Mecanismos da Hemostasia e Coagulação do Sangue

103 HEMATOLOGIA CLÍNICA Unidade III 7 MECANISMOS DA HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO DO SANGUE Imagine que um indivíduo está manuseando uma faca e faz um corte superficial em um dos dedos da mão A sequência de eventos posterior ao corte vai terminar quando o tecido for restabelecido o que levará alguns dias Para efeitos didáticos a hemostasia é dividida em três fases a hemostasia primária que ocorre logo após a lesão do vaso e leva à formação de um tampão instável que pode ser destruído com o fluxo sanguíneo a hemostasia secundária que compreende a formação da rede de fibrina ou seja o coágulo é mais consistente e a fibrinólise que permite a destruição do coágulo para que este não permaneça mais tempo do que o necessário Hemostasia primária Hemostasia secundária Fibrinólise Figura 66 Etapas da hemostasia Quando o endotélio vascular está íntegro as plaquetas não aderem ao vaso por isso o sangue mantém a fluidez e não há formação de trombos Entretanto quando há uma lesão ocorre vasocontrição e exposição do colágeno o que favorece uma série de reações na plaqueta que culminam com a adesão ativação agregação e formação da rede de fibrina A plaqueta apresenta vários receptores de adesão entre estes o complexo glicoproteico Ib que se liga ao fator de Von Willebrand FvW A ligação entre o complexo Ib e o FvW favorece a adesão das plaquetas circulantes na superfície vascular O FvW funciona como um adaptador entre a plaqueta e o colágeno exposto do subendotélio A falta desse fator como ocorre na doença de Von Willebrand acarreta hemorragias recorrentes como veremos mais adiante A adesão plaquetária induz modificações que desencadeiam a ativação plaquetária associada às modificações no citoesqueleto lançamento de pseudópodes secreção de grânulos e expressão das glicoproteínas GPIIbIIIa A ativação plaquetária ocorre por meio de fatores que se ligam aos receptores da membrana plaquetária entre eles ADP trombina epinefrina tromboxano colágeno e o fator de ativação plaquetária PAF A ligação do fator agonista ao receptor ativa uma proteína G que via fosfolipase C e trifosfato de inositol IP3 gera aumento de cálcio iônico estímulo de fosfolipase A2 e liberação de ácido araquidônico na membrana da plaqueta 104 Unidade III Esse ácido é substrato para as enzimas cicloxigenases COX1 e COX2 que produzem prostaglandinas A enzima tromboxano sintetase age sobre a prostaglandina e produz tromboxano A2 que é um potente agregador plaquetário e vasoconstritor Durante a ativação as plaquetas secretam o conteúdo dos grânulos densos ATP GTP ADP cálcio tromboxano e serotonina e a ligação ocorre pela ligação entre o fibrinogênio à glicoproteína IIbIIIa O fibrinogênio está solúvel no plasma e a GPIIbIIIa se liga ao fibrinogênio Essa reação é autocatalítica e resulta na formação de um tampão denominado tampão homeostático primário Plaqueta ativada Fosfolípideos de membrana Ácido aracdônico Fosfolipase Cicloxigenase Tromboxano sintetase Endoperóxidos cíclicos PGG2PGH2 Tromboxano A2 Vasoconstrição favorece a agregação plaquetária Figura 67 Efeitos o tromboxano A2 na hemostasia De modo oposto o endotélio vascular produz prostaciclina PGI2 que atua como potente vasodilatador e inibidor da agregação plaquetária A produção de PGI2 em condições fisiológicas é pequena mas agentes como a trombina favorecem a liberação de maiores quantidades de PGI2 Célula endotelial Fosfolípideos de membrana Ácido aracdônico Fosfolipase Cicloxigenase Prostaciclina sintetase Endoperóxidos cíclicos PGH2 Prostaciclina PGI2 Vasodilatação inibe a agregação plaquetária Figura 68 Efeitos da prostaciclina PGI2 na hemostasia A hemostasia secundária foi descrita em 1964 por Macfarlane Davie e Ratnoff como um modelo de cascata de coagulação pois os fatores que estão na forma inativa são ativados e catalisam a ativação do fator seguinte A cascata foi classicamente descrita pelas vias extrínseca intrínseca e comum mas sabese que não ocorre de forma independente e paralela e o produto final é a rede de fibrina que forma o tampão homeostático secundário Observe que a cascata é composta por fatores solúveis que são proteínas numeradas em algarismo romano de I a XIII em ordem de descobrimento e não por ordem de ativação Todos os componentes da via intrínseca estão presentes no sangue e para que ocorra a via extrínseca é necessária a participação do fator tecidual FT A via intrínseca é desencadeada quando o fator XII é ativado pelo contato com uma superfície de carga negativa por exemplo o colágeno subendotelial exposto na lesão Esse processo requer também précalicreína serinoprotease e cininogênio de alto peso molecular HMWK ou high molecular weight kinogen que é um cofator não enzimático O fator XII ativado ativa o fator XI que na sequência ativa o fator IX O fator IX ativado na presença de fator VIII ativado por traços de trombina e na presença de íons cálcio ativa o fator X da cascata Já a via extrínseca é ativada de modo mais simples a partir do fator tecidual tromboplastina tecidual liberado dos tecidos lesados que forma um complexo com o fator VII mediado por íons cálcio Este 105 HEMATOLOGIA CLÍNICA complexo age sobre o fator X ativandoo e desencadeando a geração de trombina e posteriormente a conversão de fibrinogênio em rede de fibrina XIIa XIa HMWK IXa VIIa Xa Va IIa Trombina Ia Rede de fibrina Ia Rede de fibrina estável XIIa XII VIIa VII Ca2 fator IV Fator tecidual fator III HMWK cininogênio Complexo do fator VIII Complexo do fator VI Via comum Via extrínseca Via intrínseca II Protrombina I Fibrinogênio X Va Ca2 FP3 FP3 Ca2 fator IV XII XI IX VIII Figura 69 Vias da cascata da coagulação intrínseca extrínseca e comum Adaptada de Rodrigues 2012 p 225 Apesar de o modelo de cascata de coagulação ter sido amplamente empregado para o estudo da coagulação ele não é suficiente para o entendimento de algumas situações in vivo Acreditavase que a via intrínseca era mais importante que a extrínseca em virtude da gravidade das manifestações hemorrágicas nos pacientes que não produzem fatores VIII ou IX Entretanto indivíduos que não produzem fator XI têm hemorragia leve e a falta de fatores XII précalicreína e cininogênio de alto peso molecular não ocasionam quadro hemorrágico Entretanto a falta de fator VII provoca quadro hemorrágico grave Atualmente são considerados relevantes os fatores dependentes de vitamina K II VII IX e X associados aos cofatores V e VIII presentes em uma membrana que tem fosfolipídeos Dessa forma a coagulação pode ser explicada em três fases iniciação amplificação e propagação Na fase de iniciação após a lesão as células do endotélio vascular expressam o fator tecidual O fator tecidual ativa o fator VII O complexo FTVIIa ativa do fator X e fator IX O fator Xa ativa o fator V e assim se forma o complexo protombinase XaVa Caso o fator Xa permaneça na superfície celular 106 Unidade III juntamente com o fator Va eles convertem uma pequena quantidade de protrombina em trombina que é essencial para a próxima fase de amplificação Durante a amplificação que ocorre na superfície das plaquetas a trombina formada na fase anterior realiza quatro funções ativa as plaquetas ativa o fator V na superfície das plaquetas e forma o fator Va dissocia o complexo VIIIFvW e ativa o fator XI na superfície das plaquetas formando o fator IX ativado O FvW livre participa da adesão e agregação plaquetária A seguir ocorre a fase de propagação que requer os fatores ativados Va VIIIa e IXa Na fase de propagação ocorre a produção dos complexos tenases e protrombinases O complexo tenase é formado pelo fator VIIIa e fator IX que se unem ao fator Va e formam o complexo protrombinase O complexo protrombinase incrementa substancialmente a produção de trombina que converte o fibrinogênio em fibrina e também ativa o fator estabilizador da fibrina o fator XIII X II IIa V Va IX IXa IX IXa X II IIa Plaqueta ativada Complexo protrombinase Fase de iniciação Fase de amplificação Fase de propagação Complexo tenase I Fibrinogênio Ia Fibrina Plaqueta ativada IIa XI V XIa IXa VIIIa Va VIIIa VIIIa FcW FcW Xa Xa Va Va VIIa VIIa VIIa TF TF TF Figura 70 Fases do novo modelo de cascata de coagulação iniciação propagação e amplificação Adaptada de Rodrigues 2012 p 227 Em um indivíduo saudável a coagulação os mecanismos antitrombóticos naturais e a fibrinólise devem ocorrer em equilíbrio garantindo o fluxo sanguíneo Se houver um desequilíbrio entre estes eventos o indivíduo pode apresentar patologias como a formação de trombos ou sangramentos por exemplo A fibrinólise é realizada pelos componentes inibidor da via do fator tecidual TFPI sistema trombobodulina proteína C proteína S e antitrombina III 107 HEMATOLOGIA CLÍNICA O fator tecidual TFPI é um inibidor de protease plasmático sintetizado pelo endotélio vascular Esse fator inibe o fator Xa e o complexo formado entre TFPIXa se torna um potente inibidor do fator tecidual FT fator VIIa TFPIXa Inibição Fator tecidualVIIIa Figura 71 Participação do inibidor da via do fator tecidual O endotélio vascular também expressa a proteína trombomodulina a qual se liga à trombina Essa ligação resulta em mudanças na trombina que adquire nova função a de ativar a proteína C no plasma A proteína C ativada degrada os fatores VIIIa e Va que formam os complexos tenase e protrombinase respectivamente E a proteína S participa como cofator da proteína C ativada Trombina Trombomodulina Célula endotelial Proteína C Inibição Inibição Va VIIIa Proteína C ativada Proteína S Figura 72 Via da proteína Cproteína S Já a ação da antitrombina III AT III é essencial na fibrinólise provocando a inativação da trombina e dos fatores IXa Xa XIa e XIIa A AT III é um inibidor de protease plasmático e quando a heparina está presente a AT III sofre uma modificação conformacional que inibe a trombina de forma rápida e irreversível 108 Unidade III XIIa XIa IXa Xa IIa Trombina Ia Rede de fibrina HMWK cininogênio Antitrombina III II Protrombina I Fibrinogênio X XII XI IX Figura 73 Ação da antitrombina III na fibrinólise Saiba mais A heparina é um anticoagulante composto por uma mistura de polímeros extraída das vísceras de animais Sua ação consiste na interação com a antitrombina III e seu uso profilático e terapêutico ganhou destaque durante a pandemia do novo coronavírus covid19 Estudos verificaram que pacientes com SarsCoV2 apresentavam valores menores de antitrombina e risco aumentado de coagulação disseminada Assim o uso da heparina tem como objetivo diminuir a formação de coágulos no sangue uma vez que potencializa em mil vezes a ação da antitrombina Vale a pena ler a matéria no site TANG N et al Anticoagulante para redução de mortes em casos graves de COVID19 Canal Ciência 12 abr 2020 Disponível em httpscuttlyJmvUJxw Acesso em 26 jul 2021 Outro sistema importante que garante a fibrinólise é o sistema plasminogênioplasmina O plasminogênio pode ser ativado fisiologicamente por ativador do plasminogênio do tipo tecidual tPA de tissuetype plasminogen activator e o ativador do plasminogênio do tipo uroquinase uPA de urokinasetype plasminogen activator A plasmina degrada não somente a fibrina mas também o fibrinogênio fator V e fator VIII Quando a plasmina age sobre a fibrina são formados os produtos de degradação da fibrina PDFs que são removidos da circulação pelo sistema retículo endotelial do baço e pelo fígado mas se a 109 HEMATOLOGIA CLÍNICA produção for maior que a remoção o acúmulo de PDFs pode alterar a ação das plaquetas e inibir a coagulação Por outro lado o sistema fibrinolítico pode ser inibido por ativadores do plasminogênio a partir da ação dos inibidores específicos PAIs de plasminogen activator inhibitors sendo o PAI1 o principal inibidor que age diretamente sobre a plasmina Plasmina Inibidor do fator de ativação do plasminogênio Inibidores da plasmina PAI1 Produtos de degradação da fibrina PDFs Ativadores do plasminogênio tPA uPA Células endoteliais vasculares lesadas Plasminogênio Fibrina Figura 74 Fibrinólise 71 Testes laboratoriais para diagnóstico das alterações da hemostasia e coagulação Os testes para avaliação da hemostasia e coagulação são solicitados em diversas situações por exemplo na avaliação précirúrgica na investigação de hemorragias no monitoramento do uso de anticoagulantes ou ainda na investigação de distúrbios da coagulação O paciente que apresenta alguma manifestação de sangramento ou trombos é submetido a testes de triagem ou seja que detectam tanto a hemostasia primária quanto a cascata da coagulação Após a avaliação dos resultados testes mais específicos são solicitados Abordaremos a seguir os principais testes utilizados para o diagnóstico das patologias que envolvem a hemostasia É importante que o paciente informe no momento de realização dos exames todos os medicamentos de que faz uso sobretudo antiagregantes plaquetários como o ácido acetilsalicílico Aspirina AAS Melhoral etc O ideal seria que o paciente não faça uso desses medicamentos antes da realização dos exames mas muitas vezes não é possível a suspensão do medicamento e por esse motivo é importante reportar o uso ao laboratório LORENZI 2006 Hemograma é importante a análise de todas as linhagens celulares O paciente pode apresentar alteração plaquetária ou anemia com perdas sanguíneas acompanhada de plaquetopenia presença de células neoplásicas como no caso de leucemias Normalmente é o primeiro exame a ser solicitado Na realização do hemograma caso o equipamento registre plaquetopenia devese realizar um esfregaço sanguíneo e analisálo ao microscópio A presença de agregados plaquetários e plaquetas aderidas à superfície de neutrófilos evidencia o satelitismo plaquetário e consequente 110 Unidade III pseudotrombocitopenia ou seja a falsa diminuição do número de plaquetas Isso ocorre no sangue de alguns indivíduos e é provocado pelo anticoagulante EDTA Assim uma nova coleta de sangue deve ser solicitada em tubo contendo citrato tubo tampa azul para contagem do número de plaquetas uma vez que o citrato não provoca o fenômeno de satelitismo plaquetário DUSSE VIEIRA CARVALHO 2004 Figura 75 Satelitismo plaquetário Fonte Dusse Vieira e Carvalho 2004 p 323 Contagem de plaquetas geralmente o paciente está internado e apresenta plaquetopenia que é monitorada continuamente até mais de uma vez ao dia pelo clínico por isso apenas a contagem de plaquetas é solicitada As contagens muito baixas de plaquetas por exemplo menores que 70000mm3 são confirmadas em câmara de Neubauer Vale ressaltar que cada laboratório tem um procedimento padrão para o número de plaquetas a partir do qual a contagem é feita manualmente Tempo de sangramento esse exame deixou de ser feito em muitos laboratórios por apresentar muitas variações na execução Atualmente o conjunto de exames solicitados por exemplo no préoperatório consiste em contagem de plaquetas tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada Por ter sido muito tempo utilizado vamos descrever o teste que mede o tempo necessário para a hemostasia de uma pequena incisão realizada na superfície do antebraço até 3 mm de profundidade Com o auxílio de um esfigmomanômetro no braço do paciente mesmo braço da punção aplicar uma pressão de 40 mmHg que é mantida durante todo o teste Fazer uma incisão no antebraço do paciente com o auxílio de um molde denominado template e cronometrar o tempo de sangramento O sangue do ferimento deve ser absorvido com um papel de filtro a cada 30 segundos O valor de referência é de 2 a 8 minutos O tempo de sangramento pode estar aumentado em pacientes que fazem uso de medicamentos como o ácido acetilsalicílico ou ainda em pacientes com trombocitopenia fragilidade capilar portadores de doença de Von Willebrand entre outros 111 HEMATOLOGIA CLÍNICA Prova do laço também conhecida como prova do torniquete ou teste de fragilidade capilar Esse teste permite avaliar a fragilidade capilar como ocorre por exemplo em pacientes com suspeita de arboviroses dengue Zika chikungunya Devese aferir a pressão arterial do paciente e determinar a pressão média entre a pressão máxima e mínima Na sequência desenhase um quadrado 25 x 25 cm no antebraço do paciente Aplicase a pressão média obtida e os pontinhos vermelhos caso presentes devem ser contados Em adultos o teste é positivo quando houver no mínimo 20 petéquias pontinhos vermelhos em adultos ou no mínimo 10 em crianças Tempo de coagulação TC teste em desuso também deixou de ser realizado pelos grandes laboratórios Consiste na leitura visual da coagulação do sangue que é coletado em seringa sem anticoagulante e transferido para um tubo de ensaio mantido a 37 C Após 4 minutos de incubação iniciase a inspeção visual que é repetida a cada 30 segundos O tubo é colocado na horizontal se o sangue escorrer a coagulação não está completa Quando o coágulo não se desprende do fundo do tubo o tempo de coagulação é anotado Avaliase desse modo alterações dependentes dos fatores XII XI IX VIII X V II e I Os valores de referência variam de 5 a 15 minutos Teste de agregação plaquetária avaliase a resposta à adição de agentes agregantes adrenalina colágeno ristocetina e adenosina ADP A leitura da agregação é feita em um equipamento denominado agregômetro que tem cubetas dentro das quais o plasma rico em plaquetas é adicionado juntamente com o agente agregante O teste é indicado para investigação de alterações plaquetárias qualitativas Na doença de Von Wilebrand e na doença de Bernard Soulier a agregação plaquetária após a adição de ristocetina está anormal Na trombastenia de Glazmann a agregação plaquetária está diminuída exceto pela adição de ristocetina Tempo de tromboplastina parcial ativado TTPA é o tempo gasto para que ocorra a coagulação do plasma após a adição de um ativador por exemplo o caolim e do reagente cefalina Esse teste avalia a via intrínseca da coagulação pela adição da cefalina que age como o substituto plaquetário e de cálcio ao plasma do paciente A cefalina substitui o fosfolipídio da membrana plaquetária A mistura é incubada a 37 C para ativação em seguida adicionase cloreto de cálcio para que ocorra a recalcificação substitui o citrato e formação do coágulo A reação é feita em coagulômetro que usa sistema fotométrico para detecção O TTPa está aumentado quando o paciente apresentar deficiência dos fatores da via intrínseca XII XI IX e VII e de fatores da via comum X V II e I Pacientes com hemofilias A e B deficiência de vitamina K hepatopatias e em uso de anticoagulantes apresentam TTPa aumentado O valor de referência de TTPa em um indivíduo saudável varia entre 24 e 40 segundos Tempo de protrombina TP ou TAP avalia o tempo de coagulação do sangue após a recalcificação adição de cloreto de cálcio do plasma coletado em citrato É avaliada a via extrínseca e a via comum portanto são considerados os fatores VII X V II e o fibrinogênio O TP está prolongado nos casos de deficiência isolada ou conjunta dos fatores citados Como os fatores VII X e II são dependentes de vitamina K o TP é utilizado no monitoramento terapêutico de pacientes que fazem uso de anticoagulantes com dicumarínicos e quando há suspeita de carência de vitamina K 112 Unidade III Antigamente utilizavamse reagentes de origem humana e posteriormente de origem animal o que provocava variação nos resultados Para resolver esse problema os resultados foram normatizados sendo expressos em RNI relação normatizada internacional O RNI é calculado considerandose a média do valor normal de TP definida por um laboratório de referência e o índice internacional de sensibilidade IIS que é específico de cada reagente utilizado O RNI é usado para monitorar os pacientes que usam anticoagulantes orais O valor de referência do TP está entre 10 e 14 segundos O RNI varia entre 08 e 1 Caso o paciente esteja fazendo uso de anticoagulantes orais o valor deve estar entre 2 e 3 Exemplo de aplicação Um paciente faz uso de varfarina Ele realizou o exame de TP e o resultado do RNI foi de 43 Nesse caso o clínico vai solicitar que a dose de varfarina seja diminuída ou aumentada Tempo de trombina TT avalia o tempo de formação da fibrina em um plasma coletado em citrato após a adição de trombina A trombina favorece a transformação de fibrinogênio em fibrina É solicitado com o paciente que apresenta aumento de TP e TTPa pois nesse caso a suspeita está na deficiência de fatores da via comum isto é fator X V II trombina e I fibrinogênio O TT pode estar aumentado caso o fibrinogênio esteja em quantidade diminuída afibrogenemia ou não estiver funcional disfibrinogenemia Outra causa importante de aumento de TT é o uso de heparina na coagulação intravascular disseminada CIVD Dosagem de fibrinogênio exame realizado por turbidimetria ou colorimetria Valores normais de fibrinogênio estão entre 200 a 400mgdL Verificase aumento do fibrinogênio em pacientes com risco de trombose inflamações e neoplasias sendo o responsável pelo aumento da velocidade de hemossedimentação Detecção de produtos de degradação da fibrina PDF e D dímeros DD a fibrina formada pela coagulação é degradada pelo sistema fibrinolítico em produtos de degradação de fibrina PDF precoces e tardios Os fragmentos precoces são inicialmente grandes 350 a 2000kDa mas posteriormente são reduzidos em fragmentos pequenos 240kDa que são denominados dímeros D DD Os testes de quantificação de DD são mais sensíveis que os métodos de detecção de PDF Os DD são marcadores de ativação da coagulação e da fibrinólise Está precocemente aumentado sempre que ocorre formação de coágulo de fibrina intravascular Vejamos na figura a seguir o mecanismo de formação dos DD 113 HEMATOLOGIA CLÍNICA Fibrinogênio Fibrina solúvel Fibrina insolúvel PDF Dímeros D DD PDF Trombina Plasmina Figura 76 Formação de produtos de degradação da fibrina PDF e dímeros D DD Os DD encontramse elevados em pacientes com quadros de trombose venosa profunda TVP coagulação intravascular disseminada CIVD embolia pulmonar EP gestação alguns casos de câncer e o pósoperatório Na TVP ocorre a formação de um coágulo em alguma veia das pernas por exemplo durante uma viagem muito longa na qual o indivíduo passa muito tempo sem se movimentar adequadamente A degradação do coágulo gera fragmentos que atingem o coração O coágulo pode então atingir a circulação pulmonar e o trombo pode obstruir uma artéria provocando a embolia pulmonar Durante a pandemia de covid19 em 2020 verificouse que os pacientes hospitalizados em estados mais graves apresentavam valores mais elevados de produtos de degradação de fibrina FDP e de dímeroD DD Estudos mostraram que os pacientes que evoluíram a óbito apresentaram em relação aos sobreviventes valores de dímerosD mais elevados maior TP menor quantidade de fibrinogênio e de plaquetas A grande liberação de citocinas chamada de tempestade de citocinas gera lesão endotelial e exposição do fator tecidual que gera grande quantidade de fibrina e evolução para a CIVD A formação de grande quantidade de fibrina ativa o sistema fibrinolítico e consequentemente mais dímerosD são gerados Dosagem da antitrombina III a antitrombina III inibe a ação dos fatores ativados XIIa XIa IXa e Xa evitando assim a coagulação excessiva Pacientes podem apresentar deficiência de antitrombina na forma hereditária que é rara ou adquirida A forma adquirida está associada às condições tais como coagulação intravascular disseminada CID doença hepática câncer e síndrome nefrótica entre outras Valores diminuídos estão associados à hipercoagulabilidade do sangue e risco aumentado de trombose venosa Pesquisa de anticorpos antiplaquetários pesquisa os anticorpos antiplaquetários geralmente do tipo IgG que ficam aderidos à membrana plaquetária Costuma ser solicitado em pacientes que apresentam suspeita de púrpuras plaquetopênicas imunológicas que levam à destruição das plaquetas Gestantes podem transmitir anticorpos antiplaquetas para o feto através da placenta 114 Unidade III Alguns medicamentos podem aderir à superfície da plaqueta e provocar o aumento de imunoglobulinas na membrana da plaqueta Ou ainda podem estar presentes em pacientes que foram aloimunizados por receberem muitos hemocomponentes pacientes em tratamento para leucemia por exemplo Para esses pacientes politransfundidos pode ser necessária a transfusão de plaquetas compatíveis por isso é importante não apenas a detecção como também a identificação do anticorpo presente Uma vez identificado o anticorpo presente e realizada a genotipagem plaquetária é possível a transfusão de plaquetas compatíveis para o paciente A detecção dos anticorpos antiplaquetas é feita por citometria de fluxo pela técnica denominada PIFT de indirect platelet immunofluorescence test e a identificação do anticorpo é realizada pela técnica de MAIPA de monoclonal antibody immobilization of platelet antigen Observação Para a realização dos testes de PIFT e MAIPA utilizase um painel de plaquetas previamente genotipadas As plaquetas são congeladas em nitrogênio líquido e utilizadas no momento do teste contra o soro dos pacientes 72 Distúrbios da hemostasia e da coagulação A investigação dos distúrbios da hemostasia pode ocorrer após um sangramento espontâneo e excessivo após uma extração dentária ou cirurgia por exemplo Outras vezes pode ser necessária diante de uma anormalidade laboratorial antes de o paciente ser submetido a uma cirurgia É importante o histórico familiar do paciente por exemplo para saber se parentes já manifestaram os mesmos sintomas se há queixa de sangramento nas articulações ou hematomas musculares A partir dos sinais e sintomas reportados na anamnese é possível classificar o distúrbio em primário vasos sanguíneos e plaquetas ou secundário cascata da coagulação e consequentemente direcionar os exames para o diagnóstico O aparecimento de petéquias ou equimoses placas e sangramento das mucosas são característicos dos distúrbios primários e os sangramentos musculares e articulares geralmente indicam alterações na cascata da coagulação Verificase também que os distúrbios congênitos hemofilia e doença de Von Willebrand se manifestam na infância e estão relacionados a um único elemento da coagulação ou seja à deficiência de um fator da coagulação ou das plaquetas O aparecimento de defeitos adquiridos é mais comum na idade adulta Dessa maneira vamos reunir os distúrbios da hemostasia e coagulação em três grupos coagulopatias púrpuras e tromboses 115 HEMATOLOGIA CLÍNICA 721 Coagulopatias Caracterizamse por hemorragias de grande extensão que afetam os músculos e as articulações Podem ser do tipo hereditária ou adquirida Entre os tipos hereditários os mais comuns são as hemofilias e a doença de Von Willebrand As hemofilias dos tipos A e B ocorrem por deficiência dos fatores VIII e IX respectivamente sendo a forma A 70 a 85 dos casos mais comum que a B 15 a 30 dos casos Existe ainda a hemofilia tipo C denominada síndrome de Rosenthal decorrente da falta do fator XI Nesse último caso a forma da doença é mais branda em comparação com as outras formas epistaxes e hematomas ocorrem mas são menos frequentes assim como a hemartrose e o sangramento espontâneo A hemofilia está associada ao cromossomo X e a herança pode apresentar probabilidades diferentes A prole de um casal no qual o pai é hemofílico e a mãe é normal resulta em 100 dos filhos normais e 100 das filhas portadoras Mãe não portadora do gene para hemofilia XX Filho normal XY Filho normal XY Filha portadora do gene para hemofilia XX Filha portadora do gene para hemofilia XX Pai hemofílico XY Figura 77 Herança da hemofilia Pai hemofílico e mãe portadora do gene para hemofilia Já no caso da prole de uma mãe portadora com um pai normal 50 das filhas têm chance de serem portadoras e 50 de chance de os filhos serem hemofílicos Observase que a doença pode não se manifestar na geração imediatamente seguinte à de parentes hemofílicos 116 Unidade III Mãe portadora do gene para hemofilia XX Filho normal XY Filha hemofílica XX Filho hemofílico XY Filha portadora do gene para hemofilia XX Pai hemofílico XY Figura 78 Herança da hemofilia Pai hemofílico e mãe portadora do gene para hemofilia A quantidade de fator VIII nas mulheres portadoras pode variar isso ocorre pela inativação de um dos cromossomos X no início da via embrionária A inativação é aleatória e pode ocorrer de afetar o cromossomo X que tem um gene normal Portanto o cromossomo ativo é o que expressa o gene hemofílico Xh Nessas situações a mulher portadora tem 50 do fator VIII no plasma As portadoras podem ser normais ou hemofílicas Nas mulheres portadoras os níveis de fator VIII geralmente estão entre 30 a 50UdL o valor de referência é de 50 a 180UdL E nos homens hemofílicos os níveis variam de acordo com a gravidade da doença que pode se manifestar na forma grave FVIII 1 moderada FVIII entre 1 e 5 ou leve FVIII entre 5 a 40 Pode ocorrer também de o paciente apresentar níveis elevados próximos de 30UdL mas a doença ser grave pois o fator não é funcional A hemofilia pode se manifestar nas mulheres quando o pai é hemofílico e a mãe é portadora Os filhos têm 50 de chance de serem normais e as filhas serão heterozigóticas XhX ou homozigóticas XhXh Geralmente na forma homozigótica ocorre morte intrauterina Os pacientes hemofílicos apresentam sangramento prolongado após uma extração dentária cirurgia ou corte O sangramento nos músculos articulações ou órgãos internos pode agravar o quadro O sintoma mais comum é a hemartrose sangramento na articulação que pode causar lesão osteoarticular irreversível e levar à invalidez Nos casos em que a atividade do fator VIIIC é menor que 1 a preocupação maior é a possibilidade de sangramento no sistema nervoso central levando a óbito O diagnóstico do paciente hemofílico é feito a partir dos exames reportados a seguir 117 HEMATOLOGIA CLÍNICA Quadro 14 Testes laboratoriais para diagnóstico de hemofilia Teste laboratorial Resultado Tempo de coagulação TC Aumentado Tempo de protrombina Normal Tempo de trombina Normal Tempo de tromboplastina parcial ativado TTPA Aumentado corrigido pela adição de plasma normal Dosagem dos fatores VIIIC ou IX Diminuída Número de plaquetas Normal Fonte Naoum e BoniniDomingos 2016 O tratamento pode ser preventivo por exemplo antes de uma extração dentária broncoscopia punção lombar cirurgia endoscopia ou para corrigir uma hemorragia Algumas opções de tratamento são Concentrado de FVIII Concentrado de FIX Concentrado de complexo protrombínico CCP contém os fatores II VII IX e X É utilizado quando os concentrados de fatores isolados não estão disponíveis ou em pacientes com anticorpos contra o FVIII Concentrado de complexo protrombínico ativado semelhante ao anterior mas os fatores estão ativados Indicado para pacientes com elevado título de inibidores Plasma fresco congelado DDAVP 1desamino8Darginina vasopressina é um análogo sintético do hormônio antidiurético É utilizado em pacientes com hemofilia A leve para tratamento de epistaxe e pequenos traumas Ácido tranexâmico utilizada como adjuvante nos sangramentos de mucosas Vale ressaltar que o ácido acetilsalicílico é contraindicado para pacientes hemofílicos por inibição da formação de tromboxano A2 agregante plaquetário Os analgésicos indicados nesses casos são o paracetamol que pode ser associado à codeína se necessário ou ainda o dextropropoxifeno para adultos Os antiinflamatórios como ibuprofeno e naproxeno podem ser utilizados com recomendação médica e por tempo limitado assim como os inibidores de COX2 118 Unidade III Uma complicação que pode surgir é a formação de anticorpos inibidores contra os fatores que estão sendo administrados para o tratamento Estimase que 2 a 5 dos pacientes com hemofilia B e 15 a 20 dos pacientes com hemofilia A desenvolvem inibidores Na maioria dos casos os inibidores são gerados nos primeiros 50 dias de tratamento com o fator de coagulação e cerca de 74 dos inibidores se desenvolvem na primeira década de vida Essa situação é evidenciada quando o paciente apresenta sangramentos mesmo realizando a profilaxia O título do inibidor pode ser determinado em laboratório expresso em UB isto é unidades Bethesda e são classificados em inibidores de baixa resposta título do inibidor permanece abaixo de 5UBmL de plasma e inibidores de alta resposta título superior ou igual a 5UBmL Os pacientes que apresentam título de alta resposta representam metade dos casos e necessitam da medicação denominada bypass que tem a propriedade de estimular a coagulação do sangue mesmo na presença de inibidores As medicações utilizadas atualmente com essa finalidade são comercialmente conhecidas como FEIBA e NovoSeven Já a doença de Von Willebrad DvW é a doença hemorrágica mais prevalente e afeta 1 da população mundial resultado de um defeito quantitativo eou qualitativo do FvW A DvW pode ser adquirida sendo secundária às neoplasias e doenças autoimunes porém é a forma mais rara A forma mais comum da DvW tem caráter hereditário autossômico Verificase comprometimento da hemostasia primária pois o FvW participa da adesão plaquetária e há prejuízo da hemostasia secundária uma vez que o FvW regula a liberação do FVIIIC Lembrete O FvW é uma glicoproteína produzida por megacariócitos plaquetas e células endoteliais No plasma faz a ponte entre a glicoproteína IbIX presente na membrana das plaquetas e o vaso lesado E também liga e transporta o fator VIIIC impedindo a degradação deste no plasma No plasma a protease ADAMTS13 disintegrinlike and metalloprotease with trombospondin type 1 motifs cliva multímeros de FvW e assim cessa a formação do tampão homeostático A falta dessa protease causa uma doença denominada púrpura trombocitopênica trombótica A DvW é classificada em tipos 1 2 e 3 No tipo 1 há diminuição parcial do FvW no tipo 2 o distúrbio é qualitativo e no tipo 3 ocorre defeito quantitativo total sendo a forma mais grave As deficiências qualitativas foram subclassificadas em 2A 2B 2M e 2N Tipo 2A defeito qualitativo pela ausência de multímeros de alto peso molecular do FvW Tipo 2B afinidade aumentada para a GPI A adesão das plaquetas está alterada e há diminuição da quantidade de FvW livre 119 HEMATOLOGIA CLÍNICA Tipo 2M a função plaquetária é deficiente mas não é causado pela ausência de multímeros de alto peso molecular do FvW Tipo 2N iminuição da afinidade do FvW ao FVIII Os pacientes apresentam equimoses epistaxe gengivorragia e as mulheres apresentam menorragia Os pacientes do tipo 3 apresentam sangramento espontâneo geralmente nos músculos e nas articulações O diagnóstico da DvW pode ser dividido em três etapas testes de triagem confirmatórios e complementares Testes de triagem número de plaquetas tempo de sangramento e TTPa Testes confirmatórios atividade do fator VIII FVIIIC antígeno do fator de Von Willebrand FvWAg atividade de cofator de ristocetina FvWRCo e capacidade de ligação do FvW ao colágeno FvWCB Testes complementares aglutinação plaquetária induzida pela ristocetina RIPA padrão multimérico do FvW capacidade de ligação ao FVIII FvW FVIIIB aglutinação plaquetária induzida pela botroetina FvW intraplaquetário propeptídeo do FvW FvWAgII e subunidades do FvW O quadro a seguir resume alguns resultados que podem ser evidenciados nos testes solicitados Quadro 15 Testes laboratoriais na investigação da doença de Von Willebrand Teste laboratorial Resultado Número de plaquetas Normal Tempo de sangramento Aumentado TP Normal Teste de agregação plaquetária na presença de ristoetina Diminuída TTPa Aumentado FVIIIC e FVIIIAg Diminuídos Adaptado de Naoum e BoniniDomingos 2016 O tratamento do tipo I da doença de DvW é feito com DDAVP que aumenta a concentração dos fatores VIIIC e FvW do plasma Os casos graves de sangramento do tipo 2 e 3 se beneficiam do uso de crioprecipitado de fator VIIIFvW o que eleva imediatamente o o fator VIIIvW e corrige o tempo de sangramento pelo período de 2 a 6 horas a elevação máxima para o fator VIIIC é obtida após 48 horas Os pacientes do tipo 3 podem desenvolver anticorpos contra o FvW e nesse caso outras opções terapêuticas devem ser iniciadas 120 Unidade III 722 Púrpuras Outro grupo de distúrbios que se caracterizam por hemorragias na pele ou nas mucosas são as púrpuras que recebem esse nome devido ao aparecimento de manchas e placas de cor roxa As manchas ocorrem devido ao extravasamento de sangue e são indolores Outras vezes dependendo da gravidade dos sintomas pode haver sangramentos nasal trato urinário intestinal ou gengiva Pode ocorrer também de o paciente não apresentar sintomas e não haver necessidade de tratamento Entretanto quando o paciente precisar de tratamento são utilizados medicamentos que induzem o aumento das plaquetas no sangue e outros para controle dos sintomas A Classificação Internacional de Doenças CID10 MEDICINA NET sd considera os seguintes tipos de púrpura trombocitopênica imune trombocitopênica trombótica fulminante reumatoide outras púrpuras não trombocitopênicas Quanto à existência de alteração ou não do número de plaquetas as púrpuras podem ser não trombocitopênicas não há alteração da contagem de plaquetas no sangue ou trombocitopênicas número de plaquetas abaixo de 150000mm3 no hemograma Os principais tipos de púrpuras trombocitopênicas são Púrpura trombocitopênica idiopática PTI Púrpura tromobocitopênica trombótica PTT Já os principais tipos de púrpuras não trombocitopênicas são Púrpura de HenochSchönlen Púrpura fulminante Púrpura simples Púrpura senil Quais são as causas de púrpuras Vejamos algumas Fragilidade dos vasos sanguíneos Fármacos que alteram a função plaquetária Tratamento com esteroides Infecções virais e bacterianas dengue e HIV 121 HEMATOLOGIA CLÍNICA Doenças autoimunes lúpus vasculites síndrome hemolíticaurêmica e hipotireoidismo Hepatopatias Vejamos algumas características dos principais tipos de púrpuras Púrpura trombocitopênica idiopática PTI doença autoimune sem causa conhecida e ocorre em indivíduos que não têm doença que afeta as plaquetas O paciente apresenta número de plaquetas menor que 100000mm3 sem alterações das demais linhagens celulares Não há exame para confirmação da PTI e outras doenças devem ser descartadas Em crianças geralmente ocorre após infecção viral e a resolução é espontânea Já em adultos o tratamento é feito com corticoides e imunoglobulina intravenosa A remoção do baço pode ser indicada nos casos graves que persistem por mais de 6 semanas Púrpura tromobocitopênica trombótica PTT doença rara e grave caracterizada pela formação de pequenos trombos que impedem o fluxo de sangue para órgãos vitais Pode ser adquirida e se manifesta após tratamento com imunossupressores infecções ou doenças autoimunes mas na maioria dos casos é uma doença autoimune na qual ocorre produção de anticorpos contra a enzima ADAMTS13 e consequentemente há coagulação inadequada das plaquetas o que acarreta na diminuição da contagem plaquetária Os sintomas surgem repentinamente e causam complicações que podem ser fatais O tratamento é realizado com corticoides e plasmaférese o plasma é removido com auxílio de uma máquina e as células sanguíneas devolvidas ao paciente FvW clivado ADAMTS13 ADAMTS13 Agregação plaquetária A Função normal B Função trombocitopênica trombótica FvW não clivado pela ADAMTS13 Célula endotelial Célula endotelial Sítio de ligação Sítio de ligação Secreção do FvW pelos corpos de Weibel Secreção do FvW pelos corpos de Weibel Figura 79 A Clivagem do fator de Von Willebrand FvW pela ADAMTS13 B Ausência de atividade da ADANTS13 provocando agregação plaquetária Púrpura de HenochSchönlen púrpura vascular que se caracteriza pela presença obrigatória de uma púrpura palpável e pelo menos um dos sintomas a seguir dor nas articulações dor abdominal 122 Unidade III difusa comprometimento renal hematúria eou proteinúria biópsia com vasculite e depósito de IgA ou glomerulonefrite com depósito de IgA A causa é desconhecida entretanto vacinação medicamentos e infecções especialmente o estreptococo betahemolítico costumam anteceder o aparecimento dos sinais Acomete principalmente crianças menores dos 10 anos que apresentam manchas vermelhas pelo corpo principalmente nas pernas febre dor abdominal e nas pernas Os sintomas duram entre 1 e 2 semanas e normalmente requer repouso e acompanhamento do quadro sem necessidade de tratamento exceto uso de medicação para as dores Em caso de evolução da doença a principal preocupação é o comprometimento da função renal Púrpura fulminante acomete sobretudo os recémnascidos devido à falta de proteínas da coagulação principalmente a falta de proteína C o que favorece a formação de trombos A manifestação clínica ocorre poucas horas após o nascimento e causa infarto hemorrágico na pele as manchas vermelhas se tornam negras pela necrose da pele Tratase de uma emergência neonatal e a intervenção deve ser imediata a partir da transfusão de plasma fresco congelado Púrpura simples são manchas vermelhas na pele de causa desconhecida Os hematomas podem estar presentes nos braços glúteos e coxas Não há sangramento anormal apenas os hematomas frequentes O uso de corticoides ou exposição solar pode aumentar o risco de púrpura simples Não há necessidade de tratamento Púrpura senil geralmente acomete idosos e caracterizase pelo aparecimento de manchas roxas devido ao aumento da fragilidade vascular que ocorre pela lesão do tecido conjuntivo Essa lesão pode ocorrer em razão do envelhecimento e uso de fármacos corticoides clopidrogel varfarina e aspirina que podem exacerbar as manchas Não há necessidade de tratamento Figura 80 Pele de paciente que apresenta púrpura senil Disponível em httpscuttly4mwlAYJ Acesso em 3 jan 2021 123 HEMATOLOGIA CLÍNICA 723 Tromboses Trombose é formação de um trombo coágulo na luz de um vaso venoso ou arterial A trombose venosa prejudica a circulação das veias ou seja a que realiza o transporte de sangue deixa o oxigênio nos tecidos e retorna para os pulmões Já a trombose arterial compromete a circulação que transporta o sangue rico em oxigênio dos pulmões para os tecidos As tromboses arteriais são mais comuns na população mundial e são a principal causa de morte também pois ocorrem principalmente pela formação de placas de ateroma resultantes do acúmulo de colesterol na camada íntima das artérias A lesão que ocorre na parede arterial é acompanhada de depósito de LDLcolesterol e migração de plaquetas que liberam o fator de crescimento derivado de plaqueta PDGF plateletderived growth factor Esse fator é mitogênico ou seja favorece a proliferação de células musculares lisas na camada íntima dos vasos o que diminui a luz do vaso As consequências dependem da localização do trombo e podem ser o infarto do miocárdio os acidentes vasculares popularmente conhecidos como derrames e a doença arterial obstrutiva crônica que provoca a diminuição do fluxo sanguíneo nas extremidades dos membros inferiores E quais são os fatores de risco para a trombose arterial Diabetes obesidade fumo estresse hipertensão arterial e dislipidemias Já nas tromboses venosas os fatores predisponentes são fluxo sanguíneo lento ativação local dos fatores de coagulação e lesão do endotélio Fragmentos podem se desprender do trombo e provocar a embolia Quando a liberação desses fragmentos ocorre em veia periférica ou nas cavidades direitas do coração a consequência é a embolia pulmonar E quando o desprendimento ocorre nas cavidades atrial ou ventricular esquerdas o trombo pode se alojar na circulação cerebral ou renal As tromboses venosas ocorrem com menor frequência em relação às arteriais e afetam sobretudo os membros inferiores Os fatores de risco para o desenvolvimento das tromboses venosas são longos períodos de imobilização viagens ou internações obesidade fumo mutações genéticas fator V Leiden gene da protrombina genes das proteínas C S e da antitrombina e presença de anticorpos antifosfolípides Vale a pena abordarmos a questão do risco aumentado de trombose venosa e arterial provocado pelo uso de contraceptivos hormonais sobretudo os que apresentam maior quantidade de estrogênio na composição em relação à progesterona uma vez que essas drogas são usadas por um grande número de mulheres O etinilestradiol pode interagir com os receptores estrogênicos das células endoteliais dos vasos sanguíneos e ativar a coagulação Ocorre também aumento dos fatores de coagulação XIII XII X IX VIII VII e fibrinogênio e diminuição dos inibidores proteína C e S Dosagens acima de 50 mcg estão associadas ao aumento em duas vezes o risco de trombose venosa quando comparadas às concentrações menores O diagnóstico diferencial entre trombose arterial ou venosa é importante pois a conduta terapêutica difere O tratamento das tromboses arteriais é realizado com antiagregantes plaquetários e no caso de tromboses venosas utilizamse os anticoagulantes Os antiagregantes plaquetários mais usados são o ácido acetilsalicílico AAS o dipiridamol a sulfinpirazona a hidroxicloroquina o clofibrate e a ticlopidina O AAS continua sendo o antiagregante 124 Unidade III plaquetário mais utilizado e a recomendação de acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia PIELGAS 2015 é de administração nos pacientes com infarto agudo do miocárdio com máxima brevidade após o diagnóstico na dose de 160 a 325 mg a mastigação favorece a absorção e a terapia deve ser realizada initerruptamente na dose de 100 mg diária O mecanismo de ação do AAS é a inibição da enzima ciclooxigenase que reduz a produção de tromboxano A2 um potente agregante plaquetário Para o tratamento das tromboses venosas são utilizados a heparina e os anticoagulantes orais A heparina potencializa o efeito da antitrombina III e pode ser utilizada na forma não fracionada HNF por via endovenosa doses terapêuticas ou a heparina de baixo peso molecular HBPM por via subcutânea dose profilática Verificase coagulação sanguínea 4 a 5 horas após a injeção E pode ser utilizada em gestantes uma vez que não atravessa a placenta e também não é secretada no leite materno ÁVILA 2010 Lembrete O controle das doses de heparina deve ser realizado pelo tempo de tromboplastina parcial ativado TTPA Outra classe de medicamentos utilizados no tratamento das tromboses são os agentes trombolíticos cuja função é converter o plasminogênio em plasmina que realiza a fibrinólise O mecanismo fisiológico que desfaz o trombo é autolimitado por mecanismos contrarreguladores inibidor do ativador de plasminogênio PAI1 e α2antiplasmina O próprio endotélio vascular produz continuamente dois fibrinolíticos ativador do plasminogênio tecidual tPA ou alteplase e uroquinase A utilização dos agentes fibrinolíticos possibilitou a diminuição da mortalidade por infarto agudo do miocárdio embolia pulmonar e acidente cerebral isquêmico pois possibilita a lise do trombo em um período de 2 a 3 horas As três gerações de fibrinolíticos disponíveis são respectivamente estreptoquinase alteplase e tenecteplase Plasmina PAI1 Inibidor do ativador do plasminogênio α2antiplasmina Produtos de degradação da fibrina PDFs Agentes trombolíticos estreptoquinase alteplase e tenecteplase Plasminogênio Fibrina Figura 81 Mecanismo de ação dos agentes fibrinolíticos 125 HEMATOLOGIA CLÍNICA Saiba mais Para aprofundar o seu estudo sobre os fibrinolíticos leia o artigo Fibrinolíticos indicações e tratamento das complicações hemorrágicas BARUZZI A C A STEFANINI E MANZO G Fibrinolíticos indicações e tratamento das complicações hemorrágicas Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo n 4 v 28 p 421427 2018 Disponível em httpstinyurlcomdyybafmk Acesso em 2 ago 2021 8 IMUNOHEMATOLOGIA A imunohematologia é uma especialidade dentro da hemoterapia que estuda os antígenos presentes nas hemácias os anticorpos correspondentes a eles o que possibilita as transfusões de sangue Neste tópico vamos estudar os princípios da imunohematologia o ciclo do sangue desde a doação até a transfusão dos hemocomponentes no receptor Veremos os critérios de elegibilidade de doação de sangue os testes que são realizados na amostra de sangue do doador identificação dos antígenos e anticorpos nas hemácias e sorologia para várias patologias Também serão estudadas as etapas de processamento do sangue que permitem a obtenção de diferentes produtos concentrado de hemácias plasma plaquetas entre outros o armazenamento as indicações para transfusão os exames realizados no paciente que vai receber o sangue E também serão apresentados setores da hemoterapia nos quais o farmacêutico pode atuar como parte da equipe profissional do banco de sangue como é o caso do setor de criopreservação de célulastronco para o transplante de medula óssea Desde a transfusão feita braço a braço até as primeiras bemsucedidas muitas descobertas marcaram a história da hemoterapia por exemplo os estudos sobre os grupos sanguíneos o desenvolvimento dos sistemas de coleta e das soluções anticoagulantes A partir de então surgiram os bancos de sangue e a preocupação com a proteção do doador e do receptor de sangue Em 1980 foi criado o Programa Nacional de Sangue e Hemocomponentes PróSangue que teve como um de seus objetivos regularizar a hemoterapia no Brasil JUNQUEIRA ROSENBLIT HAMERSCHLAK 2005 Várias atividades são desempenhadas pelo banco de sangue desde a coleta do sangue até a liberação do hemocomponente e foram denominadas como ciclo do sangue O sangue total e os hemocomponentes obtidos são produtos biológicos que podem ser utilizados e estão dispensados de registro da Anvisa Diferentemente dos hemoderivados que são produzidos na indústria a partir de plasma proveniente das doações de sangue Tanto o serviço de hemoterapia como a indústria de hemoderivados são locais de atuação de profissionais da saúde incluindo médicos enfermeiros técnicos em enfermagem farmacêuticos biomédicos e biólogos 126 Unidade III De acordo com o Ministério da Saúde no Brasil existem cerca de 32 hemocentros e mais de 2 mil serviços de hemoterapia BRASIL 2020 O profissional da área de hemoterapia está em constante atualização técnica e científica diante dos diversos desafios epidemiológicos entre eles os agentes infeciosos emergentes e reemergentes Observação Agentes emergentes são aqueles que surgem como um novo problema de saúde por exemplo o vírus HIV o vírus da hepatite C e a encefalite espongiforme doença da vaca louca E agentes reemergentes indicam agentes que já existiam mas passaram a apresentar mudança de comportamento e voltaram a representar ameaça à saúde humana por exemplo o retorno da dengue e da febre amarela 81 Ciclo do sangue Então vamos conhecer o ciclo do sangue e todos os setores por onde o sangue passa até ser utilizado para a transfusão Essas são as etapas que vamos estudar a seguir Identificação do doador Triagem hematológica e clínica Doação de sangue Testes sorológicos e imunohematológicos com as amostras do doador Processamento Armazenamento Preparação para transfusão Transfusão Inicialmente o doador é cadastrado na recepção e deve atender aos requisitos básicos tais como estar em boas condições de saúde ter idade entre 16 e 69 anos pesar no mínimo 50 Kg ter realizado uma refeição leve e apresentar um documento com foto Em seguida ocorre a triagem hematológica pois o doador não pode ter anemia e também apresentar sinais vitais normais entre estes a pressão arterial e a temperatura Feito isso o entrevistador habilitado geralmente médico ou enfermeiro realiza uma entrevista com o doador na qual uma série de perguntas são realizadas no intuito de preservar a saúde do doador e do receptor Pode ocorrer de o possível candidato apresentar um impedimento temporário ou definitivo que será criteriosamente avaliado Veja alguns exemplos de impedimentos no quadro a seguir 127 HEMATOLOGIA CLÍNICA Quadro 16 Exemplos de impedimentos temporários e definitivos para doação de sangue Impedimentos temporários Tatuagem e maquiagem definitiva nos últimos 12 meses Ingestão de bebida alcóolica nas últimas 12 horas que antecedem a doação Extração dentária Vacina contra a gripe Situações de exposição ao risco aumentado de doenças sexualmente transmissíveis Infecção pela covid19 Impedimentos definitivos Uso de drogas ilícitas Portadores de hepatite B e C AIDS vírus HIV HTLVI e II e doença de Chagas Adaptado de PróSangue sd Exemplo de aplicação Um candidato à doação de sangue compareceu ao banco de sangue e durante a entrevista foi questionado há quanto tempo havia colocado o piercing no nariz O candidato informou que havia colocado há cerca de dez dias Esse candidato poderá doar sangue Caso o candidato à doação tenha omitido alguma informação durante a entrevista ele ainda tem a oportunidade de realizar de forma confidencial o voto de autoexclusão Dessa forma mesmo que seus exames sorológicos resultem negativos sua doação será descartada Uma vez considerado apto o doador é posicionado em uma cadeira confortável e segura São coletados tubos de sangue e uma bolsa com cerca de 500 ml de sangue que contém anticoagulante e permanece em constante agitação Os tubos de sangue são utilizados para triagem sorológica e para pesquisa do grupo sanguíneo Finalmente o doador é orientado a alimentarse e hidratarse Após 15 minutos no local caso se sinta bem o doador é liberado Candidato à doação Identificação na recepção Triagem clínica e hematológica Coleta de tubos e bolsa de sangue Doador recebe alimentação e hidratação Saída Saída Inapto Apto Figura 82 Etapas da doação de sangue 128 Unidade III Além da doação convencional de sangue existe a modalidade denominada aférese que permite a coleta de um ou mais componentes específicos do sangue Nesse caso o sangue do doador percorre uma máquina é centrifugado e o componente de interesse é coletado Os demais componentes são devolvidos ao doador O doador por aférese deve atender a alguns critérios por exemplo calibre venoso adequado disponibilidade de tempo maior o procedimento tem duração de cerca de uma hora geralmente é um doador de repetição tem sorologia conhecida Esse tipo de procedimento é utilizado para doação de célulastronco para transplante de medula óssea A doação por aférese apresenta custo elevado mas oferece vantagens aos doadores e receptores Em caso de doação de plaquetas a perda de hemácias é mínima para o doador e após três dias pode realizar nova doação Para a produção de uma bolsa de plaquetas a partir de doação convencional são necessárias entre sete a dez doações o que expõe o paciente a diferentes sorologias e possibilidade aumentada de reação transfusional E o que acontece depois com os tubos e com a bolsa de sangue Tubos de sangue Bolsa de sangue Preparao para transfusão Processamento Bolsa liberada Descarte da bolsa Não Sim Coleta Transfusão Armazenamento temporário quarentena Exames de imunohematologia e sorologia Figura 83 Ciclo do sangue As amostras dos tubos de sangue serão submetidas a testes sorológicos e imunohematológicos que têm como objetivo tornar a doação de sangue mais segura para os receptores De acordo com a Resolução RDC n 153 de 14 de junho de 2004 ANVISA 2004 os testes obrigatórios em território brasileiro são hepatite B e C HTLV I e II doença de Chagas sífilis e HIV I e II Em relação à malária nas regiões endêmicas com transmissão ativa o exame parasitológico microscopia deve ser realizado E em regiões endêmicas sem transmissão ativa recomendase o exame sorológico 129 HEMATOLOGIA CLÍNICA Já os testes imunohematológicos incluem tipagem ABO e antígeno D Rh pesquisa de D fraco pesquisa de anticorpos irregulares PAI identificação de anticorpos irregulares e teste de solubilidade para hemoglobina S A classificação dos grupos ABO passou a ser amplamente utilizada a partir da Primeira Guerra Mundial 19141918 A classificação ABO é realizada por provas direta e reversa Na prova direta é realizada a pesquisa de antígenos presentes nas hemácias do doador e na prova reversa é feita a pesquisa de anticorpo no soro do doador que se aglutina ou não com hemácias tipadas A e B o que é considerado uma contraprova Deve haver concordância entre as provas para a determinação do resultado Quadro 17 Tipagem do sistema ABO direta e reversa Tipagem direta Tipagem reversa Grupo A antiB A B antiA B A e B AB antiA e antiB O Adaptado de Control Lab 2005 p 1 Os anticorpos do sistema ABO aparecem espontaneamente após 3 a 6 meses de idade O aparecimento desses anticorpos devese à ampla distribuição em estruturas da natureza semelhantes aos antígenos A e B presentes nas hemácias a que estamos expostos GIRELLO KÜHN 2016 Em relação à classificação do sistema Rh o princípio é a pesquisa do antígeno D presente na membrana da hemácia do doador Não é realizada a prova reversa pois não há anticorpos antiD de ocorrência natural Na falta de reatividade a variante D fraco deve ser pesquisada Estimase que 01 a 1 da população caucasiana tenha o antígeno D fraco O sistema Rh é o segundo mais importante em termos transfusionais depois do ABO e é o mais complexo dos sistemas Foi descoberto em 1939 em uma mulher que precisou ser transfundida com o sangue do marido ABO compatível após o nascimento de um recémnascido com anemia hemolítica A mulher apresentou reação transfusional grave e seu soro reagiu aglutinou as hemácias do marido e de outros doadores ABO compatíveis A situação foi associada aos achados de Landesteiner e Wiener que observaram a ocorrência de aglutinação entre soro de coelho imunizado com hemácias de macacos Rhesus e cerca de 85 das hemácias humanas Então denominaram o antígeno presente nos dois casos como antígeno Rh pois pensaram se tratar do mesmo antígeno Mais tarde verificaram que não se tratava do mesmo antígeno o anticorpo do coelho heteroanticorpo recebeu a denominação antiLW e o anticorpo humano aloanticorpo antiD mas a nomenclatura do sistema Rh permaneceu Vejamos porque o sistema Rh é complexo 130 Unidade III A partir dos estudos de biologia molecular foram identificados que os indivíduos RhD positivos apresentam os genes RHD e RHCE enquanto indivíduos RhD negativos possuem apenas o gene RHCE O sistema apresenta um grande número de polimorfismos e codifica mais de 50 antígenos entretanto somente a presença ou ausência do antígeno D é obrigatória em doadores de sangue Esse polimorfismo causa as variações na classificação do sistema Rh e o estudo por biologia molecular deve ser realizado para os casos que requerem esclarecimento como naqueles de fraca expressão D fraco ou na presença de antígeno modificado D parcial Mesmo enfraquecido ou parcial o antígeno RhD pode levar à formação de anticorpos em indivíduos Rh negativos Além disso os indivíduos classificados como Rh parcial também podem produzir antiRhD se expostos ao antígeno RhD Os antígenos RhD fraco não são identificados por técnicas de aglutinação direta e sim com o uso de potencializadores ou com reagentes monoclonais As hemácias contendo D fraco são consideradas Rh positivas e podem provocar aloimunização transfusional ou fetomaterna Os antígenos D parciais são identificados pela falta de um ou mais epítopos da proteína D GIRELLO KÜHN 2016 Vale a pena ressaltar que em virtude da grande miscigenação no nosso país a diferenciação entre D fraco e D parcial utilizandose testes sorológicos é complexa pois é possível a presença de mais de um tipo de D fraco em um mesmo indivíduo Indivíduos que apresentam D parcial e alguns D fracos estão sujeitos às imunizações de antiD Desse modo os testes de biologia molecular pemitem a pesquisa do gene mas nem sempre resultam na expressão da proteína Ou seja há pessoas que expressam o gene RhD mas não produzem a proteína são os denominados pseudogenes Assim os testes moleculares não devem substituir os sorológicos mas sim serem feitos em conjunto Apesar de os grupos ABO e Rh serem os mais importantes devido à alta taxa de imunogenicidade existem outros sistemas sanguíneos importantes MNS P H Kid Kell Lewis Duffy Lutheran e Diego A classificação e nomenclatura segue um padrão internacional estabelecido pelos membros da International Society of Blood Transfusion ISBT e está em constante atualização ISBT sd No setor de imunohematologia do doador também é realizada a pesquisa de anticorpos irregulares PAI Indivíduos que apresentam anticorpos irregulares não podem ser doadores de sangue Os anticorpos irregulares não são esperados e estão presentes em uma pequena parcela da população podendo ter origem natural ou imune No caso dos irregulares imunes são gerados a partir da interação do indivíduo com antígenos desconhecidos por exemplo através de transfusões eou gestação Quando presentes no soro do doador os anticorpos irregulares podem originar reações hemolíticas se transfundidos em receptores que apresentam antígenos correlacionados Esse tipo de sensibilização antígenoanticorpo ocorre principalmente em pacientes politransfundidos com anemia falciforme e anemia talassêmica em que se tem aumento do risco de aloimunização pelas bolsas de sangue por isogrupos diferentes CARVALHO 2008 131 HEMATOLOGIA CLÍNICA A legislação brasileira obriga a realização da pesquisa de anticorpos irregulares PAI em amostras de doadores de sangue mas não há a obrigatoriedade de ser realizada a identificação de anticorpos irregulares IAI Entretanto ambos os testes devem ser realizados nos pacientes que precisam de transfusão E como a PAI e a IAI são realizadas A PAI é realizada utilizandose o teste da antiglobulina humana indireta Coombs E na IAI hemácias com perfis antigênicos conhecidos contendo os principais antígenos de grupo sanguíneo entre estes D C E c e M N S s P1 Lea Leb K k Fya Fyb Jka Jkb e Dia são testadas contra o soro do doador CARVALHO 2008 É importante esclarecer que em um banco de sangue além do setor de imunohematologia do doador existe o setor que realiza os testes prétransfusionais com a amostra do paciente pois as reações transfusionais podem ser graves e fatais como no caso de uma transfusão de hemocomponente incompatível Quando o paciente apresenta um anticorpo clinicamente significativo e houver a necessidade de transfusão uma bolsa com fenótipo compatível deve ser selecionada Os antígenos que mais causam reações transfusionais são os do sistema Rh D C c E e Kell K1 Kidd Jka Jkb e Duffy Fya e Fyb Enquanto são realizados exames com as amostras de sangue do doador a bolsa é processada e armazenada quarentena até que os resultados obtidos permitam que seja liberada para a transfusão Vamos acompanhar o que ocorre com a bolsa de sangue no setor denominado processamento Nesse setor a bolsa é submetida a várias centrifugações refrigeradas para evitar contaminações e extrações dos componentes de interesse que são concentrado de hemácias concentrado de plaquetas crioprecipitado e plasma fresco Figura 84 Bolsa de doação de sangue após centrifugação Fonte Colsan 2019 p 13 132 Unidade III Após a centrifugação inicial da bolsa de sangue as hemácias ficam depositadas no fundo na parte de cima se forma a camada leucoplaquetária conhecida por buffycoat e finalmente a camada líquida de plasma com plaquetas dispersas plasma rico de plaquetas ou PRP Tudo é feito em sistema fechado ou seja sem contato com o meio externo Concentrado de hemácias CH Sangue total Hemocomponentes Plasma fresco congelado PFC Plasma rico em plaquetas PRP Concentrado de plaquetas CP Crioprecipitado CRIO Plasma simples PS Hemoderivados Concentrado de fatores de coagulação Globulinas Albumina Globulinas Albumina Figura 85 Hemocomponentes e hemoderivados obtidos a partir da doação de sangue total Adaptada de Brasil 2015 p 18 E por quanto tempo os hemocomponentes podem ficar armazenados O tempo de armazenamento depende da solução anticoagulantepreservadora e aditiva utilizada A validade do sangue coletado em solução de CPDA1 ácido cítrico citrato de sódio fosfato de sódio dextrose e adenina é de 35 dias mas pode ser de 42 dias após a adição de solução SAGM soro fisiológico adenina glicose e manitol A bolsa de concentrado de hemácias fica com volume entre 220 e 280 ml e o hematócrito pode variar entre 65 e 80 na ausência de aditivo e entre 50 a 70 na presença de aditivo Pode ser que alguns procedimentos especiais sejam necessários antes da transfusão por exemplo a desleucocitação utilização de filtro para remoção de leucócitos ou desplamatização lavagem com salina fisiológica A obtenção do concentrado de plaquetas a partir da doação de sangue total pode ser feita por dois métodos distintos depende do tipo de bolsa A primeira possibilidade é a centrifugação do sangue em duas etapas Na primeira centrifugação obtémse o PRP e na segunda centrifugação feita em velocidade mais alta é obtido o concentrado de plaquetas Outro modo de obtenção é a partir do uso de bolsas do tipo top and bottom ou seja o sangue é centrifugado o plasma sobrenadante é transferido para outra bolsa pela parte de cima top e o concentrado de hemácias é removido pela parte de baixo bottom da bolsa Assim o que permanece 133 HEMATOLOGIA CLÍNICA na bolsa é a camada leucoplaquetária que pode ser agrupado com outras bolsas que é novamente centrifugado formando um pool plaquetário Esse método diminui em 90 a quantidade de leucócitos na bolsa COLSAN 2019 Lembrete Conforme mencionado as plaquetas podem ser obtidas por plaquetaférese Nesse modo a coleta pode ser simples ou dupla o que otimiza a quantidade de coletas unitárias de sangue total que seriam necessárias Além de minimizar os riscos transfusionais para o receptor O plasma fresco congelado PFC é a parte líquida sem células do sangue obtida por centrifugação da bolsa de sangue O plasma também pode ser obtido por aférese O plasma contém água proteínas globulinas e fatores de coagulação entre outros Ele deve ser congelado em até 8 horas após a coleta e mantido em temperatura inferior a 20 C por até 1 ano COLSAN 2019 A partir do PFC pode ser gerado o plasma isento de crioprecipitado PIC Ainda pode ser produzido o plasma comum não fresco normal ou simples PC que é o plasma congelado mas que não atendeu aos critérios técnicos necessários para ser considerado um PFC ou ainda é aquele obtido a partir da transformação de um PFC ou de um plasma fresco de 24 horas obtido de uma bolsa de sangue por centrifugação e congelado entre 8 e 24 horas após a coleta ou de um PIC cujo período de validade expirou O PC é armazenado em temperatura igual ou inferior a 20 C e tem validade de 5 anos a partir da coleta da bolsa de sangue O crioprecipitado CRIO é obtido a partir do plasma e contém fator VIII fator de Von Willebrand fibrinogênio fator XIII e fibronectina Essas proteínas são insolúveis entre 1 a 6 C assim para a obtenção do crioprecipitado a unidade de plasma fresco é descongelada à temperatura de 1 a 6 C o plasma sobrenadante é removido e a proteína precipitada permanece no volume de 10 a 15 ml do plasma A bolsa contendo esse volume é congelada no prazo de 1 hora e a validade é de 1 ano COLSAN 2019 Vejamos na tabela a seguir as condições de armazenamento dos hemocomponentes supracitados Tabela 4 Temperatura de armazenamento dos hemocomponentes Hemocomponente Temperatura de armazenamento Concentrado de hemácias 2 a 6 C Concentrado de plaquetas 22 C e sob agitação Plasma e crioprecipitado 20 C Fonte Colsan 2019 p 11 134 Unidade III 82 Transfusão de sangue Uma vez entendido o que ocorre com a bolsa de sangue até que esteja pronta para transfusão vamos conhecer o processo de transfusão os testes necessários para liberação do hemocomponente as reações transfusionais e as indicações para transfusão de hemocomponentes A transfusão de hemocomponentes é uma prática terapêutica utilizada em situações programadas por exemplo em caso de cirurgia casos não urgentes que podem aguardar 24 horas ou em emergência clínica como no caso de hemorragia em que o paciente corre risco de evoluir a óbito É importante ressaltar que o procedimento envolve riscos imediatos e tardios Os efeitos indesejáveis não imunológicos incluem transmissão de doenças sobrecarga volêmica infecção bacteriana reações metabólicas e hipotermia E as reações imunológicas envolvem reações alérgicas reação febril não hemolítica a lesão pulmonar associada à transfusão de transfusionrelated acute lung injury TRALI a doença do enxerto contra o hospedeiro DECH a aloimunização e a reação hemolítica imune Assim para que a transfusão ocorra em segurança os serviços de hemoterapia devem atender às normas técnicas da Portaria n 158 de 2016 Mas imagine uma situação de emergência em que não há tempo para a classificação ABO e Rh do paciente Qual concentrado de hemácias deve ser liberado Deve ser liberada uma bolsa de concentrado de hemácias do grupo O negativo Em caso de falta de unidade negativas unidades O positivas podem ser utilizadas salvo o atendimento de mulheres em idade fértil e crianças para as quais as unidades RhD positivas devem sempre ser utilizadas BORDIN LANGHI JÚNIOR COVAS 2018 As etapas listadas a seguir são necessárias para a liberação do hemocomponente para transfusão Requisição médica de transfusão Amostra de sangue do paciente receptor Tipagem ABORh da amostra do receptor para concentrado de hemácias Pesquisa de anticorpos regulares do receptor validade de 72 horas Confirmação da tipagem ABORh do hemocomponente Seleção do hemocomponente Realização da prova de compatibilidade Identificação e liberação do hemocomponente Transfusão Em caso de transfusão de hemácias é necessária a prova de compatibilidade que tem como finalidade garantir que as hemácias transfundidas não sejam destruídas pelo receptor A prova de compatibilidade deve ser realizada para cada bolsa de concentrado de hemácias que o paciente recebe 135 HEMATOLOGIA CLÍNICA Quadro 18 Compatibilidade ABO e RhD para transfusão de hemácias ABORhD do paciente Hemácias compatíveis O OO A AA B BB AB ABOABABOAB O O A A B B AB BOAB Fonte Bonequini Júnior e Garcia 2017 p 20 Na ausência de aglutinação o teste indica que o paciente não apresenta anticorpos irregulares contra os antígenos das hemácias presentes na bolsa Em caso de reação positiva quando o teste é realizado à temperatura ambiente verificase a presença de anticorpos IgM E reação positiva a 37 C indica a presença de anticorpos IgM eou IgG Os anticorpos IgM e IgG são de importância transfusional e quando positivos indicam a necessidade de seleção de hemácias negativas para o antígeno determinado GIRELLO KÜHN 2016 No momento da transfusão o hemocomponente é transportado em caixa térmica com controle de temperatura até o local quarto do hospital ou sala de transfusão ambulatorial onde o paciente se encontra O tempo entre o transporte e a instalação do hemocomponente não deve ultrapassar 30 minutos Os dados do paciente e da unidade a ser transfundida devem ser verificados Os sinais vitais temperatura pressão arterial e pulso e a necessidade de medicação do paciente são avaliados e então o hemocomponente é instalado O profissional que instalou o hemocomponente geralmente enfermeiros deve permanecer nos primeiros 15 minutos junto ao paciente e observar se ocorrem reações transfusionais Caso o paciente apresente qualquer alteração que seja indício de reação transfusional a infusão do hemocomponente deve ser interrompida Ao término da transfusão os sinais vitais e a necessidade de medicação devem ser reavaliados E qual é o tempo de infusão dos hemocomponentes Vejamos na tabela a seguir Tabela 5 Tempo de infusão de hemocomponentes Hemocomponente Tempo de infusão Concentrado de hemácias 1 a 2 horas Plasma fresco 1 hora Concentrado de plaquetas 30 a 45 minutos Crioprecipitado 30 a 45 minutos Fonte Colsan 2019 p 41 136 Unidade III E quais são as reações transfusionais que podem ocorrer As reações transfusionais podem ser de natureza imediata ou tardia As reações imediatas são aquelas verificadas até 24 horas após a transfusão e incluem reação hemolítica febre alergia contaminação bacteriana edema pulmonar não cardiogênico TRALI hemólise não imune e reação hipotensiva E as reações tardias são aquelas que ocorrem após 24 horas de transfusão reação hemolítica tardia hepatite B e C infecção por HIV doença de Chagas sífilis malária infecção por HTLVI e HTLVII e aparecimento de anticorpos FABRON JÚNIOR LOPES BORDIN 2007 A febre pode indicar a presença de anticorpos contra os antígenos HLA do leucócitos e plaquetas do doador e ainda sinalizar contaminação bacteriana ou hemólise A hemólise pode ser do tipo intravascular ou extravascular Quando ocorre a reação hemolítica intravascular o paciente geralmente apresenta também hipotensão náuseas e sensação de morte iminente A principal causa é a incompatibilidade ABO decorrente de erros prétransfusionais ou no momento da instalação da bolsa que devem ser notificados e investigados E diante um quadro de reação hemolítica extravascular o paciente apresenta febre e dor lombar ou abdominal A condição de TRALI está associada à lesão pulmonar aguda que ocorre entre 2 a 6 horas após a infusão do hemocomponente e está ligada à presença de anticorpos antiHLA antígeno leucocitário humano e antiHNA antígeno neutrofílico humano sobretudo no plasma que concentra os anticorpos Os anticorpos se ligam aos antígenos dos leucócitos do paciente e desencadeiam reação pulmonar grave com extravasamento de líquidos para os alvéolos que pode ser fatal Os anticorpos antiHLA e antiHNA são mais encontados em doadoras multíparas que são frequentemente imunizadas durante gestação Por esse motivo alguns bancos de sangue no Brasil descartam o plasma de doadoras do sexo feminino mas estes podem ser utilizados para a fabricação de hemoderivados produtos farmacêuticos industrializados FABRON JÚNIOR LOPES BORDIN 2007 Historicamente desde 2006 a Associação Americana De Bancos De Sangue AABB já recomendava a adoção de medidas para redução do risco de TRALI pelos serviços de hemoterapia Em 2007 o serviço de hemoterapia do Canadá denominado de Canadian Blood Service adotou a utilização de plasma congelado e concentrado de plaquetas por aférese apenas de doadores do sexo masculino e mulheres sem histórico de gestação No Brasil medidas da Anvisa a partir de 2010 definiram que doadores do sexo masculino e mulheres com histórico de até duas doações podem ser considerados de baixo risco para o desenvolvimento de TRALI De maneira geral diante de reações transfusionais a transfusão é interrompida os sinais vitais do paciente são avaliados e as medicações e equipamentos necessários devem ser providenciados para atendimento emergencial Diante do exposto verificase que o ato transfusional apesar de bem estabelecido como modalidade terapêutica é um procedimento que oferece riscos ao paciente e por isso deve ser indicado em situações 137 HEMATOLOGIA CLÍNICA cujo benefício supera tais riscos Vejamos algumas indicações para transfusão lembrando que cada serviço de hemoterapia tem seus protocolos transfusionais O objetivo da transfusão de concentrado de hemácias é melhorar a liberação de oxigênio ou seja comum nos casos de anemias Nos casos de anemia aguda a transfusão é avaliada de acordo com a velocidade de instalação do quadro sendo indicada para os casos de hemoglobina abaixo de 7 gdl Vale ressaltar que existem subgrupos por exemplo pacientes cardiopatas ou urêmicos para os quais os valores desejados de hemoglobina diferem em caso de anemia O objetivo de maneira geral é atingir valores de hemoglobina entre 7 e 9 gdl Em caso de anemia crônica talassemias anemia falciforme e demais hemoglobinopatias a causa deve ser identificada e a transfusão é indicada quando há risco de vida Nesses casos a transfusão não está associada ao nível de hemoglobina mas aos sinais e sintomas do paciente CHAMONE NOVARETTI DORLHIACLLACER 2001 O transporte de oxigênio também pode estar afetado pela hipovolemia As manifestações clínicas decorrentes dessa condição foram classificadas por Baskett em 1990 Das categorias listadas no quadro a seguir a transfusão está indicada nas classes III e IV Quadro 19 Classificação de Baskett Classificação de Baskett para hipovolemia Hemorragia classe I perda de até 15 do volume sanguíneo Hemorragia classe II perda sanguínea de 15 a 30 Hemorragia classe III perda de 30 a 40 Hemorragia classe IV perda maior que 40 Fonte Hospital SírioLibanês 2010 p 2425 O concentrado de hemácias pode ainda ser deleucocitado irradiado ou lavado dependendo da necessidade do paciente Esses procedimentos especiais evitam reações transfusionais importantes O concentrado de hemácias deleucocitado é filtrado para remoção dos leucócitos e é indicado para politransfundidos doentes renais crônicos pacientes com anemias hereditárias candidatos a transplante e transplantados de medula óssea e órgãos sólidos entre outros A remoção de leucócitos previne a exposição do paciente aos leucócitos do doador O concentrado de hemácias lavadas que é obtido após lavagem com solução isotônica para remoção de plasma é indicado nas reações transfusionais alérgicas graves e para pacientes com deficiência de IgA O concentrado de hemácias irradiadas é submetido à irradiação gama que inativa dos linfócitos e previne a doença do enxerto versus hospedeiro transfusional GVHD É indicado nas seguintes situações exsanguíneo transfusão neonatal pacientes com imunodeficiência congênita após o transplante de medula óssea e de órgãos sólidos pacientes HIV positivos entre outros 138 Unidade III A transfusão de plaquetas geralmente está indicada para pacientes oncohematológicos Algumas situações para as quais as plaquetas são requisitadas são contagem plaquetária inferior a 50000mm3 paciente com sangramento em SNC e contagem plaquetária inferior a 100000mm3 pacientes com disfunção plaquetária e que apresentam sangramento Há indicações também para pacientes com leucemia e em transplante de medula óssea e ainda pacientes plaquetopênicos que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos invasivos Quando a unidade de plaquetas transfundida não provocar o incremento previsto a investigação de aloimunização plaquetária deve ser realizada Lembrete A investigação de aloimunização plaquetária é realizada através da pesquisa de anticorpos antiplaquetários por citometria de fluxo como descrito no início desta unidade Quanto ao uso do plasma fresco congelado PFC devem ser considerados os pacientes com distúrbios da coagulação que apresentam deficiência de fatores A liberação de plasma não exige a realização de prova de compatibilidade mas devem ser preferencialmente ABO compatíveis Algumas situações para indicação de PFC estão listadas a seguir Correção de deficiências congênitas ou adquiridas dos fatores de coagulação quando os fatores isolados não estiverem disponíveis Coagulação intravascular disseminada grave É um distúrbio grave relacionado à septicemia à perda de grande volume de sangue ou presença de veneno de cobras Todos os fatores de coagulação estão diminuídos mas o fibrinogênio FVIII e FXIII estão em menores concentrações Hemorragia em hepatopatia com deficiência de múltiplos fatores Púrpura trombocitopênica trombótica O crioprecipitado é outro hemocomponente utilizado e que corresponde à fração insolúvel do PFC e contém o fator VIII o fibrinogênio FvW FXIII e fibronecina Deve ser descongelado entre 30 a 37 C no prazo de até 15 minutos e infundido imediatamente É indicado para Reposição do fibrignogênio em pacientes com hemorragias que apresentam deficiência de fibrinogênio congênita ou adquirida quando o fibrinogênio industrial não estiver disponível Reposição do FXIII em pacientes com hemorragia por deficiência desse fator na ausência do produto industrializado Reposição do fator de Von Willebrand em pacientes portadores dessa doença 139 HEMATOLOGIA CLÍNICA 83 O setor de terapia celular O setor de terapia celular do banco de sangue realiza o processamento e armazenamento de células pluripotenrtes hematopoéticas da medula óssea ou cordão umbilical presente em alguns serviços Unidades de hemácias de doadores raros também podem ser congeladas nesse setor Também pode ocorrer de esse setor apenas preparar as células da medula óssea para infusão a fresco sem necessidade de congelamento ANVISA 2004 O congelamento de células é feito pela técnica de criopreservação que preserva os materiais biológicos em temperaturas muito baixas em freezer 80 C ou em nitrogênio líquido 196 C Sabemos que o congelamento produz cristais de gelo nos materiais então como congelar células e recuperar a atividade biológica das células após o descongelamento É fundamental o controle da velocidade de criopreservação das células e o uso de soluções crioprotetoras como veremos adiante Vamos conhecer o caminho que as células fazem até serem congeladas Conforme estudado anteriormente a coleta de célulastronco para transplante de medula óssea se inicia quando a contagem de células CD34 positivas no sangue periférico indicar que a medula óssea respondeu à medicação que estimula a mobilização A bolsa contendo as células coletadas por aférese é transportada em caixa térmica para o laboratório de criopreservação e mantida a 4 C até o processamento que se inicia imediatamente ou no máximo no outro dia pela manhã quando recebido à noite Todo o processo é realizado em fluxo laminar e em sistema fechado ou seja as células não têm contato com o meio externo A transferência de sangue de uma bolsa para as demais é sempre realizada por meio de conexão estéril e seladora térmica ANVISA 2004 A bolsa é identificada pesada e um dispositivo denominado sampling é acoplado para remoção de amostras que são utilizadas para contagem de células CD34 positivas teste de viabilidade celular e controle microbiológico O controle microbiológico é aeróbio anaeróbio e para fungos da bolsa de células recebida dos crioprotetores utilizados e da bolsa de células após a adição dos crioprotetores Após a contagem de células CD34 positivas a concentração celular é ajustada por centrifugação e remoção do plasma ou pela adição de plasma do próprio doador que é enviada junto com a bolsa de células ANVISA 2004 A etapa de congelamento propriamente dita pode ser realizada de forma manual ou automatizada sendo esta última a que permite a padronização da velocidade de decaimento de temperatura conforme os agentes crioprotetores são adicionados à bolsa Quando o congelamento ocorre rapidamente há formação de cristais de gelo dentro e fora da célula resultando em lise Em contrapartida quando ocorre lentamente há formação de cristais de gelo extracelular o que resulta em diminuição do volume celular e consequentemente lise celular E como a morte celular pode ser evitada Através do uso de crioprotetores intracelulares tais como glicerol e dimetilsulfóxido DMSO que apresentam rápida difusão intracelular aumentam a osmolaridade interna e diminuem a desidratação celular E com o uso concomitante de crioprotetores extracelulares por exemplo o hidroximetilamido HES que se liga às moléculas de água extracelular 140 Unidade III e diminuem a quantidade de cristais de gelo Além disso quando o congelamento é automatizado ou seja programável o decréscimo da temperatura é gradual e constante Assim a formação de gelo é primariamente extracelular provocando menos morte celular As células são congeladas em bolsas de menor volume e o número depende da quantidade de células coletadas Pelo menos três segmentos das bolsas de congelamento conhecidos como espaguetes são congelados à parte em tubos de congelamento As bolsas de congelamento são colocadas em estojos de alumínio e armazenadas em baixa temperatura Há protocolos de congelamento que utilizam freezer a 80 C e outros que utilizam nitrogênio líquido com temperaturas que chegam a 196 C De forma geral células congeladas em freezer podem ser utilizadas até 2 anos da data de congelamento enquanto que as armazenadas em nitrogênio líquido duram por até 10 anos Entretanto uma vez que o médico solicite as células o estudo da viabilidade celular é realizado As células utilizadas para o estudo da viabilidade são aquelas presentes nos segmentos congelados em tubos à parte Em caso de viabilidade aceitável as células podem ser utilizadas mesmo após o prazo estabelecido Outro fator a ser considerado é o descarte das células congeladas que ocorre apenas com o consentimento do médico e do paciente após o prazo de validade estabelecido em documento previamente enviado aos médicos ANVISA 2004 No dia da infusão o estudo da viabilidade é realizado e informado ao clínico A bolsa ou mais de uma unidade dependendo do número de células congeladas é transportada em caixa transportadora contendo gelo seco até o quarto do paciente A bolsa é colocada dentro de um saco plástico com fechamento hermético zip lock e descongelada à beira do leito em banho a 37 C Nesse momento uma amostra de material infundido é inoculada para controle microbiológico Culturas positivas nessa etapa podem indicar problemas de contaminação durante o descongelamento ANVISA 2004 Em caso de TMO alogênico em geral não há necessidade de congelamento a bolsa de sangue é encaminhada ao setor de terapia celular amostras são coletadas para contagem de células CD34 e controle microbiológico O receptor fica no aguardo para receber as células no mesmo dia Observe que todas as etapas devem estar sincronizadas para que o receptor esteja apto a receber as células na data programada No setor de terapia celular também é possível o congelamento de glóbulos raros Essas unidades podem ser obtidas do paciente antes de uma cirurgia pois ele pode eventualmente precisar de sangue Isso evita que o paciente seja exposto a possíveis reações transfusionais Também podem ficar disponíveis para uma eventual solicitação A solução crioprotetora utilizada é o glicerol e a bolsa pode ficar congelada por dez anos Após o descongelamento as hemácias são reconstituídas em solução salina e devem ser utilizadas em até 24 horas Quais são as características de um sangue raro São hemácias que não têm antígenos que a maioria das pessoas apresenta Eles representam 11000 doadores ou menos por exemplo doadores fenótipos Vel e U E ainda pessoas que apresentam combinação de vários antígenos comuns negativos por exemplo grupo O e C e K Fya Jka S Vale ressaltar que o sangue raro pode variar entre as populações 141 HEMATOLOGIA CLÍNICA Em países asiáticos o tipo RhD negativo é muito raro Na França o fenótipo Fyab também é raro mas são doadores frequentemente encontrados nos doadores afroamericanos nos Estados Unidos Exemplos de fenótipos raros estão descritos na tabela a seguir MORELATI et al 2007 Tabela 6 Fenótipos raros de doadores negativos para antígenos de alta frequência na população Sistema Fenótipo RH CCDEE CCdee ccdEE CCdEE deleções KEL Ko K var Kpab Kpb Jsb k JK Jkab FY Fyab LW LW DO Doa Hy Gya IN Inb MNS U Ena Ss CO Coab Coa LU Luab Lub SC Sc12 Sc1 GE Ge23 Ge2 3 CROM Cra Esa Tca YT Yta DI Dib Wrb 901 Series Vel Lan Ata Jra Oka Lan Collections I i PP1Pk Pk LKE Era H Oh JMH JMH Fonte Morelati 2007 p 220 Em 1965 a ISBT criou o IRDP International Blood Group Reference Laboratory que tem o registro de doadores de sangues raros ao redor do globo garantindo a rápida localização Saiba mais Vale a pena conhecer a história de um doador de sangue australiano que realizou 1173 doações de sangue ao longo de 60 anos e salvou a vida de milhares de bebês Ele é portador de um tipo de sangue denominado sangue dourado HOMEM ajuda a salvar milhares de vidas em 60 anos de doação de sangue O Estado de São Paulo 15 maio 2018 Disponível em httpscuttlyAmn7YxS Acesso em 7 jul 2021 142 Unidade III Resumo Estudamos o processo de hemostasia os distúrbios da coagulação o serviço de hemoterapia e o setor de terapia celular do banco de sangue Após a perda de integridade vascular a adesão a agregação e a ativação plaquetária ocorrem para a manutenção da hemostasia O tampão homeostático primário formado não é suficiente para que o endotélio vascular retome a integridade e por isso há necessidade de formação de um tampão secundário que se forma pela conversão de fibrinogênio em rede de fibrina Os eventos que garantem a formação da rede de fibrina compõem a cascata da coagulação Caso a coagulação seja deficiente pode ocorrer sangramento anormal hemorragias e caso ocorra o contrário o excesso de coagulação pode provocar as tromboses Os defeitos da coagulação podem ser hereditários hemofilia doença de Von Willebrand ou adquiridos medicamentos vírus e problemas hepáticos Em relação ao serviço de hemoterapia estudamos o ciclo do sangue desde os requisitos para doação de sangue até o armazenamento dos hemocomponentes A amostra de sangue do doador é utilizada para exames de imunohematologia e sorologia Após a liberação dos resultados pesquisa de anticorpos irregulares negativa e sorologia negativa a bolsa de sangue deixa a quarentena e pode ser utilizada para transfusão O setor de transfusão realiza as provas cruzadas ou seja verifica se o hemocomponente é compatível para o paciente e prepara a instalação da transfusão O ciclo do sangue envolve uma equipe multidisciplinar e profissionais que avaliam a necessidade de transfusão pois é um procedimento que envolve riscos ao receptor A unidade também apresentou a dinâmica do setor de terapia celular que realiza a criopreservação de medula óssea e de concentrado de hemácias considerado raro O congelamento de célulastronco envolve a utilização de crioprotetores que impedem a formação de cristais de gelo dentro e fora das células o que levaria à morte celular E o congelamento de glóbulos raros é um serviço prestado por alguns bancos de sangue que fazem parte da Cruz Vermelha e permite a localização de uma bolsa rara em vários países do mundo 143 HEMATOLOGIA CLÍNICA Exercícios Questão 1 Em relação à herança da hemofilia A e B avalie a figura a seguir 1 I II III IV Homem hemofílico Homem com alelos normais Mulher com alelos normais Mulher portadora Mulher hemofílica 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 Figura 86 Fonte VILLAÇA P R et al Hemofilias In ZAGO M A et al Tratado de hematologia São Paulo Atheneu 2013 Considerando a figura e os conhecimentos sobre o tema avalie as afirmativas I O homem hemofílico transmite o gene anormal para 100 das suas filhas II A mulher portadora pode transmitir o gene alterado para metade de seus descendentes das filhas 50 podem ser portadoras e dos filhos 50 podem ser hemofílicos III Não existem filhos hemofílicos de mães portadoras É correto o que se afirma apenas em A I apenas B II apenas C III apenas D I e II apenas E II e III apenas Resposta correta alternativa D 144 Unidade III Análise das afirmativas I Afirmativa correta Justificativa isso é confirmado pelo pai 1 que transmite o gene anormal para duas filhas 1 e 4 II Afirmativa correta Justificativa isso é confirmado pela mãe 4 que transmite o gene alterado para um dos dois filhos filho 5 e para uma das duas filhas filha 8 III Afirmativa incorreta Justificativa o filho 5 e o filho da mulher portadora 8 desmentem a afirmativa Questão 2 Leia o texto a seguir A RDC n 153 de 14 de junho de 2004 determina o regulamento técnico para os procedimentos hemoterápicos incluindo a coleta o processamento a testagem o armazenamento o transporte o controle de qualidade e o uso humano de sangue e seus componentes obtidos do sangue venoso do cordão umbilical da placenta e da medula óssea Fonte BRASIL Anvisa RDC n 153 de 14 de junho de 2004 httpscuttlyrmSWTSK Acesso em 22 abr 2021 Considerando o que está previsto nessa RDC para doação de sangue avalie as afirmativas I Entre os exames imunohematológicos exigidos para qualificação do sangue do doador consta a determinação do grupo ABO e do Fator Rh II Entre as doenças para as quais é exigido resultado negativo nos testes do sangue doado constam a doença de Chagas a sífilis e o HIV III É recomendado o exame sorológico para malária nas regiões endêmicas sem transmissão ativa É correto o que se afirma em A I apenas B II apenas C III apenas D II e III apenas E I II e III Resposta correta alternativa E 145 HEMATOLOGIA CLÍNICA Análise das afirmativas I Afirmativa correta Justificativa essa exigência está prevista no item E Exames de qualificação no sangue do doador do Anexo I da RDC II Afirmativa correta Justificativa o item E2 Testes para Doenças Transmissíveis do Anexo I dessa RDC esclarece o que segue E21 Testes obrigatórios É obrigatória a realização de exames laboratoriais de alta sensibilidade em todas as doações para identificação das doenças transmissíveis pelo sangue O sangue total e seus componentes não podem ser transfundidos antes da obtenção de resultados finais não reagentes nos testes de detecção para Hepatite B Hepatite C HIV1 e HIV2 Doença de Chagas Sífilis HTLVI e HTLVII III Afirmativa correta Justificativa no item E22 Malária do Anexo I dessa RDC lêse Nas regiões endêmicas com transmissão ativa alto risco pelo Índice Parasitológico Anual IPA deve ser realizado o exame parasitológicohematoscópico Em regiões endêmicas sem transmissão ativa recomendase o exame sorológico 146 REFERÊNCIAS Audiovisuais COLETA para exame de medula ósseabone marrow aspiration and biopsy 26 set 2018 1 vídeo 2 m48 seg Publicado por Sollutio Diagnósticos Disponível em httpsbitylicomZHZ1V Acesso em 26 jul 2021 FLOW Cytometry Animation 1 vídeo 4 min Publicado pelo canal mitedustar Disponível em httpscuttlyUmSdVot Acesso em 13 jul 2021 HAEMATOLOGY Analyzer working principle 1 vídeo 2 min Publicado pelo canal Innovative Learner Disponível em httpsbitly3qjaeNB Acesso em 22 jun 2021 Textuais ANJOS A R ALVARESSILVA M BORELLI P Matriz extracelular e leucemia Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia v 22 n 3 p 404412 dez 2000 ANTUNES S A CANZIANI M E F Hepcidina um importante regulador do metabolismo de ferro na doença renal crônica Jornal Brasileiro de Nefrologia v 38 n 3 p 351355 2016 ANVISA Hemovigilância manual técnico para investigação das reações transfusionais imediatas e tardias não infecciosas Brasília Anvisa 2007 ANVISA Manual de diagnóstico e tratamento de doenças falciformes Brasília Anvisa 2002 Disponível em httpsbitly3xnaWfF Acesso em 20 mar 2021 ANVISA Resolução RDC n 57 de 16 de dezembro de 2010 Determina o regulamento sanitário para serviços que desenvolvem atividades relacionadas ao ciclo produtivo do sangue humano e componentes e procedimentos transfusionais Diário Oficial da União BrasíliaDF n 241 seção 1 p 119 17 dez 2010 ANVISA Resolução RDC n 153 de 14 de junho de 2004 Determina o regulamento técnico para os procedimentos hemoterápicos incluindo a coleta o processamento a testagem o armazenamento o transporte o controle de qualidade e o uso humano de sangue e seus componentes obtidos do sangue venoso do cordão umbilical da placenta e da medula óssea Diário Oficial da União BrasíliaDF n 120 24 jun 2004 ARBER D A et al The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia Blood v 127 n 20 p 23912405 19 maio 2016 ÁVILA W S Anticoagulação durante gravidez de mulher portadora de cardiopatia Jornal Vascular Brasileiro v 9 n 1 p 4245 23 abr 2010 147 BAIN B J Células sanguíneas um guia prático 4 ed São Paulo Artmed 2007 BAIOCCHI O C C G PENNA A M D Guia de bolso de hematologia São Paulo Atheneu 2019 BARUZZI A C A STEFANINI E MANZO G Fibrinolíticos indicações e tratamento das complicações hemorrágicas Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo v 28 n 4 p 421427 15 dez 2018 Disponível em httpstinyurlcomdyybafmk Acesso em 2 ago 2021 BEIGUELMAN B Os sistemas sanguíneos eritrocitários 3 ed Ribeirão Preto Funpec 2003 BENNETT J M et al Hypergranular promyelocytic leukemia correlation between morphology and chromosomal translocations including t1517 and t1117 Leukemia v 14 n 7 p 11971200 2000 July BENNETT J M et al Proposals for the classification of the acute leukaemias frenchamericanbritish FAB cooperative Group British Journal of Haematology v 33 n 4 p 451458 1976 August BENNETT V HEALY J Organizing the fluid membrane bilayer diseases linked to spectrin and ankyrin Trends Mol Med v14 n 1 p 2836 2008 BIRBRAIR A FRENETTE P S Niche heterogeneity in the bone marrow cellular complexity of the HSC niche in the BM Annals of the New York Academy of Sciences v 1370 n 1 p 8296 2016 April 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