Métodos Subjetivos de Avaliação do Estado Nutricional em Idosos Cardiopatas: Uma Revisão de Literatura

93 Com Ciências Saúde 2018 2929399 Métodos subjetivos de avaliação do estado nutricional em idosos cardiopatas uma revisão de literatura Methods of assessment of nutritional status in elderly patients with heart disease a review of the literature RESUMO Objetivo investigar os principais métodos subjetivos de avaliação do estado nutricional em idosos cardiopatas Métodos revisão de literatura por meio de artigos científicos publicados em revistas indexadas em LilacsBireme PubMedMedline e SciELO com ênfase nos últimos cinco anos 2014 a 2018 Resultados os principais métodos subjetivos de avaliação do estado nutricional de idosos cardiopatas são triagem de Risco Nutricional 2002 NRS2002 Instrumento Universal de Triagem de Desnutrição MUST Avaliação Subjetiva Global ASG e Mini Avaliação Nutricional MNA incluindo a forma simplificada MNASF Esses métodos são imprescindíveis para a implementação de estratégias e intervenções nutricionais adequadas destacandose a MNA ou MNASF Conclusão os métodos subjetivos de avaliação nutricional em idosos cardiopatas são fundamentais para a detecção precoce da desnutrição contribuindo para a adequada intervenção nutricional Entretanto há escassez de estudos quanto à identificação de risco nutricional nessa po pulação tornandose imprescindível a realização de estudos adicionais Palavras chave Idoso Insuficiência Cardíaca Avaliação Nutricional Estado Nutricional ABSTRACT Objective to investigate the main subjective methods of evaluation of nutritional status in elderly patients with heart disease Methods literature review through scientific articles published in jour nals indexed in Lilacs Bireme PubMed Medline and SciELO with emphasis in the last five years 2014 to 2018 Results The main subjective methods for assessing the nutritional status of elderly patients with heart disease are Nutrition Risk Scree ning 2002 NRS2002 Universal Malnutrition Screening Instrument MUST Global Subjective Assessment ASG including the simplified Anna Paula de Sousa Silva1 Carla Larissa Cunha Sottomaior1 Ramyne de Castro da Paz2 Lorrany Fernandes Gomes1 Melorie Kern Capovilla Sarubo Baptistella1 Renata Costa Fortes3 1Acadêmicas do Curso de Medicina Programa de Iniciação Cientifica Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde Escola Superior em Ciências da Saúde Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal Brasília DF 2Mestranda do Programa de PósGraduação em Ciências para a Saúde Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde Escola Superior em Ciências da Saúde Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal Brasília DF 3Docente do Programa de PósGraduação em Ciências para a Saúde Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde Escola Superior em Ciências da Saúde Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal Brasília DF Endereço Setor Médico Hospitalar Norte Conjunto A Bloco 01 Edifício Fepecs Asa Norte Brasília DF 70710907 Email ramynepazyahoocombr Telefone 61 9 95500288 ARTIGO ORIGINAL 94 Com Ciências Saúde 2018 2929399 form MNASF These methods are essential for the implementation of adequate nutritional strategies and interventions especially MNA or MNASF Conclusion subjective methods of nutritional assessment in elderly patients with heart disease are fundamental for the early detection of malnutrition contributing to adequate nutritional intervention Howe ver there is a shortage of studies regarding the identification of nutri tional risk in this population making it necessary to conduct additional studies Key words Aged Heart Failure Nutritional Assessment Nutritional Status INTRODUÇÃO De acordo com as estimativas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE¹ a pro porção de idosos em 2016 representou 143 da população total do Brasil o que implica em um aumento relativo de 45 quando comparado com os dados estatísticos do ano de 2005 Simultaneamente observase um aumento das doenças crônicas não transmissíveis DCNT principalmente em pessoas com mais de 60 anos de idade processo denominado de tran sição epidemiológica A maioria das DCNT está relacionada a complicações cardiovasculares constituindo as principais causas de internação de idosos² Diversas alterações fisiológicas metabólicas e imunológicas são decorrentes do processo de envelhecimento³ com impacto significativo sobre o estado nutricional4 que pode ser agravado tanto pela desnutrição quanto pela obesidade e suas re percussões clínicas5characterized for the increase of the elderly population Malnutrition is a serious problem to frail elderly Objective The objective of this study was o evaluate the risk of malnu trition among institutionalized elderly resident in municipal shelters in the city of Rio de Janeiro Brazil using the tool Mini Nutritional Assessment MNA A desnutrição é um conjunto de doenças desencadeadas por uma alimentação inadequada associada a fatores metabólicos orgânicos psicos sociais e medicamentosos sendo consequência de mudanças metabólicas e da diminuição de exercí cios físicos o que acarreta a perda involuntária de peso e particularmente de massa magra610 As cardiopatias constituem a principal causa no mundo de morbidade e mortalidade em idosos12 A piora do prognóstico clínico está diretamente relacionada à associação das doenças cardíacas a outros problemas de saúde incluindo o risco nutricional e a desnutrição13 Neste contexto o objetivo deste estudo foi investigar na literatura os principais métodos subjetivos de avaliação do estado nutricional em idosos cardiopatas MÉTODOS Tratase de uma revisão de literatura sobre o tema por meio de artigos científicos publicados em revistas indexadas em LilacsBireme PubMed Medline e SciELO com ênfase nos últimos cinco anos 2014 a 2018 Os descritores utilizados e indexados nos Descritores em Ciências da Saúde DeCS httpdecsbvsbr foram idoso coração doenças cardiovasculares avaliação nutricional e estado nutricional nos idiomas inglês espanhol e português com auxílio do operador booleano and e or Foram selecionados incialmente os artigos que tratavam em seus resumos os temas idosos com cardiopatias eou risco nutricional eou métodos subjetivos de avaliação nutricional Foram exclu ídos os artigos que não tratavam especificamente do tema e aqueles que apesar de terem sido publicados no período determinado pela busca analisavam dados secundários de pesquisas realizadas há mais de 20 anos Métodos subjetivos de avaliação do estado nutricional em idosos cardiopatas uma revisão de literatura 95 Com Ciências Saúde 2018 2929399 RESULTADOS E DISCUSSÃO Envelhecimento e suas repercussões metabóli cas e fisiológicas Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE em 2016 a pro porção de idosos representou 143 da popula ção total do Brasil Em comparação com dados de 2005 o percentual era de 98 ou seja houve um aumento relativo de 45 Esse acontecimento é o reflexo da redução da morbimortalidade decorrente dos avanços na medicina bem como da queda na taxa de natalidade¹ No âmbito da saúde observase uma transição epidemiológica com aumento das doenças crôni cas não transmissíveis DCNT cuja prevalência é maior em pessoas com mais de 60 anos de idade A maioria dessas doenças crônicas está relacionada a complicações cardiovasculares sendo que alterações no funcionamento normal desse sistema repercutem entre as principais causas de internação de idosos De acordo com os indicadores da Pesquisa Nacional de Saúde em 2013 os idosos constituíam a faixa etária de maior utilização dos serviços de saúde² Dentre os principais agravos à saúde ressaltase o aumento da resistência vascular periférica em idosos com consequente aumento progressivo da pressão arterial média Além disso a artéria aorta tende a ficar mais rígida O sistema nervoso autônomo SNA pode manifestar neuropatias comuns à idade e o reflexo barorreceptor é dimi nuído No entanto esse declínio da capacidade cardiovascular do organismo apresenta variações naturais entre a população acima de 60 anos bem como pode não existir concordância entre a idade cronológica e a biológica³ O processo de envelhecimento ocasiona uma série de alterações fisiológicas e metabólicas Observa se também menor resistência do organismo em relação a períodos de stress Isso porque a imunidade adaptativa humoral representada pela síntese de anticorpos e a imunidade mediada por células tais como linfócitos B e T diminuem a capacidade de resposta imune do organismo como uma consequência natural do envelhecimento³ Não obstante o sistema nervoso central SNC passa por alterações que podem refletir no aumento da taxa de depressão pósoperatória em pacientes idosos O risco de iatrogenias pode aumentar pois o paciente idoso é mais susceptí vel a complicações devido à falta de protocolo de tratamento medicamentoso e às diversas respostas do organismo ao método terapêutico utilizado³ Risco nutricional eou desnutrição no idoso cardiopata O estado nutricional dos idosos é influenciado por diversos fatores dentre eles estão os fisioló gicos psicológicos e socioeconômicos Esses múl tiplos fatores influenciam diretamente no risco de nutricional4 com consequente desnutrição ou obesidade dentre outras repercussões clínicas e nutricionais5 Essas alterações no estado nutricional podem agravar o estado geral do idoso o que ocasiona fraqueza eleva os riscos de acidentesquedas diminui a efetividade do sistema imunológico aumenta a adiposidade corporal reduz a massa magra além de favorecer o desenvolvimento de doenças cardiovasculares5 A desnutrição é um conjunto de doenças desencadeadas por uma má alimentação associada a fatores metabólicos orgânicos como câncer do enças não malignas e uso de medicamentos ou psicossociais como demência e depressão sendo consequência tanto de mudanças metabólicas quanto da diminuição de exercícios físicos o que acarreta a perda involuntária de peso6 Em idosos a desnutrição é uma condição fre quente em parte devido às mudanças fisiológicas que ocorrem com o avanço da idade Essas mu danças incluem o comprometimento da percep ção sensorial que está ligada ao reconhecimento do alimento e as alterações no controle do apetite e da saciedade Há também a xerostomia mais comum em idosos e que dificulta a mastigação e deglutição a redução da sensibilidade à sede e o declínio da saúde bucal pela perda dos dentes e uso de prótese dentária6 A Organização Mundial de Saúde OMS7 cita outros fatores relacionados à desnutrição em idosos são eles acesso insuficiente a alimentos baixa renda desinformação e desconhecimento sobre alimentação saudável o que acarreta a escolha errônea de alimentos doenças e uso de medicamentos isolamento social deficiências cognitivas como demência ou físicas que inibem a capacidade de comprar o alimento e preparálo situações de emergência e sedentarismo Silva APS et al 96 Com Ciências Saúde 2018 2929399 As doenças crônicas não transmissíveis que mais afetam a população idosa são as doenças cardio vasculares as neoplásicas e o diabetes mellitus8 Conforme Ortolani e Goulart9 no Brasil as DCNT são as maiores causadoras de óbitos e morbidades na população geral Lobato et al8 citam que não só a obesidade mas o aumento do tecido adiposo abdominal está relacionado ao risco de doen ças cardiovasculares Sahakyan et al10 enfatizam que uma pessoa com circunferência abdominal aumentada tem 87 de chances de elevado risco de morte comparado a uma pessoa com IMC alto mas sem circunferência abdominal elevada Assim concluise que o aumento da circunfe rência abdominal está diretamente associado ao maior risco de mortalidade por doenças cardio vasculares A influência da alimentação no surgimento de car diopatias é destacada em pesquisa feita por Han et al11 Na qual concluem que dietas com dese quilíbrio ácidobase aumentam o risco de doenças cardiovasculares independentemente de outros fatores como obesidade e diabetes mellitus uma vez que aumenta a acidose metabólica crônica propiciando distúrbios metabólicos Prevalência das Cardiopatias em Idosos Nos idosos as cardiopatias constituem a causa mais frequente de morbidade e mortalidade no mundo Estimativas apontam que 408 dos óbi tos de pessoas com mais de 60 anos no ano em 2008 são consequências das DCNT sendo que as doenças cardiovasculares correspondem a 50 do total de doenças e agravos12 Nesse grupo etário a piora do prognóstico está intimamente relacionada à associação das cardiopatias a outros problemas de saúde como o risco nutricional e a desnutrição13 Nos países desenvolvidos o aumento da expectativa de vida tem se revelado como fator determinante para que os idosos tenham maior expressividade na composição etária da população Assim como a incidência de cardiopatias é maior entre a popu lação idosa o número de pacientes desse grupo internados em decorrência de cirurgia cardíaca também está em ascensão no mundo13 A vulnerabilidade e a fragilidade são termos utilizados para explicitar o risco aumentado de complicações relacionadas ao estado nutricional de idosos submetidos à cirurgia cardíaca A vulnerabilidade se deve à dependência que muitos idosos têm dos familiares E a fragilidade se associa ao declínio da capacidade funcional para as atividades básicas da vida diária ABVDs por exemplo caminhar determinada distância13 Há uma elevada prevalência de fragilidade entre idosos internados em decorrência de doença isquê mica cardíaca13 Esse grupo é mais suscetível a prog nósticos desfavoráveis porque geralmente apresenta comorbidades complexas como hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus14 Além da existência da polifarmácia observada em pacientes que ingerem cinco ou mais medicamentosdia regularmente a interação medicamentosa pode influenciar no grau de fragilidade15 O estudo de Uchmanowicz e Gobbens16 com idosos cardiopatas relacionou a fragilidade com problemas como ansiedade e depressão Assim foi possível verificar que a prevalência de fragilidade estava presente em 89 dos idosos avaliados Além disso o declínio da saúde psicossocial tam bém esteve intimamente associado à recidiva de hospitalizações e ao índice de mortalidade Métodos Subjetivos de Avaliação do Estado Nutricional Os diversos métodos subjetivos de avaliação do estado nutricional realizados em idosos com do ença cardiovascular são imprescindíveis para a implementação de estratégias e interven ções nutricionais adequadas dentre os quais se destacam NRS2002 MUST ASG e MNA ou MNASF17 A Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo ESPEN18 em 2003 recomenda que seja utilizada a Triagem de Risco Nutricional em inglês Nutritional Risk Screening 2002 conhecida simplesmente por NRS2002 para rastreamento inicial dos pacientes em unidades de internação Esse método foi validado por pesquisadores da Dinamarca como ferramenta para identificar o risco nutricional em pacientes hospitalizados Ela é utilizada como um método preditor de morbimortalidade indicando o início da terapia nutricional mais adequada para o paciente Para a classificação do risco nutricional quatro perguntas são elencadas na primeira parte da NRS 2002 sendo elas se o índice de massa corporal IMC é 205kgm² se houve perda de peso nos últimos 3 meses se houve redução da ingestão alimentar na última semana e qual a gravidade da doença do paciente18 Devemse considerar a Métodos subjetivos de avaliação do estado nutricional em idosos cardiopatas uma revisão de literatura 97 Com Ciências Saúde 2018 2929399 perda de peso e as alterações na ingestão alimentar que ocorrem involuntariamente A segunda parte é realizada se obtiver pelo menos uma resposta positiva identificada na primeira parte da triagem assim considerase a porcentagem da perda de peso em determinado período a adequação da ingestão alimentar em relação às necessidades nutricionais e a gravidade da doen ça Dessa forma ambas as colunas são classificadas como ausente pontuação 0 leve pontuação 1 moderado pontuação 2 grave pontuação 3 obtendo uma pontuação total de 0 a 6 Paciente com idade igual ou superior a 70 anos somase mais 1 ponto Pacientes com escore total 3 são classificados como em risco nutricional18 Já o Instrumento Universal de Triagem de Desnu trição em inglês Malnutrition Universal Scree ning Tool MUST caracterizase por ser uma tria gem nutricional adequada e resolutiva Tratase de um método que pode ser aplicado em diversas si tuações clínicas e em vários ambientes tais como hospitalar ambulatorial domiciliar e em institui ção de longa permanência e em pacientes adultos idosos gestantes e lactentes19 O MUST é um questionário composto por três perguntas Dentre elas perguntase ao paciente sobre o IMC perda de peso não intencional nos últimos três a seis meses presença de doenças agudas e diminuição da ingestão alimentar ou previsão de jejum por mais de cinco dias Cada resposta afirmativa gera uma pontuação que é somada e verificada no escore de classificação em baixo médio e alto risco de desnutrição Os esco res variam de 0 a 2 pontos para os subitens20 Posteriormente a soma dos pontos permite a catego rização dos doentes em baixo risco 0 pontos risco médio 1 ponto e alto risco 2 ou mais pontos o que auxilia na elaboração dos planos de reavaliação e de cuidados nutricionais Para cada escore encontrado o MUST sugere condutas a serem implementadas O MUST também tem o objetivo de identificar a obesidade Ao final a triagem sugere um plano de ação específico de acordo com o resultado20 Na década de 80 a primeira versão da Avaliação Subjetiva Global ASG que considera dados da anamnese e do exame físico para o diagnóstico nutricional de pacientes com moderado ou alto risco cirúrgico foi introduzida Posteriormente o método ganhou versões adaptadas a outros contextos clínicos e grupos etários21 O questionário da ASG investiga o percentual de perda de peso nos últimos 6 meses a modificação na consistência dos alimentos ingeridos a sinto matologia gastrintestinal persistente por mais de duas semanas e a presença de perda de gordura subcutânea e de edema Assim o paciente pode ser classificado nas categorias A bem nutrido B suspeita de desnutrição ou moderadamente des nutrido ou C gravemente desnutrido19 A Mini Avaliação Nutricional MAN em inglês Mini Nutritional Assessment MNA é constituí da por 18 questões divididas em duas partes A primeira parte possui seis perguntas relacionadas à avaliação da ingestão alimentar e perda de peso não intencional nos últimos três meses mobilidade presença ou não de estresse psico lógico ou doença aguda recente alterações neu ropsicológicas e IMC Já a segunda parte possui questões inerentes ao local onde o idoso reside quais medicamentos são utilizados presença de lesões hábitos alimentares como o número de refeições diárias e ingestão hídrica medidas an tropométricas como circunferências de braço e panturrilha autonomia para se alimentar e uma autoavaliação relativa à saúde e nutrição Consi derase o idoso com estado nutricional adequado aquele que possui uma pontuação superior a 24 com risco nutricional entre 17 e 235 e desnutrido com pontuação inferior a 1717 Em 2001 a versão resumida da MAN denominada Mini Avaliação Nutricional Simplificada em in glês Mini Nutritional Assessment ShortForm MNASF foi desenvolvida Tratase de uma tria gem validada para avaliação do estado nutricional de pacientes idosos O questionário da MNASF é composto de seis questões constituída por redução da ingestão alimentar dificuldade para mastigar ou deglutir perda de peso mobilidade doença aguda problemas neuropsicológicos IMC ou circunfe rência da panturrilha Cada item da questão tem uma pontuação sendo o máximo de 14 pontos Valores maiores ou iguais a 12 indicam um estado nutricional satisfatório Valores menores ou iguais a 11 sugerem risco de desnutrição e valores menores ou iguais a 7 indicam a desnutrição19 Estudos Conduzidos em Idosos Cardiopatas por meio dos Métodos Subjetivos Na literatura científica há limitações quanto à identificação de risco nutricional em pacientes com cardiopatias Em estudo feito por Boban et al22 o qual buscou identificar o risco nutricional Silva APS et al 98 Com Ciências Saúde 2018 2929399 de pacientes em reabilitação por doenças car diovasculares por meio da NRS2002 concluiu se que mais da metade dos pacientes do estudo apresentava elevado risco nutricional e que a correlação entre a avaliação antropométrica e os exames complementares como laboratoriais e ecocardiografia não foram significativos para justificar esse achado do estado nutricional alterado nos pacientes Um estudo conduzido por Yamauti et al23 no intuito de avaliar o estado nutricional de pacientes com cardiopatias observouse uma prevalência de 94 a mais de desnutrição utilizando a ASG em comparação com a avaliação antropométrica Os autores concluíram que o instrumento ASG é mais sensível a mudanças nutricionais antes delas serem perceptíveis em medidas antropométricas Em estudo comparativo entre seis protocolos de avaliação nutricional NRS2002 MNASF MUST Ferramenta de Triagem de Desnutrição MST Ferramenta de Avaliação Nutricional HH NAT e Escore de Risco de Desnutrição URS Raslan et al24 destacam que a NRS2002 exerce especial aten ção ao idoso por acrescentar 1 ponto aos pacientes com idade superior a 70 anos Entretanto a MNA SF é considerada o melhor método para a avalia ção nutricional de idosos pois possui perguntas inerentes às situações que afetam a população ge riátrica como alimentação e estado físico e mental GuerraSanchez MartinezRincon e Fresno Flores25 ao aplicarem a MNASF e NRS 2002 em pacientes com insuficiência cardíaca observaram que 682 e 711 da amostra pos suía risco de desnutrição respectivamente Os autores verificaram que a NRS2002 possui uma sensibilidade de 958 especificidade de 528 valor preditivo positivo de 663 e valor predi tivo negativo de 928 Já em relação à MNA SF foram observados sensibilidade de 966 especificidade de 593 valor preditivo positivo de 697 e valor preditivo negativo de 948 Os estudos analisados apontam que os métodos subjetivos de avaliação do estado nutricional em idosos cardiopatas são fundamentais para a detecção precoce da desnutrição e dos déficits nutricionais contribuindo para a adequada intervenção nutricional destacandose a MNASF Entretanto cabe mencionar que as diferenças metodológicas dos estudos analisados constituem uma das limita ções encontradas no presente estudo bem como a falta de um tratamento estatístico para comparação dos resultados encontrados e a heterogeneidade da amostra nos vários estudos analisados CONCLUSÃO Diante da ampla utilização dos métodos subjetivos para avaliação do estado nutricional reiterase a importância de aplicálos principalmente aos pacientes idosos cardiopatas Conforme os estudos analisados é perceptível que o uso de um ou mais dos métodos descritos no momento adequado e de acordo com as necessidades individuais permite o conhecimento um pouco mais minuciosos da condição nutricional desses pacientes Tendo em vista as características epidemiológicas das cardiopatias no Brasil com alta prevalência em idosos notase que agilidade e melhora na qualidade do tratamento nutricional oferecido durante a internação hospitalar influem decisivamente no desfecho clíni co do paciente idoso Com isso é possível ter maior eficácia no tratamento de desnutrição eou obesidade no paciente idoso hospitalizado diminuindo o tempo de internação e consequentemente aprimorando a qualidade de vida REFERÊNCIAS 1 Brasil Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE Síntese de Indicadores Sociais uma análise das condições de vida da população brasileira 2016 Rio de Janeiro IBGE Coordenação de População e Indicadores Sociais 2016 p 13 Disponível em htt psbibliotecaibgegovbrvisualizacaolivros liv98965pdf Acesso em 20032018 2 Brasil Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE Pesquisa Nacional de Saúde 2013 per cepção do estado de saúde estilo de vida e doen ças crônicas Brasil Grandes Regiões e Unidades da Federação Rio de Janeiro IBGE Coordenação de Trabalho e Rendimento 2014 Disponível em httpsbibliotecaibgegovbrvisualizacaolivros liv91110pdf Acesso em 20032018 3 Kiyose AT Hemerly DFA Moisés VA Tratamento da estenose aórtica e da insu ficiência mitral no idoso Rev Soc Cardiol 2007171349 4 Wham CA Teh ROY Robinson M Kerse NM What is associated with nutrition risk in very old age J Nutr Heal Aging 201115424751 5 Pereira MS Santa Cruz CMA Risk of malnu trition among brazilian institutionalized el Métodos subjetivos de avaliação do estado nutricional em idosos cardiopatas uma revisão de literatura 99 Com Ciências Saúde 2018 2929399 derly a study with the mini nutritional assess ment MNA questionnaire J Nutr Heal Aging 20111575325 6 Kac G Sichiery R Gigante DP Epidemiologia nutricional Editora FiocruzAtheneu 2007 580 p Disponível em httpsstaticscieloorg scielobooksrrw5wpdfkac9788575413203 pdf0Abooksscieloorgidrrw5wpdfkac 9788575413203pdf Acesso em 18042018 7 World Health Organization Envelhecimento ativo uma política de saúde Brasília Organ PanAmericana da Saúde 2005 Disponível em httpbvsmssaudegovbrbvspublica coesenvelhecimentoativopdf Acesso em 10032018 8 Lobato TAA Torres RDS Guterres A da S Mendes WAA Maciel AP Santos FCC et al Indicadores antropométricos de obesidade em pacientes com infarto agudo do miocárdio Rev bras cardiol 201427320312 9 Ortolani F Goulart RM Doenças cardiovascu lares e estado nutricional no envelhecimento produção científica sobre o tema Rev Kairós Gerontol 201518130724 10Sahakyan KR Somers VK RodriguezEscudero JP Hodge DO Carter RE Sochor O et al Normalweight central obesity Implications for total and cardiovascular mortality Ann Intern Med 20151631182735 11Han E Kim G Hong N Lee Y ho Kim DW Shin HJ et al Association between dietary acid load and the risk of cardiovascular disease Nationwide surveys KNHANES 20082011 Cardiovasc Diabetol 2016151122 12Piuvezam G Medeiros WR Costa AV Emerenciano FF Santos RC Seabra DS Mortalidade em idosos por doenças cardiovas culares análise comparativa de dois quinquê nios Arq Bras Cardiol 2015 13ArizaSolé A Formiga F Vidán MT Bueno H Curós A Aboal J et al Impact of frailty and functional status on outcomes in elderly pa tients with stsegment elevation myocardial in farction undergoing primary angioplasty ratio nale and design of the IFFANIAM Study Clin Cardiol 20133610565569 14DíezVillanueva P Alfonso F Heart failure in the elderly J Geriatr Cardiol 2016132115117 15Silva R Schmidt OF Silva S Polifarmácia em geriatria Revista da AMRIGS Porto Alegre 562164174 abrjun 2012 16Uchmanowicz I Gobbens RJJ The relation ship between frailty anxiety and depression and healthrelated quality of life in elderly patients with heart failure Clin Interv Aging 20151015951600 17Paz RC Silva APS Sottomaior CLC Gomes LF Baptistella MKCS Fortes RC Sugestão de protocolo clínico para idosos cardiopatas assistidos pelo sistema único de saúde Rev Cient Sena Aires 2018728894 18Kondrup J Allison SP Elia M Vellas B Plauth M ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002 Clin Nutr 2003224415421 19Fidelix MSP organizadora Manual Orientativo Sistematização do Cuidado de Nutrição São Paulo Associação Brasileira de Nutrição 2014 20BAPEN Malnutrition Universal Screening Tool Redditch Worcs Malnutrition Advisory Group 2010 Disponível em httpwwwbapenorg ukscreeningandmustmustintroducing must Acesso em 07072018 21Oliveira LML Rocha APC Silva JMA Avaliação nutricional em pacientes hospitalizados uma responsabilidade interdisciplinar Saber Científico 200811240252 22Boban M Laviano A Persic V Rotim A Jovanovic Z Vcev A Characteristics of NRS 2002 nutritional risk screening in patients hospitalized for secondary cardiovascular pre vention and rehabilitation J Am Coll Nutr 201433646673 23Yamauti AK Ochiai ME Bifulco PS Araújo MA Alonso RR Ribeiro HC ACPB Avaliação subjetiva global em pacientes cardiopatas Arq Bras Cardiol 20068767727 24Raslan M Gonzalez MC Dias MCG Paes Barbosa FC Cecconello I Waitzberg DL Aplicabilidade dos métodos de triagem nutricional no paciente hospitalizado Rev Nutr 200821555361 25GuerraSanchez L MartinezRincon C Fresno Flores M Cribado nutricional en pacientes con insuficiencia cardiaca análisis de 5 métodos Nutr Hosp 2015312890 899 Silva APS et al