Diretrizes para Diagnóstico e Tratamento da Espasticidade

1 Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Diagnóstico e Tratamento da Espasticidade Sociedade Brasileira de Medicina Física e Reabilitação Elaboração Final 28 de Maio de 2001 Autoria Lianza S Pavan K Lourenço AF Fonseca AP Leitão AV Musse CAI Santos CA Masiero D Quagliato E Fonseca Fº GA Granero LHM Gianni MAC Gal PLM Rosetto R Belizzi D Greve JMD Sposito MMM O Projeto Diretrizes iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico responsável pela conduta a ser seguida frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente 2 Diagnóstico e Tratamento da Espasticidade Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAS Foram identificados 130 artigos na pesquisa de referências bibliográficas realizada na base de dados MEDLINE US National Library of Medicine usando os descritores Mesh terms spasticity brain injury cerebral palsy stroke muscle spasticity spinal cord injuries disability Foi realizada a busca de referências cruzadas e selecionados artigos mais relevantes GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA A Grandes ensaios clínicos aleatorizados e metaanálises B Estudos clínicos e observacionais bem desenhados C Relatos e séries de casos clínicos D Publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas OBJETIVOS 1 Definir diretrizes no diagnóstico da espasticidade e seus efeitos incapacitantes 2 Definir diretrizes da avaliação qualitativa e quantitativa da espasticidade 3 Definir diretrizes de tratamento de espasticidade PROCEDIMENTOS 1 Caracterização da espasticidade 2 Avaliação da espasticidade 3 Espasticidade princípios de tratamento 4 Medicina Física aplicada à espasticidade 5 Tratamento medicamentoso 6 Tratamento cirúrgico Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 3 IN T R O D U Ç Ã O A espasticidade é um distúrbio freqüente nas lesões congênitas ou adquiridas do Sistema Nervoso Central SNC e afeta milhões de pessoas em todo o mundo 1D Pode ser causa de incapacidade por si só afetando o sistema músculo esquelético e limitando a função motora normal Inicialmente dificulta o posicionamento confortável do indivíduo prejudica as tarefas de vida diária como alimentação locomoção transferência e os cuidados de higiene Quando não tratada causa contraturas rigidez luxações dor e deformidades 25B A definição mais aceita da espasticidade é que se trata de uma desordem motora caracterizada pela hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento com exacerbação dos reflexos profundos e aumento do tônus muscular 56D A espasticidade surge em situações clínicas tais como acidente vascular cerebral paralisia cerebral lesões medulares neoplasias trauma crânioencefálico doenças heredo degenerativas e desmielinizantes entre outras alterações do neurônio motor superior 1D Na avaliação objetiva da espasticidade podemos utilizar indicadores quantitativos e qualitativos para identificar os padrões clínicos de disfunção Os testes visam tanto a mensuração da espasticidade em si tônus muscular quanto a sua repercussão funcional 1 Escala Modificada de Ashworth é a escala mais amplamente utilizada na avaliação da espasticidade forma rápida nas diversas articulações 5711B 2 Goniometria mensurada pela medida do arco de movimento articular 12D 3 Marcha nos pacientes deambuladores pode ser avaliada desde uma observação clínica até as formas mais detalhadas como o laboratório de marcha Outro instrumento utilizado no laboratório de marcha é a eletromiografia dinâmica 13D 4 Testes de avaliação das habilidades do membro superior e da dinamometria da preensão 1415B Diagnóstico e Tratamento da Espasticidade 4 Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 5 Medida da Independência Funcional MIF para demonstrar as alterações das habilidades nas atividades de vida diária 15B 6 Índice de Barthel também é um método quantitativo de avaliação do grau de indepen dência nas atividades de vida diária 15B 7 Escala Visual de Analogia de Dor nos pacientes em que a espasticidade produz dor é uma medida válida para quantificála 16D 8 Avaliação quantitativa da Força Muscular podese utilizar o teste de força muscular 17D ou miometria com dinamômetros manuais 18B ESPASTICIDA D E PRINCÍPIOS D E TRATA M E N TO Há evidências que autorizem citar quatro princípios que devem ser levados em consideração no tratamento da espasticidade 19B Não existe um tratamento de cura definitiva da lesão O tratamento é multifatorial visando diminuição da incapacidade O tratamento deve estar inserido dentro de um programa de reabilitação O tempo de tratamento deve ser baseado na evolução funcional M EDICINA FÍSICA A PLICADA N A TERAPÊUTICA D A ESPASTICIDA D E O tratamento da espasticidade através de recursos da medicina física não deve ser limitado a um número determinado de sessões e sim baseado em evidências objetivas da evolução da capacidade funcional A utilização dessas modalidades terapêuticas deve estar inserida dentro de um programa com metas e objetivos definidos 20B CRIOTERAPIA O efeito fisiológico do calor na espasticidade é controverso 21D CINESIOTERAPIA A cinesioterapia é uma modalidade terapêutica de consenso na literatura para o controle da espasticidade É utilizada em todas as fases do quadro clínico que gera a espasticidade sendo a base da reabilitação A cinesioterapia atua na prevenção de incapacidades secundárias e na reeducação neuromotora 722A MECANOTERAPIA É o uso de equipamentos para a realização de atividades cinesioterápicas 23D Biofeedback Técnica de Retroalimentação 24D ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA FUNCIONAL A FES é indicada na espasticidade leve a moderada independente do tempo de lesão com melhores resultados nas lesões corticais Na lesão medular os melhores resultados são observados nas lesões incompletas 2527C ÓRTESES Órteses são dispositivos que no controle da espasticidade são utilizadas para posicio namento e funcionalidade As órteses podem ser indicadas em todas as fases do processo de reabilitação Devem ser modificadas substituídas ou adaptadas conforme a idade demanda funcional e evolução do quadro A indicação e o uso adequados das órteses convencionais e elétricas melhora a relação do custo benefício dos programas de reabilitação reduz o risco de complicações e a necessidade de intervenções cirúrgicas 252829C Diagnóstico e Tratamento da Espasticidade 5 Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina TERAPIA OCUPACIONAL A terapia ocupacional tem como objetivo diferenciado a capacitação do indivíduo nas atividades da vida diária e da vida prática Existem evidências que é um recurso terapêutico para o desenvolvimento funcional de pacientes espásticos 2429C OUTRAS FORMAS TERAPÊUTICAS Estudos observacionais de outras modalidades de tratamento como a hidroterapia e a equotera pia têm mostrado resultados iniciais satisfatórios 30C TR ATA M E N TO M EDICAMENTO S O PROCEDIMENTOS SISTÊMICOS Existem no mercado hoje diversos medica mentos utilizados para o relaxamento muscular Os agentes farmacológicos mais utilizados são Baclofen Benzodiazepínicos Dantrolene Sódico Clonidina e Tizanidina 3137A PROCEDIMENTOS LOCAIS E REGIONAIS Os tratamentos locais e regionais são representados por neurólises químicas Estes são procedimentos realizados pelo médico onde se injeta medicamento específico sobre os nervos ou sobre os músculos 213846B NEURÓLISE COM FENOL O fenol acarreta uma axoniotmese química destruindo a bainha de mielina das fibras com preservação do tubo endoneural diminuindo o tônus muscular Os procedimentos com o fenol são indicados na neurólise de nervos motores Em caso de nervos mistos esta interrupção pode gerar um estímulo nociceptivo interpretado na forma de dor no território denervado A incidência de disestesia é de 10 a 30 3839D 404145B NEURÓLISE POR TOXINA BOTULÍNICA A neurotoxina mais empregada clinicamen te é a toxina botulínica tipo A TBA Esta toxina atua bloqueando a liberação da acetil colina na terminação présináptica Os efeitos iniciais da TBA podem ser observados entre o 3º e o 10º dia após a aplicação A neurólise com TBA está indicada nas condições listadas no Quadro 1 e tem suas contraindicações listadas no Quadro 2 4047B Diagnóstico e Tratamento da Espasticidade Quadro 1 Indicações da neurólise com TBA Hipertonia espástica em grupos musculares ou músculos localizados interferindo nas atividades de vida diária ou hipertonia de antagonistas interferindo nas atividades funcionais Falha dos métodos conservadores no controle da amplitude de movimento com risco de deformidade Efeitos adversos da medicação oral ou falha no controle da espasticidade por meio de medicamentos via oral Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 6 Em relação à técnica e equipamento necessário para o procedimento devemos considerar 521383947B A aplicação pode ser feita sob eletroes timulação e ou eletromiografia de modo a localizarmos os pontos motores com precisão especialmente em músculos de difícil acesso A técnica de aplicação em múltiplos pontos parece promover melhores re sultados Podemos injetar mais de um músculo no mesmo procedimento desde que as doses de medicamento disponíveis sejam adequadas para cada músculo injetado A critério médico o procedimento deve ser realizado sob sedação ou anestesia geral A colocação de gessos pode ser considerada após a neurólise com TBA com o objetivo de alongar o músculo relaxado PR O C E D I M E N TO S CIRÚRGICOS N A ESPASTICIDA D E Os procedimentos cirúrgicos podem ser realizados sobre o Sistema Nervoso Central SNC Sistema Nervoso Periférico SNP ou no Sistema Músculo Esquelético SME NEUROCIRURGIA Medicação Intratecal O baclofen intratecal está indicado nos casos de espasticidade grave de origem medular 4852A e cerebral 5361A Rizotomias Rizotomia Dorsal Seletiva Está indicada nos casos de espasticidade grave Apresenta como vantagens o baixo custo baixos índices de complicações não sendo necessários controles neurocirúrgicos subseqüentes Como desvantagens podemos citar que é um método ablativo irreversível que não permite ajustes e não atua na distonia 6274B Quadro 2 Contraindicações para a neurólise com TBA Absolutas Alergia conhecida ao medicamento Infeção no local Gravidez Relativas Doença neuromuscular associada Coagulopatia associada Falta de colaboração do paciente para o procedimento global Contraturas fixas Lactação Uso de potencializadores como aminoglicosídeos Diagnóstico e Tratamento da Espasticidade 7 Diagnóstico e Tratamento da Espasticidade Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Neurotomia Periférica Seção Mecânica e por Radiofreqüência Indicada principalmente para nervos motores mais indicada para o tratamento da espasticidade focal do que a generalizada 75D Mielotomia A mielotomia deve ser considerada somente para aqueles casos refratários a todas outras formas de tratamento menos agressivas 76C Estimulação Medular Técnica em que se implanta eletrodo para estimulação elétrica na região epidural cervical Apesar de alguns trabalhos mostrarem efeito positivo com a estimulação do corno posterior da medula cervical para o tratamento da espasticidade não há consenso quanto a utilização deste método a longo prazo na literatura 7779D Cirurgia do Sistema Músculo Esquelético A maior parte das cirurgias em pacientes portadores de paralisia espástica é executada nos orgãos terminais músculos e tendões 8082D As cirurgias devem objetivar o desenvolvimento motor a melhora postural o desenvolvimento dos membros superiores e a qualidade da marcha sempre buscando reduzir o gasto de energia e facilitando a melhora da qualidade de vida 318397B 1 Braun RM Botte MJ Treatment of shoulder deformity in acquired spasticity Clin Orthop 1999 3685465 2 Hinderer S Gupto S Functional outcomes measures to asses interventions for spasticity Arch Phys Med Rehabil 1996 7710839 3 Mall V Heinen F Linder M et al Treatment of cerebral palsy with botulinum toxin A Funcional benefit and reduction of disability Pediatr Rehabil 1997 12357 4 Quagliato EMAB Toxina botulínica A no tratamento da espasticidade em paralisia cerebral aspectos práticos In Souza AMC Ferraretto I editores São Paulo Memnon 1998 p3846 5 Teive HG Zonta M Kumagai Y Tratamento espasticidade Arq Neuropsiquiatr 1998 568528 6 Lance JW Pyramidal and extrapyramidal disorders In Shahani DT editor Eletromyography in CNS disorders central EMG Boston Butterworth 1984 7 Albany K Physical and occupational therapy considerations in adult patients receiving botulinum toxin injections for spasticity Muscle Nerve 1997 622131 8 Ashworth B Preliminary trial of 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terapia ocupacional para para disfunção física São Paulo Ed Santos 1998 p 2438 25 Kralj A Acimovic R Stanic U Enhancement of hemiplegic patients rehabilitation by means of functional electrical stimulation Prosthet Orthot Int 1993 1710714 26 Lianza S Estimulação elétrica funcional tese livre docencia Rio de Janeiro Universidade Federal do Rio de Janeiro 1990 27 Wang RY Tsai MW Chan RC Effects of surface spinal cord stinulation on spasticity and quantitative assessment of muscle tone in hemiplegic patients Am J Phys Med Rehabil 1998 772827 Diagnóstico e Tratamento da Espasticidade 9 Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Diagnóstico e Tratamento da Espasticidade 28 Laudocer M Chelco L Barbean H Recovery of walking after spinal cord injury Adv Neurol 1997 7224955 29 Lianza S Órteses de propulsão recíproca na reducação da locomoção em pacientes com lesão medular tese doutorado 1997 30 Gonzáles MF La hipoterapia una alternativa en rehabilitacion Rev 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