba Membro do Núcleo Interdisciplinar de Estudos em Saúde e Nutrição UFP Doutorado em Andamento em Ciências da Nutrição pela Universidade Federal da Paraíba Regina Maria Cardoso Monteiro Nutricionista Graduada pela Universidade Federal da Paraíba Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Federal da Paraíba Colaboradores xi Sônia Cristina Pereira de Oliveira Nutricionista Professora MS de Dietoterapia e de Prática de Nutrição Clínica do Curso de Graduação em Nutrição da Universidade Federal da Paraíba Coordenadora do Curso de Graduação em Nutrição e do Estágio Supervisionado em Nutrição Clínica da Universidade Federal da Paraíba Tânia Campos Fell Amado Nutricionista Professora MS de Dietoterapia da Universidade Federal de Pernambuco VicePresidente do Conselho de Nutricionistas CRN 6a Região Presidente da Sociedade de Nutrição Humana de Pernambuco Coordenadora da Residência em Nutrição Clínica do Hospital das Clínicas da Universidade de Pernambuco Membro da Comissão Estadual de Residência em Nutrição Tarciane Marinho Albuquerque Acadêmica do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal da Paraíba Thaís Sampaio Freire Nutricionista Graduada pela Universidade Federal da Paraíba Thaise Anataly Maria de Araújo Nutricionista Graduada pela Universidade Federal da Paraíba Especialista em Política e Gestão do Cuidado pela Universidade Federal da Paraíba Waldir Pedrosa Dias de Amorim Hepatologista ExProfessor Adjunto de Gastroenterologia da UFPB Médico do Ambulatório de Hepatologia do Hospital Universitário Lauro Wanderley UFPB Ynara Fádua Paulino Coelho de Carvalho Nutricionista Graduada pela Universidade Federal da Paraíba xiii UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA Centro de Ciências da Saúde CCS Programa de Pósgraduação em Ciências da Nutrição Núcleo Interdisciplinar de Estudos em Saúde e Nutrição NIESN Departamento de Nutrição APOIO xv À minha família às minhas amigas profissionais nutricionistas e a todas as pessoas que sempre me incentivaram DEDICATÓRIA xvii Agradecemos à funcionária Francisca Alves dos Santos pela colaboração na digitação deste compêndio às acadêmicas em Nutrição Ana Júlia Karla Regina e Thaise Anataly e aos meus filhos Rodrigo de Carvalho Costa tecnólogo em processamento de dados e Ricardo de Carvalho Costa psicólogo pela colaboração dispensada na organização deste trabalho AGRADECIMENTOS xix Na primeira edição deste compêndio tive a satisfação de pre faciar a obra analisando de modo objetivo a prática clinica do nu tricionista no que se refere aos exames bioquímicos assim como fiz uma abordagem sucinta do conteúdo de todos os capítulos conforme descrição a seguir O campo de ação do nutricionista antes restrito ao planejamen to de cardápio e de dietas dentre outros tem se adequado cada vez mais à importância de suas atividades Prova disso é a divul gação recentemente da Resolução CFN Nº 3062003 que autoriza esse profissional a solicitar exames para avaliação bioquímica e das taxas sanguíneas dos diversos nutrientes Considerando que historicamente o nutricionista deveria espe rar que outro profissional credenciado solicitasse esses exames a partir da constatação da necessidade sentida de acordo com a suspeita de um determinado diagnóstico clínico ou para a pesqui sa mesma do que poderia ser como diagnóstico esse profissional precisa de suporte para entender primeiramente a necessidade de solicitar exames específicos baseandose na condição apresen tada pelo indivíduo com a segurança de obter a partir dos seus resultados as respostas mais justas para um tratamento dietoterá pico mais eficaz Entendendo os limites de normalidade das taxas sanguíneas o nutricionista poderá auxiliar o indivíduo a melhorar as suas Esta é a proposta dos autores neste livro Interpretação de Exames Bioquímicos para o Nutricionista no qual se descortinam os tipos de exames bioquímicos fundamentais para o diagnóstico seus prin cípios recomendações interpretações e limitações dos mesmos Esses pontos são vistos de modo claro e de fácil compreensão em cada capítulo desta obra que se apresenta de utilidade ines timável O Capítulo 1 trata da importância e da interpretação dos principais exames para esclarecimentos sobre as cardiopatias e as hiperlipoproteinemias no Capítulo 2 são abordados os exames capazes de promover um melhor entendimento sobre a condição do indivíduo diabético o Capítulo 3 referese à interpretação de PREFÁCIO xx Prefácio exames de importância em nutrição para doença renal abordando inclusive a interpretação metabólica sobre a taxa e a filtração glo merular o Capítulo 4 é esclarecedor no que se refere aos exames para doenças hepáticas no Capítulo 5 encontramse interpreta ções sobre as deficiências vitamínicas e o Capítulo 6 nos traz uma interpretação simplificada do hemograma para a interpretação dos riscos de anemia Nesta segunda edição ocorreu a inserção de temas relaciona dos à primeira edição de modo atualizado e com base em diretri zes como também foram inseridos casos clínicos comentados e dois novos capítulos que se reportam à influência da alimentação nos valores sanguíneos de marcadores inflamatórios e alimentos e recomendações que auxiliam a estabilização de valores de exa mes bioquímicos Sem dúvida a leitura deste livro mostra mais uma vez a im portância dessas abordagens no que se refere à interpretação de exames de importância para o quotidiano do nutricionista nas suas atividades deixando clara a existência de uma grande lacu na que poderá ser preenchida com as informações aqui contidas Gostaria de manifestar as minhas felicitações novamente à au tora organizadora do livro pela ideia brilhante de colocar à dispo sição dos colegas de profissão todos os aspectos aqui abordados visando facilitar o seu trabalho felicito também a eles próprios pelo presente recebido desejandolhes que aproveitem bem a leitura com o compromisso e a responsabilidade que sempre demonstram nas prescrições dietoterápicas para os seus clientes João Pessoa 27 de janeiro de 2015 Luiza Sonia Rios Asciutti Professora Titular da Faculdade de Ciências Médicas da Paraíba Professora do Programa de Pósgraduação em Ciências da Nutrição xxi Diante dos avanços recentes da Ciência da Nutrição relacio nadas com o entendimento global sobre alimentação nutrição e doenças tornase necessária a implementação de uma visão dife renciada e inovadora direcionada à interpretação de exames de importância em nutrição nas cardiopatias hiperlipoproteinemias diabetes mellitus doenças renais como também a atualização sobre a interpretação metabólica dos nutrientes provenientes da dieta relacionada à colesterolemia taxa de filtração glomerular glicemia exames de importância nas doenças hepáticas e defi ciências vitamínicas Nesta segunda edição além de extensa revisão sobre a in fluência da alimentação eou alimentos em valores bioquímicos alterados foram adicionados casos clínicos pertinentes aos capí tulos apresentados neste compêndio e foi ampliada a discussão apresentada no último capítulo referente à interpretação de impor tância em nutrição sobre hemograma Além disso foi acrescenta do um capítulo que trata da influência da alimentação nos valores sanguíneos de marcadores inflamatórios A finalidade deste livro é proporcionar aos nutricionistas uma fundamentação realmente atualizada quanto ao metabolismo dos nutrientes na interpretação de exames bioquímicos considerando que a solicitação deles quando realizados de modo ético e técni co está atrelada à avaliação das funções metabólicas do organis mo um dos pilares que fundamentam a prescrição dietética Boa leitura Profa Dra Maria José de Carvalho Costa APRESENTAÇÃO xxiii Os resultados de exames laboratoriais são muito úteis para in vestigação evolução eou para confirmar uma avaliação com base em alterações clínicas antropométricas e dietéticas A ingestão dietética recente pode influenciar a quantidade de um nutriente encontrado no soro no plasma ou em qualquer outro fluido ou tecido Esse problema pode ser superado parcialmente colhendose a amostra quando o indivíduo está em jejum Quanto aos indicadores proteicos viscerais as proteínas plas máticas e dos fluidos extravasculares representam aproximada mente 3 das proteínas corporais totais enquanto as proteínas dos órgãos viscerais constituem cerca de 10 Comparadas com ou tros métodos de avaliação do estado proteicocalórico as mensu rações das proteínas plasmáticas são rápidas mais precisas mais baratas e muito úteis para o profissional de nutrição sobretudo em ambiente institucional de cuidado de saúde As doenças cardíacas coronarianas são responsáveis pela ocorrência de um maior número de mortes Novos métodos para a medida direta dos níveis séricos de lipídios estão sendo desen volvidos Em resumo podemos afirmar que os dados laboratoriais podem ser utilizados para avaliar deficiências nutricionais específicas como por exemplo na determinação das causas da anemia nutri cional ou podem ser primariamente úteis para triagem e monitora ção como se verifica na avaliação do risco de doenças cardiovas culares No caso do estado proteicocalórico os testes disponíveis podem ser utilizados em triagem avaliação e monitoração Uma vez que os dados laboratoriais atualmente aumentaram nosso conhecimento sobre os mecanismos envolvidos no desen volvimento de doenças crônicas novos testes laboratoriais estão sendo continuamente desenvolvidos Sabese que existem muitos testes recomendados para a ava liação do estresse oxidativo Embora a eficácia desses testes não tenha sido ainda confirmada esperase que isso venha a aconte cer em curto prazo INTRODUÇÃO xxiv Introdução Quando os dados são obtidos de um laboratório com um pro grama de controle de qualidade bem planejado e fielmente exe cutado o profissional da saúde pode confiar pois os dados não estão comprometidos por métodos analíticos inadequados erros operacionais ou tendenciosos Esses dados laboratoriais quando interpretados com segu rança auxiliam os profissionais confirmando e corroborando as avaliações nutricionais Com o advento de novas pesquisas foi possível verificar os efeitos de determinados alimentos nos valores de exames labo ratoriais Interferindo nos resultados ou sendo utilizados como coadjuvantes no tratamento de doenças eles alteram as taxas sanguíneas contribuindo para o retorno dos níveis de normalidade A nossa proposta neste livro é auxiliar a rotina dos profissionais especialistas em nutrição xxv Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 1 Maria José de Carvalho Costa Alexandre Henriques Gouveia Dantas Ana Maria de Carvalho Albuquerque Melo Christiane Carmem Costa do Nascimento Flávia Junqueira de Souza Francisco Eduardo de Carvalho Costa Geórgia de Sousa Ferreira Soares Luiza Sonia Asciutti Moura Maria Amélia Amado Rivera Maria de Lourdes Coelho Ribeiro Rafaella Cristhine Pordeus Luna Raquel Patrícia Ataíde Lima Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus 57 Maria José de Carvalho Costa Christiane Castro de Melo Silva Evi Clayton de Lima Brasil José Arthur de Jesus Rodrigues da Costa Ilka Maria Lima Araújo Isabelly Cristina Almeida de Assis Maria da Conceição Rodrigues Gonçalves Maraisa Cavalcante Barreto Joquebéde Barbosa Massa Rafaella Cristhine Pordeus Luna Regina Maria Cardoso Monteiro Sônia Cristina Pereira de Oliveira SUMÁRIO xxvi Sumário Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Doença Renal 103 Maria José de Carvalho Costa Ana Maria de Carvalho Albuquerque Melo Andrea Sulamita de J Medeiros Ana Júlia Fernandes Venâncio Betânia Vale Christiane Castro de Melo Silva Fernanda Patrícia Torres Barbosa Isabelly Cristina Almeida de Assis Tânia Campos Fell Amado Thaise Anataly Maria de Araújo Tarciane Marinho Albuquerque Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas 131 Maria José de Carvalho Costa Maria de Fátima Duques de Amorim Dandara Antonia Felizardo de Figueiredo Jailane de Souza Aquino Manoel Miranda Neto Mussara Gomes Cavalcante Alves Monteiro Paulo Duques Amorim Pedro Duques de Amorim Rafaella Cristhine Pordeus Luna Raquel Patrícia Ataíde Lima Thaís Sampaio Freire Waldir Pedrosa Dias de Amorim Interpretação Metabólica sobre Deficiências Vitamínicas 169 Maria José de Carvalho Costa Adyla Farias de Oliveira Christiane Carmem Costa do Nascimento Danielle de Carvalho Pereira Sumário xxvii Geovanna Torres de Paiva Bandeira JeanClaude Guilland Jéssica Bezerra dos Santos Juliana Gondim de Albuquerque Luiza Sonia Asciutti Moura Maria Amélia Amado Rivera Maria Lúcia da Conceição Maria José Cariri do Nascimento Benigna Raquel Patrícia Ataíde Lima Interpretação de Importância em Nutrição sobre Hemograma 191 Maria José de Carvalho Costa Allan de Jesus dos Reis Albuquerque Anderson dos Reis Albuquerque Danielle de Carvalho Pereira Diego Valois da Mota Ribeiro Geórgia de Sousa Ferreira Soares Karla Regina Albuquerque Maranhão de Lucena Kataryne Árabe Rimá de Oliveira Maria de Lourdes Coelho Ribeiro Rafaella Cristhine Pordeus Luna Influência da Alimentação nos Valores Sanguíneos de Marcadores Inflamatórios 217 Maria José de Carvalho Costa Danielle de Carvalho Pereira Ana Júlia Fernandes Venâncio Christiane Carmem Costa do Nascimento Maria Marta Rodrigues Mariath Myrella Cariry Lira Raquel Patrícia Ataíde Lima Rafaella Cristhine Pordeus Luna Thaise Anataly Maria de Araújo Ynara Fádua Paulino Coelho de Carvalho xxviii Sumário Exames Laboratoriais na Prática do Nutricionista 227 Maria José de Carvalho Costa Rafaella Cristhine Pordeus Luna Raquel Patrícia Ataíde Lima Jéssica Vicky Bernardo de Oliveira Maria José de Carvalho Costa Alexandre Henriques Gouveia Dantas Ana Maria de Carvalho Albuquerque Melo Christiane Carmem Costa do Nascimento Flávia Junqueira de Souza Francisco Eduardo de Carvalho Costa Geórgia de Sousa Ferreira Soares Luiza Sonia Asciutti Moura Maria Amélia Amado Rivera Maria de Lourdes Coelho Ribeiro Rafaella Cristhine Pordeus Luna Raquel Patrícia Ataíde Lima Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 3 11 PRINCIPAIS FONTES DE VARIAÇÃO PRÉANALÍTICA DO PERFIL LIPÍDICO VARIÁVEIS FISIOLÓGICAS Idade O efeito da idade nos resultados dos exames labo ratoriais tem sido reconhecido pelo ponto separador do intervalo de referência que distingue as popula ções pediátrica adolescente adulta e geriátrica Sexo Entre 15 e 55 anos de idade há um progressivo aumento dos níveis de CT e LDLC com níveis bas tante baixos em mulheres prémenopausa talvez pelo efeito protetor dos estrógenos quando comparados a homens da mesma idade Variabilidade Os componentes do perfil lipídico sofrem flutuações ao longo do tempo em resposta a vários estímulos A magnitude dessas flutuações é própria de cada indi víduo e caracteriza a variabilidade biológica intraindi vidual As variações médias em indivíduos saudáveis em termos de coeficiente de variação CV podem ser resumidas em para CT HDLC e LDLC cerca de 10 e para os TGs de 25 Portanto para os TGs podem ser encontradas variações muito expressivas entre duas determinações considerandose apenas a influência da variabilidade biológica Gravidez Durante a gravidez sobretudo no segundo e terceiro trimestres existe um incremento do metabo lismo havendo uma maior mobilização dos lipídeos determinando uma elevação dos níveis séricos das apolipoproteínas TG e CT sobretudo o LDLC Esses 4 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias níveis voltam ao normal após a décima semana do parto em mães que não amamentam seus filhos Estilo de vida A dieta e o exercício interferem nos resultados ob tidos em vários exames laboratoriais Os vegetarianos tendem a apresentar níveis de lipídeos e lipoproteínas menores do que os não vegetarianos Dietas ricas em gordura saturada em geral são lipogênicas e o efeito varia dependendo da quan tidade de ingestão de ácidos graxos Carboidratos complexos e ácidos graxos mono e poliinsaturados quando substituem os ácidos graxos saturados ten dem a baixar os níveis de LDLC Uma dieta rica em óleo de peixe diminui os níveis de triglicérides e VLDL presumivelmente porque o óleo de peixe tem a habilidade de inibir a síntese dos triglicérides da VLDL O efeito da cafeína nos níveis lipídicos tem sido controverso parece ser influenciado pelos métodos de fabricação do café Os achados em estudos duplo cegos confrontando um grupo que usa café contendo cafeína com outro que usa café descafeinado por um período de seis semanas mostram uma insignificante modificação nos níveis de triglicérides colesterol e HDLC sugerindo que a cafeína não é a substância do café que eleva o nível do colesterol total Segundo Urgert e Katan 1997 os grãos de café contêm duas substâncias denominadas cafestol e kahweol que elevam o colesterol sérico O consumo de etanol especialmente em sujeitos que usualmente não consomem álcool aumentam os níveis de TG da fração VLDL O uso moderado 30 gdia contribui para a elevação dos níveis de HDLC e apoliproteínas AI e AII Quando exceder 80gdia a síntese de VLDL é estimulada junto com a ativação da lipase lipoproteica que irá hidrolisar os triglicérides da VLDL resultando em níveis aparentemente normais de VLDL no plasma apesar do aumento de síntese de VLDL Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 5 O tabagismo é o hábito de vida que sem dúvida tem maior impacto na saúde como um todo e sobre tudo como interferente no perfil bioquímico e celular também reduzindo os níveis de HDLC sérico que está relacionado com o número de cigarros fumados por dia Duração de jejum Coleta da Amostra O colesterol total pode ser de terminado em pacientes recémalimentados porém a lipemia quando presente pode interferir na metodolo gia de quantificação do colesterol A padronização do perfil lipídico recomenda jejum de 12 h a 14 h prévio à coleta da amostra Os valores de referência do NCEP no qual se baseiam os documentos de consenso fo ram obtidos com jejum de 12 h Postura durante a coleta A mudança da posição deitada para a ereta ou sentada pode resultar na troca da água corpórea do compartimento intravascular para o extravascu lar resultando em alteração na diluição do sangue Amostras sanguíneas obtidas em indivíduos que es tiveram deitados durante 5 minutos e em seguida se sentaram podem apresentar 10 de redução no nível de colesterol total e 12 nos níveis de triglicérides Portanto é recomendável que a punção venosa seja realizada na posição sentada devendo o paciente permanecer desta maneira em torno de 10 min a 15 min antes da realização da coleta Duração do tempo do torniquete A utilização do torniquete por baixar a pressão sistólica mantém uma efetiva pressão de filtração dentro dos capilares resultando na transferência das pequenas moléculas e fluidos do compartimento intravascular para o espaço intersticial A sua per manência por mais de 1 min até 3 min pode resultar 6 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias em hemoconcentração causando elevação de ma cromoléculas que não são capazes de penetrar na parede dos capilares com o aumento de 5 no nível de colesterol sérico Caso a duração desse torniquete ultrapasse 5 min o aumento do nível de colesterol poderá oscilar entre 10 e 15 Visando minimizar o efeito torniquete este deverá ser desfeito tão logo a agulha penetre na veia Efeito de exercício Atividades físicas como caminhadas atividades extenuantes como a prática de esporte em aca demias e maratonas podem afetar os resultados de vários exames Em função da transferência de líquidos do volume intravascular para o intersticial por causa da sudorese durante o exercício ocorre uma elevação dos níveis proteicos porém causando um efeito benéfico a longo termo pela redução dos níveis de LDLC Apo B e elevação do HDLC e Apo AI Recomendase não praticar exercícios extenuan tes na noite que precede a coleta muito menos na manhã do dia em questão O anticoagulante EDTA pode ser utilizado para a medição do colesterol total e triglicérides Nota 1 Quando for utilizado plasma ao se utilizar EDTA devese multiplicar o valor plasmático por 103 para se obter o valor equivalente aos níveis séricos Nota 2 Os métodos para medição do HDLC precipitação e homogêneos sofrem interferência do EDTA e este não pode ser usado Heparina pode ser utilizada para medição do colesterol total e HDLC Nota 3 A heparina não é recomendada para a determinação dos triglicérides por ativar a lipase das lipoproteínas in vivo e também in vitro alte rando os seus níveis Outros anticoagulantes não devem ser utilizados Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 7 Estocagem e manipulação da amostra O tempo e a temperatura de acondicionamento da amostra coletada bem como os passos da prepara ção do soro plasma ou separação de células usando técnicas de gradiente de densidade podem introduzir uma variável préanalítica O soro não deve ter contato com células dentro de 3 h após a coleta Fonte III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção de Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia 12 PRINCÍPIOS RECOMENDAÇÕES INTERPRETAÇÕES E LIMITAÇÕES DE EXAMES 121 Colesterol Princípios e recomendações O colesterol é enzimaticamente liberado do éster do colesterol e o colesterol livre é medido em ensaios enzimáticos automatizados Interpretação O colesterol total é correlacionado ao risco de doenças cardiovasculares mas não é um bom indica dor de HDL e LDL Intervalo de referência Desejável 200 mgdL 52 umolL Limítrofe 200 a 239 mgdL 52 a 62 umolL Alto risco 240 mgdL 62 umolL Limitações eou interações As medidas de colesterol têm considerável varia bilidade individual Podem resultar parcialmente de variabilidade na coleta ou manuseio da amostra 8 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 122 HDL colesterol Princípios e recomendações LDL e VLDL são precipitados do soro antes das medidas do HDL residual atualmente a medida dire ta do HDL é feita em alguns laboratórios Interpretação O HDL é chamado colesterol bom por indicar que é um fator de risco negativo Intervalo de referência Desejável 35 mgdL 09 umolL Limitações eou interações Alguns métodos de precipitação causam a subes timativa de HDL O HDL pode ser dividido em clas ses HDL1 HDL2 e HDL3 O HDL3 é o que melhor se correlaciona com o risco de doença cardíaca 123 LDL colesterol Princípios e recomendações O LDL é estimado pela fórmula de Friedwald LDL colesterol total HDLC TG5 ou por novos en saios diretos Interpretação O LDL é chamado colesterol total para indicar que é um possível fator de risco Ver diretrizes NCEP Intervalo de referência Desejável 130 mgdL 34 umolL Limítrofe 130 a 159 mgdL 34 a 41umolL Alto risco 160 mgdL 41 umolL Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 9 Ou segundo o Adult Treatment Panel III ATP III 100 mgdL Alto risco acentuado 170 mgdL Alto risco moderado 130 mgdL Limitações eou interações Cálculo válido apenas quando a concentração de TG é 400 mgdL assim não pode ser determinado em plasma ou em soro sem jejum O ATP III utilizou também níveis de LDL medidos por método direto da LDL 124 Triglicérides Princípios e recomendações A lipase libera o glicerol e ácidos graxos do TG o glicerol é medido em ensaios enzimáticos automatizados Interpretação A associação entre TG e CHD tem sido demons trada pode ser um fator de risco mais importante em mulheres Intervalo de referência 160 mgdL 18 mmolL ou 150 mgdL Limitações eou interações É essencial uma amostra em jejum a ingestão de álcool pode aumentar os resultados Alguns anticoa gulantes também afetam os resultados 125 Lipoproteínas Princípios e recomendações Medido por uma variedade de técnicas de radioi munoensaio 10 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias Interpretação Existem associações positivas entre risco CHD e Lp a sérico A influência da dieta é incerta Intervalo de referência 160 mgdL 180 mmolL Limitações Os resultados de diferentes métodos de ensaio podem não ser comparáveis 126 Homocisteína Princípios e recomendações São medidas por cromatografia ou por imunoen saio recentemente disponíveis Interpretação O nível de homocisteína é um fator de risco inde pendente de CHD trombose venosa e outras doen ças Os níveis Hcy no plasma reduzem vitaminas B12 e B6 ácido fólico e podem provocar outras doenças quando elevados Intervalo de referência Normal 38 a 186 umolL 02 a 201 umolL Em DAC 44 a 217 umolL 0278 umolL Limitações Há diferenças pequenas entre indivíduos com DAC e indivíduos normais como ocorre com a LDL há aumento de risco com níveis elevados Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 11 13 CONHECIMENTOS IMPORTANTES NA INTERPRETAÇÃO DE EXAMES PARA SUBSIDIAR UMA MELHOR CONDUTA DIETÉTICA Há uma série de fatores envolvidos na vulnerabi lidade que convergem para alterações do perfil lipí dico contribuindo para o acometimento de doenças cardiovasculares Quanto maior o número de fatores de risco e quanto mais jovem for o indivíduo quando eles surgirem mais elevadas serão as chances de desenvolvimento da aterosclerose Diante disso devese observar a Tabela 11 que apresenta os principais fatores de risco cardiovascu lar bem como os predisponentes e condicionais Como já foi dito a hipertensão é um dos fatores que proporcionam o aumento da probabilidade do desenvolvimento de cardiopatias No intuito de clas sificar se o usuário apresenta ou não hipertensão ver as Tabelas 12 e 13 que demonstram os níveis de pressão arterial para adultos acima de 18 anos TABELA 11 Fatores de risco cardiovascular PRINCIPAIS PREDISPONENTES CONDICIONAIS Tabagismo Obesidade IMC 30 kgm² Hipertrigliceridemia Hipertensão arterial Obesidade abdominal homens 94 cm e mulheres 80 cm LDL pequena ou densa Hipercolesterolemia e aumento de LDLc Pouca atividade física Hipercolesterolemia Baixo HDLc História familiar de doença arterial coronariana prematura Aumento da lipoproteína Diabetes mellitus Característica étnica Fatores prótrombóticos fibrinogênio Idade Fatores psicossociais Marcadores de inflamação proteína C reativa ultrassensível Fonte IV Diretriz de Dislipidemia e Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia 2007 12 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias segundo o 7o Comitê de Junta Nacional JNC 7 e as V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial Ainda há um instrumento o Escore de Framingham que pode ser utilizado para inferir o quanto um deter minado usuário está propício ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares a cada 10 dez anos Para isso é necessário seguir sistematicamente seis pas sos e em seguida somar os pontos obtidos e a partir deles observar o percentual de risco Quadro 11 TABELA 12 Classificação dos níveis de pressão arterial para adultos acima de 18 anos de acordo com o JNC 7 CRITÉRIO SISTÓLICA mmHg DIASTÓLICA mmHg Normal 120 80 Préhipertensão 120 a 139 80 a 90 Hipertensão estágio 1 leve 140 a 159 90 a 99 Hipertensão estágio 2 moderada 160 100 Fonte 7o Comitê de Junta Nacional TABELA 13 Classificação dos níveis de pressão arterial para adultos acima de 18 anos de acordo com as V DBHA CRITÉRIO SISTÓLICA mmHg DIASTÓLICA mmHg Ótima 120 80 Normal 130 85 Limítrofe 130 a 139 85 a 89 Hipertensão estágio 1 140 a 159 90 a 99 Hipertensão estágio 2 160 a 179 100 a 109 Hipertensão estágio 3 180 110 Hipertensão sistólica isolada 140 90 Fonte V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2007 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 13 QUADRO 11 Fatores de risco a cada 10 anos PASSO 1 IDADE HOMENS MULHERES 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 1 0 1 2 3 4 5 6 7 9 4 0 3 6 7 8 8 8 PASSO 2 COLESTEROL TOTAL HOMENS MULHERES 160 160 a 199 200 a 239 240 a 279 280 3 0 1 2 3 2 0 1 1 3 PASSO 3 HDLC HOMENS MULHERES 35 35 a 44 45 a 49 50 a 59 60 2 1 0 0 1 2 2 1 0 3 PASSO 4 PAS PAD HOMENS MULHERES 120 120 a 129 130 a 139 140 a 159 160 80 80 a 84 85 a 89 90 a 99 110 0 0 1 2 3 3 0 0 2 3 PAS pressão arterial sistólica PAD pressão arterial diastólica Quando os valores de PAS e PAD discordarem devese utilizar o mais alto Continua 14 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias QUADRO 11 Fatores de risco a cada 10 anos continuação PASSOS 5 E 6 HOMENS MULHERES Diabetes sim não Fumo sim não 2 0 2 0 4 0 2 0 Fumo qualquer cigarro no último mês PASSO 7 Somar os pontos Idade CT HDL c PAS ou PAD DM Fumo total de pontos DM diabetes mellitus PASSO 8 Veja risco absoluto nas tabelas HOMENS PONTOS HOMENS RISCO DE DAC EM 10 ANOS MULHERES PONTOS MULHERES RISCO DE DAC EM 10 ANOS 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 2 3 3 4 5 7 8 10 13 16 20 25 31 37 45 53 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 1 2 2 2 3 3 4 4 5 6 7 8 10 11 13 15 20 24 27 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 15 O perfil lipídico tem uma relação estreita com as cardiopatias logo devese solicitar aos pacientes que apresentarem mais de dois fatores de risco exa mes das seguintes frações lipídicas colesterol total LDLC HDLC e triglicerídeos Vale ressaltar que a interpretação do aspecto do soro é importante uma vez que quanto mais turvo maior a presença de quilo mícrons e triglicerídeos Tabela 14 Colesterol É pertinente mencionar também os valores de referência de colesterolemia para crianças e adoles centes Tabela 15 A partir dos valores obtidos podese inferir a pre sença ou ausência de fatores de risco com conse quente interpretação clínica sinais de alerta e propos ta de conduta clínica Tabela 16 TABELA 14 Interpretação do aspecto do soro com as possíveis alterações do perfil lipídico ASPECTO DO SORO ALTERAÇÃO DO PERFIL LIPÍDICO Límpido ou claro Sem dislipidemia ou hipercolesterolemia isolada Turvo Hipertrigliceridemia isolada ou combinada Cremoso Hipertrigliceridemia grave ou hiperquilomicronemia Fonte IV Diretriz de Dislipidemia e Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia 2007 TABELA 15 Interpretação laboratorial dos valores de referência para colesterolemia no perfil lipídico para crianças e adolescentes IDADEINTERPRETAÇÃO 219 ANOS Desejável 170 mgdL Ótimo Limítrofe 170 a 199 mgdL Alto 200 mgdL Fonte Duarte 2007 16 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias HDLC Esta fração apresenta um enorme poder antiate rogênico por transportar o colesterol dos tecidos periféricos para o fígado Tabela 17 LDLC É constituído pelas moléculas lipídicas mais atero gênicas no sangue e também é a mais importante via transportadora de colesterol para os tecidos sendo assim essencial contudo não deve ultrapassar os níveis aceitáveis Tabela 18 No intuito de acompanhar pequenas alterações lípidicas podese lançar mão da interpretação do Índice de Castelli 1 que correlaciona o colesterol total e o HDLC ou o Índice de Castelli 2 o qual estabelece TABELA 16 Interpretação da colesterolemia presença ou não de fatores de risco cardiovascular interpretação clínica sinal de alerta e proposta de conduta clínica para adultos VALORES OBTIDOS FATORES DE RISCO INTERPRETAÇÃO CLÍNICA SINAIS DE ALERTA CONDUTA CLÍNICA Até 200 mgdL Ausente Bom Verde Observar Até 200 mgdL Presente Atenção Amarelo Controlar fator de risco 201 a 239 mgdL Ausente Atenção Amarelo Avaliar dieta e exercícios 201 a 239 mgdL Presente Cuidado Vermelho Avaliar dieta exercícios controlar fator de risco e se indicado medicamento Acima de 240 mgdL Ausente Cuidado Vermelho Avaliar dieta exercícios e se indicado medicamentos Acima de 240 mgdL Presente Muito cuidado e atenção A coisa está preta Medicamento para retirar da faixa de perigo depois seguir os passos do sinal vermelho Fonte Duarte 2007 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 17 uma relação entre o LDLC e HDLC As faixas de referência para os índices são 51 e 33 para o sexo masculino e 44 e 29 para o sexo feminino VLDLC e trigliceridemia Na Tabela 19 encontrase a interpretação labo ratorial dos valores de trigliceridemia em mgdL no perfil lipídico para crianças adolescentes e adultos É interessante expor que a dislipidemia pode ter uma origem secundária neste caso as principais pa tologias de base podem ser hipotireoidismo síndro me nefrótica insuficiência renal crônica prancreatite e icterícia obstrutiva TABELA 17 Interpretação laboratorial dos valores de referências para HDLC em mgdL no perfil lipídico para crianças adolescentes e adultos IDADE NTERPRETAÇÃO ABAIXO DE 10 ANOS 10 A 19 ANOS ACIMA DE OU IGUAL A 20 ANOS Ideal Acima de 40 Acima ou igual a 35 Baixo Abaixo de 40 Alto Acima de 60 Fonte Duarte 2007 TABELA 18 Interpretação laboratorial dos valores de referência para a LDLC em mgdL no perfil lipídico para crianças adolescentes e adultos IDADETOLERÂNCIA 10 10 A 19 ANOS 20 ANOS Ótimo 100 Desejável 110 110 100 a 129 Limítrofe 110 a 129 110 a 129 130 a 159 Alto 130 130 160 a 189 Muito alto 190 Fonte Duarte 2007 18 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 14 INTERPRETAÇÃO METABÓLICA SOBRE COLESTEROLEMIA E OUTROS EXAMES DE IMPORTÂNCIA NA DOENÇA CARDÍACA 141 Introdução O painel de Tratamento de Adultos do National Cholesterol Education Program NCEP estabeleceu um guia para os níveis séricos do colesterol total do colesterol da lipoproteína de baixa densidade LDL e do colesterol da lipoproteína de alta densidade HDL associados a risco de doença cardíaca coro nariana ou CVD Na presença de dois ou mais fatores de risco o valor almejado para o colesterol LDL di minui de menos de 160 mgdL para menos de 130 mgdL Quando a doença cardíaca coronariana está presente é recomendada como meta menos de 100 mgdL NCEP para fatores de risco que modificam as recomendações As recomendações do NCEP baseiamse na su posição de que os laboratórios responsáveis pelas medições lipídicas produzirão resultados precisos coeficientes de variação 3 e imparciais tendên cia 3 Para terem confiança na validade de suas recomendações os profissionais da saúde devem es tar confiantes de que os laboratórios executem essas análises satisfazendo essas exigências Novos métodos para a medida direta dos níveis séricos do colesterol LDL estão sendo desenvolvidos TABELA 19 Interpretação laboratorial dos valores de referência para a trigliceridemia em mgdL no perfil lipídico para crianças adolescentes e adultos IDADETOLERÂNCIA 10 ANOS 10 A 19 ANOS 20 ANOS Ótimo 100 130 150 Limítrofe 150 a 200 Alto 100 130 201 a 499 Muito alto 500 Fonte Duarte 2007 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 19 Quando a segurança e a precisão bem como o custo desses ensaios tornaremse aceitáveis os labo ratórios poderão não mais utilizar a equação de Frie dewald para medir o colesterol LDL Entretanto as concen trações de triacilglicerol ainda precisam ser avaliadas quando um perfil lipídico é determinado portanto o jejum ainda será necessário Além dos fatores de risco padrões ligados aos lipídeos séricos estudos recentes ligam outros índices lipídicos e lipoproteicos à doença cardíaca coronariana Todos eles são medidos em la boratório mas a maioria não tem sido suficientemente avaliada para demonstrar uma ligação clara com risco de doença cardíaca coronariana ou são muito caros para serem avaliados exceto em casos raros Novos fatores de risco lipídicos e lipoproteicos para doença cardíaca coronariana Até agora não se sabe como fatores nutricionais e outros fatores de risco mutáveis ApoB Apo A1 Lpa pequenas mas densas partículas de LDL para doença cardíaca coronariana poderão afetar esses índices Os lipídeos dietéticos estão aparentemente associados a outras doenças crônicas além da CVD incluindo câncer e diabetes Entretanto diferentemen te da CVD desconhecese se o risco dessas doenças está relacionado aos índices lipídicos séricos Isso sugere que há múltiplos passos intermediários entre o desenvolvimento dessas doenças e os padrões dieté ticos ricos em lipídeos 142 Índices de estresse oxidativo Estudos atuais indicam que muitas das doenças crônicas incluindo CVD e pelo menos algumas for mas de câncer são iniciadas por oxidação de radicais livres dos lipídeos dos ácidos nucleicos ou proteínas Por exemplo atualmente suspeitase que o mecanis mo subjacente ao desenvolvimento da aterosclerose seja medido por compostos de radiais livres chama dos de espécies reativas de oxidação ERO Esses 20 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias produtos incluem o radical superóxido O2 o radical hidroxil OH e o peróxido de hidrogênio H2O2 A formação de ERO é algumas vezes mas não sempre mediada por certos oligoelementos essen ciais p ex ferro cobre cromo e níquel e uma vez formadas as EROs reagem com ácidos graxos insaturados localizados em LDL criando peróxidos lipídicos outras espécies de radicais livres Como to dos os radicais livres os peróxidos lipídicos iniciam a oxidação de outros compostos incluindo as proteínas presentes nas lipoproteínas apoproteínas Isso leva à formação de produtos radicais livres por toda a par tícula ampla e heterogênea da lipoproteína Células associadas à parede arterial ingerem as lipoproteínas oxidadas resultantes Uma vez presentes nessas cé lulas o metabolismo posterior desse complexo modi ficado parece não ocorrer Após algum tempo outras respostas fisiopatológicas estabilizam a lipoproteína oxidada depositada como uma placa aterosclerótica Além dos compostos oxidados dentro das lipo proteínas produtos oxidados de lipídeos proteínas e carboidratos estão também presentes nos fluidos corpóreos Esses compostos podem ser medidos no laboratório e alguns desses testes estão sendo feitos atualmente em laboratórios clínicos Há alguma evi dência de que suplementos nutricionais possam di minuir o nível de alguns desses marcadores e alguns poucos estudos mostram que a dieta sozinha pode afetálos Entretanto é necessário estudo adicional para mostrar se e como a dieta e a nutrição afetam os marcadores vigentes ou ainda não conhecidos Até que estudos adicionais tornemse disponíveis esses testes podem não auxiliar o nutricionista no aconse lhamento preciso de seus clientes a respeito de como e em que grau esses marcadores se relacionam com o risco de doenças crônicas ou sobre o efeito da in tervenção nutricional sobre esse risco Por outro lado se esses marcadores potenciais do estresse oxidativo forem completamente ignorados haverá o risco de que os clientes não recebam informações que pode riam ajudálos a diminuir o risco de doenças crônicas Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 21 Contudo pode ser melhor usar esses testes imper feitos do que não fazer nada Com sua utilização o entendimento das relações entre doenças crônicas e estresse oxidativo está provavelmente aumentando tornando possível o surgimento de novos e melhores testes Uma maneira indireta de avaliar o nível de estres se oxidativo é medir os níveis de compostos antio xidantes presentes nos fluidos corpóreos Isso pode ser feito porque o estresse oxidativo está relacionado com os níveis de Vitaminas antioxidantes tocoferóis e ácido ascór bico Minerais com funções antioxidantes p ex selênio Fitoquímicos dietéticos com propriedades antioxi dantes p ex carotenos e licopeno Compostos antioxidantes endógenos e enzimas p ex superóxido dismutase e glutationa Mais precisamente a concentração desses com postos correlacionase com o equilíbrio entre sua ingestão ou produção e seu uso durante a inibição dos compostos de radicais livres 143 Marcadores do estresse oxidativo Alguns testes medem a presença de uma clas se de produtos dos radicais livres Outros medem a capacidade antioxidante global do plasma ou de uma fração do plasma Esses testes são promovidos assumindose que o conhecimento das concentra ções individuais dos marcadores de radicais livres ou antioxidantes são menos úteis do que o conhe cimento do potencial antioxidante do meio em que eles estão p ex o plasma Essa atividade total dos antioxidantes é determinada por um teste que avalia as capacidades antioxidantes combinadas de seus constituintes Infelizmente os resultados dos testes incluem as capacidades antioxidantes de compostos como o ácido úrico e a albumina e portanto não são específicos para os compostos de interesse Isso sig nifica que nenhum tipo de ensaio é capaz de fornecer 22 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias um quadro global do estresse oxidativo ao qual um indivíduo está exposto A despeito dessa ausência de correlação ou espe cificidade dos ensaios de estresse oxidativo há dois ensaios que parecem promissores O primeiro deles é o imunoensaio de partículas de LDL modificadas oxidativamente Por medir um produto que pode par ticipar diretamente da aterogênese esse ensaio que pode estar disponível em muitos laboratórios clínicos nos próximos anos pode permitir uma correlação específica do risco de CVD com consumo dietético e suplementar de antioxidantes O segundo ensaio mede o composto isoprostano Fα já disponível em alguns laboratórios clínicos nutricionais Ele mede a presença de um composto de radical livre continua mente formado produzido por oxidação de radical livre de ácidos graxos poliinsaturados específicos O isoprostano Fα tem uma estrutura similar à das protaglandinas e já mostrou que reflete o estado de estresse oxidativo de crianças que recebem níveis terapêuticos de oxigênio 144 Visão atual sobre nutrição e doença cardiovascular Em estudo realizado com indivíduos obesos para avaliar a longo prazo o efeito do consumo de um suplemento de extrato de feijão sobre os lipídeos do soro e excreção de gorduras nas fezes no qual o grupoestudo recebia duas cápsulas do suplemento três vezes ao dia durante três meses observouse que após esse período ocorreu redução dos níveis de colesterol total do soro somente no grupo que recebeu suplemento as outras frações do colesterol não sofreram alteração significativa nos dois grupos O grupoestudo também apresentou aumento signifi cativo da excreção de gordura nas fezes e melhorou o perfil da lipoproteína de baixa densidade O estudo sobre homocisteína é relativamente re cente esses conhecimentos devem ser considerados como preliminares É importante apontar que mesmo em indivíduos com níveis de homocisteína dentro da Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 23 faixa populacional de referência usual pode existir um risco aumentado de CVD Além disso com base em resultados de estudos realizados embora confli tantes quase todos os indivíduos podem reduzir seus níveis de homocisteína adicionando suplementos de vitamina B à sua dieta e atualmente há evidências sugerindo que a substituição da ingestão de gordura por frutas e vegetais pode também produzir um signi ficativo decréscimo Uma vez que os dados laboratoriais atualmente aumentam nosso conhecimento sobre os mecanismos envolvidos no desenvolvimento de doenças crônicas novos testes laboratoriais estão sendo continuamente desenvolvidos Por exemplo há muitos testes novos com uso potencial na avaliação do estresse oxidativo Embora a eficácia desses testes não tenha sido ainda confirmada esperase que isso venha a acontecer Escolher o momento para iniciar o uso desses testes em nutrição e prática dietética é uma decisão subjetiva e muitas vezes filosófica Finalmente uma riqueza de dados laboratoriais pode ser sugestiva mas não espe cífica para deficiências nutricionais Esses dados que são difusos em prontuários médicos dos pacientes podem ser usados por profissionais bem informados para confirmar e corroborar as avaliações nutricionais Sabese que a seleção efetuada em relação ao consumo de diferentes tipos de ácidos graxos melho ra o perfil lipídico dos indivíduos No momento o nu tricionista deve refletir quanto à postura a ser tomada em relação aos quantitativos propostos evitando as omissões e os excessos pois na última década ao se descobrir os efeitos benéficos dos ácidos graxos po liinsaturados W3 principalmente chegouse a exa gerar nas quantidades propostas contribuindo para o aparecimento de efeitos indesejáveis em pacientes que consumiram quantidades elevadas desses áci dos Sentimos uma tendência atual para se estimular o aumento de consumo dos ácidos graxos monoin saturos por contribuir na redução do colesterol esta recomendação também deve ser cautelosa devido ao risco de surgimento de efeitos nocivos já publicados 24 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias na literatura Um estudo atual não encontrou relação entre LDL pequenas e densas e o consumo de ácidos graxos monoinsaturados poliinsaturados Outro es tudo demonstrou que os valores de W6 associouse às partículas de LDLs pequenas e densas e que os valores dos fosfolipídeos do soro associaramse a LDLs desse tipo Com relação às recomendações calóricas para pacientes cardiopatas com outros fatores de risco diagnosticados recomendase a redução do VET de 20 a 25 e de 10 de ácidos graxos saturados e trans Recentemente demonstrouse também que o consumo de ácidos graxos do leite contribuiu para um perfil mais favorável das LDLs pequenas e densas Estudos epidemiológicos e tentativas clínicas con troladas consistentemente têm demonstrado benefí cios cardioprotetores de padrões dietéticos ricos em legumes frutas grãos inteiros fibras peixes carnes e aves magras e laticínios de baixo teor de gordura Outros comportamentos saudáveis como não fumar manter uma relação de cinturaquadril abaixo do per centil 75º e exercício regular em conjunto com um pa drão dietético saudável que inclui moderado consumo de álcool são associados a um decréscimo de 92 no risco de ataque cardíaco A lipoproteína de baixa densidade LDLC é o objetivo primário para a terapia de redução do co lesterol Há fortes evidências em humanos e modelos animais que relacionam altos níveis de LDLC com início e promoção da aterogênese Por outro lado a redução do LDLC reduziu o risco de doença arterial coronariana nesses experimentos É estimado que cada diminuição de 18 mgdL no LDLC reduz o risco de um evento cardiovascular Devido ao fato de a sín drome metabólica estar relacionada com a obesidade e inatividade física a dieta e estilo de vida também constituem a primeira linha de tratamento Estudos epidemiológicos evidenciam uma asso ciação entre triglicerídeos e o desenvolvimento de doença arterial coronariana DAC primária inde pendentemente do HDLC em diversos estudos de Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 25 coorte de base populacional Essa associação foi es tatisticamente significativa em 16 das 30 populações sem DAC preexistente Evidências de uma relação inversa entre triglicerídeos e HDLC sugerem que am bos devem ser considerados na estimativa do risco de DAC e como objetivos para intervenção Segundo Jakobsen et al 2009 a baixa inges tão habitual de ácidos graxos saturados AGS para evitar a doença arterial coronariana DAC exige a substituição por outros macronutrientes para manter o balanço energético Os referidos autores investigaram as associações entre a ingestão energética de ácidos graxos monoinsaturados MUFAs ácidos graxos po liinsaturados PUFAs e hidratos de carbono e o risco de DAC além de avaliar o potencial efeito modificado para sexo e idade De acordo com os resultados en contrados as associações observadas sugerem que a substituição do consumo de AGS pelo consumo de PUFA ao invés do consumo de MUFA ou carboidra to acarreta maior prevenção de DAC em uma vasta gama de doses e entre todas as pessoas homens e mulheres de meiaidade e idosos Em investigação realizada por Mirmiran et al 2009 quanto ao efeito combinado da ingestão de gordura saturada e de colesterol nos lipídeos entre adultos os resultados apresentados revelaram que os indivíduos nos quais a ingestão de gordura saturada e colesterol foram normais tiveram significativamente ingestão re duzida de energia e de gordura do que aqueles com ingestão elevada de colesterol 300 mgdL e gordura saturada 7 A ingestão de gordura saturada teve um efeito significativo no soro nos níveis de HDLC e colesterol total Indivíduos com ingestão normal de gor dura saturada apresentaram significativamente menor valor sérico de colesterol total e HDLC do que aque les que tiveram alta ingestão de gordura saturada A média sérica de HDLC também foi menor em indiví duos que tinham ingestão normal de colesterol do que naqueles com consumo de colesterol elevado As orientações internacionais emitidas pela Orga nização Mundial de Saúde recomendam redução na 26 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias incorporação da gordura saturada e do colesterol dietético como forma de evitar hipercolesterolemia e doença cardiovascular DCV porém apenas estão disponíveis dados limitados sobre os benefícios do consumo de frutas e produtos de origem vegetal nos fatores de risco cardiovascular em comunidades de base populacional Em uma pesquisa que envolveu 840 adultos masculino e feminino com idades entre 18 e 74 anos realizada por Mirmiran et al 2009 uma dieta à base de frutas e vegetais com média de consumo de 56 34 porçõesdia foi significativa e inversamente associada a fatores de risco para DCV O consumo de frutas e verduras está associado a me nores concentrações de colesterol total e lipoproteína de baixa densidade e ao o risco de DCV na forma de doseresposta A dislipidemia aumenta o risco de DAC e muitas vezes de diabetes o que amplia os riscos de DAC Dietas de baixo teor de gordura aumentam triglicéri des TG e diminuem lipoproteína de alta densidade HDL enquanto dietas com teor moderado de gordu ra diminuem TG e reduzem HDL De acordo com as evidências referentes à metanálise realizada por Cao et al 2009 dietas com moderado teor de gordura são preferidas para indivíduos saudáveis e pessoas com diabetes para melhorar o perfil lipídico pois o risco previsto de DAC foi 637 menor nos homens e 934 menor nas mulheres após dieta moderada em gordura 302 a 50 quando comparada a dieta baixa em gordura 183 a 302 Com base em estudos pesquisadores tentam en contrar relação entre alguns alimentos que poderiam diminuir o nível de colesterol sanguíneo principalmen te o LDLcolesterol de forma natural sem a utilização de medicamentos ou drogas Um exemplo é o estudo realizado por Demonty et al 2009 que procuraram provar uma contínua relação doseresposta entre a diminuição do colesterol e a ingestão de fitoesteróis O colesterol total elevado no plasma e o LDL colesterol são importantes fatores de risco para doenças arteriais coronarianas Os fitoesteróis estão Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 27 entre as opções alimentares disponíveis para baixar as elevadas concentrações plasmáticas de colesterol e LDLcolesterol As propriedades de redução do colesterol pelo uso de fitoesteróis foram observadas em humanos no início dos anos 1950 Desde então um vasto número de ensaios em humanos mostra ram que fitoesteróis principalmente sob a forma de esteróis vegetais ou estanóis esterificados contêm ácidos graxos de óleos vegetais principalmente c18 e reduzem significantemente o colesterol e o LDL colesterol quando incorporados a diversos produtos alimentares Uma das mais recentes metanálises inclui 41 tes tes principalmente realizados com base em alimentos gordurosos como margarina maionese e molhos de salada enriquecidos com ésteres fitoesteróis mos trando uma relação não linear entre a dose diária de fitoesteróis consumidos e sua eficácia em reduzir o colesterol Em média 2 g por dia de fitoesteróis dose equivalente expressa em esteróis com base em 33 gdia de ésteres fitoesteróis reduziram as concentra ções de LDLcolesterol em 10 Os efeitos parecem restringirse a um consumo de 2 gdia ou mais com um mínimo de benefício adicional de consumo supe rior a 25 gdia Como consequência várias recomen dações dietéticas incluem agora o consumo diário de 2 g de fitoesteróis como uma opção adicional na dieta para reduzir as concentrações de LDLcolesterol O principal mecanismo de ação responsável pelo efeito de fitoesteróis diminuírem o colesterol resumese à ini bição da absorção de colesterol no intestino A inges tão diária recomendada de 2 g de fitoesteróis reduz a absorção de colesterol em 30 a 40 Demonty et al 2009 A curva doseresposta de redução do LDL colesterol obtida a partir da presente metanálise teve um platô na ingestão de fitoesteróis de 3 gdia correspondendo a uma redução de LDLcolesterol de redução de 107 A presente análise indica que a maior parte das características do tratamento com fi toesterol alimentos associados a gordura e alimentos 28 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias não baseados em gordura alimentos associados a laticínios e alimentos não lácteos combinados de fitoesterol e ésteres de fistoesterol não mostrou nenhum impacto notável na eficácia de redução do LDLcolesterol O efeito de redução do LDLcolesterol não tinha sido até então comparado diretamente nos ensaios individuais mas a inibição de absorção do colesterol mostrouse similar ou ainda maior com es teróis vegetais do que com ésteres sendo ésteres um produto da reação de um ácido com um álcool conhe cidos na natureza como gorduras e óleos vegetais ou seja glicerol e ácidos graxos e esteróis vegetais são compostos à base de plantas que podem competir com o colesterol da dieta durante absorção intestinal Demonty et al 2009 A metanálise sugere que o consumo de alimentos sólidos pode resultar em um maior efeito de redução do LDLC do que os líquidos quando a dose de fitoes terol é alta 2 gdia Em um estudo anterior uma bebida de iogurte enriquecido com 3 gdia de esteróis vegetais teve maior eficácia quando ingerida no almo ço do que depois de um lanche noturno Demonty et al 2009 Outro fator que pode afetar a eficácia da redução de LDLC por fitoesteróis é o número de porções con sumidas durante o dia Até agora apenas uma análise tem comparado diretamente os efeitos uma vez por dia com a de 3 vezesdia da ingestão de fitoesteróis forne cidos em uma alimentação à base de gordura e não mostrou diferença significativa Demonty et al 2009 A etnia é outro fator que poderia afetar potencial mente a eficácia do fitoesterol além da linha de base nas concentrações de LDLC Investigações adicio nais para estudar este fato juntamente com o efeito dos polimorfismos genéticos são recomendadas Demonty et al 2009 Outro tipo de estudo foi realizado com o intuito de obter a diminuição do LDLcolesterol através de um esterol vegetal estearato enriquecido quando comparado com linoleato O objeto de estudo foram hamsters adultos normais e hipercolesterolêmicos Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 29 Tais estudos realizados em laboratório segundo Carr et al 2009 têm demonstrado previamente que esteróis vegetais EV têm capacidade superior de redução de colesterol porque são mais ricos em és teres estearatos quando comparados com o linoleato Por isso conduziram um estudo aleatório duploce go com dois grupos pareados sendo um placebo controlado para as propriedades de diminuição de colesterol com EV enriquecido com estearato de ésteres vegetais em ratos adultos normo e hiperco lesterolêmicos Foram observados 32 ratos 16 por grupo com igual número de ratos machos e fêmeas em cada grupo que participaram do estudo durante 4 semanas Os animais consumiram 3 g dia 1 g três vezes por dia com as refeições cada com ésteres ou EV ou placebo em cápsulas A concentração sérica de colesterol LDL diminuiu significativamente 042 mmolL 11 e LDL e HDLcolesterol diminuíram 10 com suplementação de éster de EV enquanto o tamanho da partícula LDL e partículas subclasses de lipoproteína não foram afetados A associação direta entre a concentração sérica de colesterol LDL e os riscos de doença ateroscleró tica está bem estabelecida Além disso a média do nível sérico de LDLcolesterol em adultos nos Estados Unidos está abaixo de 3 mmolL superando a atual recomendação de 26 mmolL Drogas à base de esta tina têm sido usadas como eficaz terapia na redução do colesterol mas podem causar efeitos adversos graves em uma proporção considerável de pacientes Portanto reduzir níveis de LDL colesterol através de meios naturais seria mais desejável Carr et al 2009 Entendemse como esteróis componentes es senciais às membranas das células que podem ser produzidos por animais e plantas Os fitoesteróis são compostos esteróis oriundos dos óleos vegetais e apre sentam grande similaridade estrutural com o colesterol São compostos com 28 ou 29 carbonos diferindo do colesterol 27 carbonos pela presença de um radical metila ou etila adicional na cadeia carbônica Os esta nóis são os esteróis saturados e podem ser extraídos 30 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias dos alimentos ou produzidos artificialmente por meio de hidrogenação sendo menos abundantes nos alimentos in natura do que os esteróis Martins et al 2004 O consumo de fitoesteróis e seus ésteres o termo fitoesterol referese aos esteróis vegetais abreviados EV podem reduzir a concentração de colesterol LDL 10 a 15 reduzindo a absorção do colesterol no intestino delgado O National Cholesterol Education Program e a American Heart Association AHA recomendam 2 gdia como uma opção tera pêutica para reduzir a concentração sérica de coles terol LDL Embora a ingestão de EVs não estearatos também possa diminuir a absorção de colesterol EVs esterificados são mais solúveis em óleos e portanto incorporam mais facilmente em produtos alimentares A solubilidade máxima de EV livre em óleo é de 2 enquanto a solubilidade dos ésteres de EV é de no mínimo 20 Carr et al 2009 A esterificação do EV é obtida comercialmente utilizandose óleos vegetais comuns p ex canola girassol ou soja compostos pela maior parte de áci dos graxos mono e poliinsaturados Em uma extensa revisão de estudos aleatórios testes controlados com EVs dietéticos tiveram 39 dos 41 ensaios analisados contendo ésteres de EV ao invés de EV livre e quan do indicados a maioria desses estudos relatou que o EV está contido principalmente em ésteres de ácidos graxos insaturados derivados de óleos vegetais Carr et al 2009 Foi relatado que hamsters alimentados com ésteres de EV feitos com ácido esteárico purificado estearato a 97 ou sebo bovino contendo ácidos graxos es tearato a 19 não tinham as concentrações de HDL colesterol significantemente menores no plasma e na absorção de colesterol em comparação com hams ters alimentados com ésteres de EV enriquecidos com linoleato que continha apenas 3 de estearato Com base nesses resultados realizouse um estudo para testar a eficácia de ésteres de EV feito com sebo bovi no com ácidos graxos normo e hipercolesterolêmicos em adultos dos sexos masculino e feminino Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 31 A principal conclusão desse estudo foi a capaci dade dos EVs enriquecidos com ésteres de diminuí rem significativamente o colesterol LDL sérico em adultos machos e fêmeas consumindo suas dietas típicas Esse é o primeiro ensaio clínico que demons tra as propriedades da redução do colesterol com EV enriquecido com ésteres de estearato Outro achado importante foi a alta correlação entre a concentração sérica de latosterol um indicador de toda a síntese do colesterol do corpo e a magnitude do LDLcolesterol Finalmente esse estudo demonstrou as propriedades na redução do colesterol com EV enriquecido com ésteres de estearato em ambos os grupos de normo e hipercolesterolêmicos adultos Carr et al 2009 O latosterol é um precursor do colesterol e sua concentração no soro está diretamente relacionada com toda a síntese do colesterol corporal À medida que os ésteres dietéticos de EV influenciaram os ní veis de latosterol e presumivelmente a síntese do colesterol ele foi sendo relatado em vários estudos mas com resultados variáveis Em estudos que com pararam diretamente EV sob a forma de ésteres e estanol notase que a proporção de colesterol latos terol aumentou significativamente com a ingestão de ésteres de EV mas não com ésteres de estanol No presente estudo não observamos mudança no soro que contém latosterol como resultado da suplemen tação com EV éster Os resultados inconsistentes são provavelmente devidos à grande variação na capaci dade dos participantes de sintetizar colesterol como estimado pela sua base de latosterol em proporção de colesterol Carr et al 2009 Em resumo os resultados demonstraram redução significativa do colesterol LDL em homens e mulheres adultos consumindo uma nova preparação de éster de EV enriquecidos com ácido esteárico Observouse também a redução do colesterol LDL tanto em normo quanto em hipercolesterolêmicos colesterol LDL 336 mmolL participantes que seguiram a sua dieta normal e hábitos de vida Apesar de o ácido esteárico ser um ácido graxo saturado de cadeia longa a sua 32 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias presença crescente nos ésteres de EV pode alterar beneficamente e baixar o colesterol como função dos ésteres de EV Carr et al 2009 Além do esteroato de esterol vegetal e fitoesteróis também o cháverde tem sido pesquisado como pos sível redutor de lipídeos como triglicerídeos e coles teróis sanguíneos e hepáticos O cháverde é uma bebida de grande consu mo popular derivada da planta Camellia sinensis Evidências sugerem que o cháverde e suas cate quinas possuem propriedades antioxidantes antia terogênicas antiinflamatórias e anticarcinogênicas como sugerido por inúmeras culturas in vitro de célu las animais e estudos Entre os benefícios potenciais para a saúde o seu efeito redutor lipídico tem sido bem documentado em modelos animais de hiper lipidemia e aterosclerose embora as provas ainda permaneçam inconclusivas para os relacionamentos definitivos entre a ingestão de cháverde e o risco de doenças cardiovasculares em humanos Atualmente os mecanismos subjacentes ao efeito redutor lipídico do chá não são bem compreendidos Anteriormente usando ratos com cânulas em linfonodos mesentéri cos foram apresentadas provas de que o cháverde inibe a absorção intestinal de lipídeos na dieta in cluindo triglicérides colesterol e outros compostos lipofílicos como o αtocoferol O cháverde e suas catequinas particularmente a epigalocatequinaga lato EGCG interferem na emulsificação digestão e solubilidade micelar de lipídeos etapas fundamentais envolvidas na absorção intestinal de lipídeos na dieta Se a absorção intestinal e as embalagens dos lípidos eou a montagem de quilomícrons são afetadas pelo chá atualmente não se sabe Shrestha et al 2009 Um estudo realizado por Shrestha et al 2009 bus ca determinar se o cháverde inibe a expressão dos genes que regulam a lipogênese hepática e o transpor te lipídico intestinal em ratas ovariectomizadas alimen tadas com frutose Para isso os ratos foram divididos em 1 um grupo controle alimentado com uma dieta que apresentava o amido de milho como a principal Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 33 fonte de carboidratos 2 outro grupo de controle que recebeu a mesma dieta mas com frutose 60 de carboidratos como a principal fonte 3 um grupo ali mentado com a mesma dieta mas contendo 05 de cháverde e 4 um grupo alimentado com a mesma dieta porém contendo 1 de cháverde Em 6 sema nas os triglicérides do fígado colesterol plasmático e expressão do fígado elemento regulador do esterolli gado proteína1c assim como os genes envolvidos na lipogênese e transporte de lipídeos selecionados fo ram medidos A frutose elevou o TG plasmático e o co lesterol em comparação com o grupo alimentado com amido de milho como principal fonte de carboidratos O cháverde 05 e 10 reduziu notavelmente o TG plasmático no fígado A frutose aumentou a expressão de esterolligado proteína1c e a síntese de ácidos gra xos assim como a estearolCoA desaturase 1 mRNA no fígado enquanto o cháverde diminuiu a expressão desses genes lipogênicos Do mesmo modo a frutose aumentou a abundância de 3 hepáticohidroxi3metil glutarilCoA redutase mRNA enquanto o cháverde diminuiu significativamente sua expressão Em resumo esse estudo utilizando ratos alimenta dos com frutose modelo animal da dieta induzida por hipertrigliceridemia fornece novas evidências de que o cháverde reduz significativamente a expressão hepáti ca de elementoligação proteína1c e seus genesalvo e os genes que regulam síntese hepática de colesterol e efluxo Os dados sugerem que o chá não pode alterar a expressão dos genes envolvidos na absorção lipídica intestinal e na montagem de quilomícrons Assim com base nas informações disponíveis o efeito de redução de triglicerídeos do cháverde no plasma e fígado pode ser mediado em parte através da supressão da lipo gênese e da inibição da hidrólise luminal micelar e da transferência de lípides para o enterócito Mais estudos são necessários para determinar a expressão de produtos gênicos e lipogênicos para elucidar os mecanismos pelos quais o chá suprime a expressão desses genes particularmente em relação à dislipidemia pósprandial resistência à insulina e a 34 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias processos histopatológicos localizados no colo e no fígado Shrestha et al 2009 A exigência por produtos menos calóricos adicio nados de substitutos de gordura poderia proporcio nar novas alternativas mais saudáveis para a preven ção de doenças cardiovasculares principalmente em jovens e adolescentes que são os maiores consumi dores de lanchonetes O hambúrguer de avestruz apresentou melhor qualidade em relação ao hambúrguer de boi nos resultados de composição centesimal A análise da composição centesimal do hambúrguer de avestruz apresentou valores percentuais para proteínas 2000 215 lipídeos 904 366 carboidratos 230 127 resíduo mineral fixo 222 134 e umidade 6606 153 A análise da composição centesimal do hambúrguer bovino apresentou valores percen tuais para proteínas 1705 005 lipídeos 1103 166 carboidratos 195 107 resíduo mineral fixo 23 123 e umidade 6765 353 b A composição centesimal dos hambúrgueres utili zados em relação à umidade apresentou valores per centuais de 6606 153 g100 g para o hambúrguer de avestruz significativamente superior ao da carne bovina 6765 353 g100 g p 00001 Não foi constatada diferença entre os resíduos minerais fixos RMFs dos dois tipos de hambúrguer O menor teor de lipídeo foi da carne de avestruz 904 366 g100 g o qual diferiu significativamente do encontrado na carne bovina 1103 166 g100 g p 00001 O percentual de proteínas diferiu esta tisticamente entre os hambúrgueres tendo sido o de avestruz 2000 215 g100 g superior ao do bovino 1705 005 g100 g O hambúrguer de avestruz proposto para essa pesquisa apresenta uma qualidade superior em re lação ao percentual de lipídeos e à composição de ácidos graxos quando comparado ao hambúrguer bovino Outro alimento derivado do avestruz que está sendo estudado atualmente é o ovo considerado um dos alimentos mais completos cujo valor biológico e Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 35 nutritivo tem sido avaliado e atestado pelas pesqui sas Entre os ovos de avestruz e de galinha existem diferenças significativas quanto à composição cente simal da clara da gema e do ovo integral in natura As amostras de clara e da gema e do ovo de aves truz desidratado apresentam diferenças significativas em todas as variáveis da composição centesimal em relação ao ovo de galinha principalmente quanto ao teor de umidade 747 061 proteínas 1167 075 e calorias 5658 226 Embora a gema de ovo de avestruz apresente o maior conteúdo lipídico a quantidade de colesterol entre os dois tipos de ovo foi semelhante Além disso o ovo de avestruz possui uma maior capacidade de manutenção de sua qua lidade interna do que o ovo de galinha ou seja uma maior resistência à invasão de microrganismos Segundo Aquino 2007 as formulações de macar rão contendo ovo desidratado de avestruz apresenta ram maior valor nutricional do que o macarrão comum habitualmente consumido A desidratação do ovo de avestruz e a produção de uma massa alimentícia são formas de aproveitamento racional de sua produção e comercialização O Instituto de Medicina IOMNAS 2002 afirma que O colesterol é inevitável em dietas comuns eliminar o colesterol da dieta exigiria mudanças significativas nos padrões de consumo alimentar Tais ajustes po dem apresentar efeitos indesejáveis p ex a ingestão inadequada de proteínas e micronutrientes e desco nhecidos e não quantificáveis riscos para a saúde A principal fonte de colesterol na dieta dos EUA são os ovos e pratos de ovo misto contribuindo com 246 para o total da ingestão diária Portanto é importante avaliar o impacto de remoção de ovos da dieta como parte de uma dieta baixa em colesterol total Os ovos são boas fontes de nutrientes proporcio nando alta qualidade de proteínas carotenoides áci dos graxos essenciais vitaminas e sais minerais p ex vitaminas A E D e K cálcio ferro fósforo zinco tia mina vitaminas B6 e B12 folato ácido pantotênico nia cina riboflavina magnésio cobre manganês selênio 36 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias e potássio Os ovos também são uma das poucas fontes de colina na dieta Os ovos são uma boa fonte de muitos nutrientes e sua inclusão na dieta facilita o alcance da adequação de nutrientes uma das principais recomendações da orientação dietética contemporânea Além disso os ovos são um alimento de baixo custo e acessíveis fornecendo nutrição para todos os grupos populacionais especialmente para os de baixa renda Kanter et al 2012 Tabela 110 As últimas evidências sobre o consumo de coles terol dietético no valor de um ovo por dia demonstrou não ser prejudicial e não resultar em variações negati vas em níveis de lipoproteínas de colesterol e triglice rídeos no sangue No entanto o consumo de 7 ovos por semana tem sido associado a aumento de risco em alguns estudos A ingestão de ovo também resul tou na formação de lipoproteína menos aterogênica incluindo aumentos em LDLC grande e as partículas grandes de HDLC A ausência de associação da ingestão de ovo e doença coronariana parecem estar relacionadas com nutrientes específicos e antioxi dantes presentes em ovos incluindo os carotenoides luteína e zeaxantina bem como a vitamina E Portanto o consumo de ovo deve ser moderado até 1 por dia TABELA 110 Redução do LDLC por modificação na dieta COMPONENTE DA DIETA MUDANÇA DIETÉTICA REDUÇÃO APROXIMADA DO LDLC Gordura saturada 7 de calorias 8 a 10 Colesterol dietético 200 mgdia 3 a 5 Redução de peso Perder 45 kg 5 a 8 Fibra viscosa 5 a 10 gdia 3 a 5 Esteróisestanóis 2 gdia 6 a 15 Estimativa cumulativa 20 a 30 LDLC LDLcolesterol Kanter MM KrisEtherton PM Fernandez ML Vickers KC Katz DL Exploring the factors that affect blood cholesterol and heart disease risk is dietary cholesterol as bad for you as history leads us to believe Adv Nutr 2012 3711717 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 37 para a população em geral e restrito para diabéticos Santos et al 2013 O papel da nutrição na prevenção da doença car diovascular tem sido extensamente estudado Fortes evidências mostram que fatores dietéticos podem influenciar diretamente a aterosclerose ou através de efeitos nos tradicionais fatores de risco como os lipí deos séricos pressão sanguínea ou níveis de glicose De acordo com as últimas Diretrizes para o Tra tamento das Dislipidemias da Sociedade Europeia de Cardiologia e da Sociedade Europeia de Aterosclerose Reiner et al 2011 as intervenções no estilo de vida que possuem maior impacto na redução do colesterol total e do colesterol LDL são a redução da gordura sa turada e da gordura trans da dieta além da utilização de alimentos funcionais enriquecidos com fitoesteróis O aumento da fibra dietética e do colesterol total da dieta demonstra efeitos menos pronunciados nos ní veis de lípidios no entanto a opinião dos especialis tas é a favor da eficácia dessa intervenção dietética Para a redução dos níveis de triglicerídeos san guíneos as principais modificações no estilo de vida estão centradas na redução do excesso de peso da ingestão de álcool e da ingestão de mono e dissacarí deos da dieta com efeitos mais pronunciados além do aumento da atividade física da redução da ingestão de carboidratos totais da dieta e da utilização de su plementos ricos em gordura poliinsaturada ômega 3 Em relação ao incremento do colesterol HDL as evidências mais fortes estão relacionadas à redução da ingestão de gordura trans O aumento da atividade física a redução do peso excessivo dos carboidratos dietéticos e sua substituição por gordura insaturada também compõem as mudanças no estilo de vida que contribuem para o aumento dessa fração do colesterol 15 CASO CLÍNICO COMENTADO I Ver Tabelas 111 e 112 38 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias TABELA 111 Mapa conceitual para estudo de caso PERFIL DO PACIENTE HISTÓRICO MÉDICO DADOS LABORATORIAIS CONDUTA DIETÉTICA Homem com 94 anos de idade deu entrada no HULW dia 29092008 apresenta dor abdominal paciente evolui estável deambulando com apetite e sono preservados diurese normal Paciente com provável quadro de insuficiência cardíaca congestiva apresentando anemia e dor abdominal há 1 ano e 3 meses Endoscopia digestiva alta detectou H pylori Quadro de sangramento digestivo Observaramse fezes escuras constatando sangue oculto PA 14090 mmHg 30092008 Sódio 143 mEqL normal Normal 135 a 145 mEqL Potássio 48 mEqL normal Normal 45 a 51 mEqL Colesterol total 2765 mgdl alto risco Desejável 200 mgdL Triglicerídios 1126 mg dL normal Normal 160 mgdL LDL 2135 mgdL alto risco Desejável 130 mgdL HDL 405 mgdL desejável Desejável 35 mgdL Albumina 34 mgdL baixo Normal 35 a 5 gdL Glicemia de jejum 110 mgdL prédiabético Via de administração oral Nutrientes macronutrientes normais DRIs 2002 hipossódica Seleção de ácidos graxos monoinsaturados poliinsaturados e saturados Consistência branda Fracionamento em 6 refeições Horários 3 em 3 horas TABELA 112 Continuação do mapa conceitual para estudo de caso DADOS ANTROPOMÉTRICOS AVALIAÇÃO NUTRICIONAL CÁLCULO DAS NECESSIDADES CALÓRICAS Peso atual 57 kg Peso usual 65 kg Altura 160 m IMC 2226 kgm2 MC 89 cm PCT 112 mm CB 255 cm Sem riscos de complicações metabólicas quanto ao estado nutricional IMC e PCT adequados CMB com depleção leve TMB 11173 kcal VET 181561 kcal Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 39 Alertasdiagnóstico ou problemas nutricionais Alergia Alimentar Não Apetite Sim NáuseasVômitos Não Constipação Sim Diarreia Não Dificuldade de mastigação Sim ausência de al guns dentes Disfagia Não Febre Não Plano terapêutico nutricional Reduzir ingestão de açúcares simples Aumentar ingestão de carboidratos complexos Aumentar o consumo de frutas e verduras ricas em fibras Fracionar as refeições 6 vezes ao dia conforme adequação alimentar Reduzir a ingestão de sódio Aumentar a ingestão de alimentos hipolipemiantes Diminuir a ingestão de gordura saturada Interpretação dos dados laboratoriais Os valores de sódio e potássio se encontram den tro da faixa de normalidade não representando risco ao paciente Em relação ao perfil lipídico colesterol total e LDL colesterol apresentamse com alto risco sendo o último o dado considerado mais importante para avaliar o paciente cardiopata pois a síntese de colesterol endógena está em maior proporção do que a fonte dietética Segundo o National Cholesterol Education Program dos EUA Smith et al 2004 existem fatores de ris co positivos e negativos para o desenvolvimento da doença cardiovascular No primeiro grupo são ci tados idade 45 anos para homens e 55 para mulheres história familiar de doença cardiovascular prematura tabagismo hipertensão arterial sistêmica diabetes obesidade estresse e aumento dos níveis 40 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias de colesterol total em especial níveis elevados do LDLcolesterol levando à aterogênese São dois os principais processos envolvidos nas doenças cardiovasculares ateroma relacionado com o efeito de longa duração e trombogênese ligada a fatores dietéticos de curta duração além de eventos que afetam o estilo de vida A dieta exerce papel fundamental na determi nação do aparecimento dos demais fatores aumen tando assim o risco de doenças cardiovasculares Cuppari 2007 p 289290 O valor encontrado de albumina por estar abaixo dos níveis recomendados indica a necessidade de avaliação suplementar do paciente podendo ser as sociado ao aumento na incidência de complicações clínicas ou nutricionais morbidade e dias internados Krause 2005 p 1154 Em geral o aspecto mais relevante de um plano alimentar para o bom controle glicêmico é a consistên cia tanto em relação ao horário das refeições e dos tipos de alimentos como particularmente em relação à ingestão de carboidratos Cuppari 2007 p 173174 Cardápio qualitativo Tabela 113 Desjejum Mamão ao natural Pão integral com queijo prato light Leite desnatado enriquecido com aveia Lanche Iogurte desnatado com ameixa Almoço Salada de vegetais cozidos temperada com azeite de oliva extravirgem beterraba cenoura e chuchu Peixe grelhado e desfiado Feijoada simples Arroz refogado alho cebola óleo Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 41 TABELA 113 Propriedade dos alimentos funcionais com destaque para doenças cardiovasculares ALIMENTOS FUNCIONAIS COM DESTAQUE PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES COMPONENTE PRINCIPAL AÇÃO QUANTIDADE RECOMENDADA Soja Isoflavona Diminui a LDLc e eleva a HDLc 25 g de proteína de sojadia Aveia Bglucana fibra solúvel Eleva a síntese de ácidos biliares Farelo 25 a 100 gdia farinha 5 a 140 gdia Farelo de arroz Bglucana Fibras Fibras solúveis Reduzem o tempo de trânsito gastrintestinal e ajudam na eliminação do colesterol Tomate Licopeno Bloqueia a oxidação de LDLc Alho Alicina Bloqueia a oxidação de LDLc e inibe aa síntese de colesterol hepático 600 a 900 mg 1 dente de alho Cháverde Flavonoides catequinas Antioxidantes 5 xícaras por dia Uva Resveratrol e flavonoides Têm efeito anti inflamatório reduzem a agregação plaquetária e evitam a oxidação de LDLc Linhaça Lignanas Têm efeito anti inflamatório reduzem a pressão arterial a agregação plaquetária e triglicerídeos Peixe arenque atum salmão cavala sardinha truta e fígado de bacalhau EPA e DAH Reduzem triglicerídeos plasmáticos Continua 42 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias ALIMENTOS FUNCIONAIS COM DESTAQUE PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES COMPONENTE PRINCIPAL AÇÃO QUANTIDADE RECOMENDADA Azeite de oliva AGM Diminui a agregação plaquetária e os níveis de LDLc e colesterol total 15 mLdia Óleos vegetais vegetais e gérmen de trigo Fitoesteróis Diminuem a absorção de colesterol alimentar 3 a 4 g de fitoesteróis por dia Oleaginosas amendoim amêndoas e castanha Resveratrol rica em AGMI zinco1 cálcio2 selênio3 Aumentam as defesas do organismo1 melhoram a ossificação2 protegem as células3 auxiliam na redução dos valores de LDLc Prebióticos e probióticos Pré estimulam o crescimento de bactérias no cólon Pró suplementos alimentares com microrganismos vivos auxiliam na redução dos valores de colesterol Fontes de pré fibras dietét cas açúcares não solúveis amidos e oligossacarí deos inulina e FOS cebola tomate centeio alho banana e semente de girassol Berinjela Ácido ferrúlico ácido linolênico e licopeno Auxilia na redução de triglicerídeos Leguminosas vegetais folhosos verdeescuros e cereais integrais Ácido fólico ressaltase que as vitaminas B6 e B12 também são necessárias para que a ação descrita ao lado aconteça Revertem ou evitam a hiperhomocisteinemia que representa fator de risco para aterosclerose TABELA 113 Propriedade dos alimentos funcionais com destaque para doenças cardiovasculares continuação Continua Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 43 ALIMENTOS FUNCIONAIS COM DESTAQUE PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES COMPONENTE PRINCIPAL AÇÃO QUANTIDADE RECOMENDADA Farelo de cereais espinafre carne bovina e sardinhas Coenzima Q10 Proteção da mitocôndria pela supressão da peroxidação lipídica Caju Vitamina E e gordura mo noinsaturada Evitam patologias cardiovasculares Feijão Fibra solúvel Auxilia na redução dos valores de colesterol Iogurte Rico em fibras e possui menos lactose Cottage cremoso e desnatado Rico em cálcio Atua no aproveitamento de insulina e na deposição de cálcio nos ossos Ricota Cálcio tem a menor quantidade de sal entre todos os queijos Auxilia nos valores da pressão sanguínea Yakult Lactobacilos Melhora a função intestinal e a imunologia além de auxiliar na redução dos lipídeos sanguíneos Chocolate amargo Rico em fenóis Melhora o fluxo sanguíneo Óleo de canola Rico em w3 e w6 Auxilia na redução dos lipídeos Abacate Elevado teor de gordura mo noinsaturada e vitamina E Além de combater cardiopatias é indicado para câncer TABELA 113 Propriedade dos alimentos funcionais com destaque para doenças cardiovasculares continuação Continua 44 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias ALIMENTOS FUNCIONAIS COM DESTAQUE PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES COMPONENTE PRINCIPAL AÇÃO QUANTIDADE RECOMENDADA Gergelim Gordura mono e poli insaturada Aumenta o cálcio destinado aos ossos Leite desnatado Eleva o cálcio para hipertensão e cálcio de cólon Cebola Frutoligossa carídeoFOS Reduz o colesterol Quiabo Fibras solúveis Auxilia na redução do colesterol Romã Ácidos graxos púnícos Reduz o colesterol Frutas vermelhas Flavonoide e ácido elájico Antirradicais livres Maçã Pectina e quercitina Reduz a absorção do colesterol Banana Potássio Atua na fluidez do sangue e auxilia na diminuição da pressão arterial Fonte Costa MJC Lima RCP Araújo TAM Material didático da Disciplina de Dietoterapia II DNCCSUFPB 2009 TABELA 113 Propriedade dos alimentos funcionais com destaque para doenças cardiovasculares continuação Salada de frutas mamão manga laranja abacaxi e uva vermelha Lanche Suco de goiaba Bolacha integral com requeijão desnatado Jantar Sopa cremosa de carne grão de soja e legumes Pão integral Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 45 Colação Cháverde Bolo de trigo integral Considerações finais Por se tratar de um paciente idoso que apresenta dentição incompleta procuramos inserir alimentos de consistência branda por desejarmos facilitar o traba lho mecânico de ingestão e digestão dos alimentos sendo estes fracionados para evitar o desconforto abdominal e proporcionar um esvaziamento gástrico mais rápido Detectouse um quadro de anemia que procuramos reverter adicionando alimentos ricos em ferro como carne magra e feijão e para a constipa ção observada instituímos fontes alimentares laxativas ameixa mamão laranja etc Entre os benefícios atribuídos aos probióticos es tudos científicos vêm sendo realizados com o objetivo de fundamentar o seu papel na inibição da coloniza ção gástrica com Helicobacter pylori que é associado a gastrite úlceras pépticas e câncer gástrico A insuficiência cardíaca leva a uma série de al terações fisiológicas que influenciam diretamente o estado nutricional A partir disso a dietoterapia busca fornecer energia e nutrientes necessários minimizar a perda de peso recuperar o estado nutricional e evitar a sobrecarga cardíaca e para isso é preciso realizar uma avaliação criteriosa e global não apenas do es tado nutricional mas também das condições clínicas do paciente para que as medidas dietoterápicas ado tadas tragam os benefícios esperados 16 CASO CLÍNICO COMENTADO II Caso clínico comentado Ver Tabelas 114 115 e 116 46 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias TABELA 114 Mapa conceitual para estudo de caso PERFIL DO PACIENTE HISTÓRICO MÉDICO CONDUTA DIETÉTICA Homem 68 anos de idade foi admitido no HULW no dia 26062013 relatando episódio de dor intensa em MID há 2 meses e procurou assistência médica que constatou a presença de um trombo na artéria femoral Após a realização de exames no MMII constatouse a oclusão da artéria femoral comum esquerda aneurisma trombosado em um terço distal poplíteo e aneurisma da artéria femoral superficial direita oclusão bilateral de artérias tibiais posteriores O paciente evolui clinicamente estável sem queixas com sono e apetite preservados pele e mucosa corada hidratado relatou que estava constipado e estava aguardando a prótese para a realização da cirurgia De acordo com prontuário médico exames laboratoriais e Doppler colorido venoso do MID o paciente possui o diagnóstico definitivo de aneurisma gigante da artéria femoral diabetes mellitus e hipertensão arterial No dia 2907 foi realizada a cirurgia vascular bypass arterial de MID femoropoplíteo O paciente após a cirurgia apresentou edema de MID que aumentou no decorrer dos dias 34 e edema de joelho 4 No dia 1408 o paciente apresentou quadros de febre a extremidade do MID estava fria e com cianose fixa apresentando sinais de sofrimento da pele com bolhas na face lateral do tornozelo e no dorso do hálux O paciente foi encaminhado para a realização da cirurgia de amputação do MID acima do tornozelo neste mesmo dia PA 14080 mmHg Dieta via oral para paciente diabético e hipertenso apresentando as seguintes características normocalórica com base no peso amputado de 7058 kg normoglicídica com seleção priorizando os carboidratos complexos e com aumento do consumo de fibras para controle do trânsito intestinal e melhor resposta glicêmica normoproteica para facilitar a biodisponibilidade proteica normolipídica com seleção monoinsaturada 128 poliinsaturada 603 e saturada 437 Foram utilizados dois suplementos o SUP 2 que é indicado em pacientes em pré e póscirúrgico e o DIAMAX que auxilia nas complicações provocadas pelo diabetes A dieta deve ser hipossódica para controle da PA Dieta de consistência normal e fracionada em 6 refeições diárias a cada 3 horas Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 47 TABELA 115 Dados laboratoriais EXAMES 1206 2907 0108 1408 1608 INTER PRETAÇÃO REFERÊNCIAS HULW Glicemia 109 125 Elevada 70 a 99 mgdL Ureia 36 37 18 Normal Idade 50 anos 19 a 44 mgdL Idade 50 anos 179 a 549 mgdL Creatinina 119 088 083 Normal 09 a 13 mgdL TGO 15 Normal 5 a 34 UL TGP 17 Normal 6 a 55 UL Bilirrubina Indireta 045 033 Normal 00 a 05 mgdL Bilirrubina Direta 039 034 Normal 00 a 05 mgdL PCR 05 Normal 60 mgL Albumina 31 3 Reduzida 38 a 54 gdL Hemácias 354 319 303 Reduzida 45 a 60 milhmL Hemoglobina 983 946 879 Reduzida 128 a 178 gdL Hematócrito 3122 2667 2617 Reduzida 40 a 52 Linfócitos 26 Normal 20 a 45 Leucócito 15060 13300 12230 Elevada 4 a 11 mm3 Plaquetas 162100 132700 400600 Normal 150 a 450 milmm3 Hba1c 58 Normal Diabetes controlado 6 a 8 Potássio 335 391 4 Normal 35 a 51 nmolL Sódio 141 143 134 Normal 136 a 14 5 nmolL Triglicerídeos 207 Elevado 150 mgdL Colesterol 127 Normal 200 mgdL HDL 26 Reduzido 40 a 60 mgdL LDL 596 Normal 100 mgdL 48 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias TABELA 116 Dados antropométricos DADOS ANTROPOMÉTRICOS AVALIAÇÃO NUTRICIONAL CÁLCULO DAS NECESSIDADES CALÓRICAS Peso Atual 7058 kg Altura 171 m IMC 2417 kgm2 Dobra tricipital 13 mm Circunferência do braço 255 cm CB 255 cm Risco de complicações metabólicas quanto ao estado nutricional De acordo com o IMC e PCT paciente encontrase em eutrofia CB com desnutrição leve CMB com desnutrição moderada GET segundo IMC 12125 kcal GETregra de bolso 2117 kcal GET Harris Benedict 20538 kcal Alertasdiagnóstico ou problemas nutricionais Alergia alimentar Não Apetite Sim NáuseasVômitos Não Constipação Sim Diarreia Não Dificuldade de mastigação Não Disfagia Não Odinofagia Não Febre Não Pressão alta Sim Confinado ao leito Após a amputação do MID Plano terapêutico nutricional Evitar a ingestão de açúcares simples Aumentar ingestão de carboidratos complexos Aumentar o consumo de frutas e verduras ricas em fibras insolúveis dieta laxante Fracionar as refeições 6 vezes ao dia conforme adequação alimentar Reduzir a ingestão de sódio Aumentar a ingesta hídrica Consumir produtos à base de leite desnatado Diminuir a ingestão de gordura saturada e aumen tar o consumo de ômegas 6 e 3 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 49 Evitar o consumo de vegetais folhosos verdes en quanto estiver fazendo uso de anticoagulantes Aumentar o consumo de alimentos imunomodula dores Interpretação dos dados laboratoriais e possíveis intervenções Os exames laboratoriais juntamente com a inter pretação são de extrema importância para o nutricio nista durante a avaliação do estado nutricional pres crição e evolução dietoterápica do paciente podendo contribuir para a melhora do quadro clínico No presente caso clínico o paciente apresentava aneurisma gigante da artéria femoral diabetes melli tus e hipertensão arterial De acordo com os exames bioquímicos o pa ciente apresentou alterações nos valores glicêmicos fazendose necessária a utilização de alimentos ricos em carboidratos complexos pois eles melhoram a resposta glicêmica como por exemplo pão integral aveia inhame vegetais e frutas Os suplementos for necidos pelo hospital têm como fonte de carboidrato complexo a maltodextrina que é importante no con trole da glicemia em pacientes diabéticos Os valores de ureia e creatinina estão dentro da normalidade indicando que não há comprometimento da função renal De acordo com os valores encontra dos de TGO TGP PCR bilirrubina direta e indireta todos estão dentro dos parâmetros desejados evi denciando que a função hepática está preservada Os valores de albumina estão um pouco abaixo da normalidade representando uma depleção leve que pode ser devida à cirurgia de grande porte rea lizada no dia 290713 ocasionando uma inflamação podendo estar relacionada a essa leve depleção da albumina Foi recomendado o consumo de alimentos com alto teor proteico como clara de ovo cozida queijo ricota leite e derivados e os suplementos utili zados pelo paciente como o SUP 2 e o DIAMAX que são compostos por proteínas de alto valor biológico 50 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias como a do soro do leite e o caseinato de cálcio que estimulam o sistema imune e promovem um rápido esvaziamento gástrico Os valores de hemácias hemoglobina e hemató crito estão reduzidos pois o paciente faz uso de me dicamentos que diminuem a absorção de ácido fólico e ferro Portanto deve consumir alimentos que sejam fontes de ferro carne vermelha e feijão e de vitamina C que por sua vez auxilia na absorção do ferro não heme da dieta a exemplo de alimentos como laranja acerola abacaxi e outras frutas cítricas Já os valores de leucócitos estão acima da nor malidade podendo indicar um processo infeccioso pois alguns exames foram realizados após o proce dimento cirúrgico É indicada a ingestão de alimentos imunomoduladores ricos em ferro e zinco como por exemplo os pescados carnes vermelhas e frango O zinco exerce efeito direto na produção maturação e função dos leucócitos Mocchegiani et al 2000 Os níveis de triglicerídeos encontramse acima do permitido fazendose necessária uma dieta com 2 a 3 porções de peixes por semana atum salmão ca vala carnes e aves que são fontes de EPA e DHA e irão auxiliar na redução dos triglicerídeos assim como a berinjela que tem como componentes principais o ácido ferrúlico ácido linolênico e licopeno O valores do HDL estão reduzidos sendo indicada uma dieta que utilize de 2 a 4 colheres de chá por dia de óleos e sementes oleaginosas como o óleo de canola o azei te de oliva e o gergelim alimentos ricos em ômega 3 e ômega 6 que auxiliam no aumento das concentra ções de HDL e na diminuição do LDL Costa 2008 Cardápio qualitativo Desjejum Mamão 1 fatia pequena Papa de aveia Aveia 2 colheres de sopa Leite ½ copo Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 51 Pão integral com clara de ovo cozida Pão integral 1 unidade Clara de ovo cozida 1 unidade Leite desnatado ½ copo Lanche SUP 2 Almoço Salada com azeite de oliva Salada crua sem vegetais folhosos 1 porção Salada cozida ½ xícara Azeite de oliva 2 colheres de chá Peixe ao molho 1 porção Feijoada simples 1 concha Arroz cozido 2 colheres Suco de acerola ½ copo Lanche DIAMAX Jantar Sopa de legumes com carne Salada cozida ½ xícara Carne magra ½ porção Inhame com frango ao molho Inhame ½ fatia Frango ao molho Suco de caju 1 copo Colação Biscoito integral 2 unidades Suco de acerola ½ copo 52 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias Considerações finais A dietoterapia recomendada para o paciente foi de consistência normal e fracionada seis vezes ao dia com utilização de alimentos e suplementos que irão auxiliar no controle glicêmico que são fontes de ômega 6 e ômega 3 modulando o sistema imune e de ômega 9 que reduz a incidência de doenças cardiovasculares Detectouse um quadro de anemia portanto foi estimulada a utilização de alimentos ricos em ferro e vitamina C Para o quadro de constipação foram indicadas as fontes alimentares laxativas ameixa mamão laranja etc Assim ressaltase a importância do trabalho do nutricionista no tratamento dessas patologias e de uma conduta dietoterápica adequada subsidiada pela interpretação dos exames bioquímicos constituindo uma forma de otimizar o tratamento Bibliografia 1 Binkoski AE KrisEtherton PM Beard JL Iron supplemen tation does not affect the susceptibility of LDL to oxidative modification in women with low iron status J Nutr 2004 13499103 2 Cao Y Mauger DT Pelkman CL Zhao G Townsend SM KrisEtherton PM Effects of moderate MF versus lower fat LF diets on lipids and lipoproteins a metaanalysis of clinical trials in subjects with and without diabetes Journal of Clinical Lipidology 2009 31932 3 Carr TP Krogstrand KLS Schlegel VL Fernandez ML Stearateenriched plant sterol esters lower serum LDL cho lesterol concentration in normo and hypercholesterolemic adults Journal of Nutrition 2009 1391441450 4 Costa MJC Lima RCP Araújo TAM Material Didático da Disciplina de Dietoterapia II DNCCSUFPB 2009 5 Costa MJC Interpretação de exames bioquímicos para o nutricionista 1a ed São Paulo Atheneu 2008 6 Demonty I Ras RT Knaap HCMVD Duchateau GSMJE Meijer L Zock PL et al Continuous doseresponse relation ship of the LDLcholesterollowering effect of phytosterol intake Journal of Nutrition 2009 139271284 7 Fontana L Meyer TE Klein S et al Longterm calorie restric tion is higly effective in reducing the risk for atherosclerosis in humans PNAS 2004 101n 1766596663 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 53 8 Giacco R Clemente G Cipriano D Luongo D Viscovo D Patti L et al Effects of the regular consumption of whole meal wheat foods on cardiovascular risk factors in healthy people Nutr Metab Cardiovasc Dis 2009 doi101016j numecd03025 9 Grundy SM et al Implications of recent clinical trials for the National cholesterol education program adult treatement Panel III Guidelines Circulation 2004 110227239 10 Henry JB et al Diagnósticos clínicos e tratamento por mé todos laboratoriais 1a ed São Paulo Santos 1995 375 p 11 Howard BV WylieRosett J Sugar and cardiovascular disease A statement for healthcare professionals from the Committee on Nutrition of the Council on Nutrition Physical Activity and Metabolism of the American Heart Association Circulation 2002 106523527 12 Jakobsen MU et al Major types of dietary fat and risk of co ronary heart disease a pooled analysis of 11 cohort studies Am J Clin Nutr 2009 89142532 13 James WDG Controle de qualidade em análises clínicas padronização dos resultados quantitativos nos laudos labo ratoriais Revista Brasileira de Análises Clínicas 1995 27n 4133136 14 Kanter MM et al Exploring the factors that affect blood choles terol and heart disease risk is dietary cholesterol as bad for you as history leads us to believe Adv Nutr 2012 3711717 15 Katcher HI Hill AM Lanford JLG Yoo JS KrisEtherton PM Lifestyle approaches and dietary strategies to lower ldlcholesterol and triglycerides and raise HDLcholesterol Endocrinol Metab Clin N Am 2009 384578 16 Lemy A Dodin S Kadri N Jacques H Fores JC Flaxseed dietary suplement versus bormone replacement therapy in hypercholesterolemic menopausal women Obstet Gynecol 2002 1003495504 17 Mahan LK EscottStump S Krause Alimentos nutrição dietoterapia 11 ed São Paulo Roca 2005 157 p 18 Martins SLC et al Efeitos terapêuticos dos fitosteróis e fi tostanóis na colesterolemia ALAN 2004 54n 3257263 19 Mirmiran P Noori N Zavareh MB Azizi F Fruit and vegeta ble consumption and risk factors for cardiovascular disease Metabolism Clinical and Experimental 2009 58460468 20 Mirmiran P Ramezankhani A Azizi F Combined effects of saturated fat and cholesterol intakes on serum lipids Tehran lipid and glucose study Nutrition 2009 25526531 21 Mocchegiani E Muzzioli M Giacconi R Zinc and immuno resistance to infection in aging new biological tools Trends Pharmacol Sci Jun 2000 21n 62058 22 Morrison A Hokanson JE The independent relationship between triglycerides and coronary heart disease Vascular Health and Risk Management 2009 58995 54 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 23 National Institutes of Health Third report of the national cholesterol education program expert panel on detection evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults Adult treantment panel III NIH 2001 13670 24 Neto FT Nutrição clínica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2003 519 p 25 Nordoy A et al N3 polinsaturated fatty acids and cardiovas cular diseades Lipids Supl 2001 36127129 26 Okura T et al Efects of obesity phenotype on coronary heart disease risk factors in respose to weight loss Obes Res Aug 2002 10n 8756766 27 Organización Mundial de la Salud Conocimentos actuales sobre nutrición 7a ed 1997 713 p 28 Peckenpaugh NJ Nutrição essência e dietoterapia 7a ed São Paulo Roca 1997 701 p 29 Pereira JV Bioquímica clínica João Pessoa Universitária 1998 408 p 30 PerezJimenez F LopezMiranda J Mata P Unidad de lípidos arterosclerosis Atherosclerosis 2002 163n2385398 31 Reiner Z et al ESCEAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The TaskForce for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology ESC and the European Atherosclerosis Society EAS European Heart Journal 2011 3217691818 32 Santos RD et al Diretrizes para cardiologistas sobre exces so de peso e doença cardiovascular dos Departamentos de Aterosclerose Cardiologia Clínica e FUNCOR da Sociedade Brasileira de Cardiologia Arq Bras Cardiol 2002 78supl1113 33 Santos RD et al Sociedade Brasileira de Cardiologia I Diretriz sobre o consumo de Gorduras e Saúde Cardiovascular Arq Bras Cardiol 2013 100n 3140 34 Santos RD Giannini SD Fonseca FH III Diretrizes Brasileira sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia Arq Bras Cardiol 2001 77supl 3148 35 Shils ME Olson JA Shike AC Tratado de nutrição moderna na saúde e na doença 9a ed São Paulo Manole 2003 v 1 e 2 2106 p 36 Shrestha S Ehlers SJ Lee JY Fernandez ML Koo SI Dietary green tea extract lowers plasma and hepatic trigly cerides and decreases the expression of sterol regulatory elementbinding protein1c mRNA and its responsive genes in fructosefed ovariectomized rats Journal of Nutrition 2009 139640645 37 Sjogren P Roselli M SkoglundAndersson C et al Milk Derived fatty acids are associated with a more favorable LDL particle size distribuition in healthy men J Nutr 2004 13417291735 Capítulo 1 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Cardiopatias eou Hiperlipoproteinemias 55 38 Smith SC et al Principles for National and Regional Gui delines on cardiovascular disease prevention Circulation 2004 10931123121 39 Tose H Neves ARN Neves MB Valor da soja como alimen to funcional nas doenças cardiovasculares ateroscleróticas Revista Brasileira Nutr Clin 2000 15316320 40 Williams Rodwell S Fundamentos de nutrição e dietotera pia 6a ed São Paulo Artes Médicas 1997 820p 41 Urgert R Katan MB The cholesterolraising factor from co ffee beans Annual Review of Nutrition 1997 17305324 42 Institute of Medicine IOMNAS Dietary Reference Intakes for Energy Carbohydrate Fiber Fat Protein and Amino Acids Macronutrients Washington DC National Academy Press 2002 811335432 Internet address httpwww napedu Maria José de Carvalho Costa Christiane Castro de Melo Silva Evi Clayton de Lima Brasil José Arthur de Jesus Rodrigues da Costa Ilka Maria Lima Araújo Isabelly Cristina Almeida de Assis Maria da Conceição Rodrigues Gonçalves Maraisa Cavalcante Barreto Joquebéde Barbosa Massa Rafaella Cristhine Pordeus Luna Regina Maria Cardoso Monteiro Sônia Cristina Pereira de Oliveira Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus 59 21 PRINCÍPIOS RECOMENDAÇÕES INTERPRETAÇÕES E LIMITAÇÕES DOS EXAMES 22 EXAMES PARA DIAGNOSTICAR 221 Glicose no soro ou plasma Após jejum de 12 horas ou uma amostra randomi zada do sangue 222 Teste de tolerância à glicose TTG O teste TTG se realiza com o consumo de 75 g de glicose durante a gravidez entre a 24a e a 28a semana administrados após o jejum glicose sérica medida antes e cinco vezes durante 3 horas após a dose oral ou nos tempos 0 e 120 min após a ingestão Interpretação Do teste de glicose no soro ou plasma 2 níveis no jejum 126 mgdL são diagnósticos nível randômico 200 seguido pelo nível do jejum 126 é diagnósti co Níveis do jejum entre 110 e 126 indicam tolerância prejudicada à glicose TPG ou tolerância à glicose diminuída Do teste TTG níveis séricos 200 em 2 horas é diagnóstico em 2 horas o nível 140 e todos os ní veis entre 0 e 2 horas 200 são normais 140 a 199 em 2 horas é um valor que indica TTG O teste de diabetes gestacional pode ser realizado em uma ou duas etapas em uma etapa com base no TTG com 75 g de glicose com glicemia de jejum a 126 mg dL glicemia duas horas após 75 g a 140 mgdL e no rastreamento com o teste de 50 gramas de glico se uma hora após 185dL Em duas etapas testes positivos de glicemia de jejum 85 mgdL ou glicemia uma hora após 50 g de glicose 140 mgdL 60 Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus Limitações eou interações Do teste de glicose no soro ou plasma níveis ele vados de glicose são normais em estresse fisiológico o sangue total dá valores discretamente mais baixos Do teste TTG frequentemente utilizado para con firmação pacientes ambulatoriais apenas repouso no leito ou estresse prejudica TTG consumo inadequado de carboidratos antes do teste invalida o resultado 23 EXAMES PARA MONITORAÇÃO Princípios e recomendações a glicose é medida por procedimento químico automatizado 231 Glicose sanguínea A monitoração requer que o paciente acompanhe a evolução do nível de glicose no sangue 232 Frutosamina sérica Avaliação a meiotermo do controle da glicose através de medidas da proteína glicada no soro atualmente testada apenas no laboratório 233 Hemoglobina glicosada no soro ou HbA1c Avalia o controle da glicose a longo prazo atual mente é testada apenas no laboratório Interpretação Da glicose sanguínea o controle rígido do diabetes requer monitoração frequente dos níveis de glicose Da frutosamina sérica permite a avaliação dos níveis médios de glicose para as primeiras 2 a 3 semanas Da hemoglobina glicosada no soro ou HbA1c pos sibilita a avaliação dos níveis médios de glicose para Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus 61 os primeiros 2 a 3 meses e a verificação da glicose sérica do paciente Intervalo de referência 70 a 12 mgdL 39 a 67 mmolL de glicose san guínea Níveis normais 1 a 2 da proteína total Níveis normais 57 a 75 de hemoglobina glicosada Limitações eou interações Uma combinação da monitoração da glicose pelo paciente e medidas laboratoriais da proteína glicosa da são necessárias para monitorar efetivamente o con trole da glicose a frutosamina deve ser interpretada à luz da meiavida das proteínas plasmáticas e o HbA1c deve ser interpretado à luz da meiavida da hemácia 24 CONHECIMENTOS IMPORTANTES NA INTERPRETAÇÃO DE EXAMES PARA SUBSIDIAR UMA MELHOR CONDUTA DIETÉTICA A triagem em indivíduos assintomáticos quanto ao risco de diabetes mellitus DM tipo 2 encontrase descrita no Quadro 21 Após o passo descrito anteriormente devemse analisar os fatores de risco para DM tipo 2 conforme Quadro 22 QUADRO 21 Triagem em indivíduos assintomáticos quanto ao risco de DM tipo 2 1 Idade maior ou igual a 45 anos ambos os sexos sem fatores de risco para DM tipo 2 fazer glicemia de jejum Se o valor estiver dentro da faixa de referência estipulada repetir a cada 3 anos Se o valor estiver fora desta faixa prosseguir com a investigação 2 Independentemente de faixa etária para ambos os sexos mas com fatores de risco para DM tipo 2 fazer a glicemia de jejum mais frequente ou fazer o teste de tolerância oral à glicose TTOG Se o valor estiver dentro da faixa de referência estipulada repetir pelo menos a cada ano Se o valor estiver fora desta faixa prosseguir com a investigação Fonte Consenso Diabetes 2002 62 Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus O exame mais comum para medir o nível de glico se no sangue é o de glicemia de jejum para o qual é necessário jejum de no mínimo 8 horas É um teste feito através do sangue venoso neste ao se encon trar duas amostras coletadas em dias diferentes com resultado igual ou acima de 126 mgdL ou quando a glicemia aleatória estiver igual ou acima de 200 mg dL na presença de sintomas diagnosticase um qua dro de diabetes Atualmente o resultado é considera do normal quando a taxa de glicose varia de 70 até 99 mgdL Caso os valores encontrados apresentemse em torno de 100 a 125 mgdL o indivíduo é portador de intolerância à glicose Ressaltase a importância da realização desse exame com o intuito de analisar a eficácia da resposta terapêutica no que diz respei to à conduta dietética ao uso de hipoglicemiantes orais e insulinoterapia em qualquer tipo de diabetes avaliado As Tabelas 21 e 22 resumem o explanado anteriormente Para diferenciar os itens centrais da tabela soli citase o teste de tolerância oral à glicose TTOG Neste teste o indivíduo consome 75 g de glicose posteriormente a realização da coleta de sangue para a glicemia de jejum e após 2 horas do consumo da glicose é feita outra coleta É importante ressaltar que QUADRO 22 Fatores de risco para DM tipo 2 1 Obesidade índice de massa corporal IMC maior ou igual a 25 kgm2 2 Parentes de primeiro grau com DM tipo 2 pais irmãos avós tios 3 Pressão arterial maior ou igual a 140 90 mmHg 4 Dislipidemia com HDLcolesterol abaixo de 40 mgdL e triglicerídeos acima ou igual a 150 mgdL 5 Presença de doença arterial coronariana 6 Sedentarismo 7 História de macrossomia fetal peso de nascimento acima de 4 kg ou diabetes gestacional 8 Diagnóstico prévio de intolerância à glicose ou glicemia de jejum alterada 9 Uso de medicamentos hiperglicemiantes corticoides diuréticos tiazídicos betabloqueadores etc 10 Síndrome dos ovários policísticos Fonte Consenso Diabetes 2002 Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus 63 não se indica este teste para pacientes com glicemia de jejum superior a 200 mgdL ou com diabetes melli tus tipo 1 É interessante que o nutricionista também saiba interpretar a glicemia casual ou seja coletada a qual quer hora do dia Na Tabela 23 estão os valores de glicemia no teste oral de tolerância à glicose para cada interva lo de tempo das coletas de sangue pelo critério de Coustan e Carpentier Além do método de análise mostrado na Tabela 24 podese interpretar os valores encontrados neste exame pelo Critério do National Diabetes Data Group NDDG TABELA 21 Resumo dos valores e interpretação da glicose plasmática mgdL VALORES INTERPRETAÇÃO 100 Glicemia de jejum normal 140 2 h após 75 g de glicose Glicemia normal 100 e 126 Glicemia de jejum alterada 100 e 126 Tolerância à glicose diminuida 126 glicemia de jejum Diabetes 200 glicemia casual com sintomas clássicos Diabetes Fonte Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 20132014 TABELA 22 Meta do controle glicêmico recomendada pela SBD HA1C 7 GLICEMIA EM JEJUM GLICEMIA PRÉPRANDIAL GLICEMIA PÓSPRANDIAL ADAEASD 100 mg 130 mg 180 mg SBD 100 mg 130 mg Até 160 mg Fonte Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 20132014 ADA American Diabetes Association EASD European Association for the Study of Diabetes ADAEASD Diabetes Care versão online 19 de abril de 2012 64 Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus TABELA 23 Valores de glicemia no teste oral de tolerância à glicose para cada intervalo de tempo das coletas de sangue pelo critério de Coustan e Carpentier INTERVALO DE TEMPO HORAS VALORES DE GLICEMIA MGDL Jejum 95 1 180 2 155 3 140 Fonte Consenso Diabetes 2002 TABELA 24 Valores de glicemia no teste oral de tolerância à glicose para cada intervalo de tempo das coletas de sangue pelo Critério do National Diabetes Data Group NDDG INTERVALO DE TEMPO HORAS VALORES DE GLICEMIA MGDL Jejum 105 1 190 2 165 3 145 Fonte Consenso Diabetes 2002 Observase que a curva glicêmica clássica ou seja com várias punções venosas foi substituída pela glicemia de jejum mais a glicemia póspran dial 2 horas após a ingestão e o TTOG comentado anteriormente É interessante correlacionar o resultado encontra do pelo método da glicemia de jejum com o intuito de obter um diagnóstico mais preciso com outros dois exames hemoglobina glicada e frutosamina ambos voltados para o controle metabólico A hemoglobina glicada é capaz de resumir para o especialista e para o paciente em tratamento se o controle glicêmico foi eficaz ou não num período an terior de 60 a 90 dias A interpretação desse exame baseiase no fato de que quanto maior a glicemia e Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus 65 mais tempo houver de hiperglicemia maior será a porcentagem de hemoglobina glicada Fazse ne cessário individualizar o valor de A1C hemoglobina glicada levando em consideração vários dados clíni cos como idade e existência de outras doenças Esse exame deve ser solicitado a cada 3 a 6 meses Para consensos nacionais e internacionais o va lor de A1C abaixo de 57 é considerado normal e maior ou igual a 65 diagnóstico de diabetes Mahan et al 2012 e promove proteção contra o surgimento e a progressão das complicações microvasculares do diabetes retinopatia nefropatia e neuropatia Ressaltase que pacientes com anemia hemoglobina baixa podem ter a interpretação de seus exames alterada De acordo com as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 20132014 com base na ADA 2010 as recomendações atuais são diabetes HbA1c 65 a ser confirmada em outra coleta e indivíduos com alto risco para o desenvolvimento de diabetes HbA1c entre 57 e 64 Entretanto estudos clínicos vêm priorizando a utilização das médias glicêmicas em substituição aos valores de HbA1c devido ao crescente respaldo em relação à utilização do conceito de glicemia média uma vez que ao obeservar as correlações matemáti cas entre os níveis de hemoglobina glicada HbA1c e os níveis médios de glicemia concluiuse que o último está apresentando resultados mais fidedignos Explanase ainda que a glicemia média indica de maneira mais precoce do que a A1C complicações macrovasculares no diabetes tipo 1 DM1 sendo aquela possivelmente a maneira eficaz de avaliar o risco cardiovascular Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2008 O exame de frutosamina auxilia o controle glicêmi co das últimas 4 a 6 semanas dessa forma reflete a avaliação a curto prazo já que possui meiavida cur ta logo pode ser útil para a avaliação de alterações do controle de diabetes em intervalos menores para julgar a eficácia de mudança terapêutica assim como no acompanhamento de gestantes com diabetes A 66 Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus dosagem da frutosamina também pode ser indicada quando por razões técnicas como hemoglobinopa tias e anemia como supracitado a HbA1c não é considerada um bom parâmetro de seguimento Devese ressaltar que a solicitação do exame de frutosamina é realizado para auxiliar no controle meta bólico Tabela 25 Outra forma de controle de complicações micro vasculares é a dosagem de microalbuminúria uma vez que sua presença indica comprometimento renal incipiente valor de referência igual até 20 gmin Esse exame só deve ser efetuado após o controle glicêmico para evitar resultado falso positivo devido à hiperfiltra ção glomerular provocada pela hiperglicemia A proteinúria também auxilia no diagnóstico de ne fropatia diabética que é caracterizada quando ocorre proteinúria ou microalbuminúria em pelo menos duas dosagens Devese lembrar que a urina noturna que é cole tada em um período de 12 horas pode ser utilizada para análise da proteinúria em um período de 24 ho ras Tabela 26 Ressaltase que a medida de concentrações de ureia e creatinina servem para avaliação do grau de insuficiência renal a qual pode ser reflexo de um quadro de diabetes assim como afirma a literatura que os níveis de globulina sérica geralmente en contramse abaixo dos níveis considerados normais quando o diabetes mellitus está descompensado Logo devemse monitorar os níveis dos componentes TABELA 25 Valores de referência da dosagem de frutosamina para indivíduos adultos VALORES DE REFERÊNCIA INTERPRETAÇÃO 20 a 28 mmolL em DMF desoximorfolinofrutose Não diabético 285 µmolL em albumina glicada Não diabético Fonte Duarte 2007 Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus 67 mencionados com maior acurácia caso o indivíduo seja diabético lembrando que os valores de referên cia deles se encontram em capítulos posteriores do presente compêndio É importante afirmar que a hipoglicemia é uma condição mais agressiva do que a hiperglicemia e deve ter acompanhamento eficaz O diagnóstico de hipoglicemia é conferido quando se obtém um valor abaixo de 60 mgdL Além dos exames citados ainda há exames a se rem solicitados no acompanhamento laboratorial de DM tipo 2 Tabela 27 25 INTERPRETAÇÃO METABÓLICA SOBRE GLICEMIA 251 Introdução O fígado desempenha papel principal no metabo lismo de carboidratos Galactose e frutose produtos da digestão de carboidrato são convertidas em glicose no hepatócito ou célula hepática O fígado armazena glicose como glicogênio glicogênese e então o envia de volta ao sangue quando os níveis de glicose se tornam baixos glicogenólise O fígado também produz nova glicose gliconeogênese a TABELA 26 Relação entre os resultados expressos em cruzes no exame de urina e os valores da glicosúria RESULTADO EM CRUZES VALORES DE GLICOSÚRIA EM mgdL ATÉ Traços 100 250 300 500 1000 Fonte Duarte 2007 68 Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus partir de precursores tais como ácido láctico aminoá cidos glicogênicos e intermediários do ciclo do ácido tricarboxílico A glicose e a dextrose são as principais fontes de energia 34 kcalg Entretanto a tolerância à glicose é limitada em bebês prematuros especialmente nos de baixo peso As razões para essa intolerância são a produção inadequada de insulina e resistência a esta liberação de glicose hepática contínua enquanto a glicose intravenosa é infundida A hiperglicemia é menos provável quando a glicose é administrada com aminoácidos do que quando sozinha Os aminoácidos exercem efeito estimulador na liberação de insulina Evitar a hiperglicemia é importante porque ela pode causar diurese e desidratação A administração de insulina exógena pode ser necessária com glicemia persistente ou muito alta porém oscilações no nível de glicose sanguínea dos bebês são problemas comuns associados ao seu uso Um relato recente sugere que a síntese de proteína é inibida pela administração de insulina em bebês pre maturos 1 a 2 mgkg min A hipoglicemia não é um TABELA 27 Avaliação laboratorial para acompanhamento de pacientes com diabetes mellitus tipo 2 PARÂMETROS PRIMEIRA CONSULTA ACOMPANHAMENTO Glicemia de jejum Sim Todas as consultas Hemoglobina Alc Sim Individualizar de acordo com os objetivos planejados Glicemia pósprandial normal e hemoglobina Alc oral à glicose TTOG Se a glicemia de jejum ou teste de tolerância Alc alta Se a glicemia de jejum for for normal e a hemoglobina alta Exame de urina EAS Sim Anual ou a qualquer momento em que houver suspeita de infecção urinária Microalbuminúria Sim Anual Fonte Duarte 2007 Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus 69 problema tão comum quanto a hiperglicemia porém ela pode ocorrer se a infusão de glicose for abrupta mente diminuída ou interrompida Quando a glicose entra na célula para oxidação a rápida infusão de sal e água aumenta a chance de complicações cardíacas e pulmonares pelo excesso de fluido Em bebês prema turos a hipo e a hiperglicemia são problemas comuns devido às alterações fisiopatológicas apresentadas por eles sendo a nutrição parenteral essencial A hipoglicemia de origem não diabética tem sido definida como uma síndrome clínica com diversas causas em que os baixos níveis de glicose plas mática levam eventualmente à neuroglicopenia Hipoglicemia literalmente significa baixa hipo glicose sanguínea glicemia Normalmente o corpo é competente na manutenção de níveis bastante es táveis de glicose sanguínea geralmente entre 60 e 100 mgdL 33 a 56 mmolL apesar da ingestão alimentar intermitente A manutenção de níveis nor mais e glicose é importante porque células corpóreas especialmente as cerebrais devem ter um suprimento constante e consistente de glicose para funcionar adequadamente Sob condições fisiológicas o cére bro depende quase exclusivamente da glicose para suas necessidades energéticas As síndromes hipoglicêmicas são classicamente divididas em hipoglicemia do jejum privação de ali mentos ou hipoglicemia pósprandial reativa o que ocorre em resposta ao alimento Com base na classificação mais tradicional um nível de glicose sangüínea bastante estável é mantido pela interação de vários mecanismos Após a refeição o alimente é desdobrado em glicose e entra na cor rente sanguínea À medida que os níveis de glicose se elevam o pâncreas responde liberando o hormônio insulina o qual permite que a glicose deixe a corrente sanguínea e entre nas várias células corpóreas onde estimula as atividades corpóreas Uma quantidade de glicose é absorvida pelo fígado e ali armazenada para utilização posterior Quando os níveis de glicose pro venientes da última refeição declinam o organismo 70 Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus passa do estado de alimentado para o estado de jejum Os níveis de insulina também diminuem o que mantém os níveis de glicose sanguínea em que da muito lenta Além disso a glicose armazenada é liberada do fígado de volta à corrente sanguínea com ajuda do glucagon um hormônio que é também libe rado do pâncreas Normalmente a capacidade do or ganismo de balancear a glicose insulina e glucagon e outros hormônios contrarreguladores mantém os níveis de glicose dentro da variação normal O gluca gon propicia a defesa primária contra hipoglicemia sem ele não ocorre recuperação total A epinefrina não é necessária quando o glucagon está presente Na ausência de glucagon entretanto a epinefrina tem importante papel A hipoglicemia só é a causa para qualquer sintoma se os níveis sanguíneos forem determinados como abaixo do normal no momento em que os sintomas ocorrem Tipos de glicemia Se os níveis de glicose sanguínea forem inferiores aos limites normais em 2 a 5 horas após a refeição isso é geralmente referido como hipoglicemia reativa assim denominada porque o organismo está reagin do ao alimento ou hipoglicemia pósprandial A hipoglicemia pósprandial pode ser causada por hiperinsulinismo hipoglicemia reativa hipoglicê mica ou síndromes raras como intolerância hereditá ria à frutose galactosemia ou sensibilidade à leucina O hiperinsulinismo alimentar é o tipo mais comum de hipoglicemia pósprandial documentada e é observa da em pacientes que se submeteram à gastrectomia ou a algum outro tipo de cirurgia gástrica Esses procedimentos estão associados à rápida liberação do alimento ao intestino delgado rápida absorção de glicose e resposta exagerada à insulina Esses pa cientes respondem melhor a alimentações pequenas e frequentes Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus 71 A hipoglicemia do jejum pode ocorrer em res posta a se ter passado oito ou mais horas sem ingerir alimentos Entretanto geralmente a hipoglicemia do jejum é o resultado de uma condição média de base séria As causas da hipoglicemia incluem estados de deficiência hormonal p ex hipopituitarismo insuficiência adrenal deficiência de catecolaminas ou glucagon doença hepática adquirida salicilato insulinoma do qual a maioria é benigna mas 6 a 10 podem ser malignas e outros tumores não pancreáticos Os sintomas relacionados à hipoglicemia do jejum tendem a ser particularmente graves podendo incluir perda de acuidade mental convulsões e inconsciên cia Se o problema de base puder ser resolvido a hipoglicemia não será mais um problema 252 Diagnóstico de hipoglicemia Um dos critérios utilizados para confirmar a existência de hipoglicemia é um nível de glicose sanguínea de menos de 50 mgdL 28 mmolL Anteriormente o teste de tolerância à glicose oral foi o teste padrão para esta condição Entretanto esse teste não é útil uma vez que envolve um estímulo não fisiológico e os resultados mostram pequena correlação com indivíduos que são posteriormente documentados como portadores de hipoglicemia O registro das avaliações por punção digital da glicose sanguínea durante a ocorrência espontânea de episó dios sintomáticos em casa é um método geralmente utilizado para estabelecer o diagnóstico Um método alternativo é realizar o teste da glicose em ambiente de consultório médico caso em que é oferecida ao paciente uma refeição típica com documentação precedente de ter induzido episódios sintomáticos a tríade de Whippe pode ser confirmada caso ocorram sintomas ver adiante Se os níveis de glicose sangüuínea são baixos durante o período sintomático e caso os sintomas desapareçam ao se alimentar a hipoglicemia é 72 Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus provavelmente responsável O tratamento dos dis túrbios hipoglicêmicos envolve dois componentes distintos alívio dos sintomas neuroglicopênicos pela restauração dos níveis de glicose sanguínea à varia ção normal e a correção da causa de base O tratamento imediato de hipoglicemia é ingerir alimentos ou bebidas que contenham carboidratos À medida que a glicose proveniente do desdobramento do carboidrato entra na corrente sanguínea aumenta o nível de glicose no sangue e os sintomas são ali viados Se um problema subjacente estiver causando hipoglicemia é essencial o tratamento destsa doença ou distúrbio A recomendação tradicional tem sido evitar os alimentos que contenham açúcares assim como in gerir alimentos que contenham proteínas e gordura Entretanto pesquisa recente sobre índice glicêmico e açúcares provocou questionamento sobre a adequa ção da restrição de açúcares somente uma vez que foi constatado que esses alimentos apresentam me nores índices glicêmicos do que muitos dos amidos que anteriormente foram promovidos A ingestão de frutose em indivíduos normais re sulta em pouca ou nenhuma alteração nas concen trações de glicose A ingestão de galactose resulta apenas em elevação moderada nas concentrações de glicose periférica e modesta elevação na insulina atribuível à elevação na glicose A galactose é inge rida entretanto na forma de lactose açúcar lácteo que compreende quantidades equimolares de glicose e galactose A galactose é primariamente utilizada na síntese de glicogênio no fígado e a insulina tem pouco efeito sobre o metabolismo da galactose A proteína ingerida não eleva as concentrações de glicose sanguínea em indivíduos normais mesmo quando ingerida em grandes quantidades Não ocorre altera ção na concentração de glicose embora 50 a 70 da proteína ingerida possam ser responsáveis pela desaminação de aminoácidos e síntese de ureia no fígado Presumivelmente a maioria dos aminoácidos desaminados é convertida em glicose Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus 73 253 Diretrizes para prevenção dos sintomas hipoglicêmicos Devese consumir pequenas refeições com lan ches intercalados entre elas e a hora de dormir Isso significa ingerir 5 a 6 pequenas refeições em vez de 2 a 3 grandes refeições para estabilizar os níveis de glico se na corrente sanguínea Devese distribuir a ingestão de alimentos com carboidratos ao longo do dia Ingerir grandes quantidades de carboidratos de uma vez produz maiores quantidades de glicose e estimula a liberação de maiores quantidades de insu lina que podem causar queda dos níveis de glicose sanguínea A maioria dos indivíduos pode ingerir 2 a 4 porções de alimentos com carboidratos em cada re feição e 1 a 2 porções de alimentos com carboidratos em cada lanche Além disso se os carboidratos são removid da dieta o organismo perde sua capacidade de manipulálo adequadamente Os alimentos com carboidratos incluem amidos frutas e sucos de frutas leite e iogurte e alimentos que contêm açúcar É preciso evitar alimentos que contenham grandes quantidades de carboidratos Devese evitar bebidas e alimentos que contenham cafeína A cafeína pode causar os mesmos sintomas de hipoglicemia e fazer com que os indivíduos se sintam piores Limitar ou evitar bebidas alcoólicas A ingestão de bebidas alcoólicas de estômago vazio e sem alimento pode diminuir os níveis de glicose sangüínea interfe rindo na capacidade do fígado liberar a glicose arma zenada gliconeogênese Se um indivíduo escolher ingerir álcool isto deve ser feito moderadamente um ou dois drinques não mais que duas vezes por sema na e o alimento deve sempre ser ingerido juntamente com bebida alcoólica e caminhar 30 min cinco vezes por semana Devese diminuir a ingestão de gorduras Uma dieta rica em gorduras especialmente saturadas demonstrou afetar a capacidade do organismo de uti lizar a insulina resistência à insulina A diminuição da 74 Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus ingestão de gorduras também pode ajudar na perda de peso caso o peso seja um problema O excesso de peso também interfere na capacidade de utiliza ção corpórea da insulina Exemplos desses alimentos são refrigerantes regu lares xaropes balas iogurtes regulares com frutas tortas e bolos Embora a gordura não estimule independente mente a secreção de insulina ela também não afeta a concentração de glicose circulante Entretanto quan do ingerida com carboidrato a glicose sanguínea e respostas à insulina são modificadas Esta é uma área que requer pesquisa adicional A evidência preliminar também sugere que uma alta ingestão de gordura pode contribuir para a resistência à insulina O objetivo do tratamento é adotar os hábitos alimen tares que mantenham os níveis de glicose sanguínea os mais estáticos possível Os pacientes com hipogli cemia também podem se beneficiar do conhecimento da contagem de carboidratos e limitar as porções de carboidratos 15 g de carboidratos por porção a 2 a 4 refeições e 1 a 2 para lanches Os alimentos que con têm proteína que também têm baixo teor de gordura podem ser ingeridos às refeições ou com lanches Esperase que esses alimentos tenham um efeito limitado sobre os níveis de glicose sanguínea po dendo ser acrescentado um alimento extra para a obtenção de saciedade e calorias sem provocar um efeito prejudicial sobre os níveis de glicose sanguí nea Entretanto as proteínas assim como os carboi dratos interferem na liberação de insulina podendo ser recomendável a ingestão moderada Os nutricionistas devem modificar seu entendi mento em relação ao efeito da sacarose nos níveis glicêmicos Estudos recentes mostram que o efeito desse açúcar sacarose proporciona um menor au mento na glicemia pósprandial do que outros tipos de amidos comumente utilizados em nossa alimenta ção levando a entender que esse açúcar pode ser consumido por pacientes diabéticos tipo 2 com orien tação do nutricionista Essa postura com pacientes Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus 75 vem sendo realizada nos Estados Unidos reduzindo uma das mais severas limitações de que os pacientes diabéticos se ressentem 254 Considerações relacionadas a alterações da glicemia no paciente diabético Automonitoração da glicose sanguínea AMGS Método pelo qual os indivíduos podem testar seus próprios níveis de glicose sanguínea utilizando uma tira reagente quimicamente tratada e comparandoa visualmente com uma tira de um gráfico colorido ou inserindoa em um medidor do nível de glicose A insuficiência hepática reduz a produção e utiliza ção periférica de glicose A taxa de gliconeogênese é aumentada com preferência para lipídeos e aminoáci dos para energia As alterações nos hormônios insu lina glucagon cortisol e epinefrina são responsáveis em parte pela preferência por combustíveis alternati vos A hipoglicemia de jejum pode ocorrer devido a uma disponibilidade diminuída de glicose a partir de glicogênio além da capacidade gliconeogênica de crescente A hipoglicemia ocorre com mais frequência em insuficiência hepática aguda ou fulminante e não na hepatopatia crônica A hipoglicemia também pode ocorrer após o consumo de álcool em pacientes cujos estoques de glicogênio estão esgotados pela inanição devido a um bloqueio de gliconeogênese hepática pelo etanol Os pacientes com hipoglicemia devem comer frequentemente para impedir essa condição A hiperglicemia observada durante o estresse resulta inicialmente de um aumento na produção de glicose e captura secundária à gliconeogênese e de níveis elevados de hormônio inclusive epinefrina que diminui a liberação de insulina O estresse também inicia a liberação de aldosterona um corticosteroide que causa retenção renal de sódio e hormônio an tidiurético ADH o qual estimula a reabsorção de água tubular renal A ação desses hormônios resulta na conservação de água e sal e suporta o volume sanguíneo circulante 76 Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus Tríade de Whipple Tríade de características clínicas que inclui 1 baixos níveis de glicose sanguínea 2 acompanhada por sintoma e 3 que são aliviados pela administra ção de glicose Ao diagnóstico pessoas com diabetes tipo I são normalmente magras e experimentam sede excessi va micção frequente e significativa perda de peso O defeito primário do diabetes tipo I é a destruição de células beta do pâncreas em geral levando à absoluta deficiência de insulina e resultando em hi perglicemia poliúria e polidipsia perda de peso desidratação distúrbios eletrolíticos e cetoacidose A taxa de destruição de células beta é bem va riável ocorrendo rapidamente em alguns indivíduos principalmente bebês e crianças e lentamente em outros principalmente adultos A capacidade de secreção de insulina do pâncreas saudável excede muito a normalmente necessária portanto o início clí nico do diabetes pode ser procedido por um extenso período assintomático de meses a anos durante o qual as células beta estão submetendose à destrui ção gradual A etiologia do diabetes autoimune envolve a pre disposição genética e a destruição das células beta das ilhotas que produzem insulina Os fatores genéticos envolvem uma hipótese atraente ou seja uma infecção viral agentes quími cos tóxicos ou outras doenças podem desencadear uma reação imunológica através de mimetismo em indivíduos geneticamente suscetíveis Frequentemente após o diagnóstico e correção da hiperglicemia acidose metabólica e cetoacido se recuperase a secreção endógena de insulina Durante essa fase de lua de mel as necessidades de insulina exógena diminuem dramaticamente por até 1 ano Entretanto a necessidade de aumentar a reposição de insulina exógena é inevitável e em oito a dez anos após o início clínico a perda de células beta é completa a deficiência de insulina é absoluta Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus 77 O diabetes tipo 2 é caracterizado por resistência à insulina e deficiência rotativa e não absoluta de insu lina Pessoas com diabetes tipo 2 podem variar entre ser predominantemente resistente à insulina com rela tiva deficiência de insulina e predominantemente de ficiente na secreção de insulina com resistência a ela Os níveis de insulina endógena podem ser normais deprimidos ou elevados mas são inadequados para superar a resistência à insulina concomitante dimi nuição de sensibilidade tecidual ou de responsividade à insulina como resultado seguese hiperglicemia A automonitoração da glicose sanguínea AMGS pode ser utilizada para controlar o diabetes com eficácia e segurança Entretanto a mensuração laboratorial de hemoglobina glicosada fornece o me lhor índice disponível de controle total de diabetes A AMGS pode ser realizada até sete vezes ao dia antes do café da manhã almoço e jantar na hora de dormir 1 a 2 horas após as refeições durante a noite uma vez por semana ou para determinar as causas de hipo ou hiperglicemia Recomendase com frequência que as pessoas com diabetes tipo 1 tes tem os níveis de glicose quatro vezes ao dia antes de cada refeição e na hora de dormir Aqueles com dia betes tipo 2 podem fazer a monitoração 1 a 4 vezes ao dia mas apenas 3 ou 4 dias por semana Ao se utilizar registros de monitoração de glicose sanguínea devese ter em mente que fatores outros que não os alimentares afetam os níveis de glicose sanguínea Um aumento nos níveis de glicose sanguí nea pode ser resultado de insulina insuficiente ou me dicações orais excesso de alimentos ou aumentos no glucagon e hormônios contrarreguladores resultantes de estresse enfermidade ou infecção Os fatores que contribuem para a hipoglicemia incluem excesso de insulina ou medicações orais alimentos insuficientes quantidades não usuais de exercícios e refeições omitidas ou atrasadas O teste de glicose sanguínea entretanto permanece como a única forma prática de detectar cetonas O teste para detecção de cetonúria deve ser realizado regularmente durante os períodos 78 Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus de enfermidades e quando os níveis de glicose san guínea excederem consistentemente 240 mgdL 133 mmolL A presença de quantidades persistentes moderadas ou grandes de cetonas juntamente com níveis elevados de glicose sanguínea requer ajustes insulínicos As pessoas com diabetes tipo 2 raramente têm cetose Entretanto o teste de cetonas deve ser feito se houver doença séria A hiperglicemia pode levar à cetoacidose diabé tica CAD uma complicação potencialmente fatal mas reversível caracterizada por graves distúrbios no metabolismo de carboidratos proteínas e gorduras A CAD é sempre o resultado de insulina inadequada para utilização de glicose Como resultado o corpo depende de gordura para a energia e as cetonas são formadas A acidose resulta de aumento da produção e diminuição da utilização de ácido acetoacético e ácido 3betahidroxibutírico provenientes de ácidos graxos Essas cetonas derramamse na urina razão pela qual a detecção delas baseiase em teste de urina A CAD é caracterizada por níveis elevados de glicose sanguínea 1250 mgdL 139 mmol e pela presença de cetonas no sangue e na urina A hipoglicemia é um efeito colateral comum da terapia com insulina Os sintomas autônomos são ge ralmente os primeiros sinais de hipoglicemia leve e in cluem tremor sudorese palpitações e fome Sintomas hipoglicêmicos moderados e avançados relacionam se à neuroglicopenia e incluem cefaleias confusão falta de coordenação visão borrada ira convulsões e coma A hipoglicemia seguida de hiperglicemia de rebote é também chamada de efeito Somogyi Este fenômeno originase da secreção de hormônio contrarreguladores glucagon epinefrina hormônio do crescimento e cortisol A produção de glicose hepática é estimulada consequentemente elevando os níveis de glicose sanguínea Caso a hiperglicemia de rebote permaneça não identificada e as doses de insulina sejam aumentadas pode resultar um ciclo de superinsulinização Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus 79 255 Conceitos e tratamento de hipoglicemia Segundo a American Diabetes Association o trata mento imediato com carboidratos é essencial Se o nível de glicose sanguínea for inferior a 70 mg dL 39 mmolL tratar com 15 g de carboidratos que é equivalente a 3 tabletes de glicose suco de frutas ou refrigerantes regulares ½ xí cara açúcar ou mel 1 colher de sopa Esperar 15 min e testar novamente Se o nível de glicose sanguínea permanecer 70 mgdL 39 mmolL tratar com mais 15 g de carboidratos Repetir o reteste e o tratamento até o nível de glico se sanguínea retornar à variação normal Avaliar o momento da próxima refeição ou lanche para determinar a necessidade de alimento adicional Se levar mais de uma hora até a próxima refeição ou lanche acrescentar 15 g adicionais de carboidratos Os níveis de glicose sanguínea são menores em 7 a 14 mgdL 0 39 a 78 mmolL durante a gravidez no caso de diabetes preexistente e DMG Existe maior necessidade de insulina durante o segundo e terceiro trimestres de gravidez Esta é a razão para a triagem para o DMG entre a 24a e a 28a semana de gravidez O pico de necessidades e níveis de insulina em 38 a 40 semanas pósconcepção são 2 a 3 vezes os níveis da prégravidez Os hormônios associados à gravidez que são antagonistas à ação da insulina induzem a elevação dos níveis de glicose sanguínea Para mulheres com diabetes preexistente essa necessidade maior de insulina deve ser preenchida aumentandose a insulina exógena Para mulheres obesas com DMG 30 a 33 de restrição calórica ingestão de aproximadamente 1800 kcaldia têm demonstrado reduzir a hiperglicemia sem aumentar a cetonúria Portanto mulheres obesas com índice de massa corpórea IMC acima de 30 podem se beneficiar com a restrição calórica moderada Não obstante devese utilizar apenas a insulina humana 80 Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus para reduzir a probabilidade de formação de anticor pos insulínicos na mãe e no feto Apesar do aumento na intolerância à glicose com a idade o envelhecimento por si só não deve ser uma razão para o controle subótimo da glicose sanguínea Mesmo presumindo incorretamente não ser relevante nos cuidados de idosos evitar as complicações dia béticas a longo prazo a hiperglicemia persistente tem efeitos nocivos sobre os mecanismos de defesa contra a infecção Ela também aumenta o limiar da dor exa cerbando a dor neuropática e tem efeitos prejudiciais sobre o resultado dos acidentes vasculares cerebrais Hiperglicemia Quantidade excessiva de glicose no sangue geralmente 180 mgdL causada por muito pouca insulina resistência à insulina ou aumento da inges tão alimentar os sintomas incluem micção frequen te aumento da sede e perda de peso A síndrome metabólica pode estar presente até 10 anos antes da detecção de alterações glicêmicas A terceira publi cação do Painel de Especialistas para a Detecção e Tratamento do Colesterol Elevado em Adultos nos Estados Unidos da América do Norte define como portadores dessa síndrome adultos com três ou mais dos fatores de risco relacionados a seguir obesidade abdominal 102 cm no homem e 88 cm nas mu lheres triglicerídeos 150 mgdL HDLcolesterol 40 mgdL no homem e 50 mg na mulher e PA 130 85 mmHg Quanto aos conceitos comuns utilizados com relação à hipoglicemia destacamse os que se rão apresentados a seguir Hipoglicemia ou reação à insulina Nível baixo de glicose sanguínea geralmente 70 mgdL que pode ser causado pela administração ex cessiva de insulina ou medicações orais muito pouco alimento refeições ou lanches atrasados ou omitidos maior quantidade de exercícios ou outra atividade física ou ingestão de álcool sem alimentos Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus 81 Hipoglicemia de origem não diabética Baixos níveis de glicose sanguínea que levam a sintomas de neuroglicopenia melhoram com a inges tão de carboidratos Medicações orais para redução da glicose Drogas administradas por via oral utilizadas para controlar ou reduzir os níveis de glicose sanguínea incluindo sulfonilureias biguanidas inibidores de alfaglicosidade tiazolidinedionas e meglitinida de primeira e segunda gerações Neuroglicopenia Sintomas neurológicos de hipoglicemia relaciona dos a um suprimento insuficiente de glicose para o cérebro Objetosalvo da glicose sanguínea Níveis para teste de glicose sanguínea suprimento insuficiente de glicose para um indivíduo que podem ser atingidos sem risco de hipoglicemia séria Sintomas adrenérgicos Sintomas de hipoglicemia que surgem da ação do sistema nervoso autônomo Efeito Somogyi rebote Hipoglicemia seguida de hiperglicemia rebote causada por superprodução de hormônios contrar reguladores as doses de insulina não devem ser aumentadas neste momento Hemoglobina glicosilada Teste sanguíneo que mede os níveis médios individuais de glicose sanguínea expressos como uma porcentagem de hemoglobina total com glicose 82 Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus ligada durante dois ou três meses precedentes pode também ser chamada de hemoglobina glicada ou glicohemoglobina 256 Visão atual do consumo de alimentos em relação à glicemia Dietas com baixo índice glicêmico mostraram efeitos positivos em relação ao controle glicêmico em indivíduos diabéticos como também redução de lipí deos do soro em indivíduos hiperlipêmicos e aumento de HDL diminuindo o risco de desenvolver diabetes e doença cardiovascular Podese dizer que apesar das inconsistências dos dados existem resultados suficientes para sugerir que o índice glicêmico da dieta tem importância no tratamento e na prevenção de doenças crônicas As frutas podem ser excelentes componentes da dieta de pacientes diabéticos particularmente no que concerne aos micronutrientes Isso se deve ao seu valor nutricional e à sua palatabilidade que aumenta a sua aceitação pelo paciente Contudo frutas secas e suculentas são geralmente evitadas por pacientes diabéticos e eles são advertidos pelos clínicos e nu tricionista com restrição substancial Para fornecer orientação sobre frutas para pacientes diabéticos bem como cardiopatas é importante conhecer sua composição química e todas as suas respostas bio lógicas A substituição de calorias e outros nutrientes deve ser feita com base na escolha do paciente na capacidade socioeconômica na disponibilidade de frutas e na orientação da equipe Como já mencionado antes o IG é útil no monitora mento da resposta biológica do alimento em relação ao status glicêmico Uma pesquisa avaliou o IG da manga e do mamão em indivíduos diabéticos tipo 2 De acordo com a impressão popular os resultados sugerem que a manga e o mamão têm IG equivalen tes Isso significa que no cálculo de requerimento exato de calorias o nutricionista pode variar livre mente entre mamão e manga uma vez que o nível Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus 83 de glicose sanguínea é conhecido Este fato promove uma flexibilidade substancial aos clínicos e nutricio nistas quanto à indicação de alimentos e isso pode melhorar a satisfação dos pacientes e aumentar sua aceitação da dieta Sabese que a insulina é o hormônio central na ma nutenção da homeostase da glicose sanguínea No dia betes mellitus tipo 2 o nível absoluto de insulina pode ser baixo normal ou alto no sangue embora exista uma relativa insuficiência de insulina Na rota de segurança do hormônio tem sido demonstrado que o alto nível de insulina no sangue hiperinsulinemia está associado ao aumento da aterosclerose e consequentes desordens cardiovasculares Com relação a essa rota aterogênica é desejável controlar a glicose sanguínea dos pacientes mantendo os níveis de insulina os mais baixos possível Nesse contexto o peptídeo C sérico um marcador de insulina tem implicações importantes Pesquisadores demonstraram que embora o IG seja o mesmo para o mamão e a manga a resposta insulínica é substancialmente maior atingindo níveis significantes no caso de valores absolutos e índice de peptídioC no caso do mamão Essa propriedade secretora da insulina pode ter algumas vantagens em casos de pacientes com níveis de insulina normais ou altos que podem não ser desejáveis Na ausência de avaliação bioquímica detalhada para a capacidade secretora de insulina ou ao menos para os níveis avaliados de insulinapeptídioC fica difícil estimar o estado insulinêmico de um indivíduo Nesses casos parece que uma aproximação cuidadosa é necessá ria com relação à quantidade de mamão aconselha da Os clínicos devem estar também atentos a essa propriedade do mamão quando droga ou insulina oral é prescrita Se uma escolha livre for dada a manga deverá ser o alimento preferido para o paciente dia bético A manga analisada no estudo mencionado foi a mangra e o mamão foi de um único tipo É necessário agora estudar outras variedades co muns de manga e mamão Novos estudos devem ser realizados para explorar o mecanismo de aumento dos 84 Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus níveis séricos de insulina induzido pelo mamão nos pa cientes e utilizálo com mais segurança no tratamento Atualmente há muito interesse na mensuração da glicose sanguínea em resposta aos alimentos devido às suas implicações na saúde e na doença O proble ma com a precisão na determinação dos efeitos dos alimentos nos níveis de glicose sanguínea é que as respostas são altamente variáveis Crescentes evidências relatam a importância da glicose pósprandial GPP no controle da glicemia no que diz respeito ao desenvolvimento de complicações em pacientes com diabetes A GPP desempenha um papel crítico na determinação geral do controle glicêmi co particularmente em pacientes que estão próximos de suas metas glicêmicas Dados recentes também indicam que a hiperglicemia pósprandial pode ter um maior efeito no desenvolvimento de complicações car diovasculares quando comparada com a glicose plas mática de jejum elevada Vários agentes antidiabéticos que especificamente atuam na GPP são correntemen te disponíveis inclusive glinidas peptídeo semelhante ao glucagon1 glucagon like peptide1 inibidores da dipeptidil peptidase4 e análogos da insulina de rápida atuação Uma aproximação mais intensiva da equipe multiprofissional para administrar GPP pode melhorar o cuidado de pacientes com diabetes e o nutricionista tem um papel importante nessa monitoração com rela ção à alimentação desses indivíduos Já está bem estabelecido que a fibra solúvel vis cosa pode diminuir a resposta glicêmica em relação ao consumo de carboidratos porém esses polissaca rídeos têm palatibilidade limitada Ainda não está claro se uma fibra solúvel não viscosa e de boa palatibilidade poderia reduzir a GPP A maltodextrina resistente MR é uma fibra não viscosa e evidências preliminares indicam que ela pode auxiliar no controle da GPP No Japão alimentos e bebidas que contêm MR represen tam excelentes estratégias para a saúde Resultado de metanálise indicou que o consumo de uma fibra não viscosa neste caso a MR por pessoas saudáveis atenua a resposta glicêmica a carboidratos tendo um Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus 85 efeito doseresposta de 3 a 10 g do alimento e ação atenuante mais forte quando associada a bebidas em comparação com a adição em outras preparações Mudanças dietéticas são frequentemente neces sárias para controlar o diabetes tipo 2 seja a insulina requerida ou não Nesse contexto tem sido realizado um grande número de pesquisas que englobam o conceito de índice glicêmico IG e carga glicêmica CG além do efeito de dietas conduzidas com esses conceitos O IG reflete a resposta glicêmica para uma quantidade fixa de carboidrato enquanto a CG diz respeito à resposta total da glicemia pela quantidade e tipo de carboidrato consumido Em outras palavras o IG fornece uma indicação da qualidade do carboidrato na alimentação e a CG informa sobre a quantidade de carboidrato na alimentação e a demanda de insulina O IG foi desenvolvido por Jenkins et al 1981 para medir a elevação sanguínea da glicose depois do consumo de um determinado alimento em uma tentativa de auxiliar os indivíduos diabéticos na seleção de alimentos com recomendações de que eles elegessem os de baixo IG Utilizando a glicose como referência os alimentos são classificados em baixo 55 médio 55 a 69 ou alto 70 IG A resposta global da glicemia pode ser alterada por gordura proteína e fibra na alimentação como também por processamento Por exemplo o IG do pão isolado é de 71 mas quando combinado com diferentes tipos de gordura manteiga óleo azeite óleo de semente de uva variou entre 50 e 58 Em relação à CG um alimento é considerado de baixa CG quando essa for 10 média quando 10 e 20 e alta quando 20 A CG dietética tem sido utilizada para predizer o risco de diabetes tipo 2 e doença car diovascular Dietas com alta CG aumentam o risco de diabetes por aumentarem cronicamente a demanda de insulina que pode conduzir ao esgotamento à dis função e apoptose das células β do pâncreas Klemsdal et al 2009 compararam uma dieta de baixa carga glicêmica BCG com uma dieta de baixo teor de gordura BTG em triagem com intervenção dietética de intensidade moderada em indivíduos com 86 Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus graus variados de síndrome metabólica A dieta de BCG recomendada foi composta de alimentos como peixe carne vermelha queijo cottage ovos saladas e carboidratos de baixo índice glicêmico com con teúdo de 35 a 40 das calorias provenientes dos lipídeos 25 a 30 das proteínas e 30 a 35 dos carboidratos A dieta de BTG apresentou menos de 30 da energia oriunda dos lipídeos 15 das pro teínas e 55 a 60 dos carboidratos Depois de 12 meses as dietas reduziram semelhantemente o peso corporal e as complicações metabólicas mas a dieta de BCG apresentouse mais satisfatória para indiví duos com síndrome metabólica e foi menos efetiva na queles sem a síndrome Os resultados sugerem que a individualização da orientação dietética de acordo com o perfil metabólico do paciente pode aumentar as respostas clínicas à intervenção Investigação recente realizada por BrandMiller et al 2009 apoia a hipótese de que o IG prediz múlti plos atributos da resposta glicêmica Os autores che garam à conclusão de que a forma global da GPP é semelhante para alimentos categorizados como tendo baixo médio ou alto IG de acordo com critérios aus tralianos correlação fraca entre o IG do alimento e a concentração de glicose a 120 minutos Segundo os autores não é correta a noção de que um alimento de baixo IG produza uma elevação contínua na glicose sanguínea Embora um açúcar lentamente digerido possa representar uma forma de lenta liberação de energia isso não implica que um alimento de baixo IG produza uma resposta glicêmica contínua O consu mo de alimentos com grãos inteiros pode resultar na ingestão de carboidratos com um IG não diferente da resposta do consumo de pão branco Segundo esses autores se uma redução na GPP faz parte da estra tégia para evitar e monitorar o diabetes e a doença cardiovascular o IG é tão relevante quanto a quanti dade de carboidrato consumida logo a contagem de carboidratos também é essencial nesse processo Em estudo para determinar se há diferença na melhoria de fatores de risco para doença coronariana Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus 87 entre indivíduos obesos após a perda de peso consi derando a concentração de gordura intraabdominal e subcutânea foi realizado um estudo com dois grupos de mulheres obesas com pelo menos dois fatores de risco e glicemia 110 Um grupo consumia dieta equilibrada e o outro dieta equilibrada mais exercício durante 14 semanas a redução da gordura subcutânea no grupo dos obe sos foi maior do que a redução da gordura intraab dominal e também ocorreu normalização da glicemia Recentemente frutas com conteúdo rico em nu merosos polifenóis tais como as uvas e outras frutas inclusive o resveratrol quercetina catequinas e an to cianinas mostraram em diversos modelos experimen tais potencial para reduzir a hiperglicemia melhorando a função das células β e protegendo contra a perda dessas células Extensas pesquisas em humanos são necessárias para identificar o papel que as uvas e pro dutos derivados podem desempenhar na regulação da hiperglicemia sensibilidade à insulina e redução do dano oxidativo para manutenção da massa de células β Na prática clínica fica cada vez mais clara a noção de que uma alimentação rica em frutas e vegetais diversificados fornece doses apropriadas de subs tâncias antioxidantes que certamente contribuirão para a manutenção da saúde Segundo a Associação Americana do Coração AHA devese consumir dia riamente de 8 a 10 porções de frutas e legumes além disso laticínios de baixo teor de gordura e alimentos com teor reduzido de gordura saturada e colesterol constituem estratégias benéficas à saúde A utilização do IG como estratégia na administração de carboidratos na dieta pode fornecer benefícios na regulação do peso corporal na GPP e liberação de insulina e na diminuição do risco para doenças cardio vasculares Algumas pesquisas sugerem que as dietas de baixo IG auxiliam no controle glicêmico em pessoas com diabetes Evidências científicas revelam que uma dieta de baixo IGCG pode promover benefício adicional modesto no monitoramento do diabetes em compara ção com o carboidrato total considerado isoladamente 88 Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus Recente intervenção com utilização do IGCG como estratégia revelou que os indivíduos que partici param do estudo puderam realizar mudanças dietéti cas segundo as recomendações sobre IG e CG eles selecionaram em suas dietas maiores quantidades de porções de frutas na sua forma integral e leite e derivados sem gordura Apesar de as atuais evidências serem inconsis tentes para concluir que dietas de baixos IG e CG reduzem o risco de desenvolvimento de diabetes e de ainda não haver consenso na comunidade científica quanto à utilização desses conceitos alimentos que apresentam baixos valores de IG e CG são ricos em fibras e outros nutrientes importantes devendo ser incentivados Portanto na prática clínica a utilização desses conceitos no contexto de uma alimentação saudável e equilibrada pode ser uma boa estratégia Segundo Gouveia e Bruno 2001 ao se utilizar tratamento com múltiplas doses de insulina o paciente terá que definir qual a sua razão insulina carboidrato isto é de quantas unidades de insulina ultrarrápida ou rápida precisará para cobrir os gramas de carboidrato Podese partir de uma regra geral em que uma unidade de insulina cobre 15 g de carboidrato ou uma substituição de carboidrato Ou podese definir esta razão partindo do peso corporal de acordo com o esquema a seguir PESO kg 45 a 49 495 a 58 585 a 625 63 a 67 675 a 76 765 a 805 81 a 85 855 a 895 90 a 985 99 a 1075 108 UNIDADES DE INSULINA G DE CARBOIDRATO 116 115 114 113 112 111 110 19 18 17 16 Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus 89 Na prática o nutricionista orientará o paciente quanto à quantidade total de carboidrato CHO que ele deverá consumir por dia segundo suas necessi dades como por exemplo 191 g CHO por dia Café da manhã 51 g CHO15 35 UI insulina Colação 17 g CHO15 11 UI insulina Lantus Bomba Almoço 40 g CHO15 26 insulina Lanche da tarde 26 g CHO15 17 UI insulina LantusBomba Jantar 47 g CHO15 31 UI insulina Ceia 10 g CHO15 06 UI insulina LantusBomba Ou dividir a quantidade total de carboidratos em porcentagens aproximadas de 20 no café da ma nhã 5 no lanche da manhã 30 no almoço 5 no lanche da tarde 30 no jantar e 10 no lanche da noite não esquecendo de que para gestantes o lanche da noite deve conter no mínimo 20 g de carboidratos Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2008 As doses de insulina para cobrir os gramas de car boidratos são denominadas bolus de alimentação e poderão ser utilizadas em terapia de múltiplas doses de acordo com a evolução das glicemias pósrefeição Há também a possibilidade para quem utiliza múltiplas doses e bomba de infusão de definir o quanto quer comer e o quanto de insulina será ad ministrado assim como também existe uma maneira de aprender como corrigir a glicemia Além de moni torar a glicemia é importante registrar os dados no diário para que possa utilizálo como um guia do seu tratamento Como se pode observar não foi definido bolus na colação lanche tarde e ceia Se forem utilizadas 2 ou 3 aplicações de insulina de ação intermediária o pico delas irá coincidir com o horário desses lanches po dendo não haver necessidade de bolus adicional Isso não ocorrerá for utilizada insulina sem pico Lantus ou bomba de infusão devendose se programar o bolus para todas as refeições Gouveia e Bruno 2001 90 Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus As últimas Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2008 reportamse à contagem de carboi dratos nos seguintes termos Em média usamos uma unidade de insulina para cada 15 g de carboidrato in gerida em adultos e uma unidade de insulina para 20 a 30 g de carboidrato em crianças e adultos magros mais sensíveis à insulina 26 PLANEJAMENTO ALIMENTAR PARA AUXILIAR O BALANCEAMENTO DE EXAMES BIOQUÍMICOS UTILIZANDO A FICHA DE CÁLCULO DE EQUIVALENTES A ficha de cálculo apresentada neste capítulo é utilizada para o planejamento alimentar de 99 das enfermidades crônicas não transmissíveis inclusive o diabetes Costa et al 2000 Costa et al 2005 Com a utilização da ficha é possível obter o balanceamento de exames bioquímicos a partir da adequação do peso do paciente da oferta dos tipos de gorduras monoinsaturada poliinsaturada e saturada e do colesterol total conduta essencial na prevenção de doenças cardiovasculares e do sódio que auxilia no controle da hipertensão arterial A ficha possibilita ainda o cálculo da contagem de carboidratos da die ta favorecendo a distribuição desse macronutriente ao longo do dia e indicando as doses de insulina por refeição beneficiando assim o perfil glicêmico e o tratamento do paciente diabético O cálculo é iniciado com a soma do número equi valente de cada grupo leite vegetais frutas açúcar pães cereais vegetais amiláceos torrada feijão ervilha lentilha amiláceos com gordura carne magra peixe ovos margarina sem sal manteiga sem sal óleo poliinsaturado e óleo monoinsaturado sendo estes determinados no contexto de uma alimentação equilibrada Em seguida multiplicase a quantidade de equivalentes pelos gramas de carboidratos e pro teínas por 4 4 kcalg para ambos e lipídeos por 9 9 kcalg para lipídieos contidos em cada linha Após Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus 91 essa etapa os gramas de cada macronutrientes são somados em cada coluna Ao final o total de calorias e o percentual de calorias de cada macronutriente po dem então ser determinados Após esses cálculos também são obtidas as quantidades e percentuais dos tipos de gordura colesterol total e sódio da dieta As escolhas e as trocas dos alimentos podem ser realizadas por meio da lista do sistema de equivalen tes que foi elaborada e atualizada recentemente por grande parte dos autores deste livro Costa 2013 Na contagem de carboidratos multiplicase a quantidade distribuída do equivalente de alimento para a refeição pela quantidade equivalente de carboidrato Ao final o total de equivalentes de car boidrato em cada refeição dará o percentual de ade quação da contagem e suas respectivas unidades de insulina sendo proposta uma distribuição percentual das refeições da seguinte forma desjejum 15 lan che 10 almoço 30 lanche 10 jantar 25 e ceia 10 A seguir demonstramos um exemplo prático de como trabalhar com a planilha de equivalentes Para essa finalidade considerouse uma oferta calórica de 2000 kcaldia Realizase inicialmente o cálculo das calorias e a composição de macronutrientes da dieta com base nas recomendações para o indivíduo a depender da situação patológica Em seguida es tabelecemse os equivalentes tentando se aproximar ao máximo das recomendações de uma alimentação equilibrada respeitando os limites do paciente em relação à doença e a seus hábitos alimentares 27 CASO CLÍNICO COMENTADO Ver Tabelas 28 e 29 92 Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus FICHA DE EQUIVALENTES Universidade Federal da Paraíba Centro de Ciências da Saúde Departamento de Nutrição Ficha de Análise Por Equivalentes Nome Sexo Masculino Idade 25 anos Altura 165 m IMC 2388 Kgm² Atividade Moderada Avaliação Nutricional Eutrófico PT 5990 kg Peso 65 kg Vet 200000 kcal TMB 112359 kcal Peso para o cálculo 7344 kg PTM 6806 kg Glicídeos 55 27500 g 110000 kcal Protídeos 16 8000 g 32000 kcal Lipídeos 29 6444 g 58000 Kcal PTm 5472 kg Equivalentes Eq Calorias Glicídeos Protídeos Lipídeos Colest Na Refeições 14634 97561 29268 97561 2439 12195 Totais Mono Polins Satur D L A L J C gml Quant 1Eq Cal 1Eq grs Cal 1Eq grs Cal 1Eq grs Cal 1Eq grs Cal 1Eq grs Cal 1Eq grs Cal 1Eq mg 1Eq mg EqAl EqCH EqAl EqCH EqAl EqCH EqAl EqCH EqAl EqCH EqAl EqCH Leite integral 224 75 000 12 000 000 8 0 000 8 000 000 24 000 000 03 000 000 5 000 000 33 000 120 000 0 0 0 0 0 0 Leite desnatado 224 15 12 1800 12 1800 7200 8 12 4800 1 150 1350 01 015 135 02 030 270 03 045 405 4 600 120 18000 05 6 05 6 0 05 6 0 0 Vegetais 12 1Cru 25 25 6250 5 1250 5000 2 5 2000 9 2250 0 0 15 75 0 1 5 0 Frutas var 40 70 28000 15 6000 24000 2 800 0 1 15 0 1 15 1 15 1 15 Açúcar 125 30 125 3750 125 3750 15000 1 125 0 1 125 0 0 1 125 Subtotal Glic 98 12800 PCV AT var 60 15 9000 15 9000 3 18 7200 1 600 5400 5 3000 15 225 05 75 15 225 05 75 2 30 05 75 FeijãoEL var 10 15 1500 15 1500 7 7 2800 5 500 0 0 1 15 0 0 0 Amil cgordura var 20 15 3000 15 3000 3 6 2400 5 1000 9000 18 360 3240 13 260 2340 08 160 1440 Tr 5 1000 0 0 1 15 0 1 15 0 Subtotal Prot 46 48 Carne magra 30 25 7 175 7000 3 750 6750 22 550 4950 02 050 450 06 150 1350 21 5250 25 6250 25 2 Peixe 30 20 65 13000 7 14 5600 2 400 3600 03 060 540 05 100 900 05 100 900 25 5000 25 5000 Ovos 3 psemana 21 05 15 26 13 520 24 120 1080 09 045 405 02 010 090 09 045 405 106 530 29 1450 05 Subtotal Lip 68 3020 27180 Marg ssal 1cc 10 45 4500 5 500 4500 18 180 1620 25 250 2250 1 100 900 Tr 08 080 05 1 Mant ssal 1cc 10 45 4500 5 500 4500 14 140 1260 02 020 180 3 300 2700 11 110 1 100 05 Óleo poli 1cc 20 45 9000 5 1000 9000 14 280 2520 33 660 5940 05 100 900 10 1 Óleo mono 1cc 25 45 11250 5 1250 11250 37 925 8325 04 100 900 07 175 1575 1 1 Total 95550 26300 10520 808 32320 6270 56430 2555 2300 1480 13320 1175 1058 173 mg 384 mg 4 41 25 285 95 725 3 285 9 65 25 35 VET Enc 193950 kcal 5424 1666 2910 até 20 1427 até 10 827 7 656 017 g 038 g Regra geral 1 UI de insulina cobre 15 g de carboidratos Adequação 9698 9564 10100 9729 MPS 521 g Recomendação de Na 528925 mg ou 529 g Crianças 1 UI cobre 30 g de carboidratos abaixo de 45 kg de peso corporal Adequado Adequado Adequado Adequado Ver também peso e razão de UIgrama de HC Costa MJC 2008 1 envelope 1 g pó 5 a 6 gotas poder adoçante 2 col chá de açúcar Utilizar apenas os die ou light conforme seleção e indicação com moderação Utilizar valores de insulina por Regra Geral UI de Insulina 273 190 483 190 433 233 Assinatura Nutricionista 2000 CostaMJC et al Dep Nutrição CCS UFPB informatizada por Oliveira CEV 2005 Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus 93 TABELA 28 Mapa conceitual para estudo de caso PERFIL DO PACIENTE HISTÓRICO MÉDICO DADOS LABORATORIAIS Homem com 51 anos de idade deu entrada no HULW dia 13112008 eupineico acianótico anictérico afebril consciente e orientado apresenta diarreia líquido pastosa anorexia perda de peso 5 kg em 5 meses tonturas cefaleia edema pirose insônia convulsões de membros inferiores e diminuição da força Paciente com diabetes mellitus descompensado doença intestinal disabsortiva pólipo retal estirpado afirmado por colonoscopia possui histórico de etilismo relatando ter deixado de beber há cinco anos hipertensão na família PA 10060 mmHg 14112008 e 25112008 Glicemia de jejum 30602 mgdL e 143 mgdL diabetes Normal 70 a 99 mgdL Ureia 3419 mgdL e 2068 mgdL normal Normal 10 a 45 mgdL Creatinina 058 mgdL e 053 mgdL normal Normal 05 a 12 mgdL Proteínas totais 692 gdL e 715 g dL Normal 60 a 85 gdL Albumina 375 gdL e 368 gdL normal Normal 35 a 5 gdL Globulina 317 gdL e 347gdL elevado Normal 15 a 30 gdL Sódio 141 mEqL e 142 mEqL normal Normal 135 a 145 mEqL Potássio 48 mEqL e 45 mEqL normal Normal 35 a 51 mEqL Colesterol total 1081 mgdL e 1203 mgdL desejável Desejável 200 mgdL HDL 426 mgdL e 37mgdL baixo Desejável 45 LDL 497 mgdL e 696 mgdL Desejável Desejável 100 mg dL TGL 792 mgdL e 685 mgdL desejável Normal 150 mgdL Valores de referência segundo Krause 2005 Valores de referência segundo Sociedade Brasileira de Diabetes 2008 Valores de referência segundo Cuppari 2005 TABELA 29 Continuação do mapa conceitual para estudo de caso CONDUTA DIETÉTICA MEDICAÇÕES Via de administração oral Nutrientes macronutrientes normais DRIs 2001 fracionamento em 6 refeições Horários 3 em 3 h Insulina 34 UI e 16 UI à noite 94 Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus Alertasdiagnóstico ou problemas nutricionais Alergia Alimentar Não Apetite Sim NáuseasVômitos Não Constipação Não Diarreia Sim Dificuldade de mastigação Sim ausência de alguns dentes Disfagia Não Febre Não Plano terapêutico nutricional Reduzir a ingestão de açúcares simples Aumentar a ingestão de carboidratos complexos Aumentar o consumo de frutas e verduras ricas em fibras Fracionar as refeições em 6 vezes ao dia conforme adequação alimentar Reduzir a ingestão de sódio Aumentar a ingestão de alimentos hipolipemiantes Diminuir a ingestão de gordura saturada Manter a glicemia normal ou próxima Evitar e tratar complicações agudas e crônicas e doenças concomitantes Adequar dieta a exercício físico e terapia medicamentosa Melhorar eou manter a saúde através de uma nu trição equilibrada Planejar dieta individualizada Interpretação dos dados laboratoriais e possíveis intervenções O exame mais comum para medir o nível de gli cose no sangue é a glicemia de jejum É um teste feito através do sangue venoso neste ao encontrar duas amostras colhidas em dias diferentes com re sultado igual ou acima de 126 mgdL ou quando a glicemia aleatória estiver igual ou acima de 200 mgdL Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus 95 na presença de sintomas diagnosticase um quadro de diabetes Atualmente o resultado é considerado normal quando a taxa de glicose varia de 70 até 99 mgdL Caso os valores encontrados apresentemse em torno de 100 a 125 mgdL o indivíduo é portador de intolerância à glicose Ressaltase a importância da realização desse exame no intuito de analisar a eficácia da resposta terapêutica no que diz respeito à conduta dietética ao uso de hipoglicemiantes orais e insulinoterapia em qualquer tipo de diabetes avaliada No entanto devese correlacionar esse primeiro alerta obtendose assim uma evolução mais precisa para isto é necessário a solicitação pelo médico ou nutricionista de dois outros exames hemoglobina gli cada e frutosamina pois ambos são voltados para o controle metabólico A hemoglobina glicada é capaz de resumir para o especialista e para o paciente em tratamento se o controle glicêmico foi eficaz ou não num período anterior de 60 a 90 dias Isso ocorre porque durante os últimos 90 dias a hemoglobina vai incorporando glicose em função da concentração que existe no sangue A interpretação desse exame baseiase no fato de que quanto maior a glicemia e o tempo de hiperglicemia maior será a porcentagem de hemoglo bina glicada Fazse necessário individualizar o valor de A1C hemoglobina glicada levando em conside ração vários dados clínicos como idade e existência de outras doenças Estudos clínicos realizados em grandes centros fo ram capazes de demonstrar que a manutenção de A1C em valores os mais próximos possível do normal foi acompanhada de redução significativa do surgimento e da progressão das complicações micro e macrovas culares Isso ocorreu tanto em pessoas com diabetes do tipo 1 quanto do tipo 2 Para consensos nacionais e internacionais o valor de A1C mantido abaixo de 7 menor que 6 é considerado normal e menor que 7 é a meta para o controle glicêmico dos porta dores de diabetes Krause 2005 promove proteção contra o surgimento e a progressão das complicações 96 Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus microvasculares do diabetes retinopatia nefropatia e neuropatia As pessoas que já apresentam complica ções em estágios avançados insuficiência renal termi nal doença vascular difusa ou que são portadoras de outras condições clínicas que reduzem a qualidade de vida podem ter como meta de tratamento valores de A1C um pouco mais elevados O exame de frutosamina auxilia o controle glicêmi co das últimas 4 a 6 semanas dessa forma refletindo a avaliação a curto prazo uma vez que possui meia vida curta logo pode ser útil para a avaliação de alte rações do controle de diabetes a intervalos menores para julgar a eficácia de mudança terapêutica assim como no acompanhamento de gestantes com dia betes A dosagem da frutosamina também pode ser indicada quando por razões técnicas como hemo globinopatias e na presença de anemia a A1C não é considerada como um bom parâmetro de seguimento A medida de concentrações de ureia e creatinina serve para avaliar o grau de insuficiência renal a qual pode ser reflexo de um quadro de diabetes entre tanto a partir da análise dos exames de ureia e de creatinina realizados pelo paciente constatouse que ainda não houve comprometimento da função renal no que diz respeito a esse aspecto Em relação aos valores encontrados das frações proteicas percebese que o valor da albumina está próximo ao limite inferior e caso não haja uma in tervenção para que ocorra a manutenção dos níveis adequados um estado de depleção poderá ser insta lado Afirmase que há um aumento da probabilidade da ocorrência de um quadro de hipoalbuminemia principalmente nas enfermidades hepáticas isto pode ser uma característica desse paciente devido ao seu relato de etilismo nas síndromes nefróticas patologia que poderá acometer o paciente uma vez que ele apresenta diabetes mellitus nas doenças de má absorção intestinal quadro que já vem sendo apresentado pelo usuário e na desnutrição grave Os valores de sódio e potássio se encontram dentro da faixa de normalidade todavia estas taxas Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus 97 devem ser minuciosamente monitoradas uma vez que o cliente relata quadro de hipertensão na família e seus níveis estão próximos aos limites superiores Quanto ao perfil lipídico apenas o HDL mostrouse em valores alterados estando abaixo quanto à faixa de normalidade o que é considerado mesmo iso ladamente como fator de risco pois pode resultar em doenças coronarianas Além disso a detecção dessas doenças pode acontecer 5 ou 6 anos antes do que nas pessoas com HDL normal Cabe ressal tar que a redução do HDL pode ser secundária ao diabetes apresentado pelo paciente Em relação às demais é importante a sua manutenção dentro dos padrões desejáveis para que não haja maiores ricos de doenças cardiovasculares Em geral o aspecto mais relevante de um plano alimentar para o bom controle glicêmico é a consis tência tanto em relação ao horário das refeições e dos tipos de alimentos como particularmente em relação à ingestão de carboidratos Cuppari 2007 p 173174 Cardápio qualitativo Desjejum Mamão ao natural Cuscuz de milho com queijo light Leite desnatado enriquecido com aveia Lanche Iogurte desnatado com granola Almoço Salada de vegetais crus alface cenoura e tomate Peixe grelhado Feijãoverde Arroz refogado Suco de goiaba 98 Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus Lanche Salada de frutas Torradas Jantar Sopa cremosa de soja com legumes Pão integral Colação Cháverde Bolo de milho Recomendações alimentares Por encontrarse debilitado devido às suas pato logias o paciente deve receber uma conduta dieto terápica diferenciada que busque minimizar a perda de peso recuperar o estado nutricional e fornecer a quantidade de energia e nutrientes necessários Durante o tratamento do diabetes quatro passos são essenciais monitorização da glicose sanguínea medicação prática de exercício físico alimentação limitando a presença de alguns alimentos com o po tencial de aumentar a glicose sanguínea ou seja que têm um elevado índice glicêmico São alguns deles abacate ameixa bananamaçã e prata cana caqui coco e água de coco laranja mimo manga sapoti uva açúcar achocolatado arrozinacremogema bebida alcoólica mel farinha láctea rapadura refrigerante comum pão branco batatadoce batatainglesa bis coito bolacha inhame feijão pretomulatinhocarioca ma ca xeira farinha de mandioca No entanto esses alimentos podem ser consumidos observandose o IG e a CG essas limitações não se encontram nas dire trizes mas sim na contagem de carboidratos para os pacientes insulinodependentes Como é recomendada a substituição do açúcar por adoçantes os quais podem ser separados em ca lóricos e não calóricos e como o paciente encontrase Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus 99 em processo de perda de peso não ocorre nenhuma restrição do uso dos calóricos mas sempre com moderação e nas quantidades adequadas Entre os calóricos podese citar frutose diminui a resposta glicêmica xarope de milho sucos ou concentrados de frutas mel melaço sorbitol manitol xilitol Já entre os não calóricos temse a sacarina ciclamato aspartame acessulfam e K sucralose Ao normalizar seus valores glicêmicos o paciente deve ser orien tado quanto ao uso de alimentos ricos em açúcares simples ver Manual de Contagem de Carboidratos 2003 respeitando o horário e as quantidades como parte de uma alimentação Considerações finais Por se tratar de um paciente que apresenta den tição incompleta procuramos inserir alimentos que facilitem o trabalho mecânico na ingestão e digestão dos alimentos sendo estes fracionados para evitar o desconforto abdominal e ter um esvaziamento gástri co mais rápido Como a diarreia é um sintoma o objetivo do trata mento clínico deve ser remover a causa e cuidar da reposição de líquidos e eletrólitos O paciente por ter esse sintoma deve aumentar o consumo de fibras so lúveis que são importantes para auxiliar no controle do trânsito intestinal pela viscosidade e pela produção de ácidos graxos de cadeia curta integridade e recupe ração da mucosa intestinal Com essa função desta camse a pectina maçã entrecasca de frutas moran go menor taxa de absorção de CH menor absorção de lipídios gomas aveia leguminosas secas volume e maciez das fezes frutooligossacarídeos alho ce bola banana tomate alcachofra produção de ácidos graxos de cadeia curta acetato propianato butirato proliferação de bifidobactérias no cólon equilíbrio da flora bacteriana Devese evitar fibras insolúveis ali mentos gordurosos fermentativos e flatulentos Vale ressaltar que após a saída do paciente do hospital ele deverá continuar com o acompanhamento 100 Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus nutricional e informarse com o médico responsável sobre suas possibilidades quanto à prática de ativi dade física e caso possível realizálas com o acom panhamento de um profissional de saúde habilitado Com relação ao diabetes é necessária uma con duta do profissional de saúde no sentido de buscar a prevenção desta patologia O nutricionista deve assu mir uma postura de educador dialogando e proble matizando as questões relacionadas à alimentação e estilos de vida saudáveis enfocando nesse caso as possíveis complicações e agravos advindos do diabetes A prática de exercícios regulares como já citado constitui efeito benéfico por evitar o sedenta rismo e a obesidade A prática de hábitos alimentares saudáveis é necessária bem como a monitoração dos níveis glicêmicos periodicamente Como o paciente possui doença disabsortiva intestinal é preciso evitar ao máximo as perdas de nutrientes atentando para o seu aporte adequado na dieta devido a esta condição clínica Bibliografia 1 American Diabetes Association Diabetes nutrition recom mendations for health care institutions Diabetes Care 2004 275557 2 American Diabetes Association Nutrition principles and rec ommendations in diabetes Diabetes Care 2004 273646 3 American Diabetes Association Nutrition recommendations and interventions for diabetes A position statement of the American Diabetes Association Diabetes Care Jan 2008 31Supl1 4 Appel LJ et al Dietary Approaches to Prevent and Treat Hypertension A Scientific Statement From the American Heart Association Hypertension Journal of The American Heart Association 2006 47296308 5 Augusto ALP Terapia nutricional 2a ed Rio de Janeiro Atheneu 2000 6 Bhathena SJ Velasquez MT Beneficial role of dietary phy toestrogens in obesity and diabetes American Journal of Clinical Nutrition 2002 76n61191201 7 BrandMiller JC et al Glycemic index postprandial glyce mia and the shape of the curve in healthy subjects analysis of a database of more than 1000 foods American Journal of Clinical Nutrition 2009 8997105 Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus 101 8 Costa MJC et al Nutrição clínica uso do sistema de equiva lentes na prática João Pessoa Editora Universitária 2000 9 Costa MJC Nutrição clínica uso do Sistema de Equivalentes na Prática Dietoterápica 2a ed João Pessoa UFPBEditora Universitária 2013 10 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 20132014 São Paulo 2014 p1365 11 Gouveia GR Bruno LPC Manual de contagem de carboi dratos Adventis Pharma 2001 24p 12 Henry CJK et al The influence of adding fats of varying satu ration on the glycaemic response of white bread International Journal of Food Science Nutrition 2008 59619 13 Henry JB et al Diagnósticos clínicos e tratamento por mé todo laboratoriais 1a ed São Paulo Santos 1995 375 p 14 Hoxter G Perguntas e respostas em bioquímica clínica São Paulo Atheneu 1995 780p 15 Janes WDG Controle de qualidade em análises clínicas Padronização dos resultados quantitativos nos laudos labo ratoriais Revista Brasileira de Análises Clínicas 1995 27n 413336 16 Jenkins DJ et al Glycemic index of foods a physiological basis for carbohydrate exchange American Journal Clinical Nutrition 1981 341981 17 Jenkins DJ et al Glycemic index overview of implications in health and disease American Journal of Clinical Nutrition Jul 2002 76n1266s273s 18 Klemsdal TO et al Effects of a low glycemic load diet ver sus a lowfat diet in subjects with and without the metabolic syndrome Nutrition Metabolism Cardiovascular Disease 2009 doi101016jnumecd200903010 19 Livesey G Tagami H Interventions to lower the glyce mic response to carbohydrate foodswith a lowviscosity fiber resistant maltodextrin metaanalysis of randomized controlled trials American Journal Clinical Nutrition 2009 8911425 20 Mahan LK EscottStump S Krause Alimentos nutrição dietoterapia São Paulo Roca 2005 157 p 21 Miller CK Gutshcall MD Mitchell DC Change in Food Choices Following a Glycemic Load Intervention in Adults with Type 2 Diabetes Journal of American Diet Association 2009 109319324 22 Monro JA Shaw M Glycemic impact glycemic glucose equivalents glycemic index and glycemic load definitions distinctions and implications American Journal Clinical Nutrition 2008 87S23743 23 Neto FT Nutrição clínica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2003 519 p 24 Organización Mundial de la Salud Conocimentos actuales sobre nutrición 7a ed 1997 713 p 102 Capítulo 2 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Diabetes Mellitus 25 Peckenpaugh NJ Nutrição essência e dietoterapia 7a ed São Paulo Roca 1997 26 Pereira JV Bioquímica clínica Editora Universitária da UFPB 1998 408 p 27 Shils ME Olson JA Shike AC Tratado de nutrição moderna na saúde e na doença 9a ed São Paulo Manole 2003 1 e 2 v 2106 p 28 Sociedade Brasileira de Diabetes Consenso Brasileiro so bre Diabetes 2002 diagnóstico classificação do diabetes mellitus tratamento do diabetes mellitus tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes 2003 72 p 29 Sociedade Brasileira de Diabetes Manual oficial de con tagem de carboidratos Rio de Janeiro Diagraphic 2003 p 58 30 Sposito AC Caramelli B Fonseca FAH Bertolami MC et al IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose Arquivos Brasileiros de Cardiologia São Paulo Abril de 2007 88 supl1 31 Tibaldi J Importance of postprandial glucose levels as a tar get for glycemic control in type 2 diabetes South Medicine Journal 2009 102n1606 32 Venn BJ Green TJ Glycemic index and glycemic load measurement issues and their effect on dietdisease rela tionships European Journal of Clinical Nutrition 2007 61 S12231 33 Wallac AJ Eadya SL Willis JA Scott RS Monroc JA Frampton CM Framptond Variability in measurements of blood glucose response to foods in human subjects is not reduced after a standard breakfast Nutrition Research 2009 29238243 34 Willett W Manson J Liu S Glycemic index glycemic load and risk of type 2 diabetes American Journal Clinical Nutrition 2002 76S274a80 35 Williams Rodwell S Fundamentos de nutrição e dietotera pia 6a ed Porto Alegre Artes Médicas 1997 820 p 36 Zunino SJ Type 2 Diabetes and Glycemic Response to Grapes or Grape Products Journal of Nutrition 2009 17S doi 103945jn109107631 Maria José de Carvalho Costa Ana Maria de Carvalho Albuquerque Melo Andrea Sulamita de J Medeiros Ana Júlia Fernandes Venâncio Betânia Vale Christiane Castro de Melo Silva Fernanda Patrícia Torres Barbosa Isabelly Cristina Almeida de Assis Tânia Campos Fell Amado Thaise Anataly Maria de Araújo Tarciane Marinho Albuquerque Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Doença Renal Capítulo 3 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Doença Renal 105 31 INTERVALO DE REFERÊNCIA CAUSAS E SIGNIFICADO DE VALORES ANORMAIS 32 Ácido úrico Intervalo de referência 25 a 80 mgdL Causassignificado de valores anormais Produto do metabolismo das purinas na gota insuficiência renal 33 Clearance de creatininaritmo de filtração glomerular Intervalo de referência 75 a 120 mLmin Diálise 10 mLmin para não diabéticos e 15 mL min para diabéticos Causassignificado de valores anormais Mede o ritmo de filtração glomerular influencia do pela ingestão de proteínas principalmente de carnes na insuficiência renal 34 Creatinina creat Intervalo de referência Valor de referência 05 a 12 mg dL idoso até 16 Transplante 06 a 12 mgdL Diálise 7 a 12 mgdL de acordo com a massa mus cular e função renal residual Sem função renal 10 a 12 mgdL Superior a 2 mgdL indica insuficiência renal Superior a 10 mgdL indica insuficiência renal crônica 106 Capítulo 3 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Doença Renal Causassignificado de valores anormais É um marcador útil e válido do estado nutricional energéticoproteico de pacientes em diálise Reflete a soma da ingestão de alimentos ricos em creatina e creatinina p ex carnes e nitrogê nio muscular ou produção endógena de creatinina músculo squelético menos a excreção urinária remoção dialítica e degradação endógena de creati nina Níveis baixos estão associados a maior risco de mortalidade na insuficiência renal aguda e crôni ca dano muscular hipertireodismo com massa muscular privação alimentar prolongada acidose diabética ingestão excessiva de carne gigantismo cromegalia na gestação com massa muscular 35 Ureia Intervalo de referência Valores de referência 20 a 40 mgdL Transplante 15 a 50 mgdL Hemodiálise 130 a 200 mgdL Diálise peritoneal contínua 100 a 150 mgdL Causassignificado de valores anormais Reflete quebra proteica endógena cataboliza da ou exógena ingerida logo reflete o nitrogênio nutricional Pode indicar o estado de hidratação do paciente na insuficiência renal choque desidratação febre infecção diabetes gota crônica catabolismo protei co excessivo infarto do miocárdio na insuficiência hepática desnutrição ingestão proteica baixa má absorção hiperhidratação excesso de líquidos endovenosos gestação êmese diarreia anabolis mo proteico síndrome de secreção inadequada do hormônio antidiurético Capítulo 3 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Doença Renal 107 36 INTERPRETAÇÃO METABÓLICA SOBRE TAXA E FILTRAÇÃO GLOMERULAR 361 Introdução O clearance de creatinina é o método mais utiliza do para estimar o ritmo de filtração glomerular A estimativa do clearance da creatinina utilizando a equação de CockcroftGault considera efeitos da idade sexo e peso corporal e os valores en contrados de creatinina sérica conforme fórmula a seguir CcrmLmin 140 idade anos peso kg crs mgdL 72 para homens Para mulheres multiplicar o resultado por 085 crs creatinina sérica Na insuficiência renal crônica IRC com a perda progressiva da capacidade excretória renal ou seja com redução da filtração glomerular uma variedade de solutos tóxicos sobretudo provenientes do meta bolismo de proteínas e aminoácidos acumulase no soro ou plasma Os mais importantes quantitativamen te são a ureia com valor normal VN de 10 a 45 mg dL e a creatinina VN 05 a 12 mgdL Na prática estimase a filtração glomerular calculandose a clea rance Ccr ou depuração de creatinina Como a quantidade de creatinina depende da massa muscular o clearance deve ser corrigido pela superfície corporal ou seja o valor obtido deve ser dividido pela superfície corporal e o resultado multipli cado por 173 m² Valor normal de creatinina 80 a 120 mLmin173 m² Esse metabólito produzido constantemente pelos músculos é eliminado em sua maior parte por filtração glomerular Entretanto com a redução progressiva da função renal uma fração da creatinina é secretada 108 Capítulo 3 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Doença Renal pelos túbulos de forma que o cálculo do clearance de creatinina superestima a real taxa de filtração glomerular nas fases mais avançadas da IRC Nesse caso recomendase usar uma média entre os clea rances de creatinina e ureia 362 Mecanismo de progressão da doença renal O percentual de pacientes com insuficiência renal que progridem para falência renal não é conhecido mas parece que a doença continua a progredir na maior parte dos pacientes que perdem 50 ou mais da TFG A falência renal pode progredir por causa da doença renal de base ou por causa da superpo sição de outras doenças que podem contribuir com lesão renal como hipertensão efeitos adversos de medicamentos nefrotóxicos p ex antibióticos ou material de radiocontraste obstrução infecção renal hiperuricemia Porém a progressão continuada não é rara mesmo depois que a causa inicial da doença renal tenha desaparecido e se não houver nenhuma superposição de doença Por exemplo a insuficiên cia renal pode progredir em pacientes após alívio de obstrução do trato urinário controle da hipertensão descontinuação de medicação nefrotóxica ou recupe ração parcial da insuficiência renal aguda A migração de leucócitos e monócitos agregação plaquetária disposição de colágeno proliferação celular outras mudanças inflamatórias e cicatrização podem causar lesão renal progressiva Muitas destas mudanças das quais algumas podem ser conside radas respostas fisiológicas adaptativas promovem lesão renal posterior e levam à insuficiência renal regressiva 363 Efeitos da ingestão de proteínas e de outros nutrientes na doença renal Em indivíduos normais aproximadamente após a quarta década de vida a função renal cai de manei ra progressiva com a idade e possivelmente dietas Capítulo 3 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Doença Renal 109 ricas em proteínas têm um papel neste fenômeno Em homens e mulheres jovens saudáveis a alta ingestão de proteínas aumenta o fluxo sanguíneo renal e a TFG Adultos com ausência congênita insuficiência provocada ou remoção cirúrgica de um rim durante a infância têm incidência levemente mais alta de cicatrização glomerular espontânea no rim remanes cente A causa desse fenômeno não é conhecida É possível mas não significa que está estabelecido que a ingestão típica de proteína dos americanos que é consideravelmente mais alta do que as quan tidades dietéticas recomendas RDAs para proteína dietética pode aumentar o fluxo sanguíneo capilar glomerular e a pressão hidráulica e causar lesão re nal progressiva A ingestão de proteína parece causar aumento tanto imediato quanto a longo prazo no fluxo san guíneo renal e na TFG em seres humanos Aumento transitório no fluxo sanguíneo renal e na TFG de apro ximadamente 20 a 28 ocorre após a ingestão de uma carga de proteínas e de aminoácidos O aumento ocorre por volta de duas horas após a refeição e geral mente dura em torno de uma hora O fluxo sanguíneo renal e a TFG aumentam mais rapidamente e também transitoriamente após a infusão intravenosa de mistura de aminoácidos essenciais e não essenciais ou uma infusão por 30 minutos de hidrocloreto de arginina Efeitos hormonais são negativos inconclusivos ou conflitantes Também tem sido proposta uma relação das citocinas parácrinas e de outros processos re nais intrínsecos com o aumento na reabsorção renal tubular de aminoácidos e de sódio e retroalimentação tubuloglomerular alterada A infusão de somatostatina bloqueia o aumento induzido pela infusão de aminoá cidos indicando que hormônios peptídicos podem mediar o aumento de aminoácidos e proteínas do fluxo sanguíneo renal e TFG A infusão de glucagon que aumenta os níveis de glucagon até aqueles observados após carga de ami noácidos leva ao aumento do fluxo sanguíneo renal e da TFG 110 Capítulo 3 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Doença Renal No entanto em alguns estudos a quantidade de glucagon necessária para aumentar o fluxo sanguíneo renal e a TFG excedeu a que ocorre após refeição com carne ou após ingestão ou infusão de aminoácidos A maioria dos pacientes com intolerância renal também demonstra aumento induzido por proteínas ou aminoácidos no fluxo sanguíneo renal e na TFG Este aumento tem sido chamado de reserva funcional renal Alguns autores têm sugerido que o fluxo san guíneo renal e a TFG máxima após carga de proteína ou aminoácidos em pacientes com doença renal em comparação com indivíduos normais estima melhor a magnitude da lesão e da cicatrização renal do que os níveis basais desses parâmetros hemodinâmicos Isso ainda não foi confirmado porque o fluxo sanguíneo renal de TFG máxima seguido de carga de proteína parece variar pela ingestão previa diária de proteínas do indivíduo As mudanças no fluxo sanguíneo de pa cientes com diabetes mellitus que recebem proteína ou aminoácidos são muito variáveis em diferentes estudos Essas alterações por insuficiência renal são desa celeradas ou detidas Uma linha teórica postula que a alta ingestão proteica por aumentar o fluxo sanguíneo capilar glomerular e a pressão hidráulica transcapilar causa lesão renal progressiva na membrana de basal barreira filtrante do glomérulo Dietas ricas em proteínas também podem pro mover insuficiência renal por outros mecanismos a hipertrofia de néfron utilizada por ativação de fatores de crescimento que estimulam a hipertrofia prolifera ção e cicatrização celular no glomérulo b taxas de oxidação aumentadas no néfron levando à produção de espécies reativas de oxigênio c carga ácida que estimula a produção de amônia renal e a ativação do complexo Ccr d produção aumentada de ureia que por si só pode causar a hipertrofia de segmentos do túbulo renal e e geração de angiotensina II e outros hormônios Uma dieta pobre em proteínas desace lera ou bloqueia a perda renal progressiva evitando ou reduzindo esses fenômenos Dietas que contêm proteínas de soja proteínas vegetais melhor que a Capítulo 3 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Doença Renal 111 caseína proteína animal podem ser mais efetivas no estado da progressão da insuficiência renal em ratos com rins remanescentes A ingestão baixa de fósforo independentemente da ingestão de proteínas parece desacelerar a pro gressão da insuficiência renal O mecanismo de ação da baixa ingestão de fós foro ainda não está claro Uma teoria é que a baixa ingestão de fósforo diminui a deposição de fosfato de cálcio no tecido renal o qual pode causar lesão renal O ácido graxo essencial ácido linoleico pode ser metabolizado nos rins a várias famílias de eicosanoi des incluindo prostaglandinas As prostaglandinas têm efeitos de longo alcance no fluxo sanguíneo e na pressão sanguínea dentro dos glomérulos na propensão à agregação plaquetária nos glomérulos e nos processos inflamatórios Certos eicosanoides têm antagônicos alguns aumentam o fluxo e a pressão sangüínea glomerular e podem prejudicar a agrega ção plaquetária enquanto outros fazem o oposto e podem também estimular a resposta inflamatória Na insuficiência renal a elaboração de certos eicosanoi des e outras citocinas aumenta nos rins e parecem importantes no complexo processo adaptativo que o néfron demonstra quando a função renal se deteriora Em vários animais modelos de doença renal crônica a alimentação ou infusões de ácido linoleico prosta glandinas vasodilatadoras ou injeções de tromboxa no ou leucotrieno B4 podem desacelerar a progressão da insuficiência renal em rato 364 Terapia dietética na progressão da insuficiência renal crônica 3641 Ingestão de proteínas aminoácidos e cetoácido segundo Shils et al 2003 TFG acima de 70 mL773 m2min Não existem dados referentes a ingestões dieté ticas ótimas de proteínas e fósforo para pacientes com doença renal crônica e função renal levemente 112 Capítulo 3 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Doença Renal prejudicada À medida que mais informações tornam se disponíveis os guias dietéticos sem sombra de dúvida irão mudar Até o presente rotineiramente não se restringe proteínas para pacientes com TFG acima de 70 mL173m2min exceto talvez para valores de 080 a 10 gkgdia a menos que a função renal esteja diminuindo continuamente Neste último caso o pa ciente é tratado como indicado no parágrafo a seguir TFG de 25 a 70 mL173 m2min Os estudos incluindo as metanálises indicam que dietas pobres em proteínas e fósforo podem desacelerar a progressão da insuficiência renal e são eficazes para garantir uma oferta de terapia dietética aos pacientes Atualmente recomendase discutir com o paciente a evidência de que tais dietas desa celeram a progressão da insuficiência renal e indicar que isso justifica a restrição proteicodietética Se o paciente concordar com essa terapêutica prescreve se uma dieta contendo de 055 a 060 g proteínas kgdia das quais no mínimo 35 gkgdia são de alto valor biológico para assegurar a ingestão suficiente de aminoácidos essenciais Essa quantidade de pro teínas deve manter o balanço nitrogenado neutro ou positivo e para muitos pacientes não representa uma sobrecarga excessiva TFG abaixo de 25 mL173 m2min sem diálise Quando a TFG cai para valores abaixo de 25 mL173m² as potenciais vantagens de uma dieta hi poproteica e pobre em fósforo são maiores e justificam sua indicação Primeiro nesse grau de insuficiência renal produtos do metabolismo potencialmente tóxi cos começam a se acumular em quantidades maio res A dieta hipoproteica produzirá menos metabólitos nitrogenados tóxicos Segundo como essa dieta ge ralmente contém menos fósforo e potássio a ingestão desses minerais pode ser reduzida mais rapidamente Terceiro alguns pacientes com insuficiência renal crônica já consomem uma quantidade muito baixa de proteínas O treinamento e o encorajamento es pecífico para que a dieta prescrita seja seguida pelo Capítulo 3 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Doença Renal 113 paciente pode aumentar a chance de ele não ingerir uma quantidade tão limitada de proteínas A prescrição dietética deveria incluir 060 g de proteínaskgdia com no mínimo 035 gkgdia de alto valor biológico Esta dieta irá de um modo geral manter o balanço nitrogenado neutro ou positivo se a ingestão de energia não estiver deficiente O conteúdo de proteína dessa dieta deveria ser aumentado para 10 gdia de proteína de alto valor biológico para cada grama de proteína excretada na urina a cada dia Por causa da falta de evidências definitivas em ensaios clínicos abrangentes com suplementação de cetoácidoaminoácido em dietas hipoproteicas no retardo da progressão da falência renal esses suple mentos não estão disponíveis nos Estados Unidos Alguns pesquisadores consideram isso lamentável porque estudos de menor escala sugerem que esses compostos são muito eficazes em desacelerar a pro gressão da lesão renal As pesquisas são insuficientes para avaliar o potencial que as dietas muito pobres em proteínas suplementadas com aminoácidos têm de desacelerar a progressão da lesão renal e por essa razão essas dietas não são recomendadas para esses propósitos Quando a TFG cai para valores abaixo de 5 mL173²min existem evidências inconclusivas de que os pacientes se encontram em condições tão boas com as dietas baixas em nitrogênio quanto com a diálise e a maior ingestão de proteínas Uma vez que os pacientes com esses baixos níveis de TFG podem estar em alto risco de desnutrição é recomendado manter o tratamento de diálise ou fazer o transplante renal nesse momento 3642 Recomendações de proteína e de energia na fase não dialítica segundo Mitch Klahr 1998 citados por Cupaari et al 2002 Não existem evidências de benefícios da restri ção para pacientes com taxa de filtração glomerular TFG acima de 60 mLmin porém eless precisam 114 Capítulo 3 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Doença Renal ser orientados a não consumir proteína em excesso e sim ter uma ingestão proteica semelhante à que é proposta para indivíduos saudáveis 08 a 10 gkg dia Quando porém a TFG é inferior a 60 mLmin ou há evidência de progressão a dieta deve conter 06 gkgdia de proteína e pelo menos 50 a 60 devem ser proteínas de alto valor biológico ou seja aquelas proteínas que contêm todos os aminoácidos essenciais em proporções adequadas Já nas fases mais avançadas da IRC quando a TFG é inferior a 25 mLmin duas formas de restrição proteica podem ser empregadas a dieta hipoproteica convencional 06 gkgdia ou a muito restrita em proteína com 03 gkg dia suplementada com 03 gkgdia de aminoácidos essenciais ou uma mistura de aminoácidos essenciais e cetoácidos Pacientes com proteinúria e pacientes diabéticos com controle glicêmico inadequado devem receber uma quantidade de proteína mais elevada 08 gkgdia Segundo Mahan e EscottStump acreditase que em resposta à diminuição da TFG o rim sofre uma série de adaptações para evitar essa diminuição Embora a curto prazo isso leve a uma melhora na taxa de filtração a longo prazo causa uma perda acele rada de néfrons e insuficiência renal progressiva A natureza dessas adaptações envolve uma alteração na característica hemodinâmica dos glomérulos re manescentes levando especificamente ao aumento da pressão glomerular Os fatores que elevam a pres são glomerular tendem a acelerar este processo en quanto os fatores que diminuem a pressão glomerular tendem a aliviála O papel da proteína dietética tem sido o fator cam peão no aumento da pressão glomerular e portanto leva à perda acelerada da função renal Numerosos estudos em modelos experimentais de insuficiência renal moderada demonstram um significante declínio nesse processo com restrição de proteínas Estudos clínicos parecem corroborar os modelos experimen tais demonstrando um papel para a restrição proteica no tratamento de pacientes com insuficiência renal Capítulo 3 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Doença Renal 115 leve a moderada para fins de prevenção da função renal Embora deva ser ressaltado que esses estudos clínicos são pequenos quase sempre retrospectivos e não controlados o volume de evidências científicas favorece esse papel Um grande estudo multidisciplinar Modification of Diet in Renal Disease tentou determinar o papel da proteína da restrição do fósforo e do controle da pressão sangüínea na progressão da doença renal Em pacientes com insuficiência renal precoce o de clínio médio projetado na taxa de filtração glomerular em três anos não diferiu significativamente entre os grupos de dieta Como resultado desse e de outros estudos relacio nados o National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diaseases of the National Institutes of Health convocou uma conferência para o desenvol vimento de recomendações para o tratamento de pacientes com doença renal progressiva As reco mendações para a ingestão proteica na insuficiência renal progressiva são 08 gkgdia 60 AVB para pacientes cuja TFG seja superior a 55 mLmin e 06 g kgdia 60 de AVB para pacientes cuja TFG esteja entre 25 e 55 mLmin Esses estudos ressaltaram que a hipertensão sis têmica outro fator que suaviza a perda progressiva da função renal deve ser bem controlada para se pro duzir benefícios provenientes da restrição de proteí nas É também importante no controle da progressão da insuficiência renal em diabéticos o bom controle do açúcar sanguíneo Em um estudo multicêntrico nacional o Diabetes Control and Complications Trial o controle do açúcar sanguíneo era mais importante do que a restrição de proteínas no retardo da insufi ciência renal em diabéticos Em conclusão os benefícios potenciais da restri ção de proteínas no paciente com insuficiência renal moderada devem ser pesados contra os riscos po tenciais desse tratamento a saber a desnutrição pro teica Permanece ainda muita controvérsia baseada principalmente nesta consideração Caso a restrição 116 Capítulo 3 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Doença Renal proteica seja escolhida monitoração cuidadosa e estudos antropomórficos devem ser realizados perio dicamente Tabela 31 365 Dieta muito restrita em proteína suplementada com aminoácidos essenciais e cetoácidos Os cetoácidos são análogos de aminoácidos es senciais sem o nitrogênio de forma que no fígado pela via de transaminação o nitrogênio disponível é incorporado à cadeia do amonoiácido essencial cor respondente Assim ao mesmo tempo que supre as necessidades de aminoácidos essenciais do organis mo o uso de cetoácidos leva à diminuição da dispo nibilidade de nitrogênio reduzindo assim a formação de compostos nitrogenados tóxicos resultantes do seu metabolismo Entre os possíveis benefícios dessa terapia sobre a restrição proteica convencional estão a diminuição mais acentuada de sintomas urêmicos da acidose metabólica da hiperfosfatemia e da re sistência insulínica Porém para que se obtenham resultados satisfatórios é necessário que a adesão à dieta predominantemente com alimentos de origem TABELA 31 Recomendações de proteína e de energia na fase não dialítica Não existem evidências de benefícios da restrição para pacientes com taxa de filtração glomerular TFG acima de 60 mLmin porém eles precisam ser orientados a não consumir proteína em excesso e ter uma ingestão proteica semelhante à que é proposta para indivíduos saudáveis 08 a 10 gkgdia Quando porém a TFG é inferior a 60 mLmin ou há evidências de progressão a dieta deve conter 06 gkgdia de proteína das quais pelo menos 50 a 60 devem ser proteínas de alto valor biológico ou seja aquelas proteínas que contêm todos os aminoácidos essenciais em proporções adequadas Já nas fases mais avançadas da IRC quando a TFG é inferior a 25 mLmin duas formas de restrição proteica podem ser empregadas a dieta hipoproteica convencional 06 gkgdia ou a muito restrita em proteína com 03 gkgdia suplementada com 03gkgdia de aminoácidos essenciais ou uma msitura de aminoácidos essenciais e cetoácidos Pacientes com proteinúria e pacientes diabéticos com controle glicêmico inadequado devem receber uma quantidade de proteína mais elevada 08gkgdia Fonte Adaptada de Mitch WE Klahr S Handbook of nutrition and the kidney 3rd ed Philadelphia LippincottRaven 1998 384 p Capítulo 3 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Doença Renal 117 vegetal seja adequada pois no caso de ingestão pro teica mais elevada os cetoácidos e aminoácidos do suplemento serão oxidados Outra grande limitação é o custo elevado desses suplementos No Brasil esse suplemento já está disponível no mercado Ketosteril Fresenius Kabi Logo quanto ao tratamento conservador com pré dialíticos observase uma tendência mais liberal com relação à recomendação de proteínas Ao se consultar a literatura internacional mais recente nos estudos de maior destaque observase que comparativamente aos estudos realizados antes do MDR estes apresen tam mais vieses do que o estudo mencionado não convencendo sobre o motivo de não se recomendar uma maior quantidades de proteínas para o paciente renal crônico Na prática clínica observase que realmente a maioria desses pacientes apresenta desnutrição proteicocalórica que se agrava com a baixa ingestão proteica a longo prazo levandoos mais precocemen te ao tratamento dialítico Logo com base na taxa de filtração gromerular a recomendação de proteína deve ser em torno de 08 a 10 gkg de peso e não mais de 06 366 Visão atual do consumo de alimentos em relação à função renal Há mais de cinquenta anos as dietas com baixo teor de proteína têm sido propostas para pacientes com função renal prejudicada No entanto os efeitos dessas dietas na prevenção do prejuízo renal e a ne cessidade proteica para manutenção da diálise não têm sido esclarecidos De fato um excesso de proteína na dieta leva à acumulação de toxinas urêmicas Por outro lado uma dieta insuficiente em proteína pode conduzir à perda de massa magra corporal Os benefí cios da restrição de proteína dietética incluem redução da acumulação dos produtos metabólicos que podem suprimir apetite e podem estimular o desperdício de proteína muscular Também existe um potencial para 118 Capítulo 3 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Doença Renal diminuir a velocidade da perda da função renal A doença renal crônica DRC está fortemente associada à síndrome do desperdício de proteína que é direta mente correlacionada com morbidade e mortalidade Em estudo sobre o impacto da ingestão de proteína no declínio da função renal em mulheres com função renal normal TFG 80 mLmin173 m2 ou insuficiên cia renal leve TFG 55 mLmin e 80 mL173m2 os indivíduos da casuística foram acompanhados du rante 11 anos utilizandose o inquérito de frequência de consumo alimentar semiquantitativo e amostras do sangue para a análise da creatinina e da TFG Os autores concluíram que a alta ingestão pro teica não foi associada ao declínio da função renal nas mulheres com função renal normal entretanto a ingestão elevada de proteína particularmente a pro teína animal pode acelerar o declínio da função renal nas mulheres com insuficiência renal leve Avaliando 599 pacientes adultos diagnosticados nas fases 3 a 5 da doença renal crônica Huang et al 2008 verificaram que a baixa ingestão energética esteve significativamente relacionada ao prejuízo da taxa de filtração glomerular TFG comparada com a ingestão de energia moderada e alta A alta ingestão proteica também foi associada a prejuízos da TFG comparados com a ingestão de proteína moderada e baixa Baixa in gestão energética e alta ingestão proteica foram correla cionadas positivamente com elevações na creatinina e nitrogênio da ureia sanguínea As ingestões de energia e proteína foram definidas como a razão entre ingestão atual IAingestão recomendada IR e classificadas da seguinte forma alta ingestão IAIR 110 inges tão moderada IAIR 90 e 110 e baixa ingestão IAIR 90 Foram utilizadas as recomendações da Kidney Disease Outcome Quality Initiative KDOQI Os autores concluíram que menor consumo energético e maior ingestão proteica que o recomendado podem estar associados à deterioração da função renal Uma intervenção nutricional deveria ser proposta para pacientes com moderada taxa de filtração glo merular TFG inclusive uma redução na ingestão de Capítulo 3 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Doença Renal 119 proteína Em revisão realizada por Fouque e Laville 2009 não pôde ser deduzido um ótimo nível de ingestão de proteína Embora análises baseadas no grau de restrição de proteína conduzam a um bene fício maior quanto mais essa ingestão for limitada há alguns riscos nutricionais de uma ingestão proteica mais restrita 03 gkgdia aminoácidos ou cetoáci dos em pacientes com DRC Nessa revisão os da dos nutricionais escassos não puderam permitir uma avaliação segura das consequências nutricionais de tais dietas Assim uma análise combinada de dados de sobrevivência e exigências nutricionais recomen da uma ingestão de proteína de 06 no lugar de 03 g kgdia aminoácidos ou cetoácidos Em uma análise de 23 trabalhos publicados entre 1980 e 1996 sobre se a restrição de proteína retarda a velocidade de progressão da doença renal so mente 12 eram controlados mas um trabalho clínico maior MDRD Modificação da Dieta em Estudo de Doença Renal e mais controlado levou à conclusão de que são necessárias terapias mais eficazes do que a redução de proteínas na progressão da doença renal A suplementação com carnitina foi aprovada pela US Food and Drug Administration que deve ser indicado tanto para prevenção como para depressão de carnitina em pacientes em diálise De acordo com Eyre Attman Haraldsson et al 2008 dietas de baixo teor de proteína 06 gkgdia podem reduzir a morbidade preservar a função renal aliviar os sintomas urêmicos e melhorar o estado nutri cional Os resultados encontrados sugerem que essas dietas podem adiar o início da diálise por 6 meses Os autores afirmam que as dietas com baixo teor de proteí na deveriam ser mais utilizadas pela comunidade renal A proteinúria definida como excreção de proteína urinária acima de 300 mg em 24 h é um forte e inde pendente preditor de risco para todas as causas de mortalidade cardiovascular em pacientes com e sem diabetes A proteinúria é um sinal de persistente disfun ção da barreira glomerular e frequentemente precede qualquer declínio detectável na função de filtração 120 Capítulo 3 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Doença Renal renal A mensuração da proteinúria é importante na estratificação do risco para doença cardiovascular e progressão de doença renal crônica Além de ser um marcador de prognóstico a proteinúria está sendo con siderada como uma medida terapêutica na medicina cardiovascular Estratégias terapêuticas para melhora da proteinúria incluem controle da pressão sanguínea glicemia hiperlipidemia e redução do sal dietético e ingestão de proteína São necessários estudos clínicos futuros para avaliar se a redução da proteinúria deve ser um objetivo do tratamento para reduzir a lesão na fase final da doença renal doença cardiovascular e melhora da sobrevivência nesta população de alto ris co Agrawal et al 2009 3661 Conduta proteica Grupo A Ingestão de dieta muito pobre em pro teínas 058 gkgdia 79 a 71 Grupo B Ingestão de dieta muito pobre em proteínas 028 gkgdia suplementação de aminoácidos essenciais 028 gkgdia 38 a 34 e dietas pobres em fósforo observouse que os níveis de albumina do soro aumentaram o peso do paciente gordura do corpo e excreção de creatinina na urina diminuíram Esses resultados questionaram os efeitos benéfi cos da dieta pobre em proteína já que junto à baixa ingestão de proteína ocorreu também baixa ingestão de calorias levando a alterações nutricionais preo cupantes que aceleram a velocidade de progressão da doença renal Logo devese monitorar o estado nutricional do paciente evitando a desnutrição grave Com relação ao risco de carcinoma de células renais e a ingestão de dieta padrão em estudo reali zado com 461 indivíduos de ambos os sexos utilizan dose o inquérito de frequência de consumo alimentar e de revisão de relatório sobre registro do câncer em Ontário Inglaterra os autores concluíram que dietas ricas em lipídeos e proteínas podem ser consideradas fatores de risco para o carcinoma de células renais Capítulo 3 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Doença Renal 121 Os dados sugerem também um risco elevado associado à ingestão de sucos resultado ainda não relatado na literatura Em estudo realizado sobre os efeitos nutricionais do suplemento de carnitina com 63 pacientes de am bos os sexos em hemodiálise em que 28 receberam 15 mLkg de peso de L1carnitina intravenosa no fim de cada seção de hemodiálise e 25 pacientes eram do grupo controle tendo sido utilizados os parâmetros IMC 22 kgm2 concentração de albumina e avalia ção da ingestão do consumo alimentar utilizando um questionário de três dias observouse que após seis meses de suplementação nenhum parâmetro nutricio nal foi alterado ingestão de energia e proteína crea tinina sanguínea IMC e prega cutânea de tríceps no entanto a suplementação com carnitina reduziu os níveis de albumina no soro e normalizou os níveis de carnitina do plasma sem nenhum efeito no estado nutricional de pacientes em hemodiálise Outros estudos demonstram que a suplementação com carnitina é importante em relação à βoxidação de ácidos graxos redução de complicações cardía cas melhora das funções relacionadas a atividades físicas da pressão arterial da anemia eritopoetina resistente normalizando a atividade reduzida da enzima carnetina transferase nas células vermelhas como também na melhora do metabolismo da proteí na e da resistência à insulina Evidências científicas suportam a conclusão de que dietas que contêm o mínimo requerimento diá rio 06 g de proteínakgdia ou a ingestão dietética diária recomendada 08 g de proteinakgdia podem reduzir a morte renal em pacientes com DRC espe cialmente naqueles com valores da TFG 15 mLmin Os autores concluem que as dietas de baixo teor de proteína favoreceram a sobrevivência de pacientes com DRC que participaram das triagens investigadas e tiveram reduzida a velocidade da perda da função renal no entanto reconhecem que esses dados ainda são controversos Franch Mitch 2009 122 Capítulo 3 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Doença Renal Recentemente as recomendações para pacientes com doença renal crônica se reportam à quantidade de macronutrientes semelhantes às mencionadas nas últimas diretrizes sobre doença cardiovascular eou diabetes Quanto à quantidade recomendada de pro teínas com base na capacidade de filtração glomeru lar observase que são semelhantes para pacientes com filtração glomerular menor ou igual a 25 mLmin e entre 25 e 75mLmin ou seja em torno de 06 gkg de pesodia 37 CASO CLÍNICO COMENTADO Perfil do paciente Sexo feminino Idade 37 anos Altura 161 m Peso atual 78 kg Atividade física leve Dados clínicos Proteinúria albumina Hipoalbuminemia Edema Hipertensão arterial 150 100 mmHg Hematúria Diurese 24 h de 500 mL Anemia Anorexia Exames bioquímicos DADOS DO CLIENTE VALORES DE REFERÊNCIA Colesterol Sanguíneo 270 mg 200 mgdL Triglicerídeo 170 mg 150 mgdL Ureia 89 mg 50 mgdL Creatinina 18 mg 04 a 15 mgdL Capítulo 3 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Doença Renal 123 Diagnóstico Síndrome nefrótica Avaliação nutricional IMC P 78 3011 kgm² A² 161² Obesidade Grau I A avaliação nutricional realizada através do índice de massa corporal não é suficiente pois uma das ca racterísticas marcantes do indivíduo com doença renal é o edema e este mascara o real peso do paciente mesmo utilizandose a redução de peso com base na prevenção do edema Então o acompanhamento nutricional bem conduzido desses pacientes requer a obtenção e análise de vários parâmetros que avaliem diferentes aspectos do estado nutricional pois não há um parâmetro isolado que forneça uma informação ampla sobre a condição nutricional do paciente de vendo ser empregados métodos objetivos e subjetivos Necessidades energéticas Peso ideal 208 A² 208 259 5387 kg TMB 87 5387 829 129767 kcal VET 129767 156 202436 kcal Distribuição percentual dos macronutrientes Proteínas 08 g de PTNkg dia 08 5387 kg 4310 g de PTNdia 4 17240 kcal 202436 kcal 100 852 9 17240 kcal x Carboidratos 61 202436 kcal 100 123486 kcal 4 30871 g kcals 61 Lipídeos 30 202436 kcal 100 60731 9 6749 g kcals 30 124 Capítulo 3 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Doença Renal Cardápio qualitativo Desjejum Papa de aveia Lanche Banana amassada com mel Iogurte desnatado Almoço Salada de vegetais cozidos Feijoada simples Arroz cozido Purê de batatas Peixe desfiado Suco de acerola Lanche Leite enriquecido com abacate Jantar Sopa cremosa de soja com arroz e legumes Torradas Colação Gelatina Cardápio quantitativo Desjejum Papa de aveia Leite integral ½ xícara 112 mL 1 Eq Aveia 2 c sopa rasas 20g 1 Eq Açúcar 1 c sopa rasa 15g 1 Eq Margarina 2 cc 2 Eq Capítulo 3 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Doença Renal 125 Lanche Banana amassada com mel Bananamaçã 2 unidades pequenas 70 g 2 Eq Mel de abelha 1 c sopa 15 g 1 Eq Iogurte desnatado ½ xíc 1 Eq Almoço Salada de vegetais cozidos ½ xíc 1 Eq Peixe grelhado e desfiado 1 porção média 70 g 2 Eq Feijoada simples ½ concha pequena 50 g 1 Eq Arroz cozido 2 c sopa cheias 60 g 1 Eq Purê de batatas ½ porção pequena 40 g 1 Eq Azeite de oliva 2 cc 2 Eq Suco de acerola ½ copo pequeno 80 mL 1 Eq Açúcar 1 c sopa rasa 15 g 1 Eq Lanche Leite enriquecido com abacate e farinha láctea Leite integral ½ xíc 112 mL 1 Eq Abacate 16 de unid pequena 25g 1 Eq Farinha láctea 1 c sopa cheia 15g 1 Eq Açúcar 1 c sopa rasa 15g 1 Eq Jantar Sopa cremosa de soja com arroz e legumes Legumes cozidos ½ xícara 1 Eq Carne de soja 30 g 1 Eq Arroz cozido 2 c sopa cheias 60 g 1 Eq Óleo de milho 2 cc 2 Eq Torrada 2 fatias finas 20g 1 Eq Manteiga 1 cc 1 Eq A lista de equivalentes presente no caderno lista de equivalentes que foi utilizado para a montagem do cardápio acima não apresenta a carne de soja na lista de equivalente de carne então para inseríla 126 Capítulo 3 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Doença Renal ao cardápio realizouse o seguinte cálculo segundo Costa et al 2000 Grupo de carne em geral 7 g de PTNporção E segundo a tabela de composição química dos alimentos de Guilherme Franco a soja crua possui 3610 g de PTN em 100 g Então 100g 3610 g de PTN Xg 7 g de PTN X 1939 20 g de carne de soja Colação Gelatina 1 porção média 50 g 1 Eq A introdução da soja ou de qualquer outra legumi nosa deve ser recomendada devido à sua importância no tratamento de pessoas com problemas renais pois nelas há provavelmente menor concentração de fós foro que contribui para desacelerar a progressão da insuficiência renal diminuindo a deposição de fosfato de cálcio no tecido renal o qual pode causar lesão renal Costa et al 2008 Observação Cálculo efetuado com a ficha de equivalentes de cálculo para paciente renal conside randose a adequação de ácidos graxos monoinsa turados poliinsaturados e saturados além de coles terol sódio potássio e fósforo segundo Costa et al 2000 e ficha atualizada em 2005 Balanço hídrico BH BH 1000 500 diurese de 24 h BH 1000 500 500 BH 1000 mL 1 L Cálculo do sódio 1000 mg de NaCl 400 mg de Na X 2500 mg 1395 mg X 27625 mg de NaCl 3 g Capítulo 3 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Doença Renal 127 Potássio e fósforo De acordo com Mahan 2005 com relação às ne cessidades de nutrientes para adultos com nefropatia com base no tipo de dietoterapia o valor do potássio ofertado na dieta é variável normalmente à vontade ou aumentado para cobrir as perdas com diuréticos caso ocorra depleção e as de fósforo variam de 08 a 12 gdia Ureia e creatinina A restrição proteica irá contri buir na normalização desses valores Colesterol e triglicerídeos para contribuir na redu ção destes valores devese recomendar reduzir o consumo de ácidos graxos saturados e trans au mentar o consumo de alimentos ricos em fibras re duzir o consumo de alimentos ricos em colesterol consumir alimentos enriquecidos com fitoesteróis e estimular a prática de atividade física Guidelines for the management of dyslipidaemias 2011 Considerações finais A síndrome nefrótica é uma doença renal que engloba uma série de manifestações sendo iniciada por uma maior permeabilidade na membrana ba sal glomerular que pode levar à instalação de um quadro de proteinúria maciça e hipoalbuminemia A hiperlipidemia é mais uma complicação da síndrome nefrótica com enfoque para a hipertrigliceridemia e principalmente a hipercolesterolemia além de anemia hipocrômica microcítica estando a função endócrina prejudicada não adiantando uma dieta rica em ferro para curar a anemia antes da melhora da função renal havendo em alguns casos a necessidade de transfu são de sangue podem ocorrer ainda distúrbios da coagulação anorexia edema devido ao aumento na reabsorção de sódio hipertensão devido ao compro metimento sistema reninaangiotensina alteração no metabolismo da vitamina D uma vez que a vitamina D3 ativa é sintetizada no nível renal e uma vez prejudicada acarretará em uma menor absorção de 128 Capítulo 3 Interpretação de Exames de Importância em Nutrição para Doença Renal cálcio e fósforo Observase que a maior parte dessas alterações está presente nos exames do cliente A hiperlipidemia característica da doença está relacionada a diversos fatores tais como o aumento da síntese hepática de colesterol triglicerídeos e li poproteínas aliado à redução do catabolismo desses componentes e à alteração da função das enzimas lipolíticas do fígado e ainda a hipoalbuminemia uma vez que a redução da albumina provoca uma baixa no transporte de lipídeos para o fígado Na tentativa de melhorar o quadro clínico a dieta prescrita deve ser normoglicídica pois a albumina é sintetizada no fígado a partir do glicogênio hepático o qual deve ser constantemente ressintetizado então para isso é necessário glicose disponível e normolipídica com seleção realizando o cálculo do MPS para contri buir na normalização dos valores de colesterol e triglicerídeos A consistência da dieta deve estar de acordo com a tolerância como o paciente apresenta um quadro de anorexia optouse por uma dieta branda Vale ressaltar que a síndrome nefrótica é uma doença de evolução imprevisível e por isso as recomenda ções nutricionais devem ser prescritas conforme a progressão individual do paciente pois a dieta tem como objetivo exclusivo não apenas assegurar um estado nutricional adequado mas também evitar a progressão da lesão com as devidas manipulações e modificações alimentares necessárias Bibliografia 1 Agrawal V et al Cardiovascular implications of proteinuria an indicator of chronic kidney disease Nature Reviews of Cardiology 2009 6301311 2 Augusto ALP et al Terapia nutricional São Paulo Atheneu 2002 3 Chazot C et al Nutrition effects of carnitine supplementation in hemodialysispatients Nephrology 2003 59n 12430 4 Cuppari L Draibe SA Ajzen Nutrição na insuficiência renal crônica In Do Prado FC Ramos do Valle JR 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Fundamentos de nutrição e dietoterapia 6a ed Porto Alegre Artes Médicas 1997 Maria José de Carvalho Costa Maria de Fátima Duques de Amorim Dandara Antonia Felizardo de Figueiredo Jailane de Souza Aquino Manoel Miranda Neto Mussara Gomes Cavalcante Alves Monteiro Paulo Duques Amorim Pedro Duques de Amorim Rafaella Cristhine Pordeus Luna Raquel Patrícia Ataíde Lima Thaís Sampaio Freire Waldir Pedrosa Dias de Amorim Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas 133 41 INTRODUÇÃO Muitos acontecimentos da história do ser humano foram influenciados pelas doenças hepáticas como as hepatites por vírus Segundo os autores que rela tam a história da hepatologia como Pontes e Silva com o desenvolvimento das pesquisas o fígado pas sou a ter importância crucial no estudo das doenças pois são inúmeras as funções deste órgão Os novos conhecimentos foram ampliados e para o manejo das doenças do fígado é necessário não só um estudo mais aprofundado como um contato mais próximo com pacientes portadores dessas enfermidades Este capítulo pretende alertar o nutricionista para aspectos essenciais para a compreensão da avaliação labora torial das hepatopatias na prática clínica 42 MORFOFISIOLOGIA DO FÍGADO O fígado é um órgão que pesa em torno de 1200 a 1500 g representando cerca de 150 do peso corporal e está posicionado entre a circulação portal e a sistêmi ca tendo um importante papel nos sistemas de defesa orgânica e na execução de diversas funções meta bólicas É perfundido por sangue proveniente da veia porta recebendo ainda 25 do seu suprimento a partir da artéria hepática rica em O2 mas pobre em solutos Esta dupla circulação confere ao fígado uma peculiari dade que se traduz em diversidade funcional grande capacidade metabólica e secreção de substâncias Sua unidade funcional é o lóbulo hepático e no septo entre os lóbulos originamse os ductos biliares terminais formados pelos canalículos biliares Nos septos encontramse pequenas vênulas portais e arteríolas hepáticas que se abrem nos sinusoides he páticos Os sinusoides são revestidos por células en doteliais típicas e por células do retículo endotelial as células de Kupffer que fagocitam a quase totalidade 134 Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas das bactérias que chegam pelo sistema porta bem como os vírus as células velhas parasitas e tecidos tumorais O espaço de Disse ocorre entre as células endoteliais e os hepatócitos células cujo citoplasma é rico em mitocôndrias Este espaço está diretamente ligado ao sistema de drenagem linfática sendo res ponsável pela condução da linfa formada no fígado O fígado exerce múltiplas funções metabólicas pois armazena glicogênio converte galactose e frutose em glicose além de sintetizar lactato É res ponsável pela betaoxidação dos ácidos graxos para a síntese do colesterol que será convertido em sal biliar converte carboidratos e proteínas em gordu ra realiza a desaminação dos aminoácidos e forma a ureia a partir da amônia Produz ainda proteínas plasmáticas fatores de coagulação armazena vitami nas metaboliza drogas substâncias potencialmente tóxicas e hormônios além de excretar a bilirrubina Processos patológicos podem interferir nas fun ções deste órgão Como consequência ocorrem al terações no metabolismo de carboidratos gorduras proteínas além de deficiências de vitaminas e mine rais O quadro agravase na presença de desnutrição calóricoproteica que é frequentemente observada em pacientes com doença hepática avançada pois nesta condição ocorrem anorexia náuseas vômitos redução da absorção de nutrientes alterações hor monais e uso crônico de medicamentos Essas alterações relacionamse com o grau de comprometimento funcional do fígado Enquanto as disfunções são mínimas mecanismos reguladores são exercidos por outros órgãos porém à medida que a doença progride vão ocorrendo alterações im portantes e progressivas hiperinsulinemia intolerân cia à glicose hipoglicemia hiperlactacidemia cetose esteatose síntese proteica diminuída alterações na oxidação dos ácidos graxos entre outras que con tribuem para a ocorrência de encefalopatia e coma hepático Tornase então de extrema importância o adequado manejo nutricional dos pacientes acometi dos por doenças hepáticas Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas 135 43 EXAMES LABORATORIAIS NAS DOENÇAS HEPÁTICAS A expressão laboratorial das doenças hepáticas é múltipla pois a avaliação da agressão hepatocelular e a etiologia das doenças metabólicas são realizadas através de testes bioquímicos os exames sorológi cos definem os marcadores das hepatites virais os anticorpos caracterizam as doenças autoimunes e o estudo da coagulação sanguínea pode demonstrar a reserva funcional parenquimatosa Os principais testes de atividade bioquímica utili zados para avaliação hepática podem ser classifica dos em a Testes de avaliação de lesão de hepatócitos ava liam a lesão e a necrose celular Aminotransferases alanina aminotransferase ALT e aspartato aminotransferase AST Desidrogenase láctica DHL b Testes de avaliação do fluxo biliar que pode estar livre ou ocorrer colestase decorrente de obs truções intra ou extrahepáticas Gamaglutamiltransferase GGT enzima abun dante na membrana das células do fígado rins pâncreas intestino e próstata que se eleva após o consumo de álcool e em quase todas as doenças hepáticas não sendo útil para deter minar a causa da doença hepática Bilirrubina total BT e frações bilirrubina con jugada ou direta BD e não conjugada ou in direta BI cujo comportamento permite avaliar os pacientes que cursam com icterícia e as síndromes genéticas com hiperbilirrubinemia Fosfatase alcalina FA enzima cujos níveis séricos podem alterarse por doenças colestáti cas ou infiltrativas do fígado por obstruções no sistema biliar por doenças ósseas medicações e tumores de origem hepática e não hepática c Testes de avaliação da síntese hepatocelular avaliam a função de síntese hepática 136 Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas Albumina proteína que auxilia na manutenção da pressão osmótica é também transportadora de vários compostos A hipoalbuminemia persis tente ocorre na cirrose hepática que cursa com menor síntese e maior degradação da albumina Outras proteínas séricas globulinas alfafeto proteína AFP transferrina ferritina alfa 1anti tripsina ceruloplasmina Colesterol e triglicerídeos séricos d Testes de avaliação da reserva funcional pa renquimatosa importante nas doenças hepáticas crônicas e nas doenças agudas graves em que há destruição hepatocitária maciça Atividade de protrombina a síntese de fatores de coagulação encontrase reduzida quando há menor massa de hepatócitos funcionantes alterando a hemostasia Plaquetas geralmente ocorre trombocitopenia nas doenças hepáticas crônicas devido à me nor produção ou redução da vida média das plaquetas Provas que promovem a quantificação funcio nal fosforilação da galactoquinase processos de Ndemetilação hidroxilação e metilação e Testes de avaliação da etiologia dos processos agressores Antígenos e anticorpos virais marcadores das hepatites virais Autoanticorpos caracterizam as doenças au toimunes Marcadores de doenças metabólicas avaliam as doenças de depósito como hemocromatose e doença de Wilson 44 ALANINA AMINOTRANSFERASE ALT E ASPARTATO AMINOTRANSFERASE AST A AST e ALT são enzimas aminotransferases que catalisam a transferência de grupo amina para Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas 137 formar os metabólitos piruvato e oxaloacetato respec tivamente A ALT é encontrada no citosol enquanto duas isoenzimas da AST ocorrem no citosol e na mitocôndria A AST também se expressa abundante mente em outros tecidos como o coração músculo esquelético e sangue enquanto a ALT é uma enzima produzida principalmente pelo fígado sendo con siderada um bom indicador na avaliação de lesões hepatocelulares A ALT é uma enzima citoplasmática que tem im portante significado tanto na saúde como na doença nos humanos e existem vários pontos de corte para a normalidade a depender do método considerado Para uma adequada interpretação quando da deter minação da ALT sérica é necessário que cada labo ratório informe a técnica utilizada e os valores normais ou de referência Muitos trabalhos demonstram que em indivíduos aparentemente saudáveis quando se encontra ele vação nos níveis séricos dessa enzima geralmente existe uma doença hepática subjacente A elevação da ALT acima de oito vezes o limite superior da nor malidade indica lesão hepatocelular enquanto uma elevação de menos de três vezes deste limite geral mente significa colestase Nas doenças hepáticas agudas a ALT é útil no diagnóstico de lesão hepatocelular e avaliações sequenciais da ALT são importantes no acompanha mento e evolução dessas lesões Inúmeras condições de caráter crônico também podem alterar os níveis séricos da ALT sendo as mais frequentes na práti ca clínica a doença hepática alcoólica as hepatites B e C a sobrecarga de ferro e o diabetes mellitus Detectamse elevações da ALT nos diabéticos com mais frequência do que na população em geral no en tanto ainda não foram determinadas as causas para esta associação Sugerese porém que a disfunção hepática pode contribuir para o desenvolvimento do diabetes mellitus tipo 2 que a ALT elevada é um indi cador de risco e que o fígado pode desempenhar um papel na patogênese desta doença 138 Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas Na ausência de outras causas o sobrepeso e a obesidade por si só aumentam o risco de ocorrência de doença hepática O índice de massa corporal IMC e a relação cinturaquadril RCQ elevados es tão associados à elevação dos níveis séricos da ALT e a obesidade é a principal causa de ALT elevada nas populações saudáveis Em um estudo populacional RUHL et al 2003 demonstraram que a adiposidade central a leptina sérica elevada e a hiperinsulinemia são os principais determinantes da associação de sobrepeso com ALT sérica elevada Dentre os 5724 adultos envolvidos nesse estudo o percentual de ALT sérica elevada em indivíduos com IMC acima de 25 kgm² foi de 65 Embora a ALT seja o indicador mais comumente utilizado para avaliar a existência de doença hepática os padrões de normalidade deste teste bioquímico são questionados na literatura Níveis séricos de ALT considerados normais podem falhar em identificar indivíduos com dano hepático e considerar como normais indivíduos com doença hepática subclínica Em um estudo italiano que avaliou 6835 candidatos a realizar doação de sangue foram encontrados 209 indivíduos portadores do vírus da hepatite C com ALT normal Esse achado levou os autores a sugerirem que deve ser realizada uma revisão dos limites normais da ALT sérica Também nos indivíduos com doença hepática alcoólica podese encontrar ALT sérica normal as sociada à doença avançada Na doença hepática alcoólica geralmente ocorre o predomínio de AST enzima 70 citoplasmática e 30 mitocondrial cujos níveis séricos elevados também são indicadores de comprometimento hepatocelular Existem várias substâncias medicamentos e ervas cujo uso é associado à elevação das aminotransfera ses séricas e até mesmo à falência hepática É pois necessária a investigação na anamnese do uso de substâncias ou medicações e da ocorrência de expo sição acidental ou profissional Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas 139 Várias condições de origem não hepática podem evoluir com elevações de AST eou ALT como a he mólise miopatias doenças da tireoide doença celía ca e exercícios físicos extenuantes 45 ALT E ICTERÍCIA A icterícia é a coloração amarelada da pele e mucosas consequência do acúmulo de bilirrubina no soro e nos tecidos A bilirrubina é um produto da de gradação das hemácias é insolúvel em água forma não conjugada ou indireta e requer conjugação por enzimas para tornarse solúvel em água forma conju gada ou direta compondo a secreção biliar Pode ocorrer hiperbilirrubinemia não conjugada frequentemente resultante de hemólise e hiperbilir rubinemia conjugada como consequência de várias condições obstrução do fluxo biliar extrahepático colestase intrahepática hepatite ou cirrose A coles tase é uma alteração da formação eou excreção da bile e nestas condições só ocorre elevação de ALT quando há lesão hepatocelular associada 46 ALT AST E HEPATITES AGUDAS VIRAIS Nas hepatites agudas virais que são doenças necroinflamatórias ocorre lesão hepatocitária cuja extensão e magnitude dependem não só da carga viral mas da capacidade de multiplicação do agente viral e da resposta do hospedeiro que visa eliminálo e desencadeia mecanismos de defesa que promo vem a lise celular Em qualquer dos tipos de hepatite aguda viral ocorre elevação dos níveis séricos de ALT e AST e o diagnóstico etiológico deve ser realizado por meio dos marcadores virais e técnicas de reação em cadeia da polimerase PCR que determinarão se a infecção é pelo vírus A B C D E F ou G 140 Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas A hepatite aguda por vírus A é muito frequente na infância e tem alta prevalência nos países em desenvolvimento Costuma evoluir com níveis muito elevados de aminotransferases frequentemente aci ma de 500 a 1000 UI com valores maiores de ALT e não cronifica É uma doença benigna autolimitada e a cura espontânea ocorre na quase totalidade dos casos Raramente pode ocorrer hepatite fulminante quadro definido pela instalação aguda de insuficiên cia hepática grave com elevações de ALT e AST acima de 1500 UIL chegando às vezes a níveis acima de 7000 UIL devido à destruição maciça dos hepatócitos evoluindo rapidamente para a falência hepática Na hepatite aguda por vírus B também ocorre ele vação dos níveis de aminotransferases A hepatite C raramente é diagnosticada na sua fase aguda pois ocorre na maioria das vezes sem sintomas e sem icterícia no entanto cerca de 80 dos casos evolui para a cronicidade 47 ALT AST E HEPATITES CRÔNICAS A hepatite crônica tem múltiplas causas e é defi nida como uma condição em que há manifestações de agressão hepatocelular cujo principal parâmetro de avaliação são as aminotransferases ALT e AST Os níveis séricos elevados dessas enzimas por um período igual ou maior que seis meses sugerem a presença desta condição porém o diagnóstico defini tivo de hepatite crônica só pode ser firmado por meio do estudo histopatológico realizado em fragmentos de fígado obtidos por biopsia Uma vez firmado o diagnóstico as aminotransferases séricas são os indi cadores bioquímicos mais utilizados na prática clínica para o seguimento evolutivo da hepatite crônica Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas 141 48 ALT E HEPATITES CRÔNICAS VIRAIS A hepatite crônica pelo vírus C é uma doença de prevalência elevada no mundo inteiro atingindo cerca de 170 milhões de pessoas representando pois uma pandemia A partir de 1990 a instituição de medidas para o rastreamento dos portadores da doença nos doadores dos bancos de sangue redu ziu a índices mínimos o risco de contaminação as sociada à transfusão sanguínea No entanto novos casos continuam a ocorrer relacionados com o uso de drogas injetáveis devido ao compartilhamento de seringas e agulhas bem como a outros meios de ex posição percutânea ou mucosa como por exemplo a tatuagem através das agulhas ou mesmo da tinta o compartilhamento de lâminas de barbear tesouras de unha e outros Recentemente têm sido relatados casos de contaminação relacionados com o uso de drogas inaladas Na maioria dos casos ocorre evolução lenta insi diosa progressiva e assintomática O sintoma mais frequente é a astenia Só eventualmente e em algu mas circunstâncias a evolução é rápida como pode ocorrer por exemplo quando há associação com o consumo elevado de álcool e coinfecção com outros vírus como o vírus da imunudeficiência humana HIV e o vírus da hepatite B HBV A infecção crônica evolui para a cirrose hepática após 20 anos em 20 dos casos de hepatite crônica Uma vez estabelecida a cirrose hepática a taxa de risco para desenvolver câncer de fígado o carcinoma hepatocelular CHC atualmente é estimada em torno de 1 a 4 ao ano o que justifica a determinação periódica da alfafetopro teína AFP nesses indivíduos Na hepatite C crônica o perfil bioquímico do pa ciente geralmente caracterizase pela elevação per sistente e flutuante dos níveis séricos de ALT Cerca de 60 dos pacientes cursam com atividade elevada de aminotransferases demonstrando evolução crô nica da doença Muitos infectados porém evoluem 142 Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas com níveis séricos de ALT normais e há controvérsias quanto à instituição do tratamento nesses casos A hepatite B crônica atinge mais de 350 milhões de pessoas no mundo sendo um problema de saúde pública mundial Cerca de 60 a 70 dos indivíduos acometidos por hepatite B não manifestam quadro clínico agudo bem definido e na fase crônica é co mum a redução nos níveis séricos de ALT que podem permanecer normais apesar de a doença continuar o seu curso Em aproximadamente 15 a 40 dos indivíduos infectados pode ocorrer evolução para a cirrose insuficiência hepática e para o carcinoma hepatocelular 49 ALT AST E HEPATITES CRÔNICAS DE ETIOLOGIA NÃO VIRAL A hepatite autoimune é uma doença de etiologia desconhecida em que ocorre um processo inflamató rio intenso no fígado podendo evoluir para a cirrose Laboratorialmente se expressa com elevações de aminotransferases geralmente acima de 500 ou 1000 UIL na fase aguda É necessário realizar testes de ex clusão de outros tipos de hepatite como as hepatites virais bem como excluir outras causas de doença he pática Para o seu diagnóstico devem ser realizadas as determinações de autoanticorpos e a depender da evolução realizar estudo histopatológico A doença de Wilson caracterizase pelo depósito excessivo de cobre em vários órgãos e tecidos re sultante da alteração na capacidade de excreção do metal pela bile Clinicamente apresentase com ma nifestações hepáticas neurológicas ou psiquiátricas Nas formas predominantemente hepáticas o quadro inicial pode simular uma hepatite aguda com icterí cia e elevação de ALT e AST ocorrer uma remissão e reaparecer meses após demonstrando o caráter crônico da doença que evolui para a cirrose A per sistência de níveis elevados de ALT indica agressão Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas 143 hepatocelular contínua devendo estes níveis ser monitorados durante o acompanhamento clínico dos pacientes com doença de Wilson A hemocromatose hereditária ou genética ou pri mária caracterizase pelo depósito excessivo de ferro em vários tecidos principalmente nos hepatócitos Na hemocromatose hereditária ocorrem elevações dis cretas de ALT e AST e muitas vezes o diagnóstico só ocorre em fases avançadas da doença quando já se instalou a cirrose Podese estabelecer o diagnóstico de hemocromatose antes que se estabeleça a cirrose avaliando o metabolismo do ferro ferro sérico ferriti na índice de saturação de transferrina e realizando os testes genéticos específicos Existem outras condições não hereditárias em que há depósito anormal de ferro no organismo Entre ou tras causas pode ocorrer sobrecarga de ferro devido a certos tipos de anemia pela ingestão eou aplica ção parenteral excessivas de medicamentos que con tenham ferro pela cirrose alcoólica por transfusões excessivas e nos indivíduos com insuficiência renal crônica em hemodiálise O estudo do metabolismo do ferro também é importante na obesidade no diabetes na doença hepática alcoólica na esteatose hepática não alcoólica e na cirrose hepática uma vez que exis tem correlações entre estas condições e alterações no metabolismo daquele mineral 410 ALT AST E DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA ESTEATOSE HEPÁTICA E ESTEATOHEPATITE Atualmente reconhecese a existência de dois tipos de lesões ocasionadas pelo depósito anormal de gordura no fígado a esteatose hepática pura ou fígado gordo e a esteatohepatite Quando ocorre doença gordurosa do fígado em indivíduos cujo con sumo de etanol não excede as quantidades conside radas prejudiciais ao fígado menos de 20 g ao dia essa condição é conhecida como doença hepática 144 Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas gordurosa não alcoólica DHGNA Essa condição que tem sido considerada uma das principais causas de doença hepática foi originalmente descrita nos in divíduos obesos mórbidos e em mulheres diabéticas Atualmente é reconhecido que ela ocorre também em homens e em indivíduos não diabéticos e a prevalên cia da DHGNA na população em geral situase entre 13 e 15 Dois padrões histológicos de esteatose hepática são descritos a esteatose microvesicular e a macro vesicular O fator de risco mais comum associado à DHGNA é a síndrome plurimetabólica em que ocor rem três ou mais dos seguintes sinais circunferência abdominal aumentada hipertrigliceridemia hiperten são arterial glicemia de jejum elevada e níveis séricos baixos de lipoproteína de alta densidade HDL Na DHGNA o indivíduo pode permanecer assin tomático por longos períodos e o diagnóstico fre quentemente é feito por meio de exames de imagem realizados às vezes em investigações de outras con dições Pode também ocorrer elevação persistente de ALT Na maioria dos casos essa elevação é mínima podendo chegar até cerca de quatro vezes o limite superior de normalidade e usualmente a relação ASTALT é menor que 1 Em indivíduos com cirrose hepática esta relação raramente é maior que 1 e geralmente é menor que 2 Essa relação é frequentemente utilizada na prática clínica para diferenciar a DHGNA da doença hepática alcoólica condição em que a relação ASTALT com frequência é maior que 2 Sabese que a elevação de ALT na DHGNA não está correlacionada à histologia hepática uma vez que os níveis séricos desta enzima podem ser nor mais em indivíduos com a doença Além disso níveis séricos normais de ALT não excluem a possibilidade de esteatohepatite subjacente ou mesmo a presen ça de cirrose hepática Nos indivíduos assintomáticos com suspeita de esteatoseesteatohepatite modificações no estilo de vida e nos fatores de risco perda de peso com dieta Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas 145 e exercícios físicos descontinuação de medicações hepatotóxicas controle de diabetes mellitus e hiperli pidemia podem normalizar as aminotransferases 411 ALT AST E DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA A constatação de que a ingestão excessiva e pro longada de álcool está associada às lesões hepáticas já data de mais de cem anos e essas lesões incluem a esteatose hepática hepatite alcoólica e cirrose he pática A esteatose hepática é reversível desde que o indivíduo abstenhase do uso do etanol Pode porém evoluir para hepatite alcoólica se o consumo persistir A hepatite alcoólica que também é reversível é consi derada lesão précirrótica embora alguns indivíduos possam evoluir para cirrose hepática sem passar por este estágio A cirrose é irreversível no entanto ob servase inativação da doença com a suspensão do consumo de álcool A hepatite alcoólica ocorre geralmente após vários anos de ingestão do etanol mas eventualmente pode ocorrer após um ano de etilismo Considerase que a quantidade de álcool necessária para desencadear a lesão hepática era de 120 a 160 g diárias de álcool o que ocasionaria o desenvolvimento de cirrose Mais recentemente verificouse que o consumo de 60 a 80 g diários de álcool no homem e 20 a 40 g diários na mulher por um período de 10 a 15 anos correlaciona se ao risco de desenvolvimento de doença hepática alcoólica As mulheres são mais suscetíveis a desen volver doença hepática alcoólica e nelas a doença é mais grave e de pior prognóstico A imensa maioria dos indivíduos com hepatite al coólica apresenta algum grau de alteração nutricional ocorrendo uma correlação direta entre o estado nutri cional e a gravidade da lesão hepática A desnutrição calóricoproteica DCP pode estar relacionada ao consumo insuficiente de nutrientes às alterações me tabólicas às síndromes disabsortivas ou à pancreatite 146 Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas crônica associada A ocorrência de DCP agrava o estado clínico e piora os índices de mortalidade Na doença hepática alcoólica é essencial uma avaliação clinicolaboratorial completa utilizandose vários parâmetros pois não há exames laboratoriais específicos A albuminemia pode estar normal sen do diminuída nos estágios avançados de cirrose e desnutrição calóricoproteica Devese avaliar o me tabolismo do ferro e a glicemia que se alteram com a doença Também deve ser pesquisada por meio da fosfa tase alcalina a presença de colestase que impede também a absorção de vitamina K juntamente com a DCP e o déficit de síntese propiciando hemorragias As bilirrubinas correlacionamse com o prognóstico que é pior nos indivíduos que cursam com hiperbi lirrubinemia A GGT elevase em praticamente todos os pacientes com doença hepática alcoólica pois é enzima de alta sensibilidade e baixa especificidade podendo ser a primeira a alterarse nos indivíduos com ingestão alcoólica excessiva As aminotransferases séricas geralmente estão em torno de duas a três vezes o limite superior de normalidade e embora possam apresentar grandes elevações dificilmente ultrapassam dez vezes o limite superior de normalidade Na doença hepática al coólica a principal característica do comportamento dessas enzimas é que em mais de 70 dos casos os níveis de AST ultrapassam os de ALT acima de duas vezes constituindo um dado importante no diagnós tico diferencial com hepatopatias de outras causas O índice ASTALT é utilizado na avaliação da doen ça hepática alcoólica e geralmente é maior que 1 e na maioria das vezes superior a 2 É útil na prática clíni ca embora haja testes mais sensíveis e específicos como a determinação da transferrina deficiente em carboidrato CDT e a isoenzima mitocondrial da AST mAST O predomínio da AST ocorre não só pela lesão do hepatócito mas também pela deficiência de pirido xal 5fosfato a vitamina B6 Nas hepatites alcoólicas menos intensas pode ocorrer o predomínio da ALT Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas 147 412 ALT AST E CIRROSE HEPÁTICA A cirrose hepática é definida como um processo inflamatório crônico e difuso que ocorre em respos ta à lesão crônica ocasionada por várias etiologias caracterizado por inflamação difusa e crônica do parênquima hepático ocorrendo fibrose e perda de tecido funcionante alterando a arquitetura normal do parênquima e resultando em insuficiência hepática Na cirrose a síntese de colágeno aumenta e as citocinas que interferem no processo inflamatório ini bem a regeneração hepática ocorrendo regeneração cicatricial que se organiza em nódulos podendo pois ser classificada em micronodular ou macronodular Tem etiologias múltiplas e dentre as mais fre quentes estão as hepatites virais crônicas hepatite alcoólica doenças de depósito doenças metabólicas crônicas colestase prolongada intra ou extrahepáti ca obstruções vasculares distúrbios imunológicos e agentes tóxicos Outras condições como a esquistossomose man sônica desnutrição calóricoproteica e infecções como a malária e a sífilis também devem ser conside radas quando ocorrer o diagnóstico de cirrose hepá tica A cirrose criptogênica ou idiopática constitui um grupo heterogêneo de condições em que a etiologia é desconhecida Na cirrose hepática encontramse valores de ALT e AST em torno de cinco vezes o limite superior de nor malidade Esses valores podem ser flutuantes quando ocorre reagudização da doença e muitas vezes pode haver predomínio de AST Em estágios avançados da doença ocorrem hipo albuminemia e anormalidades no perfil de aminoá cidos indicando perda de massa muscular e altera ções importantes no metabolismo proteico além do déficit de síntese A hiperbilirrubinemia mais à custa de bilirrubina direta ou conjugada ocorre com fre quência e correlacionase inversamente ao grau de reserva parenquimatosa 148 Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas A hipocolesterolemia é indicativa de lesão hepato celular extensa ou grave As alterações na excreção urinária de sódio estão associadas à presença de hipertensão portal podendo ocorrer retenção ex cessiva de sódio e água com edema de membros inferiores e ascite sobretudo nos casos mais graves e com hipoalbuminemia A encefalopatia hepática é uma alteração neu ropsicomotora que ocorre na doença hepática grave e decorre de vários fatores Relacionase com a presença de neurotoxinas entre elas amônia citoci nas manganês glutaminaglutamato e várias outras substâncias responsáveis por esse distúrbio Podem ocorrer ainda as síndromes hepatopulmonar eou renal que demonstram a presença de insuficiência hepática grave Nessas situações podem ocorrer falência hepática e morte Muitas vezes a ALT pode apresentarse em níveis normais com hiperbilirrubi nemia acentuada devido à baixa reserva de parên quima hepático 413 ALT AST E HEPATOCARCINOMA O hepatocarcinoma é uma das doenças malignas mais comuns em todo o mundo com incidência esti mada em cerca de 1 milhão de casos novos por ano e a grande maioria dos casos ocorre em indivíduos portadores de cirrose hepática que têm risco aumen tado de desenvolver este tipo de tumor É uma neo plasia constituída de células derivadas do hepatócito ou que se assemelham a ele e pode apresentarse com manifestações clínicas polimorfas Embora os mecanismos da hepatocarcinogênese ainda não estejam bem estabelecidos vários fatores de risco são citados na literatura como os vírus das hepatites B e C álcool fumo hormônios sexuais distúrbios metabólicos e sobretudo a cirrose hepáti ca Esta última pode ser uma condição prémaligna independentemente da sua etiologia Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas 149 Os sinais e sintomas do hepatocarcinoma são ge ralmente devidos à hepatopatia de base a cirrose hepática devendose ressaltar a presença mais frequente de dor na área hepática emagrecimento febre icterícia ascite eou edema e encefalopatia A alfafetoproteína AFP é um marcador sorológico im portante de hepatocarcinoma Níveis pouco elevados de ALT e AST não indicam necessariamente processo benigno e vários parâme tros clínicos laboratoriais e de imagem bem como estudo histopatológico de fragmentos de tecido he pático obtidos por biopsia podem ser utilizados na avaliação dos indivíduos com hepatocarcinoma 414 HEPATOPATIAS CRÔNICAS E DESNUTRIÇÃO CALÓRICOPROTEICA A desnutrição calóricoproteica que ocorre nas hepatopatias crônicas é uma complicação resultante dos efeitos deletérios da disfunção hepática sobre a digestão absorção armazenamento e metabolismo dos nutrientes Também a anorexia o uso de medi camentos as infecções hemorragias internações hospitalares e a presença de náuseas e vômitos podem contribuir para uma ingestão calórica pobre piorando o quadro nutricional O consumo excessivo de bebidas alcoólicas frequentemente associado à doença hepática crônica é fator de piora não só da função hepática como do estado nutricional do hepatopata Na avaliação dos hepatopatas crônicos com des nutrição calóricoproteica associada a ALT e a AST devem ser utilizadas conjuntamente com outros ín dices sobretudo os que reflitam a síntese hepática e o estado de nutrição proteica como os níveis de albumina sérica Frequentemente indivíduos com disfunção hepática crônica grave apresentam níveis séricos de aminotransferases normais ou discreta mente elevados e necessitam ser avaliados quanto 150 Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas à reserva parenquimatosa por meio da atividade de protrombina AP e plaquetas Além de ocorrer na doença hepática a hipoalbu minemia pode ocorrer na desnutrição calóricopro teica nas doenças graves com catabolismo proteico acentuado na nefrose nas síndromes de má absor ção e em doenças do trato gastrointestinal Também o tempo de protrombina pode se elevar nas síndro mes de má absorção e em várias doenças genéticas hematológicas Apesar dessas alterações em outras condições os níveis de albumina sérica e o tempo e a atividade de protrombina TAP são parâmetros essenciais no contexto da doença hepática Quando ocorre icterícia a hiperbilirrubinemia reflete o grau de reserva hepatocitária O perfil de aminoácidos séricos pode se alterar ocorrendo um aumento nos níveis de aminoácidos aromáticos e diminuição nos de cadeia ramificada Ocorre síntese anormal de ureia e produção anormal de amônia e a hiperamonemia é uma das causas de encefalopatia hepática A glicemia de jejum pode também sofrer altera ções devido à redução do armazenamento de glico gênio e à hiperinsulinemia ocorrendo hipoglicemia O déficit de síntese de lipoproteínas e os quadros disabsortivos associados com esteatorreia podem levar também à carência de vitaminas lipossolúveis magnésio e cálcio 415 OUTROS COMPONENTES 4151 Bilirrubina total e frações A bilirrubina é um produto da degradação das he mácias é insolúvel em água forma não conjugada ou indireta BI e requer conjugação por enzima para tornarse solúvel em água forma conjugada ou direta BD compondo a secreção biliar A bilirrubina total e frações BD e BI permitem avaliar os pacientes que Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas 151 cursam com icterícia e as síndromes genéticas com hiperbilirrubinemia Pode ocorrer hiperbilirrubinemia BD e BI como consequência de várias condições obstrução do fluxo biliar extrahepático colestase intrahepática hepatite ou cirrose Tabela 41 Quando a bilirrubina sérica total encontrase au mentada isso pode indicar produção excessiva de bilirrubina ou defeito na captação ou conjugação he pática Já a bilirrubina sérica indireta apresentase elevada quando há produção excessiva de bilirrubi na hemólise imaturidade de sistemas enzimáticos defeitos hereditários e efeitos de drogas enquanto a bilirrubina direta elevada ocorre quando há excreção diminuída de bilirrubina doença hepatobiliar coles tase intra ou extrahepática icterícia pósoperatória benigna e sepse e hiperbilirrubinemia conjugada congênita 4152 Fosfatase alcalina Tratase não de uma enzima mas de uma famí lia de enzimas presentes em praticamente todos os tecidos no fígado é encontrada principalmente nos microvilos dos canalículos biliares e na superfície sinusoidal dos hepatócitos O aumento da fosfatase alcalina hepática é mais evidente na obstrução biliar na qual o acúmulo de sais biliares a solubilização e a obstrução promovem a sua regurgitação entre as cé lulas hepáticas até o sangue Nas icterícias obstruti vas a fosfatase alcalina está elevada o que diferencia TABELA 41 Valores de referência da bilirrubina total e frações VALOR REFERÊNCIA Bilirrubina Total Até 12 mgdL Bilirrubina Direta Até 04 mgdL Bilirrubina Indireta Até 08 mgdL Fonte Bonelli 2009 152 Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas a coledocolitíase das hepatites em que a fosfatase é normal ou apresenta aumentos discretos A elevação da fosfatase alcalina pode indicar um bloqueio em seu fígado ou vesícula biliar causado por cálculos biliares ou por um tumor Tabela 42 4153 TGPALT e TGOAST ALT e AST são enzimas hepáticas aminotransfe rases utilizadas para avaliar lesão hepatocelular A alanina aminotransferase ALT também chamada de transaminase glutâmico oxaloacética TGO é uma enzima que catalisa a reação asparto alfaqueroglu tarato oxaloacetato glutamato É encontrada em altas concentrações apenas no citoplasma do fígado o que torna o seu aumento mais específico de lesão hepática No entanto pode estar aumentada em con junto com a AST em miopatias doenças musculares graves Tabela 43 O índice de massa corporal IMC e a relação cinturaquadril elevados estão associados à elevação dos níveis séricos da ALT e a obesidade é a principal causa de ALT elevada em populações saudáveis TABELA 42 Intervalo de referência da fosfatase alcalina INTERVALO DE REFERÊNCIA Crianças até 15 anos 110 a 720 UL Adultos 50 a 136 UL Fonte Bonelli 2009 TABELA 43 Intervalo de referência da ALT ALT INTERVALOS DE REFERÊNCIA Mulheres 31 UL Homens 41 UL Fonte Krause 2005 Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas 153 A aspartato aminotransferase AST também deno minada transaminase glutâmicopirúvica TGP é uma enzima que catalisa a reação aspartato alfaquero glutarato piruvato glutamato É encontrada em altas concentrações no citoplasma e nas mitocôndrias do fígado músculo esquelético e cardíaco rins pâncreas e eritócitos glóbulos vermelhos do sangue quando qualquer um desses tecidos é danificado a AST é libe rada no sangue Como não há um método laboratorial para saber qual a origem da AST encontrada no san gue o diagnóstico da causa do seu aumento deve levar em consideração a possibilidade de lesão em qual quer um dos órgãos onde é encontrada Tabela 44 Devese considerar também a influência de al guns medicamentos sobre os níveis de TGO e TGP Alguns medicamentos utilizados pela paciente em estudo possuem este efeito sobre os níveis séricos dessas enzimas 4154 Proteína total e albumina A proteína total é uma medição aproximada da proteína sérica que pode revelar o estado nutricional doença renal doença hepática e muitas outras condi ções Se a proteína total estiver anormal outros testes serão realizados para identificar a fração da proteína e depois qual proteína específica está anormal As proteínas séricas são separadas em albuminas e globulinas ou seja a proteína total é uma soma das albuminas com as globulinas A albumina é a proteína de maior concentração no soro o plasma é o soro mais o fibrinogênio A albumina transporta muitas TABELA 44 Intervalo de referência da AST AST INTERVALOS DE REFERÊNCIA Mulheres 31 UL Homens 37 UL Fonte Krause 2005 154 Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas células pequenas mas também é importante para que a pressão osmótica do sangue seja mantida ou seja que o sangue não extrapole para os tecidos As globulinas são divididas em glóbulos alfa1 alfa2 beta e gama A albumina é responsável entre outras funções pelo transporte de substâncias entre elas medicamen tos através do sangue e pela maior parte da pressão coloidosmótica do plasma O fígado é o único órgão responsável pela produção de albumina Reduções na quantidade de albumina no sangue hipoalbuminemia no entanto podem não ser causadas por doenças do fígado mas também por falta de matériaprima para sua síntese como nas desnutrições proteicas ou aumento na sua destruição estados catabólicos intensos ou perda intestinal ou renal Como a meiavida da albumina é relativamente alta cerca de 20 dias a redução da síntese pelo fígado pode demorar vários dias para se manifestar laborato rialmente pela dosagem da albumina no sangue ou clinicamente em especial pela formação de edema e ascite bem como o resultado da intervenção nutricio nal Tabela 45 416 IMPORTÂNCIA DOS EXAMES LABORATORIAIS NA CONDUTA NUTRICIONAL A avaliação laboratorial dos indivíduos porta dores de doença hepática não deve restringirse a testes de avaliação de lesão hepatocitária como as TABELA 45 Intervalo de referência da proteína total e albumina INTERVALOS DE REFERÊNCIA Proteína Total 60 a 85 gdL Albumina 35 a 50 gdL Fonte Krause 2005 Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas 155 aminotransferases pois na doença hepática avança da pode ocorrer o achado de ALT e AST normais ou discretamente aumentadas em indivíduos com baixa reserva parenquimatosa e com risco elevado de de senvolver insuficiência hepática Quando os processos patológicos interferem nas funções do fígado resultam em distúrbios do meta bolismo da síntese e armazenamento de vários com postos da ativação de vitaminas e da metabolização e excreção de substâncias tóxicas A desnutrição calóricoproteica está presente na maioria dos pa cientes com doença hepática e pode agravar o esta do clínico dos indivíduos pois geralmente instalase nos quadros prolongados e crônicos sendo a terapia nutricional recomendada para evitar e combater os problemas nutricionais A albumina que é a principal proteína do sangue representa o principal indicador da capacidade do fígado de sintetizar proteínas A albuminemia é lar gamente utilizada na prática clínica por ser um teste barato e de fácil realização e permite avaliar o grau de dano hepático Quanto mais comprometido o fígado menor a sín tese de albumina por ele sendo a hipoalbuminemia um indicador de doença hepática mais grave Embora nenhum teste isolado seja específico para avaliar a função hepática a adequada interpretação dos níveis de albumina sérica é especialmente útil na hepatopatia crônica A hipoalbuminemia reflete mais a disfunção hepática do que DCP sendo portanto parâ metro laboratorial muito útil na cirrose hepática sobretu do se associada à DCP como freqüentemente ocorre Na insuficiência hepática além da hipoalbumine mia o déficit de síntese manifestase como hipopro trombinemia estando o tempo de protrombina alar gado e a atividade diminuída O catabolismo proteico acentuado conduz a um aumento da concentração plasmática dos aminoácidos aromáticos e à diminui ção dos de cadeia ramificada à síntese diminuída de ureia e à hiperamonemia que contribui para a ence falopatia e o coma 156 Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas Há ampla evidência de que indivíduos com doença hepática tenham continuamente catabolismo energé tico e proteico O manejo nutricional nesses pacientes é de alta prioridade A administração de aminoácidos de cadeia ramificada ACR para pacientes com doença hepática tem sido um assunto controverso É interessante enfatizar que nenhum efeito tóxico na suplementação de ACR foi citado em quaisquer dessas tentativas A administração de ACR estimula a síntese de proteína hepática em indivíduos com doença hepática crônica e isso poderia contribuir significativamente para melhorar o estado nutricional e a qualidade de vida O papel benéfico da suple mentação com ACR em pacientes com encefalopatia hepática crônica tem sido claramente documentado em alguns estudos mas o mecanismo exato de ação ainda não está claro É crucial que a ingestão de proteína não seja restringida ad hoc em pacientes com encefalopatia hepática e no paciente incomum que não pode to lerar proteínas padrões deveriam ser consideradas suplementação nutricional com proteínas vegetais e se necessário fórmulas com ACR O uso de ACR po deria contribuir para melhorar o estado nutricional em pacientes cirróticos e consequentemente determinar uma melhor qualidade de vida nesses pacientes Não existe consenso sobre os benefícios da uti lização de aminoácidos de cadeia ramificada ACR por pacientes com hepatopatia porém os resultados de pesquisas realizadas demonstram que os efeitos parecem ser melhores quando são utilizadas fórmulas enriquecidas ou dietas suplementadas com ACR do que fórmulas puras de ACR No entanto o tratamento exclusivo com ACR é de comprovada eficácia em ca sos de pacientes com enfermidades hepáticas avan çadas e que não conseguem metabolizar quantidades adequadas de proteínas para as suas necessidades Sabese que uma melhor retenção de nitrogênio poderia melhorar conseqüentemente o estado nutricio nal Alguns estudos mostraram que ocorreu um melhor prognóstico de sobrevivência a longo prazo em casos Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas 157 de cirrose e a curto prazo em pacientes que sofre ram procedimentos cirúrgicos Os efeitos da nutrição mesmo em pacientes com cirrose avançada foram am plamente confirmados O mecanismo relacionado aos efeitos benéficos dos ACRs poderia ser mediado pela atividade estimulante do fator de crescimento para he patócitos favorecendo a regeneração do fígado Com base em resultados de estudos realizados com animais experimentais jovens o excesso dieté tico de AAR individual é bem tolerado quando consu mido em dietas que contenham níveis suficientes de proteínas totais Resultados de estudos realizados sobre a adminis tração de aminoácidos de cadeias ramificadas ou es pecificamente de leucina foram consistente quando administrados em diferentes períodos e quantidades Além disso não foram relatados efeitos controversos em alguns desses estudos utilizandose a infusão desses aminoácidos de forma ascendente três vezes ao dia ou junto à alimentação seis vezes ao dia A hipertensão portal e as alterações na metaboliza ção dos hormônios pelo fígado resultando em hiperin sulinemia e hiperglucagonemia também contribuem para aumentar o catabolismo proteico tornando os indivíduos mais suscetíveis à ocorrência de DCP Outros problemas nutricionais comumente as sociados à cirrose hepática são a hipoglicemia e a disabsorção de gorduras com esteatorreia A de ficiência de sais biliares presente na disfunção he pática crônica tem como consequência uma menor absorção das gorduras e de vitaminas lipossolúveis A lipogênese hepática diminui e o turnover de ácidos graxos aumenta não havendo ainda definição se é por aumento da oxidação dos ácidos graxos por dé ficit de reesterificação ou por ambos os mecanismos O colesterol sérico é diminuído e ocorre deficiên cia de ácidos graxos essenciais Os triglicerídeos de cadeia média que podem ser absorvidos sem a existência de bile podem ser utilizados na terapia nutricional Pode ser necessário instituir a reposição parenteral de vitaminas lipossolúveis 158 Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas A restrição de água sódio e proteínas deverá ser instituída quando necessário sobretudo se houver edema e ascite O reconhecimento de alterações psicomotoras sugestivas de encefalopatia hepática é fundamental para decidir o aporte proteico adequado Doença hepática gordurosa não alcoólica DHGNA non alcoholic fatty liver disease NAFLD é o termo pre ferido para descrever o espectro de dano ao fígado que varia de esteatose hepática a esteatohepatites fibrose e cirrose e está emergindo como a doença hepática mais comum em países industrializados A DHGNA está associada a resistência à insulina obesidade e outros fatores de risco da síndrome metabólica Sua prevalên cia está em torno de 20 a 30 e com um aumento rápido dos fatores de risco metabólicos na população em geral se tornou a causa mais comum de doença hepática mundial A patogênese não é entendida com pletamente e até mesmo se a resistência à insulina for a chave muitos outros fatores estarão implicados Assim a descoberta de componentes da alimenta ção que poderiam melhorar a DHGNA é de interesse Pesquisadores sugeriram que o nível aumentado de adiponectina hepática pode evitar o desenvolvimento e a progressão de DHGNA em ratos alimentados com ácido linoleico conjugado Foi verificada uma diminuição nos fatores de risco metabólicos e nas concentrações de ALT nos pacientes que seguiram uma dieta com carboidrato em baixas concentrações versus uma contendo apro ximadamente 40 a 50 de calorias totais Foram observados benefícios na perda de peso e melhorias nos parâmetros da síndrome metabólica em dietas de conteúdo baixo a moderado Alguns estudos mostra ram prejuízo do fígado na DHGNA em pacientes que seguiram uma dieta com alto percentual de carboi drato Mais pesquisas a longo prazo randomizadas clinicamente controladas serão necessárias para a descrição da própria porcentagem de carboidrato em dietas para perda de peso nesses pacientes A perda de peso é o tratamento primário para a DHGNA De acordo com revisão científica publicada Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas 159 por York Puthalapattu e Wu 2009 indivíduos que consumiram dietas de baixo teor de carboidrato BC menos de 40 de calorias totais tiveram uma perda de peso estatisticamente significante em curto prazo quando comparados a indivíduos que receberam a convencional dieta de carboidrato mas depois de um ano não foi observada nenhuma diferença na perda de peso Ressaltase que a aderência para dietas de bai xo conteúdo de carboidrato pode ser difícil Indivíduos em dietas de BC mostraram melhoria em parâmetros bioquímicos da síndrome metabólica em comparação com as dietas de alto teor Melhorias nas enzimas e na histologia hepática do fígado foram demonstradas em pacientes que consumiram uma dieta moderada aproximadamente 40 a 50 de calorias totais Recentemente descobriuse o papel importante do fígado como um órgão eliminador de dimetilargenina assimétrica ADMA Em uma população de pacien tes extremamente doentes o fracasso hepático era o mais proeminente determinante de concentração de ADMA e notavelmente a alta concentração de ADMA provou ser um forte fator de risco para a mor talidade dos pacientes internos na unidade de terapia intensiva que fizeram parte desse estudo Segundo os autores da pesquisa a ADMA tem papel central potencial como um fator responsável no desenvolvi mento do fracasso de órgão múltiplo Segundo pesquisas os retinoides têm efeito antioxi dante associados à regulação do metabolismo dos áci dos graxos Os retinoides têm várias funções biológicas incluindo crescimento celular diferenciação e apoptose No fígado os retinoides são conhecidos por serem as sociados à regeneração fibrose e carcinogênese As concentrações plasmáticas de retinol em doenças hepáticas crônicas diminui com a progressão da croni cidade Os retinoides exercem um efeito antioxidante e então parece impedir a progressão da doença hepá tica crônica A toxicidade é associada ao excesso do consumo de βcaroteno O adequado manejo nutricional na insuficiência he pática deve basearse na avaliação clinicolaboratorial 160 Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas completa Uma vez estabelecido o perfil nutricional do paciente devese instituir uma dieta adequada às necessidades de calorias proteínas vitaminas e sais minerais com o objetivo de evitar eou corrigir as al terações nutricionais associadas à doença hepática Avaliações frequentes podem ser úteis para evitar e corrigir as alterações nutricionais que propiciam o aparecimento de complicações graves e pioram a evolução das hepatopatias 417 CASO CLÍNICO COMENTADO Ver Tabelas 46 47 e 48 TABELA 46 Mapa conceitual para estudo de caso PERFIL DO PACIENTE HISTÓRICO MÉDICO CONDUTA DIETOTERÁPICA Homem 65 anos de idade foi admitido no HULW no dia 19072013 relatando sentir fortes dores abdominais com inchaço na barriga há pelo menos dois meses empachamento e dificuldade de respirar No momento da internação apresentava ascite e edema de membros inferiores Relatou ser fumante e consumir bebidas alcoólicas Desde o momento da internação o paciente apresenta sono preservado apetite deficiente Foi constatado que o paciente se mantém consciente orientado afebril não deambula pela incapacidade de se locomover devido ao elevado grau de ascite Apresenta icterícia dor e distensão abdominal Pressão arterial e temperatura corporal preservados Apresenta momentos de tremor e confusão mental em certos momentos além de ser agressivo com acompanhantes e companheira de quarto Não referiu alergias alimentares Apresenta constantes náuseas e vômitos De acordo com o prontuário médico exames laboratoriais e ultrassonografia o paciente possui o diagnóstico definitivo de cirrose hepática alcoólica hipertensão portal e diagnóstico provável de patologias associadas como hemorragia digestiva alta varizes esofágicas Fezes evoluindo para diarreia sanguinolenta Não referiu alergias alimentares Apresenta constantes náuseas e vômitos PA 12884 mmHg Dieta via oral apresentando as seguintes características normocalórica normoglicídica com seleção normoproteica normolipídica com seleção e hipossódica para evitar retenção hídrica Consistência normal com fracionamento de 3 em 3 horas Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas 161 TABELA 47 Dados laboratoriais EXAMES 0208 0508 0808 1208 1408 INTER PRETAÇÃO REFERÊNCIAS HULW Glicemia 97 Normal 70 a 99 mgdL Ureia 64 78 86 Elevada Idade 50 anos 19 a 44 mgdL Idade 50 anos 179 a 549 mgdL Creatinina 105 102 109 081 104 Normal 09 a 13 mgdL Fosfatase Alcalina 536 518 509 577 Elevada Idade 20anos 40 a 150 UL TGO 700 392 580 379 265 Elevado 5 a 34 UL TGP 250 Elevado 6 a 55 UL Bilirrubina Total 1251 1245 14 1474 Elevada 02 a 12 mgdL Proteínas Totais 576 574 577 Reduzida 62 a 80 gdL Albumina 18 18 18 Reduzida 38 a 54 gdL Globulina 396 394 Elevada 13 a 32 gdL Hemácias 290 3 345 35 349 Reduzida 45 a 60 milhmL Hemoglobina 957 976 106 1067 1055 Reduzida 128 a 178 gdL Hematócrito 2729 2828 3242 3237 3246 Reduzida 40 a 52 Linfócitos 15 107 3 11 13 Reduzidos 20 a 45 Sódio 132 131 129 140 Reduzido 136 a 145 nmolL Potássio 415 448 406 449 Normal 35 a 51 nmolL Gama GT 404 394 410 Elevado 12 a 64 UL 162 Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas Alertasdiagnóstico ou problemas nutricionais Alergia alimentar Não Apetite Não apetite inconstante Náuseasvômitos Sim diariamente Constipação Não Diarreia Sim sanguinolenta Dificuldade de mastigação Sim Disfagia Não Odinofagia Não Febre Não Pressão alta Não Confinado ao leito Sim devido ao grave edema e ascite Plano terapêutico nutricional Reduzir a ingestão de açúcares simples Aumentar ingestão de carboidratos complexos Aumentar o consumo de frutas e verduras ricos em fibras solúveis dieta constipante Fracionar as refeições 6 vezes ao dia conforme adequação alimentar Reduzir a ingestão de sódio Aumentar a ingestão de alimentos hipolipemiantes Diminuir a ingestão de gordura saturada e aumen tar consumo de ômegas 6 e 3 TABELA 48 Dados de avaliação nutricional e necessidades calóricas do paciente DADOS ANTROPOMÉTRICOS AVALIAÇÃO NUTRICIONAL CÁLCULO DAS NECESSIDADES CALÓRICAS Peso Atual ascítico 715kg Peso Seco Estimado 475kg referente a24 kg para paciente com ascite grave e edema Peso Usual 60 kg altura 167 m IMC 17 kgm2 Dobra Bicipital 6 mm Circunferência do braço 20 cm Circunferência de cintura 110cm CB 255 cm Risco de complicações metabólicas quanto ao estado nutricional De acordo com o IMC o paciente encontra se em estado de magreza para idosos OMS CB com depleção grave TMB 12125 kcal VET regra de bolso 1650 kcal VET Harris Benedict 2255 kcal Média utilizada para o cálculo da dieta 19525 kcal Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas 163 Interpretação dos dados laboratoriais e possíveis intervenções Para o nutricionista os exames laboratoriais são fundamentais na avaliação prescrição nutricional e evolução nutricional do paciente A avaliação clínica apresenta aspectos importantes para a determinação do estado nutricional do paciente idoso fornecendo informações sobre o estado funcional mental oral ou cognitivo e a existência de doenças sinais e sintomas de distúrbios nutricionais Os exames mais comumen te solicitados na prática clínica são os de hemoglo bina hematócrito transferrina albumina glicemia creatinina ureia perfil lipídico e eletrólitos Os valores dos exames de hemoglobina e hematócrito e a con tagem dos linfócitos totais tendem a refletir no estado nutricional podendo a última associarse também à imunossenescência Fonseca 2009 No presente caso o paciente apresentava cirrose hepática alcoólica hipertensão portal e como conse quência varizes esofágicas e hemorragia digestiva alta De acordo com o diagnóstico são evidentes as alterações dos marcadores associados ao fígado TGO TGP bilirrubina total gama GT e todos as ou tras alterações decorrentes da quebra da homeostase causada pela patologia principal cirrose hepática O resultado da elevação de ureia pode estar re lacionado às interações medicamentosas infecção e catabolismo proteico Assim devese evitar o excesso de concentração proteica em uma única refeição o que favorece a sobrecarga renal respeitando as quantidades prescritas pelo nutricionista Devido ao elevado teor de bilirrubina devese implementar uma dieta adequada em ferro que auxilia na redução des se marcador TGO e TGP não ultrapassam 300 UIL exceto em poucos pacientes com necrose esclerosante hialina ou quando há associadamente doença hepática induzida pelo paracetamol ou hepatite viral TGOTGP igual ou maior que 2 sugerem fortemente hepatite ou cirrose alcoólica caso confirmado no exame laboratorial do 164 Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas dia 0208 Na hepatopatia alcoólica o índice TGOTGP maior que 2 ocorre em aproximadamente 70 dos ca sos A especificidade desse teste é relativamente alta Cessar a causa principal da patologia álcool parece ser a melhor solução para a melhora desses níveis A fosfatase alcalina é uma das enzimas que de sempenham um papel vital no processo de fosforila ção Para a redução de fosfatase alcalina não se pode negar que é essencial uma combinação da medica ção adequada mudanças alimentares e constante acompanhamento médico Quanto aos alimentos a evitar pode ser necessário controlar a ingestão de alimentos ricos em zinco incluindo moluscos como ostras caranguejos carne de porco milho óleo de coco alimentos ricos em fósforo como ovos pão de trigo integral lentilha bebidas carbonatadas queijo etc como também controlar a ingestão de alimentos ricos em vitamina B12 De acordo com o resultado do hematócrito da he moglobina das hemácias e dos linfócitos o paciente apresenta quadro de infecção e baixa imunidade A dieta deve conter alimentos ricos em ferro carne ma gra beterraba espinafre feijão preto soja alimentos ricos em vitamina C limão laranja acerola consumir quantidades adequadas de folhosos verdes e frutas ricas em vitamina K como espinafre couve e brócolis e frutas como banana laranja uva e amora pois são ricas fontes desta vitamina que tem um papel crucial na produção de plaquetas para manter um nível sau dável de células do sangue Auxiliam no aumento do nível de hemoglobina do sangue circulante e ajudam a combater o baixo nível de plaquetas O exame para quantificação de proteínas totais albumina e globulinas na maioria dos casos é usado na avaliação das condições nutricionais e de edemas Essas alterações nos exames laboratoriais dessas proteínas e frações mostram um déficit nutricional e principalmente a presença de edemas no paciente O consumo de ovos e carnes magras seria indicado para ajudar a recuperar esse quadro além de alto controle hídrico Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas 165 Cardápio qualitativo Desjejum Maçã ao natural Pão com ovos Café com leite adoçado Lanche Manhã Melão ao natural Almoço Salada de vegetais cozidos temperada com azeite de oliva extravirgem beterraba cenoura e chuchu Peixe grelhado Feijoada simples Arroz integral Salada de frutas mamão manga laranja abacaxi e uva vermelha Lanche Tarde Coquetel constipante Banana madura maçã sem casca crua suco de caju Jantar Inhame cozido Carne bovina magra Verduras cozidas com azeite de oliva extravirgem Colação Chá a gosto Biscoitos de maisena Considerações finais A dieta prescrita para o paciente foi estruturada e adequada de forma a contribuir para a melhora de 166 Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas seus hábitos alimentares com o objetivo de otimizar o quadro clínico particularmente o hepático patologia primária contudo também levando em consideração todas as alterações bioquímicas que levam às patolo gias secundárias A dieta do paciente apresenta as seguintes carac terísticas normocalórica baseada em 55 kg devido ao alto grau de desnutrição e baixa aceitação sendo progressivo o aumento normoglicídica com seleção reduzindo os carboidratos simples e priorizando os complexos e com aumento do consumo de fibras para controle do trânsito intestinal além de auxilar no metabolismo dos lipídeos normoproteica para facili tar a biodisponibilidade proteica normolipídica com seleção com cálculo de MPS para controle do nível do colesterol HDL e do colesterol total LDL e VLDL dentro dos padrões de referência auxiliando na fun ção antiinflamatória Ressaltase que a relação de ômega 6ômega 3 deve ser em torno de 21 e a dieta deve ser hipossó dica para evitar retenção hídrica O paciente recebe uma dieta constipante que auxilia no trânsito intestinal reduz a absorção de gordura e é eficaz no processo de saciedade As intervenções com alimentos podem ser observadas nas interpretações dos exames labo ratoriais e intervenções Bibliografia 1 Baker DH Tolerance for BranchedChain Amino Acids in Experimental Animals and Humans Journal of Nutrition Jun 2005 1351585S1590S 2 Bonelli P Análises clínicas Disponível em httpwwwbo nellicombr Acesso em 03 jun 2009 3 Borges VC Waitzberg DL Silva AO D Albuquerque LAC Camilo ME Insuficiência hepática aguda e crônica In Waitzberg DL Nutrição oral enteral e parenteral na prática clínica 3a ed São PauloRio de JaneiroRibeirão PretoBelo Horizonte Atheneu 2002 v 2 1858p 4 Carrilho FJ Alves VAFA Gayotto LCCG Silva LCS Carcinoma hepatocelular aspectos etiopatogênicos clíni cos e diagnósticos In Hepatites agudas e crônicas São Paulo Sarvier 1995 332p Capítulo 4 Interpretação Metabólica sobre Exames de Importância nas Doenças Hepáticas 167 5 Fonseca ACE Estado nutricional relação com a actividade física e doenças crônicas em idosos institucionalizados Dissertação de Mestrado 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26 Vozarova B Stefan N Lindsay RS Saremi A Pratley RE Bogardus C et al High alanine aminotransferase is associ ated with decreased hepatic insulin sensitivity and predicts the development of type 2 diabetes Diabetes Jun 2002 51n 618891995 27 York LW Puthalapattu S Wu GY Nonalcoholic fatty liver disease and lowcarbohydrate diets Annual Review of Nutrition 2009 2936579 Maria José de Carvalho Costa Adyla Farias de Oliveira Christiane Carmem Costa do Nascimento Danielle de Carvalho Pereira Geovanna Torres de Paiva Bandeira JeanClaude Guilland Jéssica Bezerra dos Santos Juliana Gondim de Albuquerque Luiza Sonia Asciutti Moura Maria Amélia Amado Rivera Maria Lúcia da Conceição Maria José Cariri do Nascimento Benigna Raquel Patrícia Ataíde Lima Interpretação Metabólica sobre Deficiências Vitamínicas Capítulo 5 Interpretação Metabólica sobre Deficiências Vitamínicas 171 51 INTRODUÇÃO A avaliação bioquímica do estado vitamínico baseiase em dois tipos de investigação avaliação dos níveis plasmáticos e séricos de formas vitamíni cas circulantes no caso as vitaminas B1 B2 B6 C A E B12 e folato e avaliação vitamínica com base em diferentes sistemas enzimáticos como é o caso das vitaminas B1 B2 e B6 A avaliação dos riscos de deficiência vitamínica é realizada a partir dos desvios dos parâmetros do estado vitamínico bioquímico em relação aos valores de referência ou normalidade Estudos de correlação são efetuados entre valores da ingestão vitamínica e do estado vitamínico bio químico com a finalidade de subsidiar uma melhor compreensão sobre o assunto Estudos recentes descritos na literatura internacio nal representativos de populações sobre o estado vi tamínico bioquímico são raros e dados nacionais são quase inexistentes Ao contrário o consumo de vitami nas é bastante estudado em trabalhos internacionais Existem interferências que podem alterar a análise do consumo vitamínico e que se referem principal mente ao tipo de método de avaliação do consumo alimentar destacandose como bem aceito o inqué rito alimentar de sete dias consecutivos havendo a possibilidade de que esse período não seja suficiente para avaliar de maneira precisa o consumo vitamíni co particularmente nos casos das vitaminas lipossolú veis Outras dificuldades que podem também alterar a apreciação do consumo vitamínico referemse a diver sos fatores como por exemplo imprecisões e lacunas encontradas nas tabelas de composição no que diz respeito ao teor de vitaminas dos alimentos e a im possibilidade de se avaliar com precisão a influência das modalidades de armazenamento de cocção e de reaquecimento de alimentos Sendo assim é possível que o consumo alimentar vitamínico obtido a partir das tabelas de composição seja nitidamente superestima do em particular no caso da vitamina C e dos folatos 172 Capítulo 5 Interpretação Metabólica sobre Deficiências Vitamínicas Em se tratando das vitaminas lipossolúveis o preenchimento de um inquérito alimentar diário du rante várias semanas seria necessário porém essa é uma tarefa impossível de se realizar com indivíduos em grande parte ocupados por sua vida ativa e por outro lado seria difícil obter um preenchimento com menor margem de erro Enfim mesmo considerando os limites do méto do de inquérito alimentar de sete dias ele constitui ainda uma das melhores técnicas de avaliação do consumo individual permitindo personalizar o perfil vitamínico alimentar de cada indivíduo e evidenciar as diferenças interindivíduos e intergrupos Vários parâmetros são habitualmente utilizados para avaliar o estado bioquímico de diferentes vitami nas concentração das formas circulantes das vitami nas excreção urinária das vitaminas ou de seus me tabólitos determinação do coeficiente de ativação de uma enzima na qual a forma ativa da vitamina exerce uma função de cofator indispensável teste de sobre carga de nutriente em que a utilização metabólica é dependente da vitamina havendo avaliação das concentrações de diferentes metabólitos sanguíneos que caracterizam o nível dessa utilização e por fim testes terapêuticos que permitem corrigir os sinais clínicos de carência 52 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA DO ESTADO VITAMÍNICO 521 Vitamina B1 Para analisar o estado vitamínico bioquímico B1 os métodos de avaliação diretos são representados pela análise microbiológica e espectrofluorimétrica da tia mina no sangue total e a análise da forma ativa da tia mina TPP eritrocitária utilizandose o método HPLC Considerase atualmente a concentração eri trocitária da forma fosforilada da tiamina como um dos melhores Capítulo 5 Interpretação Metabólica sobre Deficiências Vitamínicas 173 critérios sanguíneos do estado bioquímico B1 Existe um método indireto capaz de estimar a atividade trancetolásica eritrocitária que se baseia na função da tiamina nessa reação A trancetolase tem como coenzima a forma fosfo rilada da vitamina B1 o TPP A fim de compreender o grau de impregnação dessa enzima vitamina B1 dependente analisase a atividade trancetolásica eritrocitária in vitro antes e após adição de TPP Os eritrócitos são os primeiros tecidos a serem afetados pela sua depleção Uma deficiência biológica da vitamina traduzse em um primeiro momento por uma diminuição da atividade basal da trancetolase eritrocitária ETK que evidencia o grau de impregnação dessa enzima por sua coenzima A determinação da atividade tran cetolásica eritrocitária após adição de TPP ETK permite calcular o coeficiente a partir da fórmula αETK ETKETK O valor desse coeficiente traduz a afinidade da apoenzima pelo TPP e representa um indicador funcional do estado vitamínico B1 Apesar de ser considerado um bom teste de avalia ção do estado vitamínico B1 devese lembrar que vá rios fatores nutricionais e metabólicos podem eventual mente alterar a síntese da apoenzima e a sua afinidade com a coenzima Brubacher evidencia a possibilidade de uma redução da síntese da apoenzima em indiví duos com baixos ou muito baixos níveis de vitamina B1 levando a um valor normal do coeficiente αETK 522 Vitamina B2 Dentre os testes disponíveis atualmente para se avaliar o estado vitamínico B2 a análise da sua forma ativa flavina adenina dinudeotídeo FAD nos eritró citos e a determinação do coeficiente αEGR αEGR EGR saturada EGR basal são os mais frequente mente usados Como para a vitamina B1 a relação entre a ativida de basal e a atividade saturada da glutationa redutase traduz o caráter funcional da vitamina B2 174 Capítulo 5 Interpretação Metabólica sobre Deficiências Vitamínicas Embora certos autores questionem o valor preditivo do coeficiente αEGR devido à existência de fatores que influenciam a atividade EGR basal a avaliação do caráter funcional da riboflavina é considerada um teste muito sensível de atividade vitamínica B2 523 Vitamina B6 A variedade de testes propostos para a avaliação do estado vitamínico B6 compreende a análise da piri doxemia e da concentração plasmática do piridoxal a medida da relação ou do coeficiente EGOT a medida do débito urinário do ácido 4piridóxico e os testes de sobrecarga em triptofano e metionina A vitamina B6 intervém na ativação da transaminase glutâmico oxaloacética GOT e as medidas in vitro da atividade basal eritrocitária da GOT traduzem a impregnação dessa enzima pela forma ativa da vitamina B6 o piri doxal 5fosfato PLP Nesse método cada amostra é medida antes e após saturação in vitro pela adição de PLP o que permite definir o coeficiente αEGOT utilizado para medir a atividade vitamínica B6 A concentração plasmática do PLP é igualmente considerada um teste de avaliação do estado vitamí nico B6 uma vez que as concentrações de PLP variam em função do consumo da vitamina fato esse eviden ciado quando após uma deficiência de consumo de vitamina B6 os níveis de PLP plasmático sanguíneo e eritrocitário diminuem rapidamente Essa diminuição é muito precoce e aparece antes de qualquer outra mo dificação bioquímica como por exemplo a diminui ção dos níveis circulantes de piridoxal ou piridoxami na Para alguns a concentração do PLP plasmático e o coeficiente da atividade EGOT eritrocitária parecem bem correlacionados com vários testes bioquímicos utilizados comumente para diagnosticar deficiência de vitamina B6 As investigações com isótopos têm demonstrado que 40 a 50 da vitamina B6 ingerida é secretada na urina sob a forma de ácido 4piridó xico 4PA sendo o resto eliminado principalmente sob a forma de piridoxamina Capítulo 5 Interpretação Metabólica sobre Deficiências Vitamínicas 175 Resta saber se a excreção urinária do 4PA pode refletir bem o estado funcional vitamínico B6 tratase de uma hipótese justificável na medida em que os níveis urinários desse catabólito parecem estar corre lacionados principalmente com o consumo alimentar de vitamina B6 524 Vitamina B12 Para se determinar o conteúdo de cobalamina em um tecido ou em um compartimento do organismo po dese recorrer a dois tipos de análise a quantificação direta da vitamina e as análises dinâmicas A análise global a partir do método microbiológico consiste em medir o crescimento de uma fonte bacteriana capaz de sintetizar a cobalamina em presença da amostra a ser analisada e os resultados obtidos são comparados com a solução padrão Outro método de quantificação da vitamina B12 é a análise realizada por radiodiluição com isótopos que permite reduzir os problemas de assepsia e de espera sete dias do método microbio lógico Essa análise baseiase no princípio da fixação da cobalamina sérica endógena em uma solução padrão ou de fator intrínseco ao qual se junta em seguida a solução de base nos limites conhecidos As análises dinâmicas compreendem o teste de Schilling teste de absorção da cobalamina o estudo da excreção do ácido metilmalônico e um teste que se baseia na repercussão da deficiência de vitamina B12 sobre o metabolismo do ácido fólico Essas análises apresentam o interesse de informar sobre o pool de cofatores efetivamente disponível para as reações cobalaminadependentes 525 Folatos Os métodos de dosagem dos folatos no soro correspondem à análise por diluição com isótopos e aos métodos microbiológicos que se baseiam na exis tência de diferentes fontes bacterianas autotróficas A análise da folatemia é um bom indicador do estado 176 Capítulo 5 Interpretação Metabólica sobre Deficiências Vitamínicas vitamínico porque a folatemia diminui rapidamente após uma baixa ingestão de folato No entanto a análise de folato intraeritrocitário for nece uma melhor ideia das reservas tissulares 526 Vitamina C A avaliação do estado vitamínico C é fundamentada geralmente na análise do ácido ascórbico no plasma no soro e nos leucócitos e em um teste de sobrecarga que tende a refletir o estado de saturação vitamínico do organismo A análise de ácido ascórbico leucocitário é considerada o melhor reflexo das reservas tissulares tendose em vista que a vitamina C se situa essen cialmente nos tecidos periféricos e em particular nas células sanguíneas tais como os leucócitos A exploração dinâmica é pouco utilizada nenhu ma exploração funcional está bem definida até os dias de hoje A seleção de um processo analítico para o ácido ascórbico em materiais biológicos deve ser feita com precaução considerandose os vários problemas téc nicos existentes 527 Vitamina A A análise funcional do estado vitamínico A compõe se de uma série de testes complementares dosagem plasmática do retinol da retinol binding protein RBP e do betacaroteno Em condições fisiológicas 95 da vitamina A circulante estão sob a forma de retinol ligado à RBP e isso justifica a necessidade de se realizar as duas análises levando a uma melhor compreensão do es tado vitamínico A Existem no entanto muitas dificuldades na inter pretação desses dados Por um lado a definição dos níveis plasmáticos do retinol a partir dos quais se estima a presença de deficiência levandose em con ta que os níveis considerados normais propostos variam muito de 10 a 40 μg por 100 mL e por outro Capítulo 5 Interpretação Metabólica sobre Deficiências Vitamínicas 177 lado o fato de em caso de deficiência de vitamina A a síntese da RBP modificarse só tardiamente A concentração sérica do betacaroteno é conside rada um bom indicador de consumo alimentar de pro vitamina A Certos autores admitem que as concen trações de betacarotenos iguais ou superiores a 300 μgL refletem o consumo alimentar em provitamina A suficiente para manter uma concentração plasmática de retinol correta Em nossos estudos desenvolvidos em laboratório os valores de betacaroteno considera dos normais foram 160 a 300μgL A análise do retinol hepático constitui o método mais preciso e mais direto de avaliação de uma deficiência considerandose que em um indivíduo normal o fígado tem 90 das reservas do organismo em vitamina A Como a biopsia transcutânea hepática não é uma prática possível em estudos nutricionais um método não invasivo capaz de avaliar as reservas hepáticas de vitamina A o teste de resposta a doses relativas de retinol ou teste RDR foi desenvolvido 528 Vitamina E A análise funcional clássica do estado bioquímico E limitase à concentração plasmática de αtocoferol principal forma circulante da vitamina Uma concen tração 4 mgL indica carência de vitamina E 529 Considerações sobre a fidedignidade das avaliações do consumo e das concentrações sanguíneas de vitaminas Podese estimar que o αETK reflete melhor a ati vidade funcional vitamínica B1 enquanto o TPP reflete melhor o aporte alimentar Em nosso estudo sobre a fidedignidade das ava liações observouse que 20 a 30 da população estudada apresentavam uma deficiência bioquímica latente em B1 que eventualmente pode manifestar se clinicamente na velhice ou em condições de estresse em longo prazo 178 Capítulo 5 Interpretação Metabólica sobre Deficiências Vitamínicas Devese ponderar os resultados da avaliação do estado vitamínico B2 inclusive no que diz respeito aos valores do coeficiente αEGR compreendidos como normais que variam entre 110 e 130 Em estudos de populações observouse que os riscos de deficiên cia nas mulheres são menores do que nos homens essa diferença pode estar relacionada à densidade vitamínica B2 da alimentação sendo mais elevada nas mulheres do que nos homens Quanto à vitamina B6 é considerada boa a correla ção entre os parâmetros PLP e αEGOT A hipótese de que nos países desenvolvidos não existem riscos de carência de consumo vitamínico nem sempre é confirmada esse fato leva a se questio nar se as quantidades recomendadas de vitamina B6 para cobrir as necessidades fisiológicas não estariam além das necessidades reais do organismo Outra questão a ser colocada é a frequência preocupante de deficiência bioquímica B6 de aproximadamente 25 da população de países desenvolvidos poden dose igualmente questionar se os valores sanguí neos considerados normais para essa vitamina não seriam muito elevados É fundamental que os pesqui sadores e profissionais de nutrição estejam atentos para observar o equilíbrio quantitativo dessa vitamina na alimentação da população ao mesmo tempo que devem ser criadas estratégias voltadas para a otimi zação dos parâmetros do estado bioquímico B6 53 CORRELAÇÃO ENTRE CONSUMO DE VITAMINAS E ESTADO VITAMÍNICO BIOQUÍMICO Não se observa correlação entre consumo de vitaminas e estado vitamínico bioquímico Uma das explicações para essa falta de correlação pode ser a pequena duração do período de coleta de dados sete dias principalmente para as vitaminas lipossolúveis Intervêm igualmente as limitações verificadas na precisão dos dados fornecidos pelas tabelas de Capítulo 5 Interpretação Metabólica sobre Deficiências Vitamínicas 179 composição dos alimentos sobre o teor de vitaminas e em particular na apreciação das formas de estoca gem e de cocção dos alimentos Devese enfatizar também que entre a fase inicial ou seja a ingestão alimentar e a última fase do destino das vitaminas a partir dos níveis circulantes no sangue em que os valores de diferentes parâme tros refletem sua atividade funcional intercalamse as etapas de absorção intestinal de modalidades de reservas tissulares de utilização e de inativação metabólica É necessário levar em conta igualmente os fatores intervenientes tais como tabaco álcool atividade física consumo de contraceptivos orais nas mulheres dentre outros Devese considerar que o consumo alimentar constitui um elemento essencial na apreciação do estado nutricional vitamínico Por definição as vitaminas com exceção das vitaminas D e K não são sintetizadas pelo organismo e devem ser consumidas obrigatoriamente a partir da alimentação Apesar da ausência de correlação entre consumo e estado vitamínico pelas razões já relatadas essa cor relação pode ser claramente evidenciada quando se faz referência aos efeitos da suplementação demons trados em laboratórios de vários países É justificável que com um consumo alimentar de vitaminas inferior às quantidades recomendadas durante um período significativo o organismo utiliza mecanismos de adaptação que permitam o aumen to dos níveis de absorção e do rendimento de sua utilização favorecendo o equilíbrio precário do seu estado bioquímico que pode piorar por ocasião de certas situações de estresse ou de alterações fun cionais ligadas à idade Os resultados obtidos na maioria da população considerada de risco como atletas indivíduos idosos e gestantes tendem a um consenso sobre a necessidade de maior atenção com a ingestão de vitaminas na alimentação para manter uma boa saúde e permitir uma velhice com melhor qualidade de vida Assim podese por outro lado conhecer melhor os problemas das relações entre in gestão alimentar vitamínica e saúde que representam 180 Capítulo 5 Interpretação Metabólica sobre Deficiências Vitamínicas um aspecto importante no domínio da prevenção e no binômio alimentaçãosaúde A discussão desses dados neste capítulo tem como principal mérito o de incentivar a atenção de estudiosos da área na implementação de estudos nesse domínio tão complexo difícil mas promissor no campo da compreensão da importância das vitaminas na qualidade de vida e incentivar também a criação de um protocolo que possa ser aplicado com eficiência A propósito não se encontra bem definido até o momento se o consumo diário de alimentos ricos em vitamina A é eficaz para o tratamento da cegueira noturna Nesse sentido Haskell et al 2005 investi garam o efeito da suplementação com vitamina A do alimento ou de fontes sintéticas nas concentrações sanguíneas de retinol e no tratamento da cegueira no turna em mulheres grávidas do Nepal Os suplemen tos de vitamina A foram oferecidos na forma de equi valentes de retinol contendo em torno de 850 μg de palmitato de retinil além de alimentos fortificados com vitamina A como fígado de cabra arroz enriquecido com vitamina A cenouras e 2000 μg de equivalente retinol por dia na forma de palmitato de retinil Os ní veis de retinol no plasma aumentaram nas mulheres principalmente naquelas que consumiram o fígado de cabra e a vitamina A sintética no entanto não houve efeito significativo sobre a cegueira noturna com o uso dos suplementos nem com o uso dos alimentos Quanto à prevenção de deficiência dessa vita mina Campbell et al 2009 sugerem que o padrão alimentar que apresenta uma maior proporção de alimentos à base de arroz e um consumo menor de fontes alimentares de origens vegetal e animal pode estar associado a um maior risco de deficiência clíni ca de vitamina A em mulheres em idade fértil Kabagambe et al 2005 realizaram um estudo com o objetivo de determinar se o consumo e as con centrações plasmáticas de nutrientes antioxidantes em adolescentes são similares às de seus pais ou avós como forma de avaliar se os hábitos dietéticos dos pais estão sendo passados para as crianças Capítulo 5 Interpretação Metabólica sobre Deficiências Vitamínicas 181 e adolescentes O consumo desses nutrientes foi avaliado aplicandose um questionário de frequên cia alimentar validado e as suas concentrações no plasma utilizandose a cromatografia líquida de alta resolução Os resultados comprovaram que os ado lescentes consumiam grandes quantidades de frutas leite e derivados carne vermelha bebida carbonada gordura poliinsaturada pequenas quantidades de fibras e micronutrientes carotenoides vitaminas A e B6 folato potássio magnésio e zinco As concentra ções plasmáticas de todos os carotenoides eram mais baixas nos adolescentes do que nos adultos com exceção do licopeno que da mesma forma que o tocoferol apresentava concentrações semelhantes às dos adultos Os autores concluíram sugerindo que os adolescentes deveriam adquirir os hábitos alimenta res dos pais quanto ao consumo habitual dos alimen tos ricos em micronutrientes fato não verificado uma vez que a sua dieta contém menos micronutrientes do que a de seus familiares Schleicher et al 2009 realizaram um estudo sobre as concentrações de vitamina C no soro e a prevalên cia de deficiência nos Estados Unidos com civis não institucionalizados de idade igual ou superior a 6 anos Por meio de entrevistas foi questionado se os indiví duos consumiram vitaminas minerais ou suplementos dietéticos nos últimos 30 dias tendo sido também rea lizadas mensurações sanguíneas da vitamina C Foram encontradas concentrações mais elevadas em crian ças idosos mulheres e adultos não fumantes e foi observado que a prevalência da deficiência diminuiu com o aumento do poder aquisitivo a utilização de su plementos modernos ou ingestão dietética adequada Em um amplo levantamento realizado nos Estados Unidos e Reino Unido aproximadamente 6 da po pulação com idade igual ou superior a 60 anos apre sentou deficiência de vitamina B12 concentrações plasmáticas inferiores a 148 pmolL tendo sido ob servado que essa prevalência aumentava de acordo com a idade A partir disso a fortificação da farinha com esta vitamina foi sugerida por Allen 2009 que 182 Capítulo 5 Interpretação Metabólica sobre Deficiências Vitamínicas considerou a importância de se conhecer o risco de deficiência e os indivíduos que necessitam desse processo Concluiuse que a ingestão inadequada e o baixo consumo de alimentos de origem animal são as principais causas de deficiência de vitamina B12 em adultos jovens e provavelmente nas populações pobres do mundo inteiro Para Green 2009 essa alta prevalência ocorre em maior proporção nas pessoas idosas e adultos jovens de vários países já que mui tas vezes essas deficiências são subclínicas e não associadas a manifestações de morbidade Nga et al 2009 observaram que a fortificação de biscoitos com ferro 6 mg zinco 56 mg iodo 35 mg e vitamina A 300 mg equivalentes de retinol em crianças entre 6 e 8 anos alunas de duas escolas vietnamitas reduz a alta prevalência de anemia e infecção parasitária melho rando o estado de micronutrientes desses escolares Um estudo concluiu que mulheres de baixa renda da Califórnia consomem dietas densamente calóricas e de baixo custo Por meio de questionário de frequên cia alimentar foram calculados a densidade energé tica e o custo dos alimentos Segundo Towsend et al 2009 uma baixa densidade de energia da dieta foi associada significativamente a uma maior ingestão de fibra dietética vitaminas A e C e a um consumo menor de gorduras totais e saturadas As intervenções políti cas podem ser necessárias para permitir que famílias de baixa renda nos EUA melhorem a qualidade de suas dietas evitando as restrições alimentares Na sociedade atual o uso de suplementos nutri tivos ganha espaço como coadjuvante na busca da melhor qualidade de vida nesse sentido McNaughton et al 2005 realizaram um estudo epidemiológico longitudinal associando o estado de saúde ao uso de suplementos O método utilizado foi o inquérito de consumo alimentar durante cinco dias paralelamente à aplicação de um questionário para a coleta de ou tras informações A casuística foi constituída de 1776 indivíduos dos quais 451 das mulheres e 252 dos homens relataram consumir suplementos O uso de suplementos foi associado a baixo IMC menor Capítulo 5 Interpretação Metabólica sobre Deficiências Vitamínicas 183 circunferência da cintura concentrações mais eleva das de folato e de vitamina B12 no plasma ausência de tabagismo maior participação em atividade física e nível mais alto de escolaridade nas mulheres nos homens verificouse essa associação com maiores concentrações de folato no plasma e maior partici pação em atividades físicas Houve uma tendência dos não usuários de suplemento a consumir menos cereais frutas e seus sucos iogurte peixes oleosos e óleo de oliva além de apresentarem baixa ingestão de potássio magnésio fósforo ferro e vitamina C Diante desses resultados os nutricionistas devem refletir sobre a postura de intervenção nutricional con siderando que uma dieta equilibrada contém todos os nutrientes necessários para uma boa qualidade de vida e que os suplementos só devem ser indicados diante de situações de carência clínica diagnostica da a partir dos resultados de exames bioquímicos e ou do quadro clínico apresentado pelos pacientes Sabese que o consumo de frutas e vegetais é um bom indicador do estado de saúde dos indivíduos e que esse consumo pode ser avaliado utilizandose questionários de frequência alimentar e outros inquéri tos de consumo alimentar Com esse objetivo Michels e et al 2005 em um estudo realizado com 4487 par ticipantes constataram ao compararem o resultado desses dois inquéritos questionário de frequência alimentar e inquérito de consumo alimentar de sete dias que o consumo estimado a partir do inquérito de frequência alimentar era aproximadamente duas vezes mais elevado do que o do inquérito alimentar de sete dias e que quando o consumo das frutas e vegetais foi categorizado em quintis os dois questio nários produziram associações similares relativas à vitamina C do plasma porém não houve associação entre a ingestão absoluta de vitamina C e os níveis de vitamina C no plasma Tabela 51 Segundo Tian et al 2005 o tratamento com nu trientes antioxidantes impede danos e lesão renal além de reduzir a pressão arterial em ratos sensíveis ao sal especificamente os antioxidantes C e E 184 Capítulo 5 Interpretação Metabólica sobre Deficiências Vitamínicas Song et al 2009 ao investigarem os efeitos a longo prazo da suplementação com vitaminas C E e βcaroteno na prevenção primária do diabetes tipo 2 em 8171 profissionais do sexo feminino com his tória de doença cardiovascular DCV ou de três fatores de risco para DCV não observaram nenhum benefício ou dano significativo com a suplementação dessas vitaminas antioxidantes sobre a prevenção primária de diabetes tipo 2 Embora as análises te nham sugerido um modesto efeito protetor da vitami na C esse resultado deve ser confirmado em futuras investigações Quanto às propriedades antioxidantes dos carote noides pouco se sabe sobre a relação entre a inges tão dietética deles e o risco de síndrome metabólica A partir dessa premissa um recente estudo realizado por Sluijs et al 2009 analisou a ingestão dietética de carotenoides e a associação à síndrome metabólica e seus fatores de risco em homens de meiaidade e idosos e verificaram que aportes de carotenoides 10 mgdia e licopeno foram inversamente associados à presença de síndrome metabólica além disso o con sumo total de carotenoides βcaroteno αcaroteno e licopeno foi associado a menor circunferência da cin tura gordura visceral e massa subcutânea de gordura Wieler et al 2005 determinaram se a deficiência de vitamina D ao nascer estava associada ao índice de massa óssea verificaram uma frequência eleva da de deficiência de vitamina D em mães e crianças recémnascidas e nessas últimas a deficiência de vitamina D foi associada ao baixo peso e ao menor comprimento do corpo Os autores sugerem a realiza ção de novos estudos para verificar se o uso de su plementos ou de fórmulas infantis fortificadas pode melhorar o índice de massa óssea De acordo com Voagiatzoglou et al 2009 a quan tidade de informações sobre a associação entre o es tado da vitamina B12 e a ingestão de diferentes fontes dietéticas é limitada Segundo o autor parece que a vitamina B12 da carne é menos biodisponível em rela ção ao leite e ao peixe o que pode ter implicações nas Capítulo 5 Interpretação Metabólica sobre Deficiências Vitamínicas 185 TABELA 51 Títulosvalores de referência utilizados na avaliação do estado vitamínico bioquímico RISCO DE DEFICIÊNCIA VITMÍNICA ELEVADA RISCO DE DEFICIÊNCIA VITAMÍNICA SUBCLÍNICA VALORES DE REFERÊNCIA HOMENS MULHERES VALORES DE REFERÊNCIA HOMENS MULHERES N N N N VITAMINA B1 αETK 120 1 07 4 22 110 a 120 30 194 48 267 TPP ngmL 60 12 78 13 72 60 a 80 20 129 48 267 VITAMINA B2 αEGR 120 1 06 2 11 110 a 120 29 187 42 233 VITAMINA B6 αEGR 180 47 307 61 341 PLP plasmático nmol 40 37 200 38 212 VITAMINA C Ácido ascórbico sérico mgL 020 0 0 0 0 020 a 080 31 20 14 78 VITAMINA A Retinol sérico mgL 040 0 0 5 28 040 a 060 5 32 14 78 VITAMINA E αtocoferol sérico mgL 4 2 13 1 06 VITAMINA B12 150 0 0 0 0 FOLATOS 3 ngmL 0 0 0 0 Fonte Costa MJC Guiland JC Morrau D Boggio V Fishes F Vitamin status of health sbject in burgundi France Ann Nutr Metab 1996 402451 186 Capítulo 5 Interpretação Metabólica sobre Deficiências Vitamínicas recomendações para manter um bom estado desta vitamina em seu estudo de base populacional envol vendo 5937 pacientes foi observada uma diferença significativa na concentração plasmática de vitamina B12 com o aumento da ingestão desta a partir de quantidades crescentes de vitamina B12 originadas de produtos lácteos 248 a 389 gdia e de peixe 65 a 99 gdia e a ingestão de produtos lácteos levou a maior aumento na concentração do plasma desta vitamina Portanto a vitamina B12 parece ser mais biodisponível a partir de laticínios Bibliografia 1 Allen LH How common is vitamin B12 deficiency The American Journal of Clinical Nutrition Feb 2009 89n 2 693696 2 AsciuttiMoura LS et al Vitamin A intake and vitamin A status in an elderly institutionalized population Nutrition Reports International 1989 39n 611071115 3 AsciuttiMoura LS et al Vitamins E C thiamin riboflavin and vitamin B6 status of institutionalized elderly including the effects of supplementation Nutrition Research Dec 1993 1313791392 4 Barakat RM Ekins RP Assay of serum vitamin B12 in blood a simple method The Lancet 1961 278 n 71922526 5 Campbell AA et al Indonesian women of childbearing age are at greater risk of clinical vitamin A deficiency in families that spend more on rice and less on fruitsvegetables and animalbased foods Nutrition Research Feb 2009 29n 27581 6 Costa MJC et al Efeito da suplementação com acerola nos níveis sanguíneos de vitamina C e hemoglobina em crian ças préescolares Revista de Nutrição JanAbr 2001 14n 11320 7 Costa MJC et al Vitamin status of health subject in Burgundy France Annals of Nutrition and Metabolism 1996 40n 12451 8 Costa MJC Guia prático para diagnóstico da hipovitamino se C João Pessoa Mimeo 1998 9 Ferreira MFL Estudo dos efeitos de uma suplementação com vitaminas antioxidantes e selênio na cavidade oral e depois do tratamento quimioterápico em pacientes com câncer de mama 2002 Páginas Tese Doutorado em Odontologia João Pessoa Universidade Federal da Pa raíba 2002 Capítulo 5 Interpretação Metabólica sobre Deficiências Vitamínicas 187 10 Glatzle D Weber F Wiss O Enzymatic test for the detec tion of riboflavin deficiency NADPHdependent glutathione reductase of red blood cells and its activation by FAD in vitro Experientia Nov 1968 24n 111122 11 Green R Is it time for vitamin B12 fortification What are the questions The American Journal of Clinical Nutrition Feb 2009 89712716 12 Haskell MJ et al Recovery from impaired dark adaptation in nightblind pregnant Nepali women who receive small daily doses of vitamin A as amaranth leaves carrots goat liver vitamin Afortified rice or retinyl palmitate The American Journal of Clinical Nutrition Feb 2005 81 461471 13 Kabagambe EK et al Costa Rican Adolescents have a del eterious nutritional profile as compared to adults in terms of lower dietary and plasma concentrations of antioxidant micronutrients Journal of the American College of Nutrition Apr 2005 24n 2122128 14 Lehmann J Martin HL Improved direct determination of α and βtocopherols in plasma and platelets by liquid chro matography with fluorescence detection Clinical Chemistry Aug 1982 28n 817841787 15 Leinert J Simon I Hotzel D Methoden und deren wertung zur bestimmung des vitamin B6 versorgungszustandes beim menschen 6 Mitteilung SPLP Aussagefahigkeit des parameters International Journal for Vitamin and Nutrition Research 1983 53 166178 16 Lemy A et al Flaxseed dietary supplement versus hormone replacement therapy in hypercholesterolemic menopausal women Obstetrics and Gynecology Sep 2002 100n 3 495504 17 Lequeue B Méthodes de dosage de la vitamine B6 et aplication à la déterminatiom du statut vitaminique du rat soumis à un régime contrôle en chlorydrate de pyridoxal Thèse Pharmacie Dijon 1983 18 MacClean SW Ruddel ME Cross EG Liquidchroma tographic assay for retinol vitamin A and retinol analogs in therapeutic trials Clinical Chemistry Apr 1982 28n 4 693696 19 Maio R Dichi JB Burini RC Implicações do alcoolismo e da doença hepática crônica sobre o metabolismo de mi cronutrientes Arquivos de Gastroenterologia AbrJun 2000 37n 15257 20 Mancini G Carbonara AO Heremans SJF Immunochemical quantitation of antigens by single radial immunodiffusion Immunochemistry Sep 1965 2n 3235254 21 McNaughton SA et al Supplement use is associated with health status and healthrelated behaviors in the 1946 British Birth Cohort The Journal of Nutrition Jul 2005 135n 7 17821789 188 Capítulo 5 Interpretação Metabólica sobre Deficiências Vitamínicas 22 Michels KB et al Measurement of fruit and vegetable con sumption with diet questionnaires and implications for analy ses and interpretation American Journal of Epidemiology May 2005 161n 10987994 23 Mioranza S L et al Níveis plasmáticos de ácido ascórbico em pacientes infectados pelo HIV após suplementação com acerola Malpighia glabra L Revista Brasileira de Análises Clínicas 1998 30n1 912 24 NGA TT et al Multimicronutrientfortified biscuits decrea sed prevalence of anemia and improved micronutrient status and effectiveness of deworming in rural vietnamese school children The Journal of Nutrition May 2009 139n 5 10131021 25 Reis NT Rodrigues CSC Nutrição clínica alcoolismo Rio de Janeiro Rubio 2003 26 Roe JH Kuether CA The determination of ascorbic acid in whole blood and urine through the 24dinitrophenylhy drazine derivative of dehydroascorbic acid Journal of Bio logical Chemistry Feb 1943 147399407 27 Santos RD et al Diretrizes para cardiologistas sobre exces so de peso e doença cardiovascular dos Departamentos de Aterosclerose Cardiología Clínica e FUNCOR da So ciedade Brasileira de Cardiologia Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2002 78Suppl 1 28 Santos RD et al III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia Arquivos Brasileiros de Cardiologia Nov 2001 77Suppl 3 148 29 Schleicher RL et al Serum vitamin C and the prevalence of vitamin C deficiency in the United States 20032004 Natio nal Health and Nutrition Examination Survey NHANES The American Journal of Clinical Nutrition Nov 2009 90n 5 12521263 30 Sluijs I et al Dietary carotenoid intake is associated with low er prevalence of metabolic syndrome in middleaged and elderly men The Journal of Nutrition May 2009 139n 5 987992 31 Song Y et al Effects of vitamins C and E and bcarotene on the risk of type 2 diabetes in women at high risk of cardiovas cular disease a randomized controlled trial The American Journal of Clinical Nutrition 2009 90429437 32 Tian N et al Antioxidant treatment prevents renal damage and dysfunction and reduces arterial pressure in saltsensi tive hypertension Hypertension May 2005 45934939 33 Townsend MS et al Lessenergydense diets of lowincome women in California are associated with higher energyad justed diet costs The American Journal of Clinical Nutrition Apr 2009 89n 412201226 Capítulo 5 Interpretação Metabólica sobre Deficiências Vitamínicas 189 34 Vogiatzoglou A et al Dietary sources of vitamin B12 and their association with plasma vitamin B12 concentrations in the general population the Hordaland Homocysteine Study The American Journal of Clinical Nutrition Apr 2009 89n 4 10781087 35 Warnock LG The measuremnt of erythrocyte thiamin py rophosphate by highperformance liquid chromatography Analytical Biochemistry Nov 1982 126n 2394397 36 Weiler H et al Vitamin D deficiency and wholebody and femur bone mass relative to weight in healthy newborns Canadian Medical Association Journal Mar 2005 172n 6 757761 Maria José de Carvalho Costa Allan de Jesus dos Reis Albuquerque Anderson dos Reis Albuquerque Danielle de Carvalho Pereira Diego Valois da Mota Ribeiro Geórgia de Sousa Ferreira Soares Karla Regina Albuquerque Maranhão de Lucena Kataryne Árabe Rimá de Oliveira Maria de Lourdes Coelho Ribeiro Rafaella Cristhine Pordeus Luna Interpretação de Importância em Nutrição sobre Hemograma Capítulo 6 Interpretação de Importância em Nutrição sobre Hemograma 193 Função Avaliação das séries vermelhas branca e plaquetas Os dados fornecidos pelo hemograma são essen ciais na investigação das doenças hematológicas O hemograma constitui um importante exame laborato rial que permite avaliar o estado de saúde geral de um indivíduo As alterações observadas nesse exame permitem ao médico avaliar patologias relacionadas às séries vermelha anemias policitemia malária branca leucemias infecções diversas e plaquetas púrpuras trombocitopenias e relacionálas aos achados clínicos observados no paciente No hemograma a série vermelha a série branca e plaquetas são avaliadas quanto ao número e à cito morfologia Para a série vermelha são analisados os seguintes parâmetros contagem de eritrócitos hemá cias valor do hematócrito quantidade de hemoglo bina volume corpuscular Médio VCM hemoglobina corpuscular média HCM e concentração de hemo globina corpuscular média CHCM com respeito à série branca são analisados os leucócitos 61 VALORES LABORATORIAIS DE REFERÊNCIA Na Tabela 61 são apresentados os valores de re ferência do hemograma segundo Korolkovas 2008 62 SÉRIE VERMELHA Hematimetria Para verificação do número total de eritrócitos por mL de sangue realizase a hematimetria cujos va lores de referência variam de acordo com a idade e o sexo devendo apresentar 4500000 a 6000000 para homens 4000000 a 5500000 para mulheres e 5000000 a 7000000 para recémnascidos Em geral 194 Capítulo 6 Interpretação de Importância em Nutrição sobre Hemograma TABELA 61 Valores de referência do hemograma SÉRIE VERMELHA Hemácias por mm3 Hemoglobina Homem 4500000 a 6000000 Homem 14 a 18 g Mulher 4000000 a 5500000 Mulher 12 a 16 g Recémnascido 5000000 a 7000000 Criança 12 a 14 g Recémnascido 145 a 245 g Hematócrito Homem 38 a 54 Mulher 36 a 47 VCM volume corpuscular médio 82 a 92 fL3 HCM hemoglobina corpuscular média 27 a 33 μg CHCM concentração de hemoglobina corpuscular média 32 a 36 Obs Células normocíticas e normocrômicas SÉRIE BRANCA Total Adulto 4500 a 10000mm3 Criança 4500 a 13500mm3 Obs Sem alterações citomorfológicas Contagem diferencial Neutrófilos Segmentados 40 a 70 Basófilos 0 a 3 Mielócitos 0 Eosinófilos 0 a 4 Metamielócitos 0 Linfócitos 20 a 50 Bastonetes 1 a 5 Monócitos 2 a 6 PLAQUETAS Total 130000 a 400000mm3 Obs Morfologia normal Capítulo 6 Interpretação de Importância em Nutrição sobre Hemograma 195 as mulheres apresentam taxas mais baixas efeito hormonal a testosterona estimula mais medula óssea Quando há uma baixa no número de hemácias significa que o indivíduo possui anemia o inverso também pode ocorrer ou seja um número elevado de hemácias indicando que o indivíduo está acometido por poliglobulia que pode ser fisiológica em pessoas que habitam em locais altos que apresentam rarefa ção crônica de O2 e patológica mais presente em pa cientes com DPOC que apresentam baixa saturação de O2 e quando há aumento do rim A hemoglobina Hb é uma proteína que tem grupos porfirínicos de ferro que dão a pigmentação vermelha às hemácias responsável pelo transporte de oxigênio Valores normais 12 a 14 a hipocromia nas anemias por deficiência crônica de ferro posteriormente poderá ocorrer micrositose ou seja do tamanho das hemácias com concentração de hemoglobina O teor dessa proteína está intimamente relacio nada com o número de eritrócitos e em menor grau do número de hemoglobina em cada eritrócito Os valores de referência para recémnascidos são mais elevados do que para crianças e adultos As crianças de ambos os sexos apresentam aproximadamente os mesmos níveis de Hb até cerca dos 11 anos de ida de aumentando lentamente para mulheres até os 15 anos e para os homens até os 18 anos Além disso fatores como gravidez indivíduos fumantes desidra tação raça mudança da posição em decúbito para a posição ereta précoleta dentre outros fatores po dem alterar os níveis de Hb medidos no hemograma Outro parâmetro verificado no hemograma é o hematócrito que é a porcentagem de massa de eri trócitos em relação ao volume original de sangue Por conseguinte o hematócrito depende principalmente do número de eritrócitos embora seja afetado em grau muito menor pelo tamanho médio das células Valores normais 40 a 45 Na anemia esses valo res podem estar baixos e na poliglobulia altos Esses valores têm correlação com a hemodiluição 196 Capítulo 6 Interpretação de Importância em Nutrição sobre Hemograma Os índices eritrocíticos dados no hemograma são VCM HCM e CHCM O volume corpuscular médio VCM geralmente dado em fentolitros fL é uma medida média do tamanho dos eritrócitos obtida dividindose o valor do hematócrito pela contagem de eritrócitos Dentre os principais fatores que podem aumentar o VCM macrocitose podemos citar deficiência de folato ou de vitamina B12 hepatopatia crônica quimioterapia citotóxica reticulocitose e alcoolismo crônico Nessas carências juntas o valor médio pode ser normal apre sentando uma falsa normalidade no hemograma pois existe anisocitose ou seja diferentes tamanhos celu lares Há também as anemias normocíticas presentes em doenças e infecções crônicas As causas mais comuns de diminuição do VCM microcitose são deficiência crônica de ferro ane mias crônicas e alfa e betatalassemia A hemoglobina corpuscular média HCM indica a quantidade peso de hemoglobina em média no eritrócito Quando diminui pode refletir anemia Valores normais 28 a 32 Reticulócito hemácia proveniente da medula recentemente lançada no sangue Valores altos nas anemias hemolíticas ou carenciais após o consumo de ferro Valores baixos nas anemias aplásicas mesmo com valores de ferro normais A concentração de hemoglobina corpuscular mé dia CHCM representa a concentração média de hemoglobina no eritrócito Valores abaixo dos de referência são geralmente dados por deficiência de ferro enquanto valores aumentados são sugestivos de hemólise intravascular lipemia grave esferocitose eritrócitos redondos que carecem da palidez central e tabagismo inveterado Todos os parâmetros da série vermelha do hemo grama já descritos anteriormente se analisados de maneira adequada permitem o diagnóstico de várias doenças que levem à alteração da quantidade de hemoglobinas hematócritos ou eritrócitos dentre as quais podemos citar a anemia Capítulo 6 Interpretação de Importância em Nutrição sobre Hemograma 197 Anemias São um conjunto de distúrbios hematológicos com redução do número de glóbulos vermelhos do sangue quantidade de hemoglobina ou o número do volume de glóbulos vermelhos compactados hematócrito As anemias podem ser provocadas por vários fatores e se classificam segundo os critérios morfológicos normocíticanormocrômica microcíticahipocrômica macrocíticanormocrômica e as principais conse quências incluem hipoxia e redução da capacidade de transporte de oxigênio Uma avaliação mais minu ciosa pode incluir a determinação das concentrações séricas de ferritina ferro vitamina B12 ácido fólico e exame microscópico de esfregaços da medula óssea São apresentados adiante de forma simplificada os tipos de anemias seus conceitos sinais e sintomas recomendações dietoterápicas e considerações rela cionadas à nutrição Anemia por deficiência de ácido fólico Diminuição dos glóbulos vermelhos no sangue decorrente da deficiência de folato ácido fólico As causas deste tipo de anemia incluem as dietas po bres em ácido fólico como no alcoolismo crônico as síndromes de má absorção doença celíaca e espru e o uso de certos medicamentos Pode haver também deficiência por aumento das necessidades como ocorre no terceiro trimestre da gestação Os fatores de risco são dietas pobres observadas em pessoas de baixa renda idosos e pessoas que não consomem frutas frescas ou vegetais consumo de alimentos hipercozidos alcoolismo história de síndrome de má absorção e gestação A incidência é de 4 em 100 mil pessoas Sinais e sintomas perda de peso anorexia des nutrição diarreia Recomendações dietoterápicas Principais fontes As melhores fontes de folato são as vísceras o feijão e os vegetais de folhas verdes como espinafre aspargo e brócolis 198 Capítulo 6 Interpretação de Importância em Nutrição sobre Hemograma Outros exemplos de alimentos fontes de ácido fólico são abacate abóbora batata carne de vaca carne de porco cenoura couve fí gado laranja leite maçã milho ovo e queijo A folacina não é estável ao calor e por isso o processamento de alimentos a temperaturas elevadas resulta em perdas consideráveis de ácido fólico a cocção dos alimentos reduz 50 do seu teor Anemia por deficiência de cobre O cobre é encontrado em quantidades variáveis na maioria dos alimentos assim como contaminante natural da água A ingestão diária é de cerca de 1 a 5 mg dos quais 35 são absorvidos As recomen dações da OMS são de 30 µgkgdia para adultos e de 40 µgkgdia para crianças O cobre é necessário para a formação da hemoglobina em quantidades mínimas Pessoas com dietas deficientes em cobre podem adquirir anemias por deficiência de cobre que podem também ser relacionadas com deficiência de ferro e proteínas Sinais e sintomas Perda de peso fadiga irritabi lidade Recomendações dietoterápicas Principais fontes As boas fontes de cobre com preendem ostras nozes fígado leguminosas Anemia hemolítica por deficiência de vitamina E Na anemia causada por deficiência de vitamina E os glóbulos vermelhos têm membrana anormal o que resulta em hemólise Sinais e sintomas Edema anemia respiração ruidosa e pálpebras inchadas Recomendações dietoterápicas Principais fontes Espinafre amêndoas casta nhas cereais integrais Capítulo 6 Interpretação de Importância em Nutrição sobre Hemograma 199 Anemia por deficiência de ferro É uma patologia em que há concentração reduzida de hemoglobina no sangue e diminuição no conteúdo férreo total do organismo É o resultado de ingestão inadequada absorção prejudicada de ferro perda sanguínea ou demandas causadas por gestações repetidas muito próximas Sinais e sintomas fraqueza cabelos frágeis unhas fracas queilite fadiga vertigens cefaleia irritabilidade azia disfagia dores flatulência anorexia glossite estomatite tez pálida edema de tornozelo formigamento das extremidades e palpitações Recomendações dietoterápicas Principais fontes Proteínas fontes de ferro heme como fígado e outras vísceras grãos e cereais integrais vegetais verdeescuros atum camarão Informações relevantes Fornecer meio ácido para favorecer a absorção do ferro As princi pais fontes alimentícias de vitamina C são as frutas cítricas tais como laranja acerola goia ba caju Reduzir os inibidores de ferro fibra em excesso como grãos integrais ácido fítico como espinafre farelo produtos de soja tani nos nos chás e polifenóis no café e vinho tinto Considerações relacionadas à nutrição Segundo Feltrin 2008 a anemia ferropriva está re lacionada com a deficiência de ferro no organismo devido à dieta pobre em ferro ou à existência de enteroparasitoses A carência de ferro pode cau sar diminuição da imunidade e efeitos adversos no desenvolvimento mental e motor Por outro lado o excesso de ferro pode promover o risco de câncer e o aumento de problemas cardiovasculares Entre os fatores estimuladores da dieta estão as carnes e os ácidos orgânicos como o cítrico málico tartárico lático e principalmente o ácido ascórbico O efeito da carne como estimulador relacionase es pecificamente à proteína muscular A suplementação 200 Capítulo 6 Interpretação de Importância em Nutrição sobre Hemograma com ácido ascórbico tem sido sugerida para melhorar a biodisponibilidade de ferro da dieta e aumentar as reservas orgânicas de ferro em mulheres em idade reprodutiva Entre os inibidores da absorção estão os poli fenóis fitatos fosfatos e oxalatos Os polifenóis são metabólitos secundários de origem vegetal ricos em grupos hidroxil fenólicos que formam complexos in solúveis com ferro Os taninos presentes no chá e no café são os maiores inibidores da absorção de ferro dos alimentos Os filatos presentes em muitos ce reais inibem a absorção do ferro não heme da dieta através da formação de complexo insolúvel de fitato di e tetraférrico Artigos recentes relacionados com as modifica ções da dieta sugerem três formas importantes de se aumentar as reservas orgânicas de ferro através da dieta diminuir durante as refeições o consumo dos inibidores da absorção de ferro chá café alguns cereais leite e derivados aumentar o consumo de vi tamina C e outros estimuladores da absorção de ferro nas refeições e aumentar o consumo de ferro heme É de grande importância ressaltar que a fortifica ção de alimentos não substitui necessariamente a suplementação com ferro nem as orientações sobre modificações da dieta mas a longo prazo pode au mentar as reservas de ferro de uma população Os programas de fortificação necessitam da identifica ção de uma fonte de ferro biodisponível não reativo e veículos alimentos adequados à fortificação Em alguns casos a fortificação pode ser dirigida a grupos vulneráveis como por exemplo alimentos de desma me Gillespie et al 1991 Anemia por deficiência de vitamina B12 A deficiência comum é a que decorre da falta de absorção da vitamina por uma doença autoimune da mucosa do estômago a gastrite atrófica que rara antes dos 40 anos aumenta de frequência com a ida de até tornarse muito comum na velhice A incidência Capítulo 6 Interpretação de Importância em Nutrição sobre Hemograma 201 é maior no sexo feminino em pacientes com doenças da tireoide e com vitiligo A falta de vitamina B12 causa anemia e alterações neurológicas que são progressi vas e mortais se não houver tratamento Sinais e sintomas fraqueza fadiga vertigens cefaleia irritabilidade e azia Recomendações dietoterápicas Principais fontes As boas fontes de vitamina B12 compreendem fígado rim outras carnes peixe aves ovos e produtos fortificados com leite de soja Anemia por Deficiência de Proteína É a anemia resultante da ingestão deficiente de proteína que é necessária para a produção de hemo globina e glóbulos vermelhos do sangue por tanto quando a ingestão é deficiente o organismo libera proteína dos glóbulos vermelhos para outras finalidades Sinais e sintomas A deficiência de proteína leva ao edema nutricional que pode mascarar os sinais de uma nutrição deficiente Recomendações dietoterápicas Principais fontes proteínas de alto valor bioló gico AVB 621 Visão atual sobre nutrição e anemia A anemia ferropriva é uma das mais importan tes deficiências nutricionais e sua prevenção tem sido um dos principais alvos para a Organização Mundial de Saúde desde 1992 A anemia ferropri va é considerada um problema de saúde pública de proporções epidêmicas e crianças e mulheres constituem as populações em risco Nos países em desenvolvimento estimase que 52 das mulheres tenham deficiência de ferro e 22 em países de senvolvidos A deficiência de ferro acomete mais as pessoas do que qualquer outra condição no mundo WHO 2007 Como é difícil alcançar a ingestão de 202 Capítulo 6 Interpretação de Importância em Nutrição sobre Hemograma ferro recomendada na dieta apenas através da ali mentação estratégias para evitala centraramse na fortificação de alimentos com sais de ferro principal mente produtos derivados de cereais como arroz farinhas pão embora uma fortificação eficaz de ali mentos continue a ser um desafio NavasCarretero et al 2009 em um estudo ran domizado cruzado duplocego de intervenção pós prandial realizado com mulheres com deficiência de ferro as biodisponibilidades do ferro originado de três produtos de patê de carne enriquecidos com sulfato ferroso pirofosfato férrico encapsulado em liposso mas e pirofosfato férrico encapsulado em lipossomas acrescidos de um pigmento da carne à base de hemoglobina A evolução da concentração de ferro sérico durante o estudo pósprandial foi semelhante com os três produtos alimentícios e as concentrações máximas foram obtidas entre 2 e 4 horas O efeito do tipo de fortificante não foi significativo O consumo de patê de carne enriquecido com pirofosfato férrico encapsulado em lipossomas pode ser parte de uma estratégia alimentar para evitar a deficiência de ferro em humanos Segundo Davidsson et al 2009 componentes insolúveis do ferro têm sido relatados como menos biodisponíveis do que o sulfato ferroso em crianças de tenra idade e a preocupação sobre a sua utilida de em alimentos fortificados tem sido levantada Ao realizar a avaliação da utilidade de fumarato ferroso e pirofosfato férrico comparandoos com sulfato ferro so na manutenção da concentração da hemoglobina 105 gL em crianças de Bangladesh ao contrário de preocupações anteriores os resultados encontrados não indicam diferenças na utilidade entre compostos de ferro solúveis em água e insolúveis na manutenção das concentrações de hemoglobina e prevenção da deficiência de ferro Esses dados serão importantes no desenvolvimento de estratégias para a fortificação de alimentos para combater a anemia e a deficiência de ferro em regiões de grupos populacionais altamen te vulneráveis Capítulo 6 Interpretação de Importância em Nutrição sobre Hemograma 203 Le et al 2006 estudaram crianças com média de idade de 873 103 meses e deficiência de ferro e verificaram que a prevalência da anemia diminuiu sig nificativamente nos grupos que consumiram alimen tos fortificados com maior diminuição no grupo que recebeu alimentos fortificados com ferro e mebenda zol Fe MEB 97 e suplementação com 2 mg de sulfato ferroso e mebendazol Fe comprimido MEB A concentração de hemoglobina aumentou em ambos os grupos de forma mais pronunciada no grupo Fe MEB No entanto o risco de permanecerem anêmicos foi reduzido consideravelmente em ambos os grupos de estudo fortificados e suplementados A fortificação do alimento parece ter maior efeito benéfico sobre a redução da anemia em relação à suplementação com sulfato ferroso A anemia por doença crônica ACD também cha mada de anemia da inflamação é a anemia mais prevalente em pacientes hospitalizados A ACD se desenvolve em indivíduos com doenças agudas que envolvem a ativação imune crônica em pacientes com infecções neoplasias ou doenças autoimunes A diferença entre a ACD e a anemia por deficiência de ferro IDA é clinicamente importante porque a suplementação de ferro para pacientes com ACD que apresentam infecções e doenças malignas po dem ter efeitos prejudiciais resultantes do aumento do processo infeccioso e da promoção de ferro em células tumorais e microrganismos e efeitos negativos do ferro sobre a função imune inata Em contraste os pacientes com IDA necessitam de ferro para realizar metabolismo basal e eritropoiese No entanto muitos pacientes apresentam tanto ACD quanto IDA sen do a última resultante da perda de sangue crônica Indivíduos com ACDIDA têm significativamente níveis mais baixos de hepcidina do que pacientes com ACD e pessoas com ACDIDA em contraste com pacientes com ACD foram capazes de absorver ferro da dieta pelo intestino e mobilizar ferro de macrófagos Níveis circulantes de hepcidina afetam o tráfego de ferro na ACD e na ACDIDA e são mais sensíveis às exigências 204 Capítulo 6 Interpretação de Importância em Nutrição sobre Hemograma para eritropoiese do ferro do que para a inflamação A determinação de hepcidina pode ajudar a diferenciar entre ACD e ACDIDA e na seleção terapêutica ade quada para esses pacientes Theurl et al 2009 Em estudo realizado na Andaluzia sul da Espanha por Sánchez et al 2009 avaliouse a ingestão de nutrientes e sua associação com parâmetros bioquí micos em uma amostra aleatória de 3421 indivíduos 1747 homens e 1674 mulheres com idade entre 25 e 60 anos Em amostras de sangue foram medidas as células vermelhas do sangue a hemoglobina Hb he matócrito a capacidade total de ligação do ferro TIBC e a concentração no plasma de Fe e Zn De acordo com os resultados obtidos o consumo foi inferior a dois terços dos subsídios dietéticos recomendados RDA em 2245 da amostra quanto ao Fe e em 5645 para o Zn Deficiência de ferro considerando dois ou mais valores anormais de plasma de Fe TIBC e saturação de transferrina e volume médio de células MCV foi en contrada em 127 da amostra Análise de regressão logística mostrou que o sexo feminino e a idade foram associados ao risco de baixa ingestão de Fe e Zn No estudo realizado por Hadler et al 2008 196 crianças de 6 a 24 meses de idade foram distribuídas em quatro grupos de tratamento O primeiro grupo recebeu uma dose diária acima de 42 mgkgdia de sulfato ferroso e 50 µg de ácido fólico o segundo 42 mgkgdia de sulfato ferroso placebo e outros dois grupos de prevenção receberam uma dose menor de 14 mgkgdia de sulfato ferroso e 50 µg de ácido fólico ou 14 mgkgdia de sulfato ferroso placebo por cerca de 3 meses De acordo com os autores a prevalência de anemia no grupo que recebeu ácido fólico foi menor do que no grupo placebo 14 e 349 respectivamente A incidência de anemia não diferiu entre os grupos mas houve um aumento dos valores de hemoglobina no grupo que recebeu ácido fólico após a exclusão das crianças não anêmicas Portanto o ferro e o ácido fólico foram eficazes para o tratamento da anemia e melhora dos níveis de hemo globina nas crianças não anêmicas Capítulo 6 Interpretação de Importância em Nutrição sobre Hemograma 205 63 SÉRIE BRANCA A série branca do sangue é avaliada pelo leuco grama Os leucócitos exercem papel essencial nos me canismos imunológicos do organismo São as únicas células nucleadas no sangue dos mamíferos cujos valores de referência são 4500 a 13500mm3 para crianças e 4500 a 10000mm3 para adultos como mostrado na Tabela 61 O quadro clínico referente a valores acima dos de referência é chamado de leucocitose enquanto a redução dos leucócitos é denominada leucopenia A leucocitose pode ser devida ao aumento de um dois e até três tipos de células sendo as mais importantes neutrófilos eosinófilos e linfócitos Pode ser decorrente de estresse orgânico com liberação de cortisol como nas infecções agudas causadas por bactérias pósoperatórios processos inflamatórios ou neoplásicos uso de corticosteroides septicemia leucemia etc Pode existir em infecções graves em uma sequência de maturação como neutrófilos seg mentados bastonetes metamielócitos mielócitos e raramente originando blastos reação leucemoide A leucopenia pode decorrer de um padrão transi tório como a dengue e a leishmaniose visceral uso de medicamentos como antiinflamatórios e quimioterápi cos ou pode assumir padrão definitivo dado por into xicação por solventes orgânicos ou aplasia medular Na maioria das vezes a leucopenia é devida à baixa de neutrófilos Os neutrófilos originam os bastonetes ou bastões estes em valores iguais ou acima de 10 dos neu trófilos segmentados significam desvio para a es querda e ocorrem em estresse orgânico pneumonias agudas etc A neutrofilia geralmente está presente nas infec ções bacterianas graves Valores de linfócitos presentes em infecções agudas por viroses ou crônicas por bactérias 206 Capítulo 6 Interpretação de Importância em Nutrição sobre Hemograma Valores de linfócitos totais linfopenia em situações de imunossupressão como na AIDS Valores de eosinófilos em infecções para sitárias por helmintos como áscaris ancilósto mos enteróbios e estrongiloides e em processos alérgicos A Tabela 62 resume as principais alterações na contagem dos leucócitos TABELA 62 Principais alterações das células da série branca e algumas causas relacionadas CÉLULA ALTERAÇÃO CELULAR CAUSAS QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS Neutrófilos No de células Neutrofilia Destruição de tecido neoplasia infecções piogênicas intoxicações entre outras No de células Neutropenia Anemia perniciosa deficiência de vit A anemia ferropriva medicamentos infecções graves dentre outras Basófilos No de células Basofilia Anemia hemolítica crônica leucemia mielóide crônica varicela varíola dentre outras Eosinófilos No de células Eosinofilia Infecções parasitárias principalmente por helmintos doenças elérgicas dermatoses dentre outras No de células Eosinopenia Esforço físico extenuante estados tóxicos corticosteroides dentre outras Linfócitos No de células Linfocitose Leucemia linfocítica e linfomas infecções crônicas entre outras No de células Linfocitopenia Estados de imunodeficiência cirrose hepática fase inicial de neoplasias dentre outras Monócitos No de células Monocitose Infecções por protozoários leucemia monocítica certas infecções bacterianas dentre outras No de células Monocitopenia Desnutrição fase aguda de processos infecciosos dentre outras Capítulo 6 Interpretação de Importância em Nutrição sobre Hemograma 207 64 PLAQUETAS As plaquetas estão envolvidas primariamente na coagulação e nos fenômenos trombóticos mas tam bém desempenham um papel na inflamação Seus valores de referência são 130000 a 400000mm3 com morfologia normal O aumento do número de plaquetas pode ser de corrente de doenças mieloproliferativas febre reumá tica artrite reumatoide colite ulcerativa carcinomas doença de Hodgkin e outros linfomas As plaquetopenias diminuição do número de plaquetas podem ser hereditárias ou adquiridas sendo estas mais comuns e geralmente causadas por anemias aplástica e megaloblástica doenças autoi munes malária dengue entre outras 65 VISÃO ATUAL SOBRE ÁCIDO FÓLICO VITAMINA B12 E FERRO Deficiências de nutrientes como vitamina B12 ácido fólico e ferro são frequentemente associadas a compro metimento da memória concentração e capacidade de aprendizagem Deficiências desses micronutrientes são muito raras em países desenvolvidos e comuns em países em desenvolvimento Estudo realizado re latou que não há nenhuma correlação entre anemia baixos níveis de ácido fólico e desempenho escolar Porém os resultados indicaram uma alta prevalência de deficiência de vitamina B12 entre crianças da escola primária que pode estar ligada à ingestão inadequada de carne nas refeições e o desempenho escolar des sas crianças foi afetado Masalha et al 2008 66 CASO CLÍNICO COMENTADO Ver Tabelas 63 e 64 208 Capítulo 6 Interpretação de Importância em Nutrição sobre Hemograma TABELA 63 Mapa conceitual para estudo de caso PERFIL DO PACIENTE HISTÓRICO MÉDICO CONDUTA DIETÉTICA FGS homem com 68 anos de idade deu entrada no HULW dia 27102008 eupineico acianótico anictérico afebril e hipocorado Apresenta funções excretoras normais e relata boa aceitação da alimentação Acompanhante afirma que há 1 ano e 5 meses procurou assistência médica devido à palidez do paciente tendo sido diagnosticada anemia Foi realizado um exame parasitológico que detectou vermes A anemia foi tratada com vermífugo e sulfato ferroso Em março continuou tomando Combiron Fólico devido à anemia e quando parou a medicação solicitou um parasitológico de fezes Via de administração oral Nutrientes macronutrientes normais DRIs 2005 Fracionamento em 6 refeições Horários 3 em 3 h TABELA 64 Exames realizados pelo paciente com os valores encontrados e seus respectivos valores de referência EXAMES DIA 1111 DIA 1711 DIA 1811 DIA 2511 VALORES DE REFERÊNCIA Hemácias 428 343 337 372 45 a 60 milhõesmL Hemoglobulina 108 905 891 959 128 a 178 gdL Hematócrito 334 277 27 296 40 a 52 Ureia 4596 2052 1974 3564 10 a 50 mgdL Creatinina 092 095 078 082 04 a 12 mgdL Sódio 144 142 142 135 132 a 150 meqL Potássio 42 52 43 51 35 a 55 meqL Cálcio 1055 832 925 918 85 a 107 mgdL Glicose 5594 Transaminase TGP 2137 40 UL Transaminase TGO 1832 41 UL Proteínas totais 663 60 a 83 gdL Albumina 32 35 a 50 gdL Globulina 337 15 a 32 gdL Capítulo 6 Interpretação de Importância em Nutrição sobre Hemograma 209 Medicamentos Vermífugo e sulfato ferroso Alertasdiagnóstico ou problemas nutricionais Alergia alimentar Não Apetite Sim Náuseasvômitos Não Constipação Não Diarreia Não Dificuldade de mastigação Sim ausência de alguns dentes Disfagia Não Febre Não Plano terapêutico nutricional Reduzir a ingestão de açúcares simples Aumentar ingestão de carboidratos complexos Aumentar o consumo de frutas e verduras ricas em fibras solúveis Fracionar as refeições 6 vezes ao dia conforme adequação alimentar Diminuir a ingestão de gordura saturada Prevenir e tratar complicações agudas e crônicas Inserir às instruções de alta a adequação da dieta ao exercício físico e terapia medicamentosa Melhorar eou manter a saúde através de uma nu trição equilibrada Planejar dieta individualizada com aumento caló rico gradual e enfoque no consumo de alimentos facilitadores da utilização de ferro Avaliação nutricional do paciente Ver Tabela 65 210 Capítulo 6 Interpretação de Importância em Nutrição sobre Hemograma Circunferência média do braço 7817 Classificação Desnutrição moderada Circunferência muscular do braço 4058 Classificação Desnutrição grave Prega cutânea tricipital 4464 Classificação Desnutrição grave GEE 210586 kcal Interpretação dos dados laboratoriais Os exames laboratoriais são importantes pois per mitem acompanhar o estado nutricional do paciente resultando em uma melhor intervenção nutricional Os exames realizados pelo paciente em estudo durante o período de internação estão listados no Tabela 65 O resultado do hemograma realizado mostra que o paciente apresenta um quadro de anemia As anemias podem ter várias causas Elas podem ocorrer devido a falta ou baixa ingestão de ferro vitamina B12 e ácido fó lico perdas crônicas sangramento do tubo digestivo inflamação do intestino e outras patologias que na fase aguda apresentem sangramento Costa 2008 Os baixos valores de hemoglobina indicam que a anemia do paciente pode ser resultante da baixa ingestão de ferro A hemoglobina é um pigmento en contrado nas hemácias que tem como função o trans porte de oxigênio Devido à diminuição desse pig mento houve diminuição do tamanho das hemácias e concentração da hemoglobina resultando assim TABELA 65 Peso altura IMC e estado nutricional do paciente durante vários dias DIA PESO kg ALTURA m IMC kg m2 ESTADO NUTRICIONAL 300908 57 160 2226 Adequado 021008 56 160 2187 Magreza 071008 553 160 2160 Magreza 091008 559 160 2183 Magreza Capítulo 6 Interpretação de Importância em Nutrição sobre Hemograma 211 em anemia microcítica A deficiência de ferro pode ser causada por ingestão absorção eou utilização inadequeda necessidades aumentadas perda san guínea ou excreção aumentadas e ainda por defeitos na liberação das reservas Além disso o paciente apresenta baixos valores de albumina A albumina é uma proteína produzida pelo fígado e que auxilia na manutenção osmótica Ela pode ser utilizada como parâmetro para avaliar a função hepática e o estado nutricional do indivíduo No caso específico do paciente FGS os exames das enzimas hepáticas demonstram que a função do fígado está normal Sendo assim essa redução dos valores de albumina pode ser reflexo do estado de desnutrição que o paciente já apresenta Cardápio qualitativo Desjejum Flocos de cereais e leite enriquecidos com ferro Pão integral farinha enriquecida com ferro com ovo mexido Suco de goiaba Lanche Salada de frutas laranja mamão e kiwi Almoço Salada de vegetais cozidos couveflor batatain glesa e beterraba Fígado ao molho de tomate Feijoada simples Arroz refogado ervilhas e cenoura Suco de laranja Lanche Suco de acerola Torradas farinha enriquecida com ferro 212 Capítulo 6 Interpretação de Importância em Nutrição sobre Hemograma Jantar Sopa cremosa de carne magra com legumes Pão integral Suco de maracujá Colação Suco de abacaxi Bolo de trigo farinha enriquecida com ferro Recomendações nutricionais De acordo com a avaliação nutricional obtevese a necessidade energética do indivíduo e com base nos hábitos alimentares do paciente na disponibili dade dos alimentos no hospital e nas necessidades nutritcionais foi elaborado o plano alimentar com o objetivo de melhorar o seu estado nutricional Como o paciente apresenta anemia a sua ali mentação deve ser acrescida de alimentos ricos em ferro Esse ferro pode ser fornecido ao organismo por alimentos de origem animal e vegetal não sendo inteiramente aproveitado Isso vai depender da forma como é ingerido sendo necessário para a sua ab sorção que os compostos sejam solúveis ionizáveis e ultrafiltráveis cloreto ferroso carbonato ferroso e secundariamente os sais férricos ferro reduzido e ci trato de ferro amoniacal que em pequena parte são convertidos a ferro ferroso no organismo São melhores fontes de ferro os alimentos de origem animal como as carnes vermelhas principal mente fígado de qualquer animal e outras vísceras miúdos além de rim e coração carnes de aves e de peixes e mariscos crus Ao contrário do que mui tas pessoas pensam o leite e o ovo não são fontes importantes de ferro Contudo no mercado já existem os leites enriquecidos com ferro que foram utilizados no cardápio prescrito Entre os alimentos de origem vegetal destacamse como fontes de ferro os folho sos verdeescuros como agrião couve cheiroverde taioba as leguminosas feijões fava grãodebico Capítulo 6 Interpretação de Importância em Nutrição sobre Hemograma 213 ervilha lentilha grãos integrais ou enriquecidos no zes e castanhas melado de canadeaçúcar rapadu ra e açúcar mascavo Também existem disponíveis no mercado alimentos fortificados com ferro como fari nhas de trigo e milho cereais matinais dentre outros O ácido ascórbico disponível em frutas cítricas acerola abacaxi goiaba kiwi laranja limão e ali mentos ricos em proteínas na refeição melhora a absorção de ferro não heme proveniente de produtos vegetais como brócolis beterraba couveflor e ou tros Por outro lado existem alguns fatores fosfatos polifenóis taninos fibras cálcio que podem inibir ou diminuir a absorção do ferro presentes em café chá mate cereais integrais leite e derivados Como o paciente apresenta dentição incompleta procuramos inserir alimentos de consistência branda para facilitar o trabalho mecânico na ingestão e diges tão dos alimentos que devem ser fracionados para evitar o desconforto abdominal e alcançar um esva ziamento gástrico mais rápido e também para melhor saciar seu apetite Vale ressaltar que após a saída do paciente do hospital ele deverá continuar com o acompanhamen to nutricional e informarse com o médico responsável sobre suas possibilidades quanto à prática de ativi dade física e caso possível realizálas com o acom panhamento de um profissional de saúde habilitado Tratamento médico A causa básica da diminuição dos estoques de ferro é o desequilíbrio entre a quantidade absorvida e o consumo eou perdas que ocorrem por diversas vias resultando no esgotamento das reservas de ferro do organismo Isso pode ocorrer devido a diversos fatores tais como necessidade aumentada de ferro crescimento menstruação gestação diminuição da oferta ou da absorção do ferro baixa quantidade eou biodisponibilidade do ferro da dieta doenças inflama tórias crônicas intestinais gastrectomia etc ou perda de ferro sangramento patológico por alterações do 214 Capítulo 6 Interpretação de Importância em Nutrição sobre Hemograma trato gastrintestinal verminoses doação de sangue etc resultando assim no quadro de anemia O tratamento principal para a anemia por defi ciência de ferro envolve a administração oral de ferro inorgânico na forma ferrosa Krause 2005 Sabese que o ferro sob sua forma ferrosa é ab sorvido em maior quantidade se comparado à forma férrica Sendo assim o sulfato ferroso é a prepara ção mais utilizada para casos de carência de ferro Existem outros sais de ferro absorvíveis em quan tidades semelhantes que são as formas ferrosas de lactato fumarato sulfato de glicina glutamato e gliconato A dose terapêutica diária recomendada depende da gravidade da anemia e da tolerância do paciente à suplementação estando entre 50 e 200 mg para adultos e 6 mgkg para crianças Mesmo que a suplementação oral seja o meca nismo de tratamento universalmente aceito existe também a terapêutica com ferro intravenoso sacara to de hidróxido de ferro III que constitui alternativa eficaz para adultos com alto grau de anemia e pode ser indicada em determinadas situações nas quais a reposição oral de ferro não seja suficiente para se obter a normalização dos valores da hemoglobina e ou dos depósitos normais de ferro no organismo em virtude de má absorção baixa tolerabilidade por parte do paciente ou ainda quando for necessária rápida correção da hemoglobina circulante Tratamento nutricional A forma do ferro influencia diretamente a absorção deste mineral na dieta sendo o ferro heme mais ab sorvível quando comparado com o grupo não heme O grupo heme é encontrado em carnes vermelhas peixes aves ovos grãos vegetais e frutas O mecanismo pelo qual carne peixes e ovos po tencializam a absorção de ferro não heme em outros gêneros alimentares é desconhecido A digestão desses alimentos pode levar à liberação de aminoá cidos particularmente cisteína e polipeptídeos na Capítulo 6 Interpretação de Importância em Nutrição sobre Hemograma 215 parte superior do intestino delgado que então quela o ferro não heme para formar complexos solúveis absorvíveis É válido ressaltar que a absorção do ferro é facili tada pela presença do ácido ascórbico nas refeições que atua como agente redutor do íon ferro mas também ligando o mineral para formar um composto prontamente absorvido Bibliografia 1 Augusto ALP Terapia nutricional 2a ed Rio de Janeiro Atheneu 2000 2 Bailey LB Rampersuad GC Kauwell GP Folic acid supple ments and fortification affect the risk for neural tube defects vascular disease and cancer evolving science Journal of Nutrition Gainesville 2003 133n 619618 3 BatistaFilho M Diniz AS Combate às deficiências de micro nutrientes no Brasil In Seminário 1993 Brasília Relatório final Brasília Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição Organização Panamericana de Saúde 1993 Mimeo 4 Davidsson L Sarker SA Jamil KA Sultana S Hurrell R Regular consumption of a complementary food fortified with ascorbic acid and ferrous fumarate or ferric pyrophosphate is as useful as ferrous sulfate in maintaining hemoglobin concentrations 105 gl in young Bangladeshi children The American Journal of Clinical Nutrition 2009 89n 6181520 5 Frey L Hauser WA Epidemiology of neural tube defects Epilepsia Los Angeles 2003 44Suppl 3 6 Ganji V Kafai MR Hemoglobin and hematocrit values are higher and prevalence of anemia is lower in the postfolic acid fortification period than in the prefolic acid fortifica tion period in US adults The American Journal of Clinical Nutrition 2009 89n 136371 7 Gillespie S Kevany J Mason J Controlling Iron Deficiency Nutrition policy discussion paper No 9 Geneva United NationsAdministrative Committee on CoordinationsSub com mittee on Nutrition 1991 8 Hadler MCCM Sigulem DM Alves MFC Torres VM Treatment and prevention of anemia with ferrous sulfate plus folic acid in children attending daycare centers in Goiânia Goiás State Brazil a randomized controlled trial Public Health Journal 2008 24Suppl 2 9 Honein MA Paulozzi LJ Mathews TJ Erickson JD Wong LY Impact of folic acid fortification of the US food supply on the occurrence of neural tube defects JAMA 1991 285n 2329816 216 Capítulo 6 Interpretação de Importância em Nutrição sobre Hemograma 10 Korolkovas A Dicionário terapêutico Guanabara 20072008 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2008 11 Le HT Brouwer ID Burema J Nguyen KC Kok F J Efficacy of iron fortification compared to iron supplementation among Vietnamese schoolchildren Nutrition Journal 200632n 5 1186475 12 Mahan KL EscottStump S Raymond JL Krause alimen tos nutrição dietoterapia 13a ed Rio de Janeiro Elsevier 2013 13 Mitch WE Klahr S Handbook of nutrition and the kidney 3 ed Philadelphia LippincottRaven 1998 14 NavasCarretero S PérezGranados AM Sarriá B Vaquero MP Iron absorption from meat pate fortified with ferric pyro phosphate in irondeficient women Nutrition 2009 25n1 204 15 Nogueira NN Colli C Cozzolino SMF Controle da anemia ferropriva em préescolares por meio da fortificação de alimento com concentrado de Hemoglobina Bovina estudo preliminar Cadernos de Saúde Pública 1992 8n 427086 16 Oakley GP Mandel JS Commentary folic acid fortification remains an urgent health priority BMJ 2004 329n7479 1376 17 Pereira JV Bioquímica clínica João Pessoa Universitária 1998 18 Rang HP Dale MM Ritter JM Moore PK Farmacologia 5a ed Rio de Janeiro Elsevier 2004 19 Ravel R Clinical Laboratory Medicine Clinical Application of Laboratory Data 6th ed Michigan Mosby 1995 20 Sánchez C LópezJurado M Planells E Llopis E Aranda P Assessment of iron and zinc intake and related biochemi cal parameters in an adult Mediterranean population from southern Spain influence of lifestyle factors Journal of Nutritional Biochemistry 2009 20n 2125131 21 Sarari AS Farraj MA Hamoudi W Essawi TA Helicobacter pylori a causative agent of vitamin B12 deficiency The Journal of Infection in Developing Countries 2008 2n 5 3469 22 Shils ME Oolson JA Shike AC Tratado de nutrição moder na na saúde e na doença 9a ed São Paulo Manole 2003 23 Siekmann JH et alThe impact of nutritional vitamin B12 fo late and hemoglobin deficiency on school performance of elementary school children Journal of Pediatric Neurology 2008 6n 324348 24 Theurl I et al Regulation of iron homeostasis in anemia of chronic disease and iron deficiency anemia diagnostic and therapeutic implications Blood 2009 123n 21527786 25 World Health Organization Micronutrient deficiencies iron deficiency anaemia Disponível em httpwwwwhoint nutritiontopicsidaenindexhtml Acessado em Out 2013 Maria José de Carvalho Costa Danielle de Carvalho Pereira Ana Júlia Fernandes Venâncio Christiane Carmem Costa do Nascimento Maria Marta Rodrigues Mariath Myrella Cariry Lira Raquel Patrícia Ataíde Lima Rafaella Cristhine Pordeus Luna Thaise Anataly Maria de Araújo Ynara Fádua Paulino Coelho de Carvalho Influência da Alimentação nos Valores Sanguíneos de Marcadores Inflamatórios Capítulo 7 Influência da Alimentação nos Valores Sanguíneos de Marcadores Inflamatórios 219 71 INTRODUÇÃO Atualmente os termos alimentação ou dieta anti inflamatória e inflamatória têm sido demasiadamente utilizados por diversas fontes não científicas Para o profissional de nutrição não é aconselhável o em prego e a estimulação de tais conceitos na prática clínica uma vez que não são baseados em dados clínicos consistentes comprovados cientificamente como veremos a seguir Antes de iniciar a discussão sobre esse tema revisaremos rapidamente alguns conceitos importantes que auxiliam no entendimento da utilização da rotulagem da referida dieta tais como infecção inflamação e sistema imunológico 72 ALIMENTAÇÃO E MARCADORES INFLAMATÓRIOS A infecção é a colonização de um organismo hospedeiro por uma espécie estranha O organismo infectante ou patógeno interfere na fisiologia normal do hospedeiro e pode levar a diversas consequên cias A resposta do hospedeiro é então a inflamação Por sua vez a inflamação ou processo inflamatório é uma resposta dos organismos vivos homeotérmicos a uma agressão sofrida Entendese como agressão qualquer processo capaz de causar lesão celular ou tecidual Essa resposta padrão é comum a vários ti pos de tecidos e é mediada por diversas substâncias produzidas pelas células danificadas e células do sistema imunitário que se encontram eventualmente nas proximidades da lesão O sistema imunológico compreende todos os mecanismos pelos quais um organismo multicelular se defende de invasores in ternos como bactérias vírus ou parasitas Existem dois tipos de mecanismos de defesa os inatos ou não específicos como a proteção da pele a acidez gástrica as células fagocitárias ou a secreção de lágrimas e o sistema imunitário adaptativo como a 220 Capítulo 7 Influência da Alimentação nos Valores Sanguíneos de Marcadores Inflamatórios ação direcionada dos linfócitos e a sua produção de anticorpos específicos Os nutrientes denominados imunomoduladores atuam na resposta imunológica estimulandoa ou suprimindoa dependendo da quantidade ingerida eou administrada destes nutrientes Entretanto sabe se que a imunossupressão é de origem multifatorial Desnutrição cirurgias de grande porte transfusão de sangue transplantes sepse infecções póscirúrgi cas e tumores são situações clínicas que promovem imunossupressão tanto a celular como a humoral O que é a causa ou consequência ainda permanece in conclusivo A Tabela 71 apresenta alguns alimentos TABELA 71 Alimentos com ações imunomoduladoras ALIMENTOS SUBSTÂNCIA ENVOLVIDA FUNÇÃO Trigo Peptídeo com alto teor de glutamina Imunoestimulação se integral diminui triglicerídeo Lagosta segurança alimentar Quitina e quitosona Imunoestimulação Ovo segurança alimentar Cistatina Efeito antiviral Probióticos lactobacilos e prebióticos fruto oligossacarídeos Bactérias acidoláticas Influenciam na atividade metabólica intestinal promovendo melhora na resposta imunológica Alho Gamaglutamil cisteína Estimula o sistema imunológico e diminui a pressão arterial porém é desaconselhado por inibir a ação da terapia antirretroviral no caso da AIDS Carnes leguminosas frutos oleaginosas e chocolate Arginina e flavonoides Contribui para melhorar a resposta imunológica Frutas e legumes segurança alimentar Vitaminas antioxidantes B12 e flavonoides Reduz eou neutraliza a produção de radicais livres melhorando a resposta imunológica Peixes e óleos vegetais Ômegas 3 e 6 Contribuem no controle de processos inflamatórios e podem diminuir triglicerídeos e colesterol Capítulo 7 Influência da Alimentação nos Valores Sanguíneos de Marcadores Inflamatórios 221 com funções imunomoduladoras as substâncias en volvidas e a respectiva função Algumas fontes não científicas têm pontuado es sas dietas rotuladas como antiinflamatórias e inflama tórias como apresentado a seguir FI positivo antiinflamatório Médio de 1 a 100 Alto de 101 a 500 Muito alto acima de 500 FI negativo inflamatório Médio de 1 a 100 Alto de 101 a 500 Muito alto acima de 500 Alto fator antiinflamatório 101 pontos Batatadoce Salmão Atum Bacalhau Acerola Goiaba vermelha Alho cru Cebola Pimentão vermelho Cenoura Nabo Amêndoa sem sal Castanhadopará Lentilha Alto fator inflamatório 100 pontos Pão francês Arroz branco Arroz parboilizado Granola Arroz integral Carne de porco Ovo frito Banana Batata frita Manteiga Bebida isotônica Chocolate ao leite Refrigerante Diversos alimentos com capacidade antiinflamató ria e inflamatória têm sido estudados Dentre aqueles com ação antiinflamatória temos peixes de águas pro fundas Sposito et al 2006 vegetais crus Lawrence et al 2006 frutas Lawrence et al 2006 legumi nosas derivados do leite azeite de oliva sementes oleaginosas e cháverde Dentre aqueles com função inflamatória temos alimentos com alto índice glicêmico consumidos em excesso frituras quando consumidos mais de 2 vezes por semana gordura saturada em excesso aditivos e alimentos ricos ou estimulantes de aminas vasoativas consumidos em excesso e grande frequência e quando não consumidos em quantidades 222 Capítulo 7 Influência da Alimentação nos Valores Sanguíneos de Marcadores Inflamatórios adequadas O consumo deve ser realizado com qual quer alimento para a população em geral Os estudos que envolvem o ácido graxo essencial W3 são os que apresentam dados mais consistentes em relação à melhora da resposta inflamatória Jung et al 2009 BarcelóCoblijn et al 2008 avaliando 62 indivíduos saudáveis por 12 semanas observaram melhora da resposta inflamatória em intervenção com óleo de peixe versus óleo de girassol e óleo de linhaça 06 a 9 g Chilton et al 2009 em estudo de revisão demonstraram que óleos com quantidades equilibra das de W6 e W3 como a linhaça podem melhorar a resposta inflamatória Com relação a outros tipos de gorduras e óleos estudando 314 homens e 407 mulheres com risco car diovascular Corella et al 2009 observaram melhora da resposta inflamatória no grupo que recebeu dieta do Mediterrâneo suplementada com azeite de oliva extravirgem e nozes versus dieta hipolipídica Raff et al 2008 avaliando 38 homens saudáveis submeti dos a uma dieta rica em manteiga do leite 115 gdia contendo CLA verificaram aumento da peroxidação lipídica porém sem alterações em relação à inflama ção Esmaillzadeh et al 2008 em estudo de 486 mulheres saudáveis do Oriente Médio aproximando se mais da realidade de ingestão adequada óleo ve getal 11 a 23 gdia versus gordura hidrogenada 10 a 22 gdia constataram que a alta ingestão de gordura hidrogenada associouse a elevada concentração de marcadores inflamatórios ocorrendo o inverso para o grupo do óleo vegetal Sposito et al 2009 avaliando ratos jovens com esteatose hepática induzida por dieta durante 4 se manas com oferta de dieta rica em lipídeos de 75 DRL probiótico estreptococos Thermophilus e Lactobacillus bifidobactéria observaram redução do processo inflamatório Por outro lado Worthley et al 2009 acompanhando 17 adultos saudáveis durante 4 semanas com oferta de simbióticos prebióticos e probióticos verificaram a modificação da compo sição da microflora fecal mas não influências nos Capítulo 7 Influência da Alimentação nos Valores Sanguíneos de Marcadores Inflamatórios 223 indicadores de inflamação Dieta normocalórica rica em leite ou dieta hipocalórica rica em leite e cálcio fo ram seguidas por homens e mulheres obesos durante 24 semanas e os autores constataram maior redução de marcador inflamatório na dieta hipocalórica rica em cálcio contido no leite Michael et al 2009 Apesar de serem conhecidos os benefícios das frutas e vegetais para a saúde em relação a essa rotulagem antiinflamatória estudos multicêntricos longitudinais não têm apresentado associação entre o consumo desses alimentos a incidência de câncer total George et al 2009 e a melhora da resposta inflamatória Buijsse et al 2009 Diante dos resultados encontrados na literatura concluise que não devemos privilegiar um ou mais alimentos em detrimento dos outros para consumo diário não somente pelo fato de podermos adquirir simultaneamente excesso de alguns nutrientes e ca rência de outros Não devemos também rotular dietas por não termos conhecimento suficiente para orientar com segurança o consumo de alimentos específicos diariamente pois os vieses encontrados nos méto dos das pesquisas muitas vezes levam a resultados conflitantes Seria mais prudente orientarmos a rotatividade do consumo diário com relação aos grupos de alimentos pois assim estaríamos recomendando com embasa mento em pesquisas mais fortalecidas e não omitindo alimentos que derivam de resultados conflitantes ou que ainda não foram estudados Além disso não permaneceríamos incorrendo no erro de incentivar o consumo exagerado de um alimento como na década passada em relação aos alimentos ricos em ácidos graxos poliinsaturados no caso ricos em W6 estimu lando o processo inflamatório De modo semelhante no caso de maior estímulo ao consumo de frutas ver melhas uma vez que pesquisas recentes revelam que o kiwi um fruto esverdeado pode apresentar ação antioxidante mais forte Logo devese orientar uma dieta saudável com rotatividade de todos os grupos de alimentos respeitandose as diretrizes existentes 224 Capítulo 7 Influência da Alimentação nos Valores Sanguíneos de Marcadores Inflamatórios Bibliografia 1 BarcelóCoblijn G et al Flaxseed oil and fishoil capsule consumption alters human red blood cell n3 fatty acid com position a multipledosing trial comparing 2 sources of n3 fatty acid The American Journal of Clinical Nutrition 2008 88n 3801809 2 Baxter VC Farmaconutrientes e imunonutrição e sua apli cabilidade na prática clínica Revista Nutrição Profissio nal 20092n 101219 Acesso em 21 de outubro de 2009 Disponível em httpwwwracinecombrdownloadasp idarquivobanco2962 3 Buijsse B et al Fruit and vegetable intakes and subsequent changes in body weight in European populations results from the project on Diet Obesity and Genes DiOGenes The American Journal of Clinical Nutrition 2009 90n 1 202209 4 Chilton FH et al Mechanisms by which botanical lipids affect inflammatory disorders The American Journal of Clinical Nutrition 2008 87n 2498S503S 5 Chun OK et al Serum Creactive protein concentrations are inversely associated with dietary flavonoid intake in US adults Journal of Nutrition 2008 138n 4753760 6 Corella D et al Polymorphisms Cyclooxygenase2 765GC and Interleukin6 74GC are associated with serum inflam mation markers in a high cardiovascular risk population and do not modify the response to a mediterranean diet supple mented with virgin olive oil or nuts Journal of Nutrition 2009 139n 1128134 7 Esmaillzadeh A Azadbakht L Home use of vegetable oils markers of systemic inflammation and endothelial dys function among women The American Journal of Clinical Nutrition 2008 88n 4913921 8 George SM et al Fruit and vegetable intake and risk of can cer a prospective cohort study The American Journal of Clinical Nutrition 2009 89n 1347353 9 Hickling S et al Are the associations between diet and Creactive protein independent of obesity Preventive Medicine 2008 47n 17176 10 Jung UJ et al N3 fatty acids and cardiovascular disease mechanisms underlying beneficial effects The American Journal of Clinical Nutrition 2008 87n 62003S2009S 11 Kushi LH et al American Cancer Society Guidelines on Nutrition and Physical Activity for Cancer Prevention Redu cing the Risk of Cancer With Healthy Food Choices and Physical Activity A Cancer Journal for Clinicians 2006 56n 5 254281 12 Monagas M et al Effect of cocoa powder on the modula tion of inflammatory biomarkers in patients at high risk of Capítulo 7 Influência da Alimentação nos Valores Sanguíneos de Marcadores Inflamatórios 225 cardiovascular disease The American Journal of Clinical Nutrition 2009 9011441150 13 Nanri A et al Dietary patterns and C reactive protein in Japanese men and women The American Journal of Clinical Nutrition 2008 87n 514881496 14 Parker TL et al Antioxidant capacity and phenolic content of grapes sundried raisins and golden raisins and their effect on exvivo serum antioxidant capacity Journal of Agricultural and Food Chemistry 2007 55n 218472 8477 15 Raff M et al A diet rich in conjugated linoleic acid and butter increases lipid peroxidation but does not affect atheroscle rotic inflammatory or diabetic risk markers in healthy young men Journal of Nutrition 2008 138n 3509514 16 RibayaMercado JD et al Relationships of body mass index with serum carotenoids tocopherols and retinol at steady state and in response to a carotenoid rich vegetable diet intervention in Filipino schoolchildren Bioscience Report 2008 28n 297106 17 Sposito AC et al IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose Departamento de Ateros clerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2007 88n 1219 Maria José de Carvalho Costa Rafaella Cristhine Pordeus Luna Raquel Patrícia Ataíde Lima Jéssica Vicky Bernardo de Oliveira Exames Laboratoriais na Prática do Nutricionista Capítulo 8 Exames Laboratoriais na Prática do Nutricionista 229 81 ALIMENTOS E RECOMENDAÇÕES QUE AUXILIAM A ESTABILIZAÇÃO DE VALORES DE EXAMES BIOQUÍMICOS A seguir estão sumarizadas as principais reco mendações em relação a alimentos seus componen tes ações e quantidades recomendadas para auxiliar na normalização dos valores de exames bioquímicos no que diz respeito às doenças cardiovasculares ao diabetes e à inflamação para auxiliar o nutricionista na prática clínica durante a elaboração de um plano alimentar adequado Tabelas 81 a 85 TABELA 81 Destaque para as doenças cardiovasculares COMPONENTE PRINCIPAL AÇÃO QUANTIDADE RECOMENDADA LEITE E DERIVADOS Leite integral Ácidos graxos Hipolipemiante auxilia na redução de LDLC pequenas e densas 2 a 3 porções de equivalentes por dia leite ou derivados Chocolate amargo Rico em fenóis Melhora o fluxo sanguíneo Consumir com moderação Prebióticos e probióticos Fontes de pré fibras dietéticas amidos e oligossacarídeos inulina e FOS cebola tomate centeio alho banana e semente de girassol Fontes de pró iogurte e Yakult dentre outros Bifidobacterium e lactobacilos Hipolipemiantes auxiliam na redução dos valores de colesterol total 2 a 3 porções de equivalentes por dia derivados do leite Verduras e frutas 4 a 5 porções de equivalentes por dia cada Continua 230 Capítulo 8 Exames Laboratoriais na Prática do Nutricionista COMPONENTE PRINCIPAL AÇÃO QUANTIDADE RECOMENDADA FRUTAS VARIADAS 4 A 5 PORÇÕES OU EQUIVALENTES POR DIA Abacate Elevado teor de gordura monoinsaturada e vit E Auxilia na relação MPS para redução do colesterol Incluir no consumo alimentar habitual entre as porções recomendadas Banana Potássio Atua na fluidez do sangue e auxilia na diminuição da pressão arterial Incluir no consumo alimentar habitual entre as porções recomendadas Caju Vit E e gordura monoinsaturada Auxilia na prevenção das doenças cardiovasculares Incluir no consumo alimentar habitual entre as porções recomendadas Frutas vermelhas Flavonoide e ácido elájico Auxiliam na redução da oxidação das lipoproteínas Incluir no consumo alimentar habitual entre as porções recomendadas Maçã Pectina e quercitina Auxilia na redução do colesterol Incluir no consumo alimentar habitual entre as porções recomendadas Romã Ácidos graxos púnicos Auxilia na redução do colesterol Incluir no consumo alimentar habitual entre as porções recomendadas Relação MPS relação entre gorduras monoinsaturadas poliinsaturadas e saturadas VEGETAIS VARIADOS 4 A 5 PORÇÕES DE EQUIVALENTES POR DIA Vegetais em geral Fitosteróis Auxiliam na redução da absorção de colesterol alimentar e da concentração no sangue Incluir no consumo alimentar habitual entre as porções recomendadas TABELA 81 Destaque para as doenças cardiovasculares continuação Continua Capítulo 8 Exames Laboratoriais na Prática do Nutricionista 231 COMPONENTE PRINCIPAL AÇÃO QUANTIDADE RECOMENDADA Alho Alicina Auxilia bloqueando a oxidação de LDLC e inibição da síntese de colesterol hepático colesterol no sangue Incluir no consumo alimentar habitual entre as porções recomendadas 600 a 900 mg 1 dente de alho Berinjela Ác ferrúlico ác linolênico e licopeno Auxilia na redução de triglicerídeos Incluir no consumo alimentar habitual entre as porções recomendadas Cebola Fruto oligossacarídeo FOS Auxilia na redução do colesterol Incluir no consumo alimentar habitual entre as porções recomendadas Espinafre Coenzima Q10 Proteção da mitocôndria pela supressão da peroxidação lipídica radicais livres auxiliando na redução da oxidação das lipoproteínas Incluir no consumo alimentar habitual entre as porções recomendadas Quiabo Fibras solúveis Auxilia na redução do colesterol Incluir no consumo alimentar habitual entre as porções recomendadas Tomate Licopeno Auxilia no bloqueio da oxidação de LDLC Incluir no consumo alimentar habitual entre as porções recomendadas Vegetais folhosos Verdeescuros Ác fólico ressalta se que vits B6 e B12 também são necessárias para que a ação descrita ao lado aconteça Auxiliam na redução dos valores de homocisteína no sangue que representa fator de risco para aterosclerose quando elevada Incluir no consumo alimentar habitual entre as porções recomendadas TABELA 81 Destaque para as doenças cardiovasculares continuação Continua 232 Capítulo 8 Exames Laboratoriais na Prática do Nutricionista COMPONENTE PRINCIPAL AÇÃO QUANTIDADE RECOMENDADA LEGUMINOSAS 1 PORÇÃO OU EQUIVALENTE POR DIA Cereais integrais leguminosas em geral Fibras solúveis e ác fólico ressalta se que vits B6 e B12 também são necessárias para que a ação descrita ao lado aconteça Auxiliam na redução dos valores de homocisteína no sangue que representa fator de risco para aterosclerose quando elevada Incluir no consumo alimentar habitual entre as porções recomendadas Feijão Ácido fólico e fibra solúvel Auxilia na redução dos valores de colesterol além de contribuir na redução dos valores de homocisteína Incluir no consumo alimentar habitual entre as porções recomendadas Soja Ácido fólico isoflavona saponinas e glicosídeos Auxilia na redução de LDLC e no aumento de HDLC Além disso contribui para a redução dos valores de homocisteína Incluir no consumo alimentar habitual entre as porções recomendadas GRÃOS OU CEREAIS OU AMIDOS 5 A 9 PORÇÕES OU EQUIVALENTES POR DIA Aveia βglucana fibra solúvel Eleva a síntese de ácidos biliares auxiliando na redução do colesterol Incluir no consumo alimentar habitual entre as porções recomendadas Farelo 25 g Farelo de arroz Acido fólico βglucana Auxilia na redução dos valores de homocisteína no sangue que representa fator de risco para aterosclerose quando elevada Incluir no consumo alimentar habitual entre as porções recomendadas TABELA 81 Destaque para as doenças cardiovasculares continuação Continua Capítulo 8 Exames Laboratoriais na Prática do Nutricionista 233 COMPONENTE PRINCIPAL AÇÃO QUANTIDADE RECOMENDADA Gérmen de trigo Fitosteróis Auxilia na redução de colesterol alimentar Incluir no consumo alimentar habitual entre as porções recomendadas PEIXES CARNES AVES 3 A 5 EQUIVALENTES 1 A 2 PORÇÕES DE 90150 GRAMAS POR DIA Peixes arenque atum salmão cavala sardinha truta e fígado de bacalhau EPA E DHA Auxiliam na redução de triglicerídeos plasmáticos 2 a 3 vezes por semana 3 a 5 equivalentesdia ÓLEOS E SEMENTES OLEAGINOSAS 1 A 2 PORÇÕES POR DIA 2 A 4 COLEHRES DE CHÁ POR DIA 10 A 20 GRAMAS POR DIA Azeite de oliva Ácidos graxos monoinsaturados AGMI Auxilia na redução da agregação plaquetária e dos níveis de LDLC e Colesterol total 1 a 2 equivalentes por dia Linhaça farinha e óleo Lignanas Reduzem a agregação plaquetária e TG 1 a 2 equivalentes por dia Óleos vegetais Fitosteróis citosterol campesterol e estigmasterol Diminuem a absorção de colesterol alimentar 1 a 2 equivalentes por dia Oleaginosas amendoim amêndoas e castanha Resveratrol ricas em AGMI zinco cálcio selênio Auxiliam na redução dos valores de LDLC 1 a 2 equivalentes por dia Óleo de canola Rico em w3 e w6 Auxilia na redução dos lipídeos 1 a 2 equivalentes por dia Gergelim Gorduras mono poliinsaturadas e fitosterol Reduz o colesterol 1 a 2 equivalentes por dia Chia Rico em w3 e w6 TABELA 81 Destaque para as doenças cardiovasculares continuação Continua 234 Capítulo 8 Exames Laboratoriais na Prática do Nutricionista COMPONENTE PRINCIPAL AÇÃO QUANTIDADE RECOMENDADA CHÁS COMPONENTE PRINCIPAL AÇÃO QUANTIDADE RECOMENDADA Cháverde Flavonoides catequinas Antioxidante auxilia inibindo a oxidação da LDLC reduzindo o potencial aterogênico Eventualmente ou 1 xícara por dia Chápreto Flavonoides catequinas Auxilia na redução do colesterol Eventualmente ou 1 xícara por dia ÁLCOOL Bebidas destiladas ou fermentadas Etanol Auxiliam no aumento da HDLC 1 dosedia mulher 2 dosesdia homem 1 dose 350 mL de cerveja ou 100 mL de vinho ou 30 mL de bebida destilada FARELO DE CEREAIS ESPINAFRE CARNE BOVINA E SARDINHAS Coenzima Q10 Proteção da mitocôndria pela supressão da peroxidação lipídica TABELA 81 Destaque para as doenças cardiovasculares continuação Capítulo 8 Exames Laboratoriais na Prática do Nutricionista 235 TABELA 82 Destaque para diabetes RECOMENDAÇÃO OU COMPONENTE PRINCIPAL AÇÃO QUANTIDADE RECOMENDADA Amidos frutas sucos de frutas leite iogurte e alimentos que contenham açúcar e outros carboidratos Contagem de carboidratos Contribui para estabilizar os níveis de glicose 6 refeições por dia contendo respectivamente 15 10 30 10 25 10 de carboidratos Manga mamão IGs semelhantes mas resposta insulínica diferente Contribuem para diminuir o peptídeoC refletindo redução do nível sérico de insulina Incluir no consumo alimentar habitual entre as porções recomendadas Ricos em fibras solúveis feijão grãos secos aveia de grão inteiro ou farinha de aveia nozes cevada semente de linho maçãs laranjas pêssegos peras ameixas figos alcachofras brócolis couvedebruxelas cenouras espinafre e ervilhas Viscosidade Contribuem para diminuir a glicemia pósprandial Incluir no consumo alimentar habitual entre as porções recomendadas Dieta de BCG e baixo IG peixe carne vermelha queijo cottage ovos saladas cruas 30 a 35 de ch 25 a 30 de prot e 35 a 40 de lip Carga glicêmica e IG Contribuem para controlar glicemia Incluir no consumo alimentar habitual entre as porções recomendadas Uvas e outras frutas Polifenóis resveratrol quercitina catequinas antocianinas etc Auxiliam na redução de glicemia melhorando a função das células beta Incluir no consumo alimentar habitual entre as porções recomendadas Cottage cremoso e desnatado Rico em cálcio Atua no aproveitamento de insulina e na deposição de cálcio nos ossos 236 Capítulo 8 Exames Laboratoriais na Prática do Nutricionista TABELA 83 Destaque para inflamação consumo inadequado CONTRIBUEM NA REDUÇÃO DE LEUCÓCITOS LINFÓCITOS E PCR FUNÇÃO ANTIINFLAMATÓRIA Peixes de águas profundas ômega 3 controle inflamatório diminui a produção de citocinas inflamatórias Guidelines Cardiologia 2006 Vegetais crus função antioxidante Guidelines Câncer 2007 Frutas função antioxidante Guidelines Câncer 2007 Leguminosas arginina aumenta a atividade das células T Derivados do leite bactérias acidoláticas melhora na resposta imunológica Azeite de oliva polifenóis Sementes oleaginosas e cháverde arginina TABELA 84 Dieta recomendada para redução de triglicerídeos e LDLC sanguíneos ALIMENTOS PREFERIR USAR COM MODERAÇÃO CONSUMIR OCASIONALMENTE Cereais Grãos integrais ricos em ácido fólico fibras solúveis isoflavonas fitosteróis etc TG e LDLC Pão refinado arroz e massas biscoitos flocos de milho Doces bolos tortas croissants Vegetais Vegetais crus e cozidos fitosteróis Vegetais preparados na manteiga ou creme Leguminosas Todos incluindo soja e proteína da soja ricas em fitosteróis e fibras solúveis Frutas Frutas frescas ricas em fitosteróis e fibras solúveis Frutas secas geleia compota conservas de frutas sorvetes picolés Continua Capítulo 8 Exames Laboratoriais na Prática do Nutricionista 237 ALIMENTOS PREFERIR USAR COM MODERAÇÃO CONSUMIR OCASIONALMENTE Doces e adoçantes Adoçantes não calóricos Sacarose mel frutose glicose chocolate doce Bolo com cobertura sorvetes cremosos Carne e peixe Peixe oleoso ômega 3 redução de TG e LDLC galinha sem pele Cortes magros de boi lombo de porco ou veado marisco frutos do mar Salsicha salame bacon costelas cachorro quente carne orgânica Derivados do leite e ovos Leite desnatado e iogurte adicionados com fitosteróis clara de ovo Leite com pouca gordura queijo com pouca gordura e outros produtos lácteos Queijo integral creme gema de ovo leite integral e iogurte Gorduras e temperos Vinagre ketchup mostarda temperos sem gordura Óleos vegetais margarinas light salada temperada com maionese Manteiga margarina solida ácidos graxos trans óleo de coco e de palma banha de porco gordura do bacon temperos feitos com gema de ovo Nozes e sementes Fitosterol Todas Coco Procedimentos culinários Grelhado ou a vapor Refogado e assado Fritura TABELA 84 Dieta recomendada para redução de triglicerídeos e LDLC sanguíneos continuação 238 Capítulo 8 Exames Laboratoriais na Prática do Nutricionista TABELA 85 Quantidade de proteína na dieta que auxilia o controle da taxa de filtração glomerular TFG valores de ácido úrico ureia e creatinina TFG PROTEÍNA REFERÊNCIAS 70 mLmin 08 a 10 gkgdia Expert Working Group Report on Nutrition Toigo et al 2000a 2000b 55 mLmin 08 gkgdia National Institutes of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases NIDDKD In Mahan EscottStump 2013 50 mLmin 06 a 08 gkgdia American Dietetic Association 2010 25 a 70 mLmin 055 a 06 gkgdia European Society for Clinical Nutrition and Metabolism ESPEN Cano et al 2009 25 a 55 mLmin 06 gkgdia National Institutes of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases NIDDKD In Mahan EscottStump 2010 25 mLmin 06 a 075 gkgdia National Kidney Foundation NFKDOQI 2000 055 a 06 gkgdia OU 028 g proteínakgdia suplementada com uma mistura de cetoanálogos e aminoácidos essenciais European Society for Clinical Nutrition and Metabolism ESPEN Cano et al 2009 DRC diabetes 08 a 09 gkgdia American Dietetic Association 2010 NFKDOQI 2007 Hemodiálise 12 gkgdia NFKDOQI 2000 EBPG Guideline on Nutrition Fouque et al 2007 Fouque et al 2008 Diálise peritoneal 12 a 14 gkgdia Póstransplante imediato 13 a 15 gkgdia Nutrition for the postrenal transplant recipients Martins PecoitsFilho Riella 2004 Póstransplante tardio 10 gkgdia 08 a 10 gkgdia Nutrition for the postrenal transplant recipients Martins PecoitsFilho Riella 2004 American Dietetic Association 2010 Garantir ao menos 50 de proteínas AVB alto valor biológico Ofertar 06 gkgdia caso se observe redução acentuada e rápida da TFG Ofertar 06 a 08 gkgdia se houver rejeição crônica do enxerto Capítulo 8 Exames Laboratoriais na Prática do Nutricionista 239 Bibliografia 1 American Dietetic Association Recommendations Summary Chronic Kidney Disease CKD Protein Intake Evidence Analysis Library 2010 Disponível em httpwwwadaevi dencelibrarycom Acessado em 081710 2 Cano NJ Aparicio M Brunori G Carrero JJ Cianciaruso B Fiaccadori E et al ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition adult renal failure Clin Nutr 2009 28n 440114 3 Fouque D KalantarZadeh K Kopple J Cano N Chauveau P Cuppari L et al A proposed nomenclature and diagnostic criteria for proteinenergy wasting in acute and chronic kid ney disease Kidney Int 2008 73n 43918 4 Fouque D Vennegoor M Ter Wee P Wanner C Basci A Canaud B et al EBPG guideline on nutrition Nephrol Dial Transplant 2007 22Suppl 2ii4587 5 Lawrence H Kushi Tim Byers Colleen Doyle Elisa V Bandera Marji McCullough Ted Gansler Kimberly S Andrews Michael J Thun and The American Cancer Society 2006 Nutrition and Physical Activity Guidelines Advisory Committee CA Cancer J Clin 2006 56254281 6 Lichtenstein AH Appel LJ Brands M Carnethon M Daniels S Franch HA et al Diet and Lifestyle Recommendations Revision 2006 A Scientific Statement From the American Heart Association Nutrition Committee Circulation 2006 114n 18296 7 Mahan L EscottStump S Krause alimentos nutrição e dietoterapia 12a ed Rio de Janeiro Elsevier 2010 p 92829 8 Martins C PecoitsFilho R Riella MC Nutrition for the post renal transplant recipients Transplant Proc 2004 36n 616504 9 NFKDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Prac tice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease Am J Kidney Dis 2007 49S12154 10 NFKKDOQI National Kidney Foundation Kidney disease outcomes quality initiative Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure I Adult guidelines A main tenance dialysis Am J Kidney Dis 2000 35n 2S1755 11 Reiner Z et al ESCEAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The TaskForce for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology ESC and the European Atherosclerosis Society EAS European Heart Journal 20113217691818 12 Toigo G Aparicio M Attman PO Cano N Cianciaruso B Engel B Fouque D Heidland A Teplan V Wanner C Expert Working Group report on nutrition in adult patients with renal insufficiency part 1 of 2 Clin Nutr 2000a 19n 3197207 240 Capítulo 8 Exames Laboratoriais na Prática do Nutricionista 13 Toigo G Aparicio M Attman PO Cano N Cianciaruso B Engel B Fouque D Heidland A Teplan V Wanner C Expert working group report on nutrition in adult patients with renal insufficiency Part 2 of 2 Clin Nutr 2000b 19n 428191 ÍNDICE REMISSIVO A Ácidos esteárico 31 graxos monoinsaturados 25 poliinsaturados 23 saturados 25 úrico intervalo de referência 105 valores anormais 105 Adenina dinudeotídeo 173 Alanina aminotrasferase ALT 136 Albumina 136 153 Alimentação influência nos valores sanguíneos de marcadores inflamatórios 217225 Alimentos com ações imunomoduladoras 220 consumo em relação à glicemia visão atual 82 à função renal visão atual 117 funcionais com destaque para doenças cardiovasculares propriedade dos 41 ALT alanina aminotransferase intervalo de referência 152 Amostra estocagem e manipulação da 7 Apoproteínas 20 Aspartato aminotransferase AST 136 Automonitoração da glicose sanguínea 75 B Barreira filtrante 110 Bilirrubina total 135 150 valores de referência 151 Bolus de alimentação 89 C Cafeína efeito nos níveis lipídicos 4 5 Camellia sinensis 32 Célula de Kupffer 133 Cetoácidos 116 Cetoacidose diabética 78 Cháverde 32 Cirrose hepática ALT AST 147 Clearance de creatinina 105 Colesterol interpretação 7 limitações eou interações 7 princípios e recomendação 7 Colesterolemia interpretação da 16 no perfil lipídico para crianças e adolescentes interpretação dos valores de referência para 15 Compostos oxidados 20 Conduta nutricional importância dos exames laboratoriais 154 Controle glicêmico meta recomendada pela SBD 63 Creatinina clearance de 105 intervalo de referência 105 valores anormais 106 Critério da National Diabetes Data Group 64 de Coustan e Carpentier 63 D Deficiências hormonal estados de 71 vitamínicas interpretação metabólica sobre 169189 Desnutrição calóricoproteica 134 145 149 Dextrose 682 Diabetes mellitus interpretação de exames de importância em nutrição para 57102 tipo 2 avaliação laboratorial para acompanhamento de pacientes com 68 fatores de risco para 62 triagem em indivíduos assintomáticos quanto ao risco de 60 Dietas muito restrita em proteína suplementada com aminoácidos essenciais e cetoácidos 116 recomendada para redução de triglicerídeos e LDLC sanguíneos 236 ricas em gordura 4 em óleo de peixe 4 Diretrizes para prevenção dos sintomas hipoglicêmicos 73 Dislipidemia 26 Doenças arterial coronariana 24 cardíaca coronariana novas fatores de risco lipídicos e lipoproteicos para 19 interpretação sobre colesterolemia e outros exames de importância na 18 de Wilson 142 hepáticas 242 Índice Remissivo alcoólica AST e 145 adquirida 71 exames laboratoriais nas 135 gordurosa não alcoólica ALT AST e 143 interpretação metabólica sobre exames de importância nas 131168 renal efeitos da ingestão de proteínas e de outros nutrientes na 108 interpretação de exames de importância em nutrição para 103130 mecanismo de progressão da 108 Droga à base de estatina 29 E Efeito Somogyi 78 81 Encefalopatia hepática 148 Energia recomendações na fase não dialítica 116 Equação de CockcrofdtGault 107 ERO espécies reativas de oxidação 19 Escore de Framingham 12 Espaço de Disse 134 Espécies reativas de oxidação 19 Estado vitamínico bioquímico valores de referência utilizados na avaliação do 185 métodos de avaliação bioquímica do 172 Esteatohepatite 143 Esteatorreia 150 Esteatose hepática 143 Esteróis vegetais 29 não estearatos 30 Estilo de vida variável fisiológica 4 Estresse oxidativo índice de 19 marcadores do 21 nível de 21 Etanol consumo de 4 Exames bioquímicos alimentos e recomendações que auxiliam na estabilização de valores de 229 destaque para diabetes 255 doenças cardiovasculares 229 inflamação 236 laboratoriais na conduta nutricional importância dos 154 na prática nutricionista 227240 para diagnosticar glicose no soro ou plasma 59 teste de tolerância à glicose 59 para monitoração 60 F Fase de lua de mel 76 Fator de risco cardiovascular 11 Ficha de cálculo de equivalentes 90 Fígado 67 morfofisiologia do 133 Filtração glomerular interpretação metabólica 107 ritmo de 105 taxa de 108 Fitoesterol eficácia do 28 Fluxo biliar testes de avaliação do 135 Folatos 175 Fosfatase alcalina 135 151 intervalo de referência 152 Fósforo ingestão baixa de 111 Frutas e verduras consumo de 26 Frutooligossacarídeos 99 Frutosamina sérica 60 Frutose 67 ingestão de 72 G Galactose 67 ingestão de 72 Gamaglutamiltransferase 135 Glicemia alterações no paciente diabético considerações 75 de jejum 63 interpretação metabólica sobre 6790 tipos de 70 Glicogenólise 67 Glicogênese 67 Gliconeogênese 67 Glicose medicações orais para redução da 81 no soro ou plasma 59 plasmática valores e interpretação para 63 sanguínea 60 objetosalvo da 81 teste de tolerância à 59 Gomas 99 Gordura saturada 25 Gravidez incremento do metabolismo 3 variável fisiológica 3 H Hambúrguer bovino 34 de avestruz 34 HbA1c 60 HDL colesterol interpretação 8 intervalo de referência 8 limitações eou interações 8 princípios e recomendações 8 HDLC 16 valores de referência para interpretação 17 Hemoconcentração 6 Hemocromatose 143 Índice Remissivo 243 Hemoglobina glicada 64 glicosada no soro 60 glicosilada 81 Hemograma interpretação de importância em nutrição sobre 191216 caso clínico 207 plaquetas 207 série branca 205 vermelha 193 valores laboratoriais de referência 193 Hemólise 151 Hepatites agudas virais ALT e AST e 139 crônicas ALT AST e 140 de etiologia não viral ALT AST e 142 virais ALT e 141 Hepatocarcinoma ALT AST e 148 sinais e sintomas 149 Hepatopatias crônicas 149 Hiperglicemia 68 80 de rebote 78 Hiperinsulinismo alimentar 70 Hipoalbuminemia 154 Hipocolesterolemia 148 Hipoglicemia 80 conceitos 79 diagnóstico 71 do jejum 71 de origem não diabética 81 pósprandial 69 70 tratamento 79 Homocisteína interpretação 10 intervalo de referência 10 limitações 10 princípios e recomendações 10 Hormônio insulina 69 I Icterícia ALT e 139 Idade variável fisiológica 3 Índice ASTALT 146 de estresse oxidativo 19 glicêmico 85 Insuficiência renal crônica 107 terapia dietética na progressão da 111 Insulina resistência à 77 Insulinoma 71 J Jejum duração de 5 L Lactose 72 Latosterol 31 LDL colesterol interpretação 8 intervalo de referência 8 limitações eou interações 9 princípios e recomendações 8 LDLC 16 dieta recomendada para redução de 236 redução por modificação na dieta 36 valores de referência para interpretação 17 Lesões de hepatócitos testes de avaliação 135 Lipídeos dietéticos 19 Lipoproteínas 20 interpretação 10 limitações 10 princípios e recomendações 9 Luteína 36 M Marcadores inflamatórios 219 Medicações orais para redução da glicose 81 Método de avaliação bioquímica do estado vitamínico 172 Microalbuminúria dosagens de 66 N NCEP National Cholesterol Education Program 18 Neuroglicopenia 81 Nutrição para cardiopatias eou hiperlipoproteinemias interpretação de exames de importância 155 caso clínico 37 45 para diabetes mellitus interpretação de exames de importância em 57102 caso clínico 91 para doença renal interpretação de exames de importância em 103130 caso clínico 122 sobre hemograma interpretação de importância em 191216 visão atual sobre 22 O Ovo de avestruz 35 de galinha 35 ingestão de 36 P Painel de Tratamento de Adultos do NCEP 18 Pectina 99 Perfil bioquímico 141 de aminoácidos séricos 150 glicêmico 90 244 Índice Remissivo lipídico colesterolemia no para crianças e adolescentes interpretação laboratorial dos valores para 15 fontes de variação préanalítica do 3 soro com as possíveis alterações do interpretação do aspecto do 15 variáveis fisiológicas duração de jejum 5 duração do tempo do torniquete 5 efeito de exercício 6 estilo de vida 4 estocagem e manipulação da amostra 7 gravidez 3 idade 3 postura durante a coleta 5 sexo 3 variabilidade 3 variáveis fisiológicas 3 Planejamento alimentar para auxiliar no balanceamento de exames bioquímicos 90 Plaquetas 136 Plasma 21 Pressão arterial classificação dos níveis adultos acima de 18 anos 121 V Diretrizes Brasileiras de 12 Proteínas de soja 110 dietética papel da 114 recomendações na fase não dialítica 116 total 153 vegetais 110 Proteinúria 119 Protrombina atividade de 136 R Reserva funcional parenquimatosa testes de avaliação 136 Resistência à insulina 77 Retinol binding protein RBP 176 Risco cardiovascular fatores de 11 S Salicilato 71 Sexo variável fisiológica 3 Síndrome nefrótica 127 Síntese hepatocelular testes de avaliação 135 Sintomas adrenérgicos 81 hipoglicêmicos diretrizes para prevenção 73 Superinsulinização ciclo de 78 Taxa de filtração glomerular 108 abaixo de 25 mL173 m2min sem diálise 112 acima de 70 mL773 m2min 112 controle da 238 de 25 a 70 mL173 m2min 112 Terapia dietética na progressão da insuficiência renal crônica 111 Teste de absorção da cobalamina 175 de avaliação da etiologia dos processos agressores 136 da síntese hepatocelular 135 de lesão de hepatócitos 135 de reserva funcional parenquimatosa 136 de cetonas 78 de glicose sanguínea 77 de Schilling 175 de tolerância à glicose 59 TGO transaminase glutâmico oxaloacética 152 TGP transaminase glutâmicopirúvica 153 Tiamina 172 Torniquete duração do tempo do 5 Trancetolase eritrocitária 173 Tríade de Whippe 71 76 Triagem em indivíduos assintomáticos quanto ao risco de diabetes mellitus tipo 2 61 Trigliceridemia 17 valores de interpretação para interpretação laboratorial 18 Triglicérides dieta recomendada para redução de 236 intervalo de referência 9 limitações eou interações 9 princípios e recomendações 9 U Ureia intervalo de referência 106 valores anormais 106 V Valors da glicose plasmática 63 de glicemia no teste oral de tolerância à glicose 64 de referência da dosagem de frutosamina para indivíduos adultos 67 para HDLC no perfil lipídico 17 para trigliceridemia 18 Vitamina A 176 B1 172 B12 175 B2 173 B6 174 C 176 E 177 VLDLC 17 Z Zeaxantina 31