Controle Motor: Fundamentos e Mecanismos do Movimento

Capacidade de regular ou orientar mecanismos essenciais para o movimento Estuda a natureza do movimento e de como ele é controlado Como o SNC organiza os numerosos mm e articulações em movimentos funcionais coordenados ANNE SHUMWAYCOOK E MARJORIE H WOOLLACOTT Controle Motor Teorias e Aplicações Práticas 2003 CONTROLE MOTOR Smiths LK et al Cinesiologia Clinica de Brunnstrom 5a ed Manole 1997 Controle Motor O comportamento motor é a interação de muitos segmentos corporais o que envolve cabeça tronco Membro superior direito Membro superior esquerdo Membro inferior esquerdo Membro inferior esquerdo Interpretação interpreta as informações sensitivas para elaboração de um programa motor adequado Percepção integração destas para analisar a posição e o movimento do corpo no espaço Sensação informações sensoriais visual vestibular e somatosensórios são captados pelos receptores sensitivos e enviados ao SNC Correção eliminação de suposta falha em algum sistema Execução produção de forças para controlar os sistemas de posicionamento do corpo Ativação SNC ME Planejamento elaboração de uma estratégia segundo informações prévias ANNE SHUMWAYCOOK E MARJORIE H WOOLLACOTT Controle Motor Teorias e Aplicações Práticas 2003 Fatores Ambientais Externos Fatores Internos Tarefa Controle Motor Compreendendo a natureza do movimento Percepção integração das informações sensoriais Cognição características individuais Ação modo de execução da tarefa Mobilidade base de apoio Estabilidade perda e restauração do equilíbrio Manipulação complexidade da tarefa Reguladores Movimento Não reguladores Afetam o movimento os centros mais elevados córtex associativo desenvolvem a estratégia os centros médios gânglios da base cerebelo córtex sensóriomotor integram e regulam o movimento e postura necessários e os centros inferiores receptores medula espinhal informam sobre o ambiente e desempenho e traduzem em ações motoras específicas Níveis de hierarquia no comando do SNC Resumidamente O Sullivan SB e Schimitz TJ Fisioterapia avaliacao e tratamento 2a ed 1993 CEREBELO FUNÇÕES DO CEREBELO Tônus Postura Controle e aprendizado motor Regulagem tônus Coordenação compara intenção com efeito Seqüências de recrutamento muscular Metria Graduação da força ritmo e velocidade Equilíbrio controle do deslocamento do corpo no espaço Gerenciador dinâmico CEREBELO VISTA VENTRAL CEREBELO Cerebelo deriva do latim e significa cérebro pequeno Ele se localiza na fossa craniana posterior sendo responsável pela manutenção do equilíbrio e regulação normal da contração muscular dos movimentos voluntários ou seja pela coordenação do movimento CEREBELO O cerebelo localizase na fossa cerebelar do osso occipital separado dos lobos occipitais por uma prega da dura máter o tentório do cerebelo CEREBELO Ele cobre a face posterior da ponte e do bulbo e contribui para a formação do teto do quarto ventrículo CEREBELO O cerebelo consiste em uma estrutura ímpar mediana o verme e dois hemisférios laterais CEREBELO O cerebelo conectase ao mesencéfalo ponte e bulbo por três pares de pedúnculos Pedúnculo cerebelar superior conecta o cerebelo com o mesencéfalo Pedúnculo cerebelar médio conecta a ponte com o cerebelo Pedúnculo cerebelar inferior conecta o bulbo ao cerebelo VIAS AFERENTES Córticopontocerebelar Cérebroolivocerebelar Cérebroretículocerbelar Controle pelo córtex cerebral Espinocerebelar anterior Espinocerbelar posterior Informações dos mm e articulações Cúneocerbelar Informações dos mm e articulações dos MMSS vestibulocerebelar Informações relacionadas ao equilíbrio corporal Outros aferentes Informação do mesencéfalo VIAS EFERENTES Globosaemboliformerubra Influencia a atividade motora ipsilateral Dentotalâmica Influencia a atividade motora ipsilateral Fastígiovestibular Influencia o tônus dos mm extensores ipsilaterais Fastígioreticular Influencia o tônus dos mm ipsilaterais Eferências Cerebelares CEREBELO C MOTOR C ASSOCIATIVO N Basais tálamo N Rubro músculos CEREBELO Organização Substância cinzenta córtex cerebelar Neurônio de Purkinje principal Inibitória Neurônio molecular Neurônio Granuloso Obs Um princípio geral é que ao contrário do cérebro o cerebelo influencia os neurônios motores de seu próprio lado Substância branca corpo medular do cerebelo e lâminas brancas do cerebelo árvore da vida Fissura pósterolateral Lobo flóculonodular Corpo do cerebelo Fissura primária Lobo anterior Lobo posterior DIVISÕES DO CEREBELO ONTOGENÉTICA LARSELL LOBO POSTERIOR Aprendizado e armazenamento dos componentes seqüenciais do movimento dependentes da habilidade skilled Síndrome do lobo posterior Ataxia tônus alteração de velocidade alcance dismetria e FM tremor de ação disdiadococinesia LOBO ANTERIOR Coordenação dos movimentos dos membros durante a execução dos movimentos Síndrome do Lobo Anterior Incoordenação instabilidade na marcha marcha ebriosa LOBO FLÓCULONODULAR Coordenação dos mm paraxiais associados ao balance Síndrome do lobo Flóculonodular distúrbio do balance base alargada postura oscilatória 1a fase Arquicerebelo Conexões vestibulares Equilíbrio 2a fase Paleocerebelo Conexões c a medula Tônus e postura 3a fase Neocerebelo Conexões c o córtex cerebral Movimentos finos DIVISÕES DO CEREBELO FILOGENÉTICA PALEOCEREBELO Responsável por controlar O grau de tensão muscular tônus Posição e velocidade do movimento TÔNUS E POSTURA NEOCEREBELO Porção filogeneticamente mais nova Aferências pontocerebelar Eferências córtex motor COORDENAÇÃO Importante no planejamento e na iniciação dos movimentos voluntários e finos corrigindo imperfeições no plano do movimento Sintomatologia dismetria decomposição tremor disdiadoccinesia ARQUICEREBELO Este é responsável por Manutenção do equilíbrio Movimentos oculares Manutenção da postura CEREBELOPATIAS COORDENAÇÃO O cerebelo recebe informações de como está transcorrendo o movimento para poder corrigilo e adequálo às condições de cada momento Este processo responsável pela precisão do ato motor é denominado COORDENAÇÃO MOTORA ATAXIA Desordem da coordenação motora Falha da coordenação muscular que se traduz na irregularidade ou incapacidade de realização correta e sincrônica de um movimento Lesão direta ou das vias cerebelares Detecção pela avaliação do equilíbrio e durante a realização dos movimentos ATAXIA Axial predomínio do comprometimento do tronco lesão do vermis Apendicular predomínio do comprometimento dos membros lesão dos hemisférios ATAXIA SENSITIVA Comprometimento da sensibilidade cinético postural Não há informação da posição de cada segmento corporal em relação aos demais Sinal de Romberg queda para qualquer direção Marcha talonante base alargada e passos irregulares ATAXIA FRONTAL Doenças que afetam lobo frontal Falta de integração entre córtex cerebral núcleos da base e cerebelo Equilíbrio estático alargamento da base tendência à flexão de tronco e cabeça Marcha passos hesitantes pés colados no chão ao virarse intensifica o desequilíbrio ATAXIA CEREBELAR Lesão hemisférica comprometimento do hemicorpo ipsilateral Lesão difusa comprometimento global Não ocorre sinal de Romberg sistema visual não tem papel importante no controle das tensões e comprimento muscular Tabela 26 Diagnóstico diferencial das ataxias Ataxia Sinais Sensitiva Vestibular Cerebelar Sinal de Romberg Presente PseudoRomberg ou Romberg vestibular Não ocorre Sensibilidade profunda Comprometida Normal Normal Coordenação com os olhos abertos Normal Normal Comprometida Coordenação com os olhos fechados Piora Piora Inalterado Nistagmo Ausente Presente geralmente com os componentes horizontal e vertical Pode estar presente Marcha Talonante Marcha em estrela e marcha de Fukuda Ebriosa Tendência para lateralização da queda Ausente Presente Ausente Outros Hiporreflexia Arreflexia Vertigem déficits auditivos Hipotonia reflexos pendulares SINAIS CLÍNICOS Dissinergia ou assinergia muscular perda da sinergia muscular entre agonistas e antagonistas Decomposição dos movimentos realização em etapas Disdiadococinesia dificuldade de realizar movimentos alternados rapidamente SINAIS CLÍNICOS Dismetrias erros de medida dos movimentos hipometria e hipermetria Tremor de ação durante movimento voluntário nítido no final do movimento Pode ocorrer devido ao retardo do início e do término da atividade muscular Base alargada Marcha Ebriosa SINAIS CLÍNICOS Disartria alteração na articulação das palavras falta de coordenação fala escandida Nistagmo falta de coordenação dos músculos extrínsecos do globo ocular SINAIS CLÍNICOS Hipotonia Diminuição da resistência à mov Passiva e demora a resposta ou início dos mov na firmeza ou turgor à palpação Pé chato ipsilateral Membro contra a gravidade cai lentamente SINAIS CLÍNICOS OLHOS Desvio dos olhos em direção contralateral Movimentos sacádicos rápidos Dismetria Nistagmo ATAXIAS HEREDITÁRIAS ATAXIAS HEREDITÁRIAS INÍCIO PREOCE INÍCIO TARDIO COM DEFEITO BIOQUIMÍCO IDENTIFICADO INÍCIO TARDIO SEM DEFEITO BIOQUÍMICO CONHECIDO INICÍO PRECOCE Geralmente antes do 20 anos Não apresentam defeito bioquimíco conhecido Mais importante ATAXIA DE FRIEDREICH ATAXIA DE FRIEDREICH Em 1997 pesquisadores demonstraram a proteína frataxin produzida pelo gene da ataxia de friedreich denominado X25 mitocôndrias ATAXIA DE FRIEDREICH Autossômica recessiva descrita em 1863 Mais comum na infância e adolescência Mutações no cromossomo 9 Envolvimento do cerebelo e do cordão posterior da ME Incoordenação desequilíbrio nistagmo fala escandidalenta hesitante pausa inadequada arreflexia tendinosa profunda sinal de Babinski fraqueza e atrofia musculares cifoescoliose pés cavos cardiomiopatias diabetes ATAXIA DE FRIEDREICH Mais tardiamente alterações nos nn cranianos redução da sensibilidade deficiência mental Progressão lenta Perda da deambulação por volta dos 25 a 35 anos Prognóstico varia com as alterações cardíacas e respiratórias Sobrevida varia de 20 a 30 anos após o início da doença Diagnóstico ENMG TC RNM DNA ATAXIA DE FRIEDREICH Cifoscoliose ATAXIA DE FRIEDREICH pés cavus ttratamento específico Crescimento do coração batimento cardíaco irregular ou outros sintomas de problemas cardíacos cardiomiopatia DOENÇA DE MACHADO JOSEPHDMJ Doença de MachadoJoseph Ataxia espinocerebelar do tipo 3 Repetição expandida no cromossomo 14 Incoordenação espasticidade fraqueza e atrofia musculares distonia parkinsonismo coréia fasciculações disfagias polineuropatias Início das manifestações após os 20 anos DOENÇA DE MACHADO JOSEPHDMJ Progressão lenta com sobrevida variando de 20 a 30 anos após o início da doença TC e RNM atrofia do cerebelo das olivas e do TE Funções corticais superiores estão poupadas AVALIAÇÃO Postura Ereta pés juntos Sinal de Romberg Marcha Teste Índexíndex Teste Índexnariz Teste Calacanharjoelho COORDENAÇÃO Utilizase manobras simples apraxia Qual diferença entre teste de coordenação e teste de praxia R Atos mais complexos que exigem um envolvimento cortical não são provas de coordenação mas sim de praxia antagonistas movimento coordenado sinergistas agonistas COORDENAÇÃO MOTORA Manobras Prova índexnariz Prova índexnarizíndex Prova biíndexnariz Prova calcanharjoelho Diadocosinesia Rechaço Testes que avaliam coordenação lesão cerebelar Teste indexnariz Teste indexindex Calcanharjoelho São em geral suficientes para avaliar a coordenação de MMSS As provas podem ser sensibilizadas por movimento lento por ex dedo do examinador COORDENAÇÃO MOTORA Parametrização Hipometria Normometria Hipermetria Dismetria Tremor intencional está ausente no repouso Ocorre tentativa grosseira de corrigir a dismetria ex cerebelopatia Tremor em repouso Não está presente durante ação voluntária Ex Parkinson Obs não há intenção de tremer há tremor no movimento intencional Diadococinesia comprometimento cerebelar Testa movimentos rápidos e alternados onde a ação de mm agonistas e antagonistas de um movimento se alternam rapidamente EQUILÍBRIO estático Tronco dinâmico estático Postural dinâmico Estático Uni e Bipodal Parado com os pés juntos e paralelos Leves empurrões braços esticados Fechamento dos olhos Dinâmico Marcha com olhos abertos e fechados Caminhar encostando o hálux no calcanhar a cada passo Romberg cabeça reta ortostatismo durante 1 olhos fechados braços ao longo do corpo calcanhares unidos pontas dos pés 30 para fora O exame é considerado alterado se houver queda Escala de Equilíbrio de Berg O teste é simples fácil de administrar e seguro para a avaliação de pacientes idosos Necessitase de cronômetro e régua Tempo de execução 15 Pontuação máx 56 com escala ordinal de 5 alternativas que variam de 04 ptos Escola de Equilíbrio de Berg Nome data Tarefas 1 Sentado para em pé 2 Em pé sem apoio 3 Sentado sem apoio 4 Em pé para sentado 5 Transferências 6 Em pé com os olhos fechados 7 Em pé com os pés juntos 8 Reclinar à frente com os braços estendidos 9 Apanhar objeto do chão 10 Virandose para olhar para trás 11 Girando 360 graus 12 Colocar os pés alternadamente sobre um banco 13 Em pé com um pé em frente ao outro 14 Em pé apoiado em um dos pés Total 56 a 54 cada ponto a menos é associado a um aumento de 3 a 4 abaixo no risco de quedas 54 a 46 a alteração de um ponto é associada a um aumento de 6 a 8 de chances de queda Abaixo de 36 pontos o risco de quedas é quase de 100 Este teste é constituído por uma escala de 14 tarefas comuns que envolvem o equilíbrio estático e dinâmico tais como alcançar girar transferirse permanecer em pé e levantarse A realização das tarefas é avaliada através de observação e a pontuação varia de 0 4 totalizando um máximo de 56 pontos Estes pontos devem ser subtraídos caso o tempo ou a distância não sejam atingidos caso o sujeito necessite de supervisão para a execução da tarefa ou se o sujeito apoiase num suporte externo ou recebe ajuda do examinador INSTRUÇÕES GERAIS Demonstre cada tarefaeu ou instrução de modo a que está escrito abaixo Quando reportar a pontuação registre a categoria da resposta de menor pontuação relacionada a cada item Na maioria dos itens pedese ao sujeito manter uma dada posição por um tempo determinado Progressivamente as tarefas são subtraídos caso o tempo ou a distância não sejam atingidos caso o sujeito necessite de supervisão para a execução das atividades o apoiase em um suporte externo ou recebe ajuda do examinador É importante que tome claro as respostas que devem manter seus equilíbrios definidos tais como a tensão muscular A forma pode permanecer como apoio ao sujeito Julgamentos inadequados irão influenciar negativamente a pontuação Os sujeito devem permanecer em pé relógio como um ponto de referência em um rigoroso em uma ruga ou outro menor de distância com fundos de escala de 5 APLICAÇÃO EXEMPLO SENTADO PARA EM Pé INSTRUÇÕES Por favor fique de pé Tente não usar suas mãos como suporte Capaz de permanecer em pé sem o auxílio das mãos e estabilizar de maneira independente Capaz de permanecer em pé independentemente usando as mãos Capaz de permanecer em pé usando as mãos após várias tentativas Necessidade de ajuda mínima para ficar em pé ou estabilizar Necessidade de moderada ou máxima assistência para permanecer em pé Timed Up Go TUG VELOCIDADE AGILIDADE E EQUILÍBRIO DINÂMICO O TUG test vem ganhando muito espaço na literatura científica mundial por sua fácil reprodução e também por avaliar componentes importantes dentro do contexto de funcionalidade humana Subutilizado ainda na prática clínica permite não apenas avaliar o risco de queda de um paciente mas sim a capacidade de transferência e interrelacionando com o equilíbrio dinâmico Consiste em levantarse de uma cadeira sem ajuda dos braços andar a uma distância de três metros dar a volta e retornar No início do teste o paciente deve estar com o dorso apoiado no encosto da cadeira e ao final deve encostar novamente O paciente deve receber a instrução vá para realizar o teste e o tempo será cronometrado com a partir da voz de comando até o momento em que ele apoie novamente o dorso no encosto da cadeira O teste deve ser realizado uma vez para familiarização e uma segunda vez para tomada do tempo TUG Timed Up and Go a 20 baixo risco para quedas b 2029 médio risco para quedas c 30 alto risco para quedas Examinador cronometra Cadeira com encosto Distância de 3m Sujeito deve se levantar andar até a linha voltar e sentar Teste de Alcance Funcional Avaliação do controle motor pelo teste de alcance funcional ChienFen Liao b SangI Lin Effects of different movement strategies on forward reach distance Gait Posture 2007 doi101016jgaitpost200709009 Duncan PWWeiner DK Chandler J Studenski S Functional reach a new clinical measure of balance J Gerontol 199045M1927 Teste de Alcance Funcional fita métrica é fixada à parede posicionar perpendicularmente à parede a 10 cm de distância O MS é flexionados a 90º cotovelos estendidos Inclinar anteriormente o máxi possível manter por 3 sem tirar calcanhar do chão perder o equilíbrio ou dar passo Registrar em cm o deslocamento anterior pelo o 3º metacarpo BALANCE ESTÁTICO 30 a 40 seg Olhos abertos e fechados Pés unidos Pés separados Um pé a frente do outro Apoio unipodal Dinâmico Postura mais alta adotada Marcha Estabilometria Duarte M Análise estabilométrica da postura ereta humana quasi estática tese São Paulo SP Universidade de São Paulo 2000 O registro é feito pela posição das coordenadas x y localização da resultante das forças aplicadas na superfície da BDA Vieira T MM e Oliveira L F Equilíbrio postural de atletas remadores Rev Bras Med Esporte Vol 12 Nº 3 MaiJun 2006 MARCHA Marcha Marcha progressão em que transporta o CDG de um ponto a outro Diferente da corrida pois em nenhum momento perdemos o contato com o solo Se necessário sensibilizar manobras para déficits andar na ponta do pé ou calcanhar Observar coordenação e equilíbrio além de velocidade distancia oscilação etc Tipos de marcha Marcha ataxia cerebelar ou Ebriosa bêbado Alteração de equilíbrio BDS alargada e freqüentemente aparece tremor dos MMII tremor intencional Pode haver oscilações para os lados e tendência a quedas Dificuldade em andar em linha reta desvio de marcha para o lado do hemisfério lesionado e o paciente tenta compensar este erro desviando para o lado oposto voltando logo para o lado do seu defeito e da compensação Ziguezague Hemiplejía Parkinson Ataxia Footdrop pie caído FISIOTERAPIA Restaurar as funções comprometidas Favorecer funcionalidade e independência Organização de tônus Melhorar a força muscular equilíbrio coordenação precisão de movimento dos membros marcha funcional e AVDs Proporcionar melhor qualidade de vida Sendo o principal objetivo PROMOVER ESTABILIDADE POSTURAL PROMOVER COORDENAÇÃO DO MOVIMENTO OBJETIVOS FISIOTERAPÊUTICOS ESTABILIDADE POSTURAL Focar controle estático em diversas posturas de sustentação de peso Quanto a progressão variar BDS elevação do CDM e aumentar o numero de segmentos que precisam ser controlados Estabilidade aproximação articular aplicada em articulações proximais obtida muitas vezes através das técnicas de FNP Treino de mudanças de posturas das mais baixas ate as mais altas Transferências de peso Alcance funcional Treino das funções diminuídas Treino da marcha MMSS dissociação passos e passadas BDS ritmo direção etc TRATAMENTO Coordenação Contrações repetidas com leve resistência Estabilização rítmica Contrações isométricas Dissociações de cinturas escapular e pélvica PISTAS SENSORIAIS TRATAMENTO MÉTODO DE FRENKEL Desenvolvidos em 1889 para o tratamento dos pacientes com ataxia Método de exercícios para os distúrbios cerebelares incoordenação ataxia tremores Exercícios de extrema simplicidade substituição da perda da sensibilidade através do uso da visão e da audiçãoOs exercícios são ritmados a comando de ordens Exigem um grau elevado de concentração mental controle visual dos movimentos e também várias repetições Corrige continuamente a disfunção cerebelar com a ajuda dos sistemas oculares e artrocinético A progressão não se faz na força e sim na complexidade do movimento A cada momento de trabalho equivale um momento de repouso São executados em posição de decúbito dorsal sentado em pé ou andando e aplicados aos membros superiores ou aos membros inferiores Os movimentos de inicio são rápidos e depois lentos com os olhos abertos e depois com os olhos fechados EXERCÍCIO DE FRENKEL Recomendações para a realização dos exercícios a Os exercícios para a coordenação e não para o fortalecimento muscular b Os exercícios comandados e contados em voz alta em tom constante e lento ou ao ritmo de uma música c Os exercícios devem ser feitos dentro do alcance normal dos movimentos d Primeiro os exercícios mais simples depois prosseguir para os mais difíceis EXERCÍCIO DE FRENKEL Frenkels exercise Princípios de treino Ao longo de todo o programa de treino os exercícios devem ser praticados de forma consciente no início e em fases posteriores deve ser seguido por atividades de exercício automáticas Os exercícios devem progredir do simples ao complexo As atividades devem ser praticadas pela primeira vez com os olhos abertos e depois com os olhos fechados Depois de atingir o tónus proximal e a estabilização o movimento coordenado dos segmentos distais devem ser tomados em consideração Devem ser empregues quando necessário métodos de compensação e auxiliares de apoio e equipamento O tratamento deve ser apoiado por um programa de exercícios em casa apropriado e atividades desportivas EXERCÍCIO DE FRENKEL Exercícios em decúbito dorsal 1 Flexão completa da articulação coxofemural e do joelho mantendo o pé apoiado sobre uma base e voltar à PI 2 Flexão total do quadril e do joelho fará também a abdução e adução da perna flexionada Voltar à posição inicial 3 Fazer abdução e adução da articulação coxofemural com os joelhos estendidos 4 Tocar o meio da tíbia com o calcanhar Voltar à posição inicial 5 Tocar o joelho com o calcanhar e ir deslizando até chegar ao tornozelo Voltar à posição inicial 6 O fisioterapeuta toca vários pontos da perna do paciente alternadamente Ele deve acompanhar tocando os mesmos locais com o calcanhar da outra perna 7 Uma perna faz flexão do joelho e coxofemural a outra irá fazer a abdução da articulação coxofemural com o joelho em extensão No movimento de volta enquanto a perna flexionada faz a extensão a outra estendida irá fazer a adução EXERCÍCIO DE FRENKEL Exercícios em posição sentada 1 O paciente deve levantar o joelho e tocar o calcanhar em uma barra 2 O paciente irá fazer abdução e adução da articulação coxo femural 3 O paciente deve arrastar o pé sobre uma marca de cruz feita no chão 4 O paciente deve tocar com a ponta do pé alguns pontos marcados no chão 5 Treino para levantar da cadeira a O paciente dobra os joelhos e puxa os pés para baixo da cadeira b Inclinar o tronco para frente c O paciente levantase endireitando os quadris estendendo os joelhos e o tronco EXERCÍCIO DE FRENKEL Exercícios em pé 1 Andar de lado com passos pequenos depois médios e finalmente largos passos 2 Andar para frente 3 Andar para trás 4 Marcha nos calcanhares 5 Andar sobre marcas feitas no chão 6 Dar voltas o paciente dá voltas sobre seu próprio eixo ou realiza a marcha em ziguezague 7 Subir e descer escadas Colocar o pé direito em um degrau e depois o esquerdo no mesmo degrau EXERCÍCIO DE FRENKEL