Alterações Benignas dos Leucócitos na Hematologia Clínica

65 HEMATOLOGIA CLÍNICA Unidade II 5 ALTERAÇÕES BENIGNAS DOS LEUCÓCITOS Os leucócitos participam das respostas inflamatórias e imunológicas do organismo conforme mencionado na unidade I Neste momento vamos considerar o diagnóstico das alterações qualitativas morfológicas e quantitativas dos leucócitos Quando o indivíduo apresenta aumento do número de leucócitos ou seja leucocitose devemos verificar qual tipo específico de leucócito está afetado A leucocitose pode ser uma resposta fisiológica ou indicar presença de infecções contra bactérias vírus fungos e protozoários e ainda estar associada às neoplasias como as leucemias Assim é importante indicar qual tipo de leucócito está elevado ou seja em maior quantidade 51 Leucocitoses neutroflilias linfocitoses reacionais e atipias e eosinofilias Geralmente a presença de infecções bacterianas cursa com aumento do número de neutrófilos neutrofilia as viroses são acompanhadas de linfocitose e nas infecções parasitárias e alergias verificase eosinofilia A leucocitose fisiológica ocorre por exemplo nas seguintes situações gestação e neonato em que há aumento basal de granulócitos na medula óssea Também há leucocitose após liberação de adrenalina como ocorre após esforço físico Nesse caso os neutrófilos da periferia do vaso sanguíneo sofrem desmarginalização o que causa uma pseudoneutrofilia É por isso que o paciente deve evitar exercícios físicos antes da coleta de sangue para realização do hemograma OLIVEIRA 2007 As neutrofilias podem ter causa congênita ou adquirida Vejamos algumas causas Congênitas Neutrofilias hereditárias aumento de produção e liberação na medula Deficiência de CD1118 na membrana dos neutrófilos impede o neutrófilo de aderir ao endotélio vascular Não ocorre a migração para os tecidos Adquiridas Leucemia mieloide crônica LMC Infecções por bactérias estafilococos pneumococos menogococos Infecções por fungos Actinomyes 66 Unidade II Infecções por vírus vírus da raiva poliomielites herpeszóster varíola e catapora Inflamações pancreatite apendicite gota febre reumática e artrite reumatoide Distúrbios metabólicos eclampsia e cetoacidose Hemorragias aguda aumento de produção sobretudo de desmarginalização Hemólises agudas aumento de produção sobretudo de desmarginalização Estresse súbito aumento da desmarginalização Tabagismo aumento de produção e liberação Uso de corticoides aumento da liberação medular aumento da desmarginalização e diminuição de migração para o tecido Terapia com GCSF para estimular a produção de célulastronco na medula óssea Usada em casos de transplante de medula óssea Pósesplenectomia diminui o sequestro de neutrófilos no baço As neutrofilias agudas geram discreta leucocitose entre 15000 e 20000mm3 como ocorre nos casos de aumento de desmarginalização e infecções locais como nas amigdalites otites furúnculos e faringites Já nas infecções mais extensas como na pneumonia pancreatite apendicite colecistite peritonites e meningintes a leucometria pode ser superior a 50000mm3 Nas neutrofilias mais extensas pode ser verificado o desvio à esquerda ou seja o aumento de bastonetes ou das formas imaturas que não devem estar presentes normalmente no sangue periférico de um indivíduo saudável Isso ocorre principalmente nas infecções bacterianas no tratamento com GCSF GMCSF nos queimados na gestação e nos politraumatizados Quando o desvio à esquerda é extremo ou as células imaturas sugestionarem leucemias mesmo na ausência de anemia ou trombocitopenia denominase reação leucemoide É o que ocorre em infecções graves como em certas pneumonias meningites tuberculose e em estados inflamatórios importantes OLIVEIRA 2007 O desvio à esquerda pode ser ainda do tipo escalonado e não escalonado No tipo escalonado a proporção de segmentados é maior que a de bastonetes e assim por diante ou seja a hierarquia maturativa é preservada Já no tipo não escalonado algum subtipo de neutrófilo mais imaturo está em maior proporção que um mais maduro é o que ocorre por exemplo na leucemia mieloide crônica Mais adiante estudaremos que outros exames são necessários para o diagnóstico de LMC Vamos comparar dois leucogramas 67 HEMATOLOGIA CLÍNICA Tabela 2 Exemplo de desvio à esquerda escalonado em paciente com infecção bacteriana mm3 Leucócitos 25000 Neutrófilos 95 23750 Promielócitos 0 0 Mielócitos 1 250 Metamielócitos 10 2500 Bastonetes 24 6000 Segmentados 60 15000 Linfócitos 3 750 Monócitos 2 500 Eosinófilos 0 0 Basófilos 0 0 Tabela 3 Desvio à esquerda não escalonado em paciente com leucemia mieloide crônica mm3 Leucócitos 90000 Neutrófilos 88 23750 Promielócitos 3 79200 Mielócitos 20 18000 Metamielócitos 5 4500 Bastonetes 10 9000 Segmentados 50 45000 Linfócitos 3 2700 Monócitos 2 1800 Eosinófilos 3 2700 Basófilos 4 3600 Lembrete O processo de granulopoese ocorre na medula óssea e gera promielócitos mielócitos metamielócitos bastonetes e segmentados Apenas bastonetes e segmentados são verificados no sangue periférico de indivíduos saudáveis E quais as etapas desde o recrutamento dos neutrófilos até a morte do patógeno A sequência de eventos que ocorre com o neutrófilo são quimiotaxia adesão do neutrófilo ao endotélio vascular migração para o tecido diapedese e fagocitose do patógeno 68 Unidade II Inicialmente sinais quimiotáticos produzidos pelo patógeno e pelas células do hospedeiro recrutam neutrófilos da medula óssea para a corrente sanguínea entre estes PAF IL1 TNF endotoxinas C5a peptídeos quimiotáxicos e leucotrieno B4 Esses fatores estimulam a expressão de moléculas de adesão da família das selectinas E Pselectinas e das integrinas ICAMS pelas células endoteliais próximas ao local da inflamação Na diapedese as quimiocinas permitem a migração dos neutrófilos para o tecido através dos espaços interendoteliais Na maior parte das inflamações os neutrófilos predominam durante as primeiras 6 a 24 horas mas após migrarem para os tecidos a vida média é de 24 a 48 horas A partícula a ser fagocitada é reconhecida pelo neutrófilo e após a sua ligação com os receptores neutrofílicos iniciase a formação do fagolisossomo que é a junção do vacúolo fagocitário com a membrana de um grânulo lisossomal Os mecanismos envolvem a formação de peróxido de hidrogênio H2O2 que na presença de mieloperoxidase e um cloreto Cl produz um radical hipocloroso HOCl com potente ação antioxidante antimicrobiana Outras substâncias presentes nos grânulos neutrofílicos induzem a morte bacteriana proteína aumentadora da permieabilidade bacteriana BPI lisozima proteína básica principal hidrolases ácidas entre outras Após o influxo de neutrófilos ocorre a migração de monócitos que se transformam em macrófagos no tecido Os macrófagos não morrem no foco inflamatório como os neutrófilos eles atingem os vasos linfáticos e migram para os linfonodos drenantes O processo inflamatório se finaliza quando os macrófagos fagocitam os restos celulares e promovem a síntese dos componentes da matriz extracelular Algumas vezes a homeostase do tecido não é restabelecida e pode ocorrer destruição tecidual secundária o que contribui para a cronicidade de doenças inflamatórias crônicas e de doenças autoimunes Por que isso ocorre Os neutrófilos apresentam enzimas lisossômicas em seus grânulos e espécies reativas de oxigênio e nitrogênio que podem danificar o endotélio vascular destruir a estrutura óssea e as cartilagens Isso explica o desencadeamento de patologias como a artrite gotosa por exemplo 52 Leucopenias neutropenias e linfopenias Na vigência de leucopenia é importante determinar qual célula está diminuída As principais causas de leucopenias são diminuição do número de neutrófilos neutropenia ou de linfócitos linfopenia A neutropenia está presente quando o valor absoluto é menor de 2000mm3 Quanto menor o valor absoluto de neutrófilos maior é o risco de infecções Defeitos na produção medular e lesão induzida por fármacos são as causas mais frequentes de neutropenia OLIVEIRA 2007 Vejamos exemplos de fármacos que causam neutropenia Antibióticos penicilinas cloranfenicol rifampicina isoniazida Quimioterápicos 69 HEMATOLOGIA CLÍNICA Antimaláricos quinina primetamina dapsona Anticonvulsivantes carbamazepina fenitoína Antiinflamatórios ibuprofeno indometacina fenilbutazona A exposição à radiação e ao benzeno pode resultar em mielodisplasia ou leucemia que podem ser acompanhadas de neutropenia A migração de células neoplásicas de tumores de mama pulmão próstata também pode acarretar neutropenia Há pacientes neutropênicos que permanecem assintomáticos especialmente aqueles com contagem superior a 1000mm3 Quando os sintomas surgem há risco de infecções bacterianas por exemplo no caso do aparecimento de febre ou neutropenia acompanhada de anemia eou plaquetopenia No caso das viroses na primeira semana causam neutropenia com presença de linfócitos atípicos Na neutropenia autoimune ocorre a destruição de neutrófilos por anticorpos antineutrofílicos o que aumenta a necessidade de produção medular No lúpus eritematoso sistêmico ocorre aumento de IgG na superfície de neutrófilos que são destruídos Algumas síndromes também cursam com neutropenia Na síndrome de Felty ocorre artrite reumatoide com esplenomegalia e neutropenia que costuma ser grave Na síndrome de Kostmann a neutropenia também é grave desde a vida intrauterina com quadros de pneumonia gengivite e enterite Na síndrome de ShwachmanDiamond o paciente apresenta neutropenia grave desde o período neonatal em geral abaixo de 500 neutrófilosmm3 com disfunção exócrina do pâncreas retardo de desenvolvimento anormalidades esqueléticas e baixa estatura E na síndrome de ChédiakHigashi ocorre neutropenia com presença de granulações azurófilas grosseiras nos neutrófilos e também nos monócitos e linfócitos Os pacientes também apresentam albinismo oculocutâneo e fotofobia OLIVEIRA 2007 A neutropenia pode ocorrer também pela falta de liberação dos granulócitos da medula óssea Vejamos alguns casos na mielocatexia a maturação neutrofílica ocorre normalmente mas os neutrófilos não são liberados para o sangue o que acarreta neutropenia grave na síndrome dos leucócitos preguiçosos a medula também tem neutrófilos maduros mas estes apresentam um defeito primário de motilidade o que impede a liberação para o sangue periférico A seguir apresentamos os principais mecanismos fisiopatológicos das neutropenias OLIVEIRA 2007 I Diminuição da produção A Por falha na proliferação Congênitas Síndrome de Kotsmann Síndrome de ShwachmanDiamond Síndrome de ChediakHigashi Neutropenia neonatal com hipertensão materna 70 Unidade II Adquiridas Radiação benzeno cochicina Drogas citotóxicas Infecções bacterianas febre tifoide e paratifoide salmonelose Infecções virais HCV estágios avançados de HIV parvovírus B19 Fases finais de septicemia Anemia megaloblástica Alcoolismo Leucemias agudas Alguns tipos de câncer com metástase B Por falha na maturação Congênitas Deficiência de transcobalamina II Neutropenias congênitas com disgranulocitopoiese Adquiridas Mielodisplasias II Aumento da destruição periférica ou do consumo Congênitas Neutropenia aloimune neonatal Síndrome de Felty Síndrome de Sjögren Adquiridas Virais sarampo rubéola dengue febre amarela Neutropenias autoimunes Lúpus eriteramoso sistêmico LES 71 HEMATOLOGIA CLÍNICA III Alteração na distribuição dos neutrófilos Pseudoneutropenia Hiperesplenismo IV Falha na liberação dos neutrófilos da medula óssea Síndrome do neutrófilo preguiçoso Mielocatexia Já a linfopenia ou linfocitopenia está presente quando o número de linfócitos está abaixo de 1500mm3 sendo grave quando abaixo de 700mm3 A maior parte dos casos de linfopenia é do tipo transitória e quando são de longa duração sugerem defeito na imunidade celular As principais causas de linfopenia são o uso de medicamentos e imunodeficiência Alguns exemplos de infecções virais são o vírus da imunodeficiência humana HIV influenza SarsCoV2 vírus da hepatite e sarampo Outras causas incluem a desnutrição proteicaenergética que contribui para a alta prevalência de infecções Outras situações por exemplo paciente hospitalizado com linfopenia outras causas de neutropenia são cirurgias infecções e uso de corticoides No quadro a seguir estão listados os principais mecanismos e causas de linfopenia Quadro 9 Mecanismos e causas de linfopenia Produção diminuída Desnutrição proteicacalórica Imunodeficiências Deficiência de zinco Destruição aumentada Aids Radioterapia Quimioterapia antineoplásica Lúpus eritematoso sistêmico Redistribuição Influenza Anestesia cirgurgia Terapia glicocorticoide Adaptado de Oliveira 2007 72 Unidade II 53 Alterações morfológicas dos leucócitos Além das alterações quantitativas reportadas no hemograma é igualmente importante que o analista laboratorial reporte as alterações qualitativas ou seja morfológicas evidenciadas na análise do esfregaço sanguíneo Pode ocorrer inclusive a necessidade de contato imediato com o clínico devido à gravidade da patologia associada à alteração morfológica É o que ocorre por exemplo na presença de blastos no hemograma que são característicos das leucemias agudas A presença de granulações tóxicas vacúolos citoplasmáticos e inclusões anormais linfócitos atípicos e blastos células imaturas devem ser reportadas no hemograma Figura 43 Blastos Uma das inclusões observadas é o bastonente de Auer uma inclusão citoplasmática em forma de bastão fino de coloração avermelhada às vezes estão dispostos formando feixes que pode estar presente em blastos da linhagem mieloide e em promielócitos A presença dessas inclusões não ocorre em blastos da linhagem linfoide portanto são considerados marcadores de leucemia mieloide aguda Figura 44 Bastonetes de Auer em promielócitos seta Fonte Bennett et al 2000 p 1197 73 HEMATOLOGIA CLÍNICA Há também os corpos de Döhle que são inclusões de cor azulacinzentada únicas ou múltiplas presentes na periferia de neutrófilos Indicam a presença de anomalia de MayHegglin quando associado à trombocitopenia e a plaquetas gigantes Também podem estar presentes em pacientes que fazem uso de fatores de crescimento como o GCSF Outra alteração que pode ser encontrada em neutrófilos ocorre na anomalia de PelgerHüet Na forma heterozigótica os neutrófilos são hiposegmentados sem alteração da coloração do citoplasma e das granulações O aspecto do núcleo lembra óculos pincenez e pode estar presente em cerca de 40 a 70 dos neutrófilos Já na forma homozigótica o núcleo é único ovalado ou arredondado Eosinófilos e basófilos também exibem menor lobulação Apesar da alteração qualitativa das células não há prejuízo da função ou seja os neutrófilos realizam normalmente a fagocitose e destroem os microrganismos Entretanto essas formas morfológicas devem ser reportadas no resultado do hemograma Devido à presença de assincronismo de maturação entre o núcleo e o citoplasma é importante diferenciar os casos de PelguerHüet do quadro de desvio à esquerda comum nas infecções bacterianas Essas alterações também podem ser vistas em casos de leucemia mieloide crônica e na síndrome mielodisplásica sendo denominados neutrófilos pelgueroides ou pseudoPelger Hüet Figura 45 Neutrófilo pelgueroide A presença de atipias linfocitárias também deve ser reportada e vale ressaltar que existem muitas variações morfológicas benignas reacionais a vírus ou malignas relacionadas à leucemia linfocítica crônica e linfomas não Hodgkin Nessas situações os linfócitos podem apresentar intensa basofilia citoplasmática menor relação núcleocitoplasma fenda na cromatina projeções citoplasmáticas cromatina mais frouxa ou muito densa lembrando aspecto de terra rachada entre outras alterações Na suspeita de alterações associadas às neoplasias há necessidade de exames complementares como a imunofenotipagem 74 Unidade II Figura 46 Linfócito atípico com presença de projeções citoplasmáticas leucemia de células cabeludas do inglês hairy cell leucemia Em neutrófilos podem ocorrer granulações tóxicas vacúolos e hipersegmentação As granulações tóxicas são grânulos grosseiros de cor roxa que ocorrem em resposta às infecções e inflamações A presença de vacúolos citoplasmáticos também pode ocorrer nesses casos e são consequência da fusão entre o grânulo e o vacúolo fagocítico Já a hipersegmentação presença de mais de 5 lóbulos pode ser encontrada em pacientes com anemia megaloblástica Figura 47 Granulações tóxicas em neutrófilo segmentado 6 NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS As alterações neoplásicas compreendem de acordo com a classificação da OMS para tumores do tecido hematopoético e linfoide as doenças mieloproliferativas mielodisplásicas leucemias mieloides agudas neoplasias de células precursoras B e T e neoplasias de células maduras B T e NK Historicamente os sistemas classificatórios das neoplasias hematológicas consideraram os recursos tecnológicos disponíveis na época O primeiro sistema de classificação estabelecido por franceses americanos e britânicos denominado FAB frenchamericanbritish em 1976 considerou apenas os aspectos morfológicos das leucemias agudas BENNETT et al 1976 75 HEMATOLOGIA CLÍNICA Em 1985 o Grupo Europeu para Caracterização Imunológica das Leucemias EGIL European Group for Immunophenotyping Leukemias estabeleceu a classificação das leucemias a partir do estudo imunofenotípico das células em concordância com os aspectos morfológicos BENNETT et al 1976 Em 1997 foi proposta a classificação da OMS que estratificou as neoplasias de acordo com a morfologia imunofenótipo e alterações citogenéticas HARRIS et al 1999 Essa classificação é amplamente utilizada e tem como objetivo o entendimento e tratamento das neoplasias hematológicas As leucemias são neoplasias que ocorrem na medula óssea e podem ser classificadas de acordo com a velocidade de sua evolução e do tipo de célula afetada As leucemias agudas se instalam rapidamente no paciente em dias ou semanas os sintomas já são evidentes e as células presentes são os blastos que são imaturas e se multiplicam rapidamente Já as leucemias crônicas se instalam mais lentamente até vários meses e muitas vezes o paciente não tem os sintomas que caracterizam a doença Em relação à incidência a leucemia é o câncer mais comum na população com até 20 anos de idade sendo nessa faixa etária o subtipo LLA o mais frequente Enquanto que na população entre 20 e 49 anos o subtipo mais frequente é a LMA e acima dos 50 anos a LLC leucemia linfocítica crônica e LMC leucemia mieloide crônica são as mais diagnosticadas INCA 2021 De acordo com o Instituto Nacional do Câncer Inca a leucemia foi o 13 tipo de câncer mais comum em 2017 no Brasil Em relação à mortalidade os óbitos por leucemia representam 31 do total de mortes por câncer em 2017 sendo o 8º tipo de neoplasia que apresenta maior mortalidade INCA 2021 Os avanços no tratamento das leucemias permitem que atualmente a taxa de sobrevida de paciente com LLA seja superior a 5 anos em 90 dos casos em crianças Já a LMA em crianças é uma doença de pior prognóstico As leucemias agudas compreendem um grupo heterogêneo de neoplasias que tem como característica principal a proliferação descontrolada e o bloqueio na maturação e diferenciação das célulastronco hematopoiéticas o que resulta no acúmulo de progenitores anormais blastos na medula óssea sangue periférico e outros tecidos e ainda na diminuição da produção de hemácias granulócitos e plaquetas Conforme a linhagem celular afetada pelo bloqueio maturativo as leucemias agudas podem ser classificadas em mieloide ou linfoide ou seja leucemia mieloide aguda LMA ou leucemia linfoblástica aguda LLA Lembrete As células mieloides originam hemácias neutrófilos eosinófilos basófilos e plaquetas As células linfoides originam os linfócitos 76 Unidade II Há casos em que os blastos se caracterizam pela expressão concomitante de marcadores linfoides e mieloides originando as leucemias bifenotípicas Também pode ocorrer dos blastos não apresentarem marcadores específicos para as linhagens linfoide ou mieloide originando as leucemias indiferenciadas Na maioria das vezes a etiologia das leucemias é desconhecida mas alguns fatores de risco estão relacionados Vejamos quais Benzeno solvente utilizado na produção de produtos farmacêuticos borrachas produtos químicos e tintas A exposição ao benzeno aumenta o risco de LLA e LMA Radiação ionizante raios X e gama provenientes de procedimentos médicos radioterapia O grau de risco depende da dose de radiação Aumenta a incidência de LLA e LMA Quimioterápicos algumas classes de medicamentos usadas no tratamento de neoplasias e doenças autoimunes aumentam o risco de LLA e LMA Alguns vírus vírus linfotrópico de células T humanas do tipo 1 HTLV1 e o vírus EpsteinBarr A leucemialinfoma de células T do adulto LLTA é uma neoplasia de linfócitos T maduros associada à infecção pelo HTLV1 Tabagismo aumenta a incidência de LMA Anomalias cromossômicas síndrome de Down síndrome de Bloom anemia de Fanconi síndrome de Kostmann síndrome de WiskottAldrich e ataxiatelangiectasia O fator mais comum para o desenvolvimento da LMA é a trissomia do 21 sendo a incidência de leucemia nesses pacientes 10 a 20 vezes maior do que na população em geral Quais são as manifestações clínicas do paciente com leucemia Essas manifestações dependem do tipo de leucemia Alguns pacientes com LMC não apresentam sintomas e descobrem a doença em um exame de rotina por exemplo Já nos casos de leucemias agudas os sintomas ocorrem devido à proliferação excessiva de blastos na medula óssea consequentemente há palidez febre infecções esplenomegalia epistaxe hemorragias conjuntivais sangramentos gengivais e petéquias E como diagnosticar um caso de leucemia Quais exames são solicitados Os exames solicitados são hemograma mielograma biópsia de medula óssea citoquímica imunofenotipagem citogenética e biologia molecular Além de coagulograma exames bioquímicos para avaliação renal e hepática dosagem de lactatodesidrogenase LDH ácido úrico sorologias para hepatites A B e C sorologia para HIV HTLV CMV Chagas varicela e toxicoplasmose mielograma Pode ocorrer comprometimento do sistema nervoso central pelas células neoplásicas e então o exame de análise do liquor deve ser solicitado 77 HEMATOLOGIA CLÍNICA Nas leucemias a medula óssea está comprometida então o mielograma deve ser realizado O mielograma é feito a partir da coleta de medula óssea retirada do interior do osso que pode ser a crista do ilíaco ou o esterno Na coleta do mielograma que leva cerca de 30 minutos o paciente deve permanecer deitado O local da coleta é previamente anestesiado e uma agulha agulha de Jamshidi é inserida até alcançar o interior do osso As primeiras gotas da medula óssea são utilizadas na realização de esfregaços A medula óssea também pode ser coletada para a realização do exame de imunofenotipagem ou citogenética Quando esses exames forem solicitados alguns mililitros de medula devem ser transferidos para um tubo contendo heparina Os esfregaços de medula óssea são corados e as células contadas Na avaliação do mielograma são avaliados celularidade quantidade e morfologia das células escalonamento maturativo e relação de granulócitos em relação à série eritroide Observação O valor da relação de granulócitos em relação à série eritroide é dita GE e é útil na avaliação da hipo ou hipercelularidade da série granulocítica ou eritrocítica A série eritrocítica pode estar hipocelular na aplasia pura da série vermelha e na infecção por parvovírus Também pode encontrarse hipercelular na anemia megaloblástica por exemplo na carência de vitamina B12 eou ácido fólico Figura 48 Aspirado de medula óssea corado A seta indica um megacariócito Disponível em httpsbitly3jbhQQY Acesso em 23 jun 2021 78 Unidade II Saiba mais A coleta de medula óssea para a realização do mielograma é um procedimento médico O vídeo a seguir mostra como esse procedimento é realizado COLETA para exame de medula ósseabone marrow aspiration and biopsy 26 set 2018 1 vídeo 2 m 48 seg Publicado por Sollutio Diagnósticos Disponível em httpsbitylicomZHZ1V Acesso em 26 jul 2021 Exemplo de aplicação O mielograma de um paciente revelou hipercelularidade medular com 60 de blástos sem grânulos 20 de granulócitos 10 de eritroblastos 5 de linfócitos e 5 de monócitos Diante do resultado é possível afirmar que o paciente apresenta leucemia linfocítica aguda do tipo B A imunofenotipagem é realizada pela citometria de fluxo e possibilita a classificação imunofenotípica das leucemias ou seja se a linhagem neopláscia é B T ou mieloide e ainda o estágio de maturação celular O citômetro de fluxo é um equipamento que permite a avaliação de múltiplos parâmetros celulares simultaneamente de forma rápida quando comparada às outras técnicas O citometro de fluxo é um equipamento que apresenta sistemas fluido tampão para carreamento das células óptico e eletrônico É composto por uma fonte de luz laser que emite comprimentos de onda como 355 nm 405 nm 488 nm561 nm 633 ou 638 nm 808 nm e laser infravermelho Figura 49 FACSCantoBecton Dickinson Disponível em httpsbitly3wZk3Ty Acesso em 23 jun 2021 79 HEMATOLOGIA CLÍNICA A citometria de fluxo é um método laboratorial que emprega anticorpos monoclonais conjugados a fluorocromos que reconhecem antígenos específicos Durante o processo de hematopoese as células ganham e perdem antígenos o que permite que sejam utilizados como marcadores de linhagem celular e estágio de maturação Também é possível a detecção de padrões de antígenos aberrantes identificação de fenótipos associados a determinadas anomalias citogenéticas e de leucemias bifenotípicas monitoramento do tratamento e detecção de doença residual mínima Esse exame pode ser realizado em células do sangue periférico quando há a presença de células malignas no sangue periférico ou em amostra de medula óssea para a finalidade de diagnóstico das leucemias Outras amostras como liquor e linfonodos também podem ser estudadas por citometria de fluxo sendo importante que as células estudadas estejam em uma suspensão para que possam ser aspiradas pela cânula fina do equipamento Inicialmente o número de células da amostra é contado e ajustado para a concentração necessária para os testes Em seguida uma alíquota de células é transferida para cada tubo de citometria onde se processa a marcação com anticorpos monoclonais O processamento da amostra envolve uma primeira etapa na bancada que consiste no ajuste do número de células para cada tubo na adição dos anticorpos monoclonais lise de hemácias lavagem das células para remoção dos anticorpos não ligantes e suspensão em tampão salina para posterior aquisição no equipamento BRAGA et al 2016 Solução de lise 30 10 4 ºC TA Centrifugação 7 x 1500 rpm Aspirar o sobrenadante 30 mL PBSBSA CD45 FITC CD34 PE Sangue Centrifugação 3 x 1500 rpm 400 µL PBSBSA Figura 50 Preparo da amostra para aquisição em citômetro de fluxo Exemplo de marcação celular com anticorpos antiC45 FITC e antiC34 PE Isotiocianato de fluoresceína FITC ficoeritrina PE solução tampão fosfato PBS albumina sérica bovina BSA 80 Unidade II Em seguida a amostra é adquirida no equipamento e os dados são analisados Os anticorpos monoclonais utilizados são denominados CD cluster of differentiation após serem caracterizados segundo critérios do International Workshop and Conference on Human Leukocyte Differentiation Antigens Os anticorpos podem ser conjugados a diferentes fluorocromos que absorvem a luz em um comprimento e onda e a emitem em um comprimento maior Os fluorocromos são detectados por diferentes detectores de fluorescência o que permite a avaliação de 2 a 3 antígenos simultaneamente Durante a aquisição as células são aspiradas para uma célula de fluxo onde são interceptadas por um feixe de laser que consegue separálas utilizando três sinais diretos dispersão frontal de luz de forward scatter FSC dispersão lateral de luz side scatter ou SSC e fluorescência lateral de side fluorescence SFL A intensidade da luz frontal indica o tamanho da célula e a dispersão lateral está associada à complexidade celular presença de grânulos As células com propriedades semelhantes se agrupam em populações no denominado diagrama de dispersão As hemácias linfócitos monócitos granulócitos plaquetas e blastos células imaturas das leucemias agudas podem ser identificadas e quantificadas 250 200 150 100 50 0 0 50 100 250 200 250 Granulócitos Monócitos Linfócitos FSC SSC Figura 51 Gráfico de dispersão FSC x SSC de amostra de sangue periférico Dispersão frontal de luz de forward scatter FSC dispersão lateral de luz de side scatter SSC Os fluorocromos possuem diferentes padrões espectrais de absorção e emissão Essas informações são importantes na escolha dos anticorpos para que não haja sobreposição de espectros Os fluorocromos comumente utilizados em citometria de fluxo são isotiocianato de fluoresceína FITC ficoeritrina PE aloficocianina APC proteína de clorofila peridimina PerCP BRAGA et al 2016 81 HEMATOLOGIA CLÍNICA Os fótons de luz gerados ao atingirem detectores específicos FL1 FL2 FL3 originam impulsos elétricos que por sua vez são convertidos em sinais digitais na tela do computador Os resultados podem ser expressos em gráficos de dispersão dotplot ou histogramas FL1 FL2 FSC SSC FL3 Solução isotônica Amostra Amostra Luz Laser Solução isotônica Solução isotônica Gráficos Figura 52 A luz do laser ao atingir a célula é dispersada e atinge detectores que convertem o sinal luminoso em eletrônico Gráficos de disperão ou histogramas podem ser construídos Adaptada de httpsurlgratisS5ifZ0 Acesso em 26 jul 2021 A análise da população celular de interesse é feita através de uma janela eletrônica e pode ser definida de duas maneiras 1 a partir da análise do tamanho em relação à complexidade celular ou 2 definindose populações marcadas com um determinado anticorpo que apresentará diferentes intensidades versus complexidade celular O resultado do exame depende da análise em conjunto de diferentes marcadores antigênicos presentes na membrana eou citoplasma das células Baseandose no padrão típico de expressão antigênica presente em cada patologia Cada laboratório define um conjunto de marcadores a serem estudados denominado painel No princípio da utilização da citometria de fluxo os esforços estavam concentrados na definição das linhagens leucocitárias antígenos de linfócitos B T NK e células mieloides Atualmente outros parâmetros são avaliados entre eles os receptores de citocinas moléculas de adesão e antígenos de ativação O quadro a seguir mostra os antígenos expressos nas linhagens linfoide e mieloide em diferentes estágios de maturação Quadro 10 Exemplos de anticorpos utilizados nos exames de imunofenotipagem por citometria de fluxo Anticorpos Linhagem CD22ci CD19 CD20 B CD2 CD5 CD3 CD4 CD7 CD8 T CD13 CD33 MPO CD15 Mieloide CD34 HLADR TdT Imaturidade Fonte Santos 2013 p 324 82 Unidade II Saiba mais Na animação a seguir veja como é um citômetro em funcionamento Há vários modelos no mercado destinados a pesquisa ou diagnóstico clínico FLOW Cytometry Animation 1 vídeo 4 min Publicado pelo canal mitedustar Disponível em httpscuttlyUmSdVot Acesso em 13 jul 2021 Já em relação ao exame de citogenética o objetivo é a análise dos cromossomos e com isso a identificação de alterações cromossômicas A partir do cariótipo que corresponde ao conjunto de cromossomos é possível a identificação de alterações numéricas eou estruturais O material coletado geralmente sangue periférico é cultivado em meio de cultura contendo agente mitogênico para que se multipliquem Depois é adicionado um agente que inibe a divisão celular e assim o cromossomo permanece na sua forma mais condensada e de melhor visualização Diferentes técnicas moleculares podem ser aplicadas de acordo com o objetivo do exame As mais usadas são bandeamento G e técnica de FISH de fluorescent in situ hibridization Bandeamento G o corante Giemsa é empregado para a visualização dos cromossomos O cariótipo do paciente é comparado com o cariótipo de um indivíduo saudável Essa técnica pode ser utilizada tanto na detecção de alterações numéricas quanto estruturais Técnica de FISH é mais sensível e específica que o bandeamento G e muito utilizada no diagnóstico das neoplasias pois permite detectar anomalias cromossômicas como rearranjos complexos e microdeleções Utiliza sondas de DNA marcadas com fluorescência A interpretação dos resultados da imunofenotipagem e da citogenética deve sempre ser feita correlacionando os aspectos clínicos O desenvolvimento das técnicas de citogenética e moleculares nas últimas décadas possibilitou a melhor caracterização genética do clone leucêmico Isso proporcionou a inclusão das alterações citogenéticas à classificação da OMS Periodicamente a classificação da OMS é atualizada de acordo com os novos achados citogenéticos e considerando a versão de 2016 As principais entidades consideradas são Neoplasias mieloproliferativas NMP Neoplasias mieloides e linfoides com eosinofilia e anormalidades dos genes PDGFRA PDGFRB e EGFR1 83 HEMATOLOGIA CLÍNICA Neoplasias mielodisplásicasmieloproliferativas NMDMP Síndromes mielodisplásicas SMD Leucemia mieloide aguda LMA e neoplasia de precursor relacionado Leucemias agudas e linhagem ambígua Neoplasias de células B maduras Neoplasias de células T e NK maduras Então como se pode perceber o assunto das neoplasias hematológicas é amplo e está em constante atualização Na sequência estudaremos as principais alterações dos exames diagnósticos os sintomas e as possibilidades terapêuticas das neoplasias de maior incidência na população 61 Leucemias agudas LLA e LMA Nas leucemias agudas o paciente geralmente apresenta anemia do tipo normocítica e normocrômica A leucometria nas leucemias agudas está normal ou aumentada raramente apresentase acima de 100000mm3 Segundo critérios da OMS para o diagnóstico da leucemia aguda devese contar no mínimo 20 de blastos no sangue periférico ou medula óssea Há casos de LMA em que os blastos não estão presentes por exemplo quando há t821q22q22 inv16p131q22 t1616p131q22 ou t1517q22q12 Nesses casos há promielócitos anormais Apesar de os blastos linfoides e mieloides apresentarem características peculiares nem sempre é possível distinguilos apenas pela análise morfológica e por isso há necessidade de exames mais específicos Os blastos mieloides costumam apresentam grânulos e também podem conter bastonetes de Auer no citoplasma Outras vezes podem ser muito parecidos com os blastos linfoides Observação Ainda que os bastonetes de Auer sejam evidenciados durante a análise morfológica a imunofenotipagem é necessária para a comprovação do fenótipo do blasto Na imunofenotipagem é possível diferenciálos a partir de um conjunto de anticorpos monoclonais A identificação de blastos é feita com o antígeno CD 34 presente nas células progenitoras O marcador TdT desoxinucleotidil terminal transferase que é uma enzima intracitoplasmática está presente na maioria dos casos de LLA E os marcadores específicos das linhagens B e T são os marcadores linfoides B CD19 CD79a CD22 citoplasmático os marcadores linfoides T CD7 CD3 citoplasmático e marcadores mieloides CD13 CD33 CD117 e mieloperoxidase citoplasmática ZAGO 2015 Veja nas figuras a seguir 84 Unidade II Célula progenitora Ipluripotente CD34 CD38 HLADR Linfócito próB HLADR CD19 CD22c CD79a Linfócito prépréB HLADR CD19 CD10 CD79a CD22c Linfócito préB HLADR CD19 CD10 CD20 IgMc CD22c CD79a Linfócito B precoce Linfócito B intermediário Imunoblasto Célula linfopasmocítica Plasmócito Linfócito NK Timo Linfonodo Linfócito B maduro CD20 CD22 CD19 IgMs CD79a Linfócito T supressorindutor CD7 CD2 CD5 CD4 TCRab Linfócito T supressorcitotóxico CD2 CD5 CD7 CD8 CD3 TCRab Timócito medular CD7 CD2 CD5 CD8 CD3 TCRab Timócito medular CD7 CD2 CD5 CD4 CD3 CD38 Timócito cortical TdT CD7 CD2 CD5 CD1a CD4 CD8 CD38 CD3 Timócito subcortical TdT CD7 CD2 CD5 CD38 Célula progenitora linfoide CD34 TdT Célula próT CD7 TdT Figura 53 Diferenciação linfoide das células da medula óssea Adaptada de Mesquita Júnior et al 2010 Célula progenitora pluripotente CD33 CD34 CD117 HLADR Célula progenitora mieloide CFUGEMM CD33 CD34 CD117 HLADR CFUM CD13 CD33 CD64 CFUMeg CD7 CD2 CD5 CD4 CD3 CD38 CFUE CD36 CD44 CD71 Glicoforina A BFUE CD33 CD34 Promonócito CD14 CD15 CD36 Megacariócito CD41 CD42a cd61 Monócito CD4 CD11c CD64 Cd68 CD15 CD11b CD14 Plaqueta CD41 CD42abb CD61 CD62 CFUG CD34 CD13 CD33 MPO HLADR CD15 Mielócito CD15 CD13 Neutrófilo D15 CD11B CD13 CFUE0 CD34 CD13 CD33 Mielócito CD15 CD13 CD11b Eosinófilo CD13 CD11b CFUBas CD34 CD123 Mielócito CD33 CD114 Basófilo CD33 CD38 CD13 CD11b CDw115 Célula progenitora mielomonocítica CFUGM Reticulócito Eritrócito Figura 54 Diferenciação mieloide das células da medula óssea Fonte Marti et al 2017 85 HEMATOLOGIA CLÍNICA Exemplo de aplicação A imunofenotipagem de um paciente revelou blastos positivos para expressão de CD45 CD34 CD117 CD33 e mieloperoxidase MPO Revelou também ausência de expressão para CD10 CD19 CD22 CD3 CD5 e CD7 Os blastos nesse caso são de origem linfoide ou mieloide Considerandose as alterações citogenéticas na classificação das leucemias agudas temos o resumo nos quadros a seguir Quadro 11 Classificação da OMS 2016 para as leucemias linfocícitas agudas LeucemiaLinfoma linfoblástica B LeucemiaLinfoma linfoblástica B não especificada LeucemiaLinfoma linfoblástica B com anormalidades genéticas recorrentes LeucemiaLinfoma linfoblástica B com t922 q341q112 BCRABL1 LeucemiaLinfoma linfoblástica B com tv11q233 rearranjo KTM24 LeucemiaLinfoma linfoblástica B com t1221 p132q221 ETV6RUNX1 LeucemiaLinfoma linfoblástica B com hiperdiploidia LeucemiaLinfoma linfoblástica B com hipodiploidia LeucemiaLinfoma linfoblástica B com t514 q311q323 IL3IGH LeucemiaLinfoma linfoblástica B com t119q23p133TCF3PBX1 LeucemiaLinfoma linfoblástica B BCRABL1like LeucemiaLinfoma linfoblástica B com iAMP21 LeucemiaLinfoma linfoblástica T Leucemia linfoblástica precursora de célulaT primitiva Leucemia linfoblástica de célula natural killer NK Adaptado de Arber et al 2016 Quadro 12 Classificação da OMS 2016 para as leucemias mieloides agudas e neoplasias correlatas LMA com anormalidades genéticas recorrentes LMA com t821 q22q22 RUNX1RUNX1T1 LMA com inv16 p131q22 ou t1616p131q22 CBFBMYH11 LPA Leucemia Promielocítica Aguda com PMLRARA LMA com t911 p213q233 MLLT3KMT2A LMA com t69 p23q341 DEKNUP214 LMA com inv3q213q262 ou t33q213q262 GATA2MECOM LMA megacarioblástica com t122 p133q133 RBM15MKL1 86 Unidade II LMA com BCRABL1 LMA com NPM1 mutado LMA com mutação bialélica CEBPA LMA com RUNX1 mutado LMA com alterações relacionadas à síndrome mielodisplásica Neoplasias mieloides relacionadas ao tratamento LMA não categorizada nos itens anteriores LMA minimamente diferenciada LMA sem maturação LMA com maturação Leucemia mielomonocítica aguda Leucemia monoblástica e monocítica aguda Leucemias eritróides pura Leucemia megacariocítica aguda Leucemia basofílica aguda Panmielose com mielofibrose aguda Sarcoma mieloide Proliferações mieloides relacionadas à síndrome de Down Mielopoiese anormal transitória TAM Leucemia mieloide associada à síndrome de Down Adaptado de Arber et al 2016 O tratamento das leucemias agudas é feito com o objetivo de destruição das células neoplásicas a partir do uso de quimioterapia e radioterapia além de tratamento paliativo para náuseas vômitos alopecia cistite e tromboflebite febre e infecções O sucesso no tratamento da LLA depende de alguns fatores prognósticos ou seja fatores que influenciam o prognóstico e auxiliam a prever como o paciente vai reagir ao tratamento Vejamos alguns fatores em crianças As células de crianças menores de 1 ano e maiores de 10 anos de idade leucometria superior a 50000mm3 ao diagnóstico presença de células leucêmicas no liquor determinadas alterações citogenéticas Caso o paciente apresente algum desses fatores a quimioterapia será mais agressiva E sabese também que pacientes que respondem melhor à terapia de indução geralmente apresentam menor risco de recaída da doença Em adultos contagens acima de 30000mm3 para LLA tipo B e acima de 100000mm3 para LLA tipo T no momento do diagnóstico tem duração de remissão reduzida A quimioterapia do paciente com LLA dura cerca de 2 a 3 anos e utiliza um conjunto de medicamentos que tem como objetivo erradicar as células que se proliferam rapidamente A quimioterapia é feita em ciclos que alternam tratamento e descanso Alguns medicamentos são aplicados por meio de um cateter que é colocado cirurgicamente endovenosa e por ter duração de minutos horas ou dias infusão contínua Existem três fases de tratamento indução consolidação e manutenção 87 HEMATOLOGIA CLÍNICA Indução Consolidação Manutenção Figura 55 Fases da quimioterapia para tratamento das leucemias A fase de indução tem como objetivo a destruição das células a fim de se conseguir a remissão Os medicamentos utilizados são antraciclinas doxorrubicina e daunorrubicina vincristina e corticoide dexametasona e prednisona em conjunto ou não com asparaginase eou ciclofosfamida Ao final da quimioterapia de indução verificase se o paciente se encontra em remissão completa A remissão é obtida quando Não são detectadas células leucêmicas ao microscópio Menos de 5 de blastos na medula óssea Contagens celulares do sangue periférico normais Ausência de blastos no sangue periférico Ausência de sinais e sintomas de LLA Pode ocorrer de a análise microscópica ser negativa para células leucêmicas mas estas ainda podem estar presentes no paciente Nesse caso dizemos que o paciente apresenta doença residual mínima DRM e maior risco de recidiva da doença E como saber se o paciente apresenta DRM Realizando a pesquisa das células neoplásicas por meio da biologia molecular ou imunofenotipagem que são métodos mais sensíveis Apesar de a presença de blastos não ser comum no liquor é feito o tratamento profilático em todas as fases do tratamento o que impede as células leucêmicas de atingirem o cérebro e a medula espinhal A quimioterapia para profilaxia do sistema nervoso central pode ser Intratecal os medicamentos são aplicados na base da coluna no espaço entre duas vértebras e atingem o líquor Geralmente são utilizados o metotrexato a citarabina e a dexametasona Quimioterapia sistêmica em altas doses a administração do fármaco é endovenosa mas atravessam a barreira hematoencefálica e atingem o SNC São utilizados citarabina dexametasona metotrexato 6mercaptopurina e asparaginase Irradiação craniana é aplicada radioterapia no cérebro Não é utilizada em crianças exceto se estas apresentarem leucemia no SNC ou recidiva do SNC 88 Unidade II Vejamos alguns medicamentos utilizados no tratamento da LLA Antibióticos antitumorais diferem dos antibióticos utilizados para tratar infecções Esses fármacos alteram o DNA das células tumorais e impedem a multiplicação São estes doxorubicina mitoxantrona daunorubicina inibidor da enzima de reparo de DNA etoposide Agentes que danificam o DNA ciclofosfamida e ifosfamida Enzimas que impedem as células de sobreviver asparaginase e pegaspargase Inibidores de tirosina quinase mesilato de imatinibe dasatinibe nilotinibe bosutinibe ponatinibe Antimetabólitos clofarabina citarabina fludarabina hidroxiureia 6mercaptopurina 6tioguanina nelarabine metotrexato Drogas que impedem as células de se dividir vincristina sulfato de vincristina lipossomal hormônios sintéticos corticoides prednisona metulprednisolona dexametasona Imunoterapia alemtuzumabe rituximabe ofatumumabe inotuzumase blinatumomabe ozogamicina e tisagenlecleucel Após a quimioterapia de indução é realizada a consolidação cujo objetivo é destruir as células leucêmicas em remanescentes Nessa fase os quimioterápicos são administrados em doses maiores do que na fase de indução durante cerca de 6 meses Alguns fármacos utilizados na consolidação são metotrexato citarabina vincristina 6mercaptopurina blinatumomabe inotuzumabe ozogamicina ciclofosfamida asparaginase e corticoides prednisona e dexametasona Na fase de manutenção o objetivo é evitar recaídas da doença Geralmente os medicamentos utilizados são administrados por via oral e os pacientes tratados em ambulatório Essa fase dura cerca de 2 anos para adultos e 1 ano e meio a 2 anos para crianças Os medicamentos utilizados na manutenção incluem 6mercaptopurina metotrexato vincristina e corticoesteroides O tratamento da LLA acarreta efeitos colaterais que são temporários e desaparecem à medida que o organismo se ajusta à quimioterapia Os fármacos afetam as células neoplásicas e as saudáveis como células da mucosa da boca e intestino e folículo capilar As células saudáveis da medula óssea também são afetadas o que ocasiona pancitopenia diminuição do número de hemácias leucócitos e plaquetas Por conta disso o paciente precisa frequentemente de transfusões de hemocomponentes A diminuição do número de leucócitos favorece o aparecimento de infeções bacterianas e fúngicas na pele gengivas nariz ou intestino Em geral os pacientes apresentam aftas diarreia perda de cabelo perda de apetite e neuropatia com formigamento ou fraqueza muscular das mãos ou pés É importante também monitorar o nível de ácido úrico dos pacientes sobretudo na fase de indução quando a leucometria do paciente está elevada 89 HEMATOLOGIA CLÍNICA Nessa fase os pacientes apresentam alto risco para o desenvolvimento da síndrome de lise tumoral provocada pela morte das células O ácido úrico acumulado pela lise celular pode sobrecarregar os rins e provocar danos ao coração O paciente pode apresentar arritmias convulsões e evoluir a óbito 62 Leucemia mieloide crônica LMC A LMC é uma doença que acomete adultos A frequência em adultos é de 1 em 100000 indivíduos e raramente acomete crianças Os sintomas se desenvolvem lentamente e os pacientes podem relatar cansaço palidez sudorese perda de peso e desconforto do lado esquerdo do abdome o que evidencia o aumento do baço Muitas vezes a doença é diagnosticada ao acaso e o paciente não apresenta sintomas A doença apresenta três fases crônica acelerada e aguda Geralmente o diagnóstico é feito na fase crônica e o hemograma apresenta leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda não escalonado até promielócito basofilia e trombocitose O diagnóstico depende da presença do cromossomo Filadélfia que é uma anormalidade que envolve os cromossomos 9 e 22 Ele é o resultado da translocação t922 q34q11 eou do rearranjo BCRABL A evolução para a fase acelerada é caracterizada pela presença de blastos inferior a 20 no sangue ou medula óssea basófilos inferior a 20 ou trombocitopenia não relacionada à quimioterapia e evolução clonal na avaliação citogenética Na fase blástica verificase número de blastos superior a 20 na medula óssea ou sangue periférico e nesse estágio é preciso a realização da imunofenotipagem para caracterização dos blastos que podem ser do tipo linfoide cerca de 25 dos casos mieloíde cerca de 75 dos casos ou bifenotípicos casos mais agressivos Blastos Duração média sem tratamento BCRABL Sintomas Ausência 5 a 6 anos Fase crônica Leucocitose Neutrofilia Desvio à esquerda Basofilia Tromboitose Assintomático 1 a 19 6 a 9 meses Fase acelereada Aparecimento de blastos plaquetopenia Cansaço Aumento do tamanho do baço 20 3 a 6 meses Crise blástica Transformação para leucemia aguda Hemorragias Infecções Perda de peso Figura 56 Fases da leucemia mieloide crônica 90 Unidade II Leucocitose LMC Condições normais abl 22 bcr 9 9 Philadelphia bcrabl RNA DNA bcrabl Proteína com atividade tirosina quinase aumentada Transformação leucêmica Figura 57 Esquema representando a translocação entre os cromossomos 9 e 22 Disponível em httpsbitly3vO1lgk Acesso em 23 jun 2021 Hemácias 542 milhõesmm3 430 a 57 milhõesmm3 Hemoglobina 137 gdL 135 a 155 gdL Hematócrito 425 390 a 500 Leucócitos 75000mm3 3500 a 10500mm3 Promielócitos 6 Mielócitos 2 Metamielócitos 10 Bastonetes 8 2 a 4 Segmentados 53 36 a 66 Linfócitos 5 25 a 45 Monócitos 5 2 a 10 Eosinófilos 2 2 a 4 Basófilos 9 0 a 1 Plaquetas 500000mm3 150000 a 450000mm3 Figura 58 Exemplo de hemograma de um paciente diagnosticado na fase crônica da leucemia mieloide crônica 91 HEMATOLOGIA CLÍNICA Hemácias 30 milhõesmm3 430 a 57 milhõesmm3 Hemoglobina 9 gdL 135 a 155 gdL Hematócrito 26 390 a 500 Leucócitos 25000mm3 3500 a 10500mm3 Promielócitos 9 Mielócitos 9 Metamielócitos 9 Bastonetes 8 2 a 4 Segmentados 3 36 a 66 Linfócitos 4 25 a 45 Monócitos 6 2 a 10 Basófilos 10 0 a 1 51 de células blásticas Plaquetas 40000mm3 150000 a 450000mm3 Figura 59 Exemplo de hemograma de um paciente com LMC que evoluiu para fase aguda crise blástica Nos últimos anos verificouse sensível evolução no tratamento da LMC pela aplicação dos inibidores de tirosina quinase como o mesilato de imatinibe dasatinibe e nilotinibe o que permitiu o controle da doença No início do diagnóstico os pacientes podem apresentar leucometria alta o que pode prejudicar a circulação sanguínea Quando isso acontece a hidroxiureia é o medicamento de escolha para a diminuição rápida da contagem de leucócitos até a confirmação do diagnóstico Uma vez feito o diagnóstico o paciente interrompe a hidroxiureia e inicia os inibidores de tirosina quinase Os pacientes com LMC são monitorados com a realização do cariótipo até a remissão citogenética ou seja o desaparecimento do cromossomo Ph Mesmo após a remissão citogenética o paciente deve fazer o exame uma vez ao ano assim pode detectar precocemente a evolução clonal que pode desencadear a crise blástica Saiba mais Vale a pena conhecer como as principais rotas sintéticas dos inibidores de tirosina quinase são utilizadas na terapêutica da LMC No artigo intitulado Sínteses e propriedades de fármacos inibidores da tirosina quinase BCRABL utilizados no tratamento da leucemia mieloide crônica você vai conhecer mais sobre o tratamento BOECHAT N et al Sínteses e propriedades de fármacos inibidores da tirosina quinase BCRABL utilizados no tratamento da leucemia mieloide crônica Química Nova v 40 n 7 p 791809 ago 2017 Disponível em httpscuttly6mxqUTo Acesso em 2 ago 2021 92 Unidade II 63 Policitemia vera A policitemia vera é uma doença mieloproliferativa caracterizada pela proliferação clonal de células indiferenciadas da medula óssea que originam um clone de precursores eritroblásticos neoplásicos Incide em pessoas acimas de 50 anos de idade com predomínio em homens Ocorre aumento da série mieloide com predomínio da população eritroide na medula óssea resultando em maior número de hemácias circulantes e níveis de hemoglobina e hematócrito elevados O diagnóstico é realizado a partir dos valores de hemoglobina ou hematócrito elevados eritropoietina sérica diminuída e mutação do gene JAK 2 em cerca de 95 dos casos No hemograma do paciente verificase hemoglobina acima de 20gdL e hematócirto acima de 60 para homens e acima de 18dL e 56 para mulheres As hemácias são normocíticas e normocrômicas mas podem ocorrer microcitose e hipocromia em pacientes que desenvolvem carência de ferro secundária ao curso da doença A leucometria é normal ou discretamente elevada e pode ocorrer discreta basofilia e eosinofilia E o número de plaquetas pode ser normal ou elevado com possibilidade da migração de fragmentos de megacariócitos para o sangue periférico presença de macroplaquetas e índice de anisocitose plaquetária elevado O sangue tornase mais denso há aumento da volemia e o aparecimento de sintomas neurológicos como dor de cabeça tonturas e alterações sensitivas e motoras A face tem cor avermelhada o paciente apresenta prurido no corpo e sensação de queimação nas mãos e pés A presença de hepatoesplenomegalia também é observada pois esses órgãos passam a produzir células sanguíneas É importante diferenciar a policitemia vera das policitemias relativas nas quais ocorre aumento do hematócrito dos níveis de hemoglobina e do número de hemácias sem real aumento da massa eritroide Isso ocorre em estados que levam à diminuição do volume plasmático por exemplo no caso dos hipertensos ou indivíduos que usam diuréticos Esses casos são conhecidos como pseudopoliglobulias O tratamento é realizado com a flebotomia sangria que consiste na remoção e descarte de cerca de 400mL de sangue por dia duas vezes na semana com o objetivo de manter o hematócrito próximo ao normal Concomitante ao uso de medicamentos para alívio dos sintomas Após diagnóstico e tratamento a média de sobrevida é de 10 anos entretanto há casos que podem evoluir para leucemia aguda ou mielofibrose 64 Leucemia linfocítica crônica LLC A LLC acomete indivíduos em torno dos 70 anos de idade e é mais frequente em homens do que em mulheres O paciente apresenta sintomas inespecíficos como fraqueza zumbido pode ocorrer febre adenomegalia aumento do tamanho do linfonodo esplenomegalia e infecções recorrentes Pelo fato de a LLC não apresentar sintoma de diagnóstico é importante o paciente ir ao médico assim que observar algum dos sintomas citados e realizar mais exames O hemograma cursa com linfocitose geralmente acima de 10000mm3 e pode ocorrer anemia eou plaquetopenia 93 HEMATOLOGIA CLÍNICA Os linfócitos da LLC são pequenos apresentam alta relação núcleocitoplasma e cromatina extremamente condensada Além disso são células frágeis e durante a confecção do esfregaço sanguíneo é possível que se rompam formando as conhecidas manchas de Gumprecht Figura 60 Manchas de Gumprecht setas Fonte Lesesve Feugler 2015 p 133 Além do hemograma outros exames são necessários para se confirmar a clonalidade das células B que expressam anomalamente o antígeno CD5 marcador de linfócito T Além do CD5 são utilizados na imunofenotipagem o CD19 CD20 CD23 e imunoglobulinas de superfície Em relação à citogenética as alterações genéticas mais comuns são deleção do cromossomo 13q trissomina do 22 deleção do 17p e deleção do cromossomo 11q Quanto ao tratamento muitas vezes não é necessário na fase inicial porém com a progressão da doença a quimioterapia é a base do tratamento vai considerar fatores como a idade situação clínica da doença comorbidades associadas e prognóstico Alguns fármacos utilizados no tratamento da LLC são rituximabe fludarabina ciclofosfamida clorambucil ibrutinibe idelalisibe e venetoclax 65 Linfomas do tipo Hodgkin e não Hodgkin Os linfomas são neoplasias que se caracterizam pela proliferação de linfócitos maduros B T ou NK que ocorre nos linfonodos Pode ocorrer em crianças adolescentes ou adultos mas se tornam mais comum à medida que as pessoas envelhecem a predisposição é maior em homens do que em mulheres O risco de desenvolvimento de linfoma é maior em portadores do vírus EpsteinBarr e HTLV1 e da bactéria Helicobacter pylori A exposição ocupacional a agrotóxicos benzeno solventes orgânicos e radiação ionizante também aumenta o risco de desenvolvimento de linfoma 94 Unidade II Os pacientes apresentam linfonodos aumentados em qualquer parte do corpo axilas virilhas pescoço etc Quando ocorrem no tórax podem provocar tosse falta de ar e desconforto Quando se desenvolvem no abdome ocorrem sinais de distensão abdominal Outros sinais são febre sudorese noturna perda de peso sem causa aparente e coceira pelo corpo Timo Nódulos linfáticos Vasos linfáticos Baço Medula óssea Intestino delgado Cólon Estômago Figura 61 Órgãos linfoides Disponível em httpsbitly3vTwmzm Acesso em 23 jun 2021 Os linfomas são classificados em duas categorias Hodgkin LH e não Hodgkin LNH O linfoma de Hodgkin representa cerca de 12 dos casos de linfomas e acomete mais adultos jovens As células presentes nos linfonodos acometidos são denominadas de células de ReedSternberg que derivam de linfócitos B maduros que sofreram a transformação maligna Juntamente com essa população clonal maligna e rara está presente um infiltrado inflamatório e células estromais Esse linfoma leva o nome do seu descobridor Thomas Hodgkin que o descreveu em 1832 O prognóstico da doença é bom especialmente quando os pacientes respondem à primeira linha de tratamento Alguns fármacos utilizados em primeira linha de tratamento são adriamicina bleomicina vimblastina e dacarbazina protocolo ABVD Para os pacientes que apresentam recaídas o transplante alogênico é indicado 95 HEMATOLOGIA CLÍNICA Já a categoria LNH ainda é classificada em vários subtipos de acordo com as características das células que consideram os aspectos morfológicos imunofenotípicos citogenéticos e resposta à terapia A maior parte dos LNH são de células B apenas 10 originamse de células T ou NK Existem mais de 20 subtipos de LNH Os pacientes apresentam sintomas mais heterogêneos do que os pacientes com LH O prognóstico depende do subtipo pois existem os considerados indolentes como o linfoma folicular e os mais agressivos como o linfoma difuso de grandes células B e o linfoma de Burkitt A seguir podemos ver quais são os principais tipos de LNH Quadro 13 Linfomas agressivos e indolentes LNH agressivos Linfoma difuso de grandes células B Linfoma do sistema nervoso central Linfoma relacionado ao vírus HTLV Linfoma de Burkitt Linfoma de células do manto Linfoma de células T periférico Linfoma anaplásico de grandes células Linfoma cutâneo de grandes células anaplásicas primárias Linfoma de células T hepatoesplênias Linfoma de células T angioimunoblástico Linfoma extranodal de células natural killercélulas T nasal Linfoma de células T associado a enteropatia LNH indolentes Linfoma folicular Linfoma de células T cutâneo micose fungoide Linfoma linfoplasmocítico Macroglobulinemia de Waldenstron Linfoma linfocítico de pequenas célulaslinfoma linfocítico crônico Linfoma mediastinal de grandes células Linfoma intravascular de grandes células B Linfoma de célula T linfoblástico Linfoma de zona marginal Adaptado de Choi e OMalley 2018 66 Transplante de medula óssea Outra modalidade de tratamento do paciente com neoplasias hematológicas é o transplante de medula óssea que consiste na substituição da medula óssea por célulastronco saudáveis É indicado para o tratamento do paciente com leucemia linfomas mieloma múltiplo aplasia de medula imunodeficiências entre outras Entretanto a indicação do paciente para o transplante de medula óssea depende de vários fatores incluindo a idade do paciente a existência de um doador compatível e o estágio da doença 96 Unidade II Existem dois tipos principais de transplante de medula óssea No tipo alogênico o doador recebe as célulastronco de um doador compatível Já no tipo autólogo o paciente recebe suas próprias célulastronco que são coletadas após tratamento quimioterápico Então nos perguntamos por que utilizar as próprias células se estas são doentes Essa modalidade é indicada para doenças que não se originam diretamente na medula óssea por exemplo os linfomas ou quando a doença regrediu e o paciente está em remissão As células da medula ou do sangue do próprio paciente são coletadas e congeladas BORDIN LANGHI JÚNIOR COVAS 2018 Após quimioterapia ou radioterapia de alta dose as células são infundidas Quais são as fontes de células para transplante de medula óssea Sangue periférico coletado por aférese separação e coleta específica após o paciente ter recebido fator estimulador de produção de célulastronco na medula óssea por exemplo GCSF durante cinco dias As células migram para o sangue periférico e são coletadas com o auxílio de um equipamento de aférese Medula óssea as células são coletadas por punções das cristas ilíacas em centro cirúrgico e o paciente recebe anestesia geral A medula óssea é filtrada e encaminhada para o banco de sangue onde será processada e preparada para ser infundida no receptor Geralmente não há necessidade de congelamento das células Sangue de cordão umbilical após o nascimento do bebê o sangue da placenta é removido através das veias do cordão umbilical O sangue é congelado e pode ser utilizado futuramente O transplante de medula óssea compreende as etapas descritas na figura a seguir Mobilização Monitorização Coleta de célulastronco Criopreservação de célulastronco Condicionamento Infusão Pega Figura 62 Etapas do transplante de medula óssea 97 HEMATOLOGIA CLÍNICA Vejamos o que ocorre em cada etapa Mobilização o doador ou o paciente recebe fator de crescimento que estimula a produção de célulastronco CD34 positivas na medula óssea e migração para o sangue periférico Em condições normais o sangue periférico apesenta menos de 05 de células CD34 positivas por isso a necessidade de estímulo para a produção de mais células na medula óssea Monitorização uma amostra de sangue periférico é coletada para contagem de células CD34 positivas Quando o paciente apresenta no mínimo 10 células CD34 positivasmm3 as coletas se iniciam Às vezes uma única coleta é suficiente para se atingir o número de células pretendido pelo clínico Pode ocorrer também desse número não ser atingido e então uma nova mobilização será necessária Essa contagem é feita por citometria de fluxo Coleta de célulastronco é realizada em equipamento de aférese No caso do doador de sangue a punção é feita em veia do braço e no caso do paciente o acesso é feito por meio do cateter O sangue é centrifugado as células de interesse são coletadas e o restante devolvido continuamente para o paciente É um processo que demora de 3 a 4 horas Algumas vezes o procedimento ocorre em dias subsequentes até que se obtenha o número de células adequado Criopreservação de célulastronco as células coletadas são processadas e congeladas em várias bolsas para posterior infusão Quando o transplante é alogênico essa etapa não é necessária Condicionamento o receptor é tratado com altas doses de quimioterapia para destruição de células doentes Infusão as célulastronco são descongeladas à beira do leito e infundidas no receptor por meio de um cateter A infusão leva cera de 1 a 2 horas e é importante a monitorização clínica do paciente Pega as célulastronco infundidas no sangue periférico apresentam a propriedade de migração para a medula óssea homing e após cerca de 10 a 15 dias restabelecem a hematopoiese O dia da pega é identificado pela contagem acima de 500 leucócitosmm3 no sangue periférico quando a medula óssea nova passa a produzir novos elementos sanguíneos Antes da pega o paciente precisa receber hemocomponentes hemácias e plaquetas BORDIN LANGHI JÚNIOR COVAS 2018 Sobre o transplante alogênico é importante ressaltar que é o transplante mais comum no tratamento da LLA O doador pode ser um membro da família ou de um banco de doadores cadastrados no Registro Nacional de Doadores de Medula Óssea Redome ou ainda um cordão umbilical No caso do cordão umbilical existem bancos privados e públicos que realizam esse serviço É importante lembrar que o efeito enxerto versus hospedeiro é mais intenso no TMO alogênico e está associado a efeitos colaterais e mortalidade 98 Unidade II Saiba mais Para saber mais sobre como ser um doador de medula óssea acesse a página do Registro Nacional de Doadores Voluntários de Medula Óssea REDOME Doador Rio de Janeiro sd Disponível em httpscuttlycmvnQOQ Acesso em 23 jun 2021 Resumo Estudamos as alterações qualitativas e quantitativas de leucócitos As alterações qualitativas incluem a presença de granulações tóxicas e vacúolos em neutrófilos inclusões citoplasmáticas hiposegmentação da cromatina de neutrófilos e as atipias linfocitárias Já em relação às alterações quantitativas vimos que podem ser do tipo benigna ou maligna Entre as alterações benignais estudamos as leucopenias e leucocitoses que podem ser decorrentes de alterações em apenas um único tipo de leucócito ou de vários tipos de leucócitos De modo geral as leucopenias podem ser causadas por vírus bactérias medicamentos agentes físicos câncer uso de determinados medicamentos ou em decorrência de quimioterapia Já no caso das leucocitoses normalmente as infecções bacterianas são acompanhadas de neutrofilia as viroses cursam com linfocitose e as infecções por parasitas e alergias são acompanhadas por eosinofilia especialmente porque estes últimos apresentam histamina em seus grânulos No caso das alterações malignas foram abordadas as leucemias agudas e crônicas linfomas e a policitemia Para o diagnóstico das leucemias e linfomas são necessários exames como imunofenotipagem citogenética e biologia molecular Estudamos também as etapas do transplante de medula óssea que é um procedimento utilizado para substituir a medula óssea de paciente com leucemias e linfomas desde a seleção do doador até a pega da medula óssea 99 HEMATOLOGIA CLÍNICA Exercícios Questão 1 Leia o texto e avalie o caso clínico e as figuras a seguir O LH pode ser definido como neoplasia de origem linfoide caracterizada por proliferação de células neoplásicas de morfologia variável denominadas Células de ReedSternberg CRS imersas em substrato celular característico de aspecto inflamatório Suas características morfológicas e clínicas bem como sua resposta à terapêutica vão transformálo em uma das mais bem estudadas neoplasias linfoides Fonte SOARES F A A classificação morfológica e os aspectos histológicos do linfoma de Hodgkin In ZAGO M A et al Tratado de hematologia São Paulo Atheneu 2013 Caso clínico Identificação MRS sexo masculino 28 anos cor parda solteiro bancário natural e procedente de Ribeirão Preto SP Queixa principal massa no pescoço há 3 meses História da moléstia atual o paciente relata o surgimento de um nódulo na região cervical anterior direita de crescimento progressivo há 3 meses e febre intermitente de até 385 C nos últimos 20 dias Refere ainda apresentar acessos de tosse sem expectoração que cedem espontaneamente principalmente na última semana Nega dispneia perda de peso inapetência sudorese noturna bem como outras queixas Fonte Casos clínicos Disciplina de hematologia e hemoterapia 2015 Faculdade de Medicina da USP Ribeirão Preto Disponível em httpscuttly6mvmtQD Acesso em 20 abr 2021 Figura 63 Achado em biópsia de massa cervical 100 Unidade II Figura 64 Achado em série branca Fonte Casos clínicos Disciplina de hematologia e hemoterapia 2015 Faculdade de Medicina da USP Ribeirão Preto Disponível em httpscuttly6mvmtQD Acesso em 20 abr 2021 Considerando o que foi exposto e os conhecimentos sobre o tema avalie as afirmativas I A presença de blastos no hemograma é característica do linfoma de Hodgkin LH uma alteração benigna dos leucócitos II A figura 63 relacionase ao texto e ao caso clínico III A figura 64 não se relaciona ao texto nem ao caso clínico É correto o que se afirma apenas em A I apenas B II apenas C III apenas D I e II apenas E II e III apenas Resposta correta alternativa E 101 HEMATOLOGIA CLÍNICA Análise das afirmativas I Afirmativa incorreta Justificativa o texto já esclarece que a presença de células CRS é o que caracteriza o linfoma de Hodgkin Os blastos são característicos das leucemias agudas Além disso o texto é claro quanto ao fato do linfoma de Hodgkin ser uma neoplasia não uma alteração benigna de leucócitos II Afirmativa correta Justificativa a figura 63 relacionase ao texto e ao caso clínico os quais se referem ao linfoma de Hodgkin A figura 63 mostra células características dessa patologia relatadas no texto encontradas na biópsia da massa cervical legenda da figura queixa principal do paciente do caso clínico III Afirmativa correta Justificativa a figura 64 não se relaciona ao texto nem ao caso clínico Tratase de achado de blastos característicos de leucemia aguda não de linfoma de Hodgkin A legenda da figura achado série branca também ajuda a excluir a possibilidade de se tratar de linfoma de Hodgkin Questão 2 Avalie os elementos da série branca representados nas figuras 65 e 66 mostrados a seguir extraídas e modificadas do Atlas de hematologia da Universidade Federal de Goiás A B Figura 65 Fonte A Disponível em httpscuttlyDmSnMcd Acesso em 23 abr 2021 B Disponível em httpscuttlyImSnGT8 Acesso em 23 abr 2021 Considerando as figuras e os conhecimentos sobre o tema avalie as afirmativas 102 Unidade II I As viroses geralmente são acompanhadas de redução no número dos leucócitos representados na figura B II Nas infecções parasitárias e alergias ocorre geralmente aumento de leucócitos representados na figura A III Nas infecções bacterianas ocorre geralmente aumento do número de leucócitos representados na figura A É correto o que se afirma apenas em A I B II C III D I e II E II e III Resposta correta alternativa B Análise das afirmativas I Afirmativa incorreta Justificativa conforme mostra a imagem do Atlas de hematologia da UFG o leucócito representado na figura B é um linfócito Nas viroses geralmente se verifica aumento de linfócitos linfocitose não sua redução II Afirmativa correta Justificativa conforme mostra a imagem do Atlas de hematologia da UFG o leucócito representado na figura A é um eosinófilo Nas infecções parasitárias e alergias geralmente se verifica eosinofilia aumento de eosinófilos III Afirmativa incorreta Justificativa nas infecções bacterianas ocorre geralmente aumento do número de neutrófilos leucócitos não representados nas figuras