Administração e Controle de Qualidade Laboratorial - Curso Biomedicina

ADMINISTRAÇÃO E CONTROLE DE QALIDADE LABORATORIAL CURSO BIOMEDICINA PROFA DRA DORA LÚCIA CARRARA MORETI 2022 SUMÁRIO I Introdução 1 II Garantia da Qualidade 3 III Planejamento Gestão e Garantia da Qualidade 4 IV Sistema da Qualidade 5 V A questão da qualidade 6 VI Os papéis do Gestor do Sistema da Qualidade 7 VII Quadro de Diferenças entre Controle de Qualidade Interno CQI e Controle de Qualidade Externo CQE 11 VIII Terminologia 13 IX Controle de Qualidade Interno e Externo 18 1 Controle Externo da Qualidade Teste de Proficiência 19 2 Instituições de referências EQAS PELM e PNCQ 20 3 Controle de Qualidade em Citopatologia 21 4 Controle Interno da Qualidade 23 41 Soro Controle Comercial 23 42 Duplicação Cega de Amostras 24 43 Pool de Amostras Nativas Pool caseiro 26 44 Vantagens Desvantagens dos Controles de Qualidade Intralaboratorial Soro controle Pool caseiro soro comercial e Duplicação cega de amostras 27 45 Regularidade dos Ensaios 28 5 Cálculo e Utilização das Estatísticas de Controle de Qualidade 29 6 Média 29 7 DesvioPadrão 30 8 Gráfico de LeveyJennings 33 9 Distribuição normal ou Gaussiana 34 10 Erros Sistemáticos 36 11 Erros ao acaso randômicos 37 12 Erro Total 37 VI Regras Múltiplas de Westgard 38 1 Procedimento para empregar análise multiregras Fluxograma clássico 43 VII Coeficiente de Variação Precisão 48 VIII Razão do Coeficiente de Variação 50 IX Índice do DesvioPadrão 50 X Avaliação da Reprodutibilidade e Exatidão 51 1 Erro da Média 46 2 Fórmula de Tonks LEP 52 XI Controle de Qualidade em Testes Sorológicos Banco de Sangue 52 1 Sensibilidade 54 2 Especificidade 54 3 Valor preditivo positivo VPP e Valor preditivo negativo VPN 55 XII Fatores a serem considerados na escolha de um produto de controle comercial 57 XIII Efeito matriz 58 XIV Controle de Qualidade em Microbiologia Clínica 59 1 Controle de Qualidade de Teste de Sensibilidade 59 2 Controle de Qualidade de Meios de Cultura 65 3 Controle de Qualidade de Corantes e Colorações 82 XV Manutenção Preventiva e Controle de Qualidade de Equipamentos 83 XVI Controle de Temperatura 90 XVII Controle de Água Purificada 92 XVIII Limpeza de Vidraria 94 XIX Limpeza de Centrífuga 96 XX Controle de Microscópio óptico 98 XXI Controle de Esterilização por Autoclave 100 XXII Controle de Cabina de Segurança Biológica 102 XXIII Controle de Qualidade em Equipamentos de Segurança 105 XXIV Validação de Centrífuga de Microhematócrito 107 XXV Validação de Alça Microbiológica de Platina 109 XXVI Preparo de Reagentes e Corantes 111 XXVII Uroanálise Controle de qualidade da tira reagente 113 XXVIII Registro de Treinamento 117 XXIX Calibração 119 1 Benefícios da Calibração 119 2 Dados conclusivos de uma calibração 120 3 Como aprovar um instrumento 122 4 Como definir o intervalo entre calibrações Escalonado NBR ISO 10012 11993 123 5 Como elaborar um plano de calibração 123 6 Itens que um certificado deve apresentar NBR ISO 170252001 125 7 Modelo de Certificado de Calibração 128 8 Exercícios de calibração 127 XXX Tabela de Codificação da EIMEs Associação Internacional de Instrumentação e Medidas 132 XXXI Exercícios gerais 133 XXXII Referências 157 1 INTRODUÇÃO A especialidade de Patologia Clínica também conhecida como Laboratório Clínico ou Análises Clínicas abrange diversos campos de conhecimento como a química físicoquímica química analítica química orgânica bioquímica a física a biologia a zoologia a microbiologia a imunologia a genética a anatomia a histologia etc Sua função finalidade é auxiliar o médico na detecção e na identificação de condições fisiológicas ou processos patológicos bem como confirmar ou rejeitar o diagnóstico providenciar linha de conduta para lidar com o paciente estabelecer um prognóstico detectar a doença caso a caso e o acompanhamento pósterapia A satisfação no desempenho do laboratório é alcançada através da garantia da qualidade que exige grandes contribuições visando benefício dos pacientes e atender os fornecedores da saúde de maneira efetiva e eficiente Embora a exatidão e a precisão tenham sido sempre prérequisitos por um bom serviço de laboratório a rapidez de um relatório de resultado lúcido é igualmente crítico para a excelência total no cuidado do paciente A produção de valores de qualidade laboratorial deve ser uma característica permanente que se pode alcançar atendendose aos princípios básicos de um laboratório A garantia da qualidade monitora o desempenho desde o atendimento do paciente até o relatório interpretação e resultado do exame Portanto há uma sequência cronológica dos trabalhos laboratoriais que vai desde a fase inicial de recepção do paciente até a etapa final com a consequente expedição do laudo requisitado Intermediariamente acontece à fase de realização da análise laboratorial como mostra a figura 1 R E C E P Ç Ã O A B C O L E T A C A N Á L I S E D R S E U L T A D O E E X P E D I Ç Ã O F PACIENTE RESULTADO Fig 1 Fluxo harmônico dos procedimentos laboratoriais no qual o tempo total de A a F e seus parciais constituem indicadores de qualidade e portanto devem acontecer em concordância com a maximização das aspirações dos usuários 2 Percebese que o sucesso dos laboratórios clínicos em função da qualidade dos serviços prestados está intimamente atrelado a um aumento do padrão de eficiência nas atividades de preparo do paciente coleta preservação e análise das amostras e agilidade na expedição dos resultados Assim sendo dentre as ações mais usuais para o asseguramento da qualidade técnica do processo laboratorial destacamse Fase préanalítica rotinas mais diretamente ligadas ao paciente Fase analítica etapa na qual são realizadas as análises laboratoriais e Fase pósanalítica referese ao período de atividades destinadas à composição transferência conferência de dados e expedição dos resultados dos exames como mostra a figura 2 Fig2 Asseguramento da qualidade 3 GARANTIA DA QUALIDADE A continuidade progressiva ou asseguramento da qualidade deverá constituir a exigência máxima nas atividades de um laboratório clínico que se envolve com uma programação de gestão da qualidade Requer grande dose de reflexão e coragem condições essas aliadas a um planejamento minucioso e adequado sobre os vários aspectos operacionais sejam eles técnicos administrativos ou coadjuvantes Há a necessidade de implantação de um esquema organizacional especialmente dirigido para a competitividade o que de certa forma infere um razoável grau de complexidade processual tornando obrigatório trabalharse com flexibilidade e espírito profissional Figura 3 Ciclo PDCA de controle de processos Plan Do Check Action Fig 3 Esquema organizacional da garantia da qualidade PLAN PLANEJAR 4 PLANEJAMENTO GESTÃO E GARANTIA DA QUALIDADE A qualidade já foi um diferencial de mercado e hoje é uma condição de sobrevivência em todos os segmentos da indústria e da prestação de serviços Na área de saúde a percepção de qualidade tem ganhado muitas formas e os tomadores de serviços laboratoriais médicos pacientes e familiares fontes pagadoras e pesquisadores a tem exigido de maneira cada vez mais frequente e consistente OLIVEIRA MENDES 2011 As constantes inovações tecnológicas propiciaram um avanço profissional considerável dos laboratórios que prestam serviços à patologia clínica Por sua vez a complexidade econômica na operacionalização desses estabelecimentos tem exigido um esforço empresarial de grande magnitude ocasionando ao dirigente laboratorial a necessidade de uma constante reciclagem em seus conhecimentos organizacionais Notase a preocupação em selecionar e utilizar as ferramentas administrativas mais adequadas à obtenção de agilidade e de flexibilidade em seus procedimentos profissionais como fundamento para a conquista da competitividade um fator obrigatório para o sucesso no trabalho CHAVES 2010 Para isto devese implementar um Programa de Garantia da Qualidade em que todas as atividades realizadas pelo laboratório são diretamente conduzidas no sentido de assegurar a qualidade de todo o processo que incluem atividades préanalíticas analíticas e pósanalíticas HENRY2009 Deste modo considerando o exame laboratorial como a essência do processo fazse necessária a identificação da satisfação do cliente como o paradigma da sua credibilidade e consequentemente os meios de sua obtenção ou seja as ações os objetivos e principalmente o alvo a ser atingido Fundamentalmente para a obtenção da qualidade do exame laboratorial as ações e os agentes concentramse em esquemas planejados como Sistema de Qualidade estrutura organizacional responsabilidades procedimentos e recursos para implementar o gerenciamento da qualidade Controle de Qualidade técnicas e atividades operacionais que são usadas para preencher os requisitos estabelecidos para a qualidade Garantia de Qualidade todas as ações planejadas e sistemáticas necessárias para promover adequada confiança da qual a prestação de serviço atenda aos requisitos da qualidade No que se refere aos objetivos à luz do programa de gestão da qualidade desde a fase de implantação de um laboratório clinico fase de expectativa até o encontro da satisfação completa dos seus clientes fase do êxito pleno é nítido identificaremse metas que devam ser alcançadas concomitantemente nos âmbitos interno e externo 5 No aspecto externo denominado por nós como processo laboratórioempresarial destacase quatro pontos meritórios credibilidade técnicocientífica captação crescente da clientela rentabilidade e respeitabilidade empresarial Por sua vez para atingir esse mérito a programação próqualidade obriga as entidades clínico laboratoriais a maximizarem a eficiência do seu desempenho interno ao qual denominamos processo técnicolaboratorial fundamentando para tal uma série de objetivos essenciais a saber capacitação técnica controle estatístico do processo funcionalidade produtividade racionalidade desenvolvimento econômico e ética profissional BERLITZ 2010 SISTEMA DA QUALIDADE Institutos de normalização internacionais têm descrito diretrizes para assegurar a qualidade dos resultados Organismos de acreditação têm estimulado a adoção destas diretrizes e em alguns casos órgãos do governo vêm ampliando os requisitos básicos para o funcionamento de laboratórios e seus fornecedores O grande direcionador para a evolução deste assunto foi a regulamentação nos EUA a partir do final da década de 1960 Este processo iniciouse com o Clinical Laboratory Improvement CLIA67 lei federal americana atualizada em 1988 CLIA88 Estendeuse para as exigências do FDA Food and Drug Administration na aprovação de ensaios diagnósticos in vitro a partir de 1976 Os esforços iniciais para a formação do National Commitee on Clinical Laboratory Standards NCCLS visando definir padrões ou diretrizes iniciaramse em 1966 simultaneamente ao CLIA67 Em 1987 surge uma diretriz sobre avaliação de método GP10P seguida em 1989 de outro documento sobre este assunto o EP10T Este movimento legalista trouxe mudanças para os laboratórios clínicos que passaram a trabalhar com maior afinco na definição de requisitos de desempenho para seus métodos sobretudo nos serviços de maior complexidade No Brasil a ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde edita as suas Resoluções da Diretoria Colegiada RDCs regulamentando aspectos específicos para os laboratórios citese como exemplo a RDC 3022005 que dispõe sobre o Regulamento Técnico para funcionamento de Laboratórios Clínicos e determina o uso de ensaio de proficiência e controle interno para todos os exames da rotina Este requisito inclui uso contínuo análise crítica de resultados para a implementação de ações corretivas ou de melhoria conforme seu desempenho As Boas Práticas em Laboratório Clínico e os programas de acreditação tanto nacionais Programa de Acreditação em Laboratórios Clínicos PALC da Sociedade Brasileira de Patologia ClínicaMedicina Laboratorial SBPCML Departamento de Inspeção e Credenciamento da Qualidade 6 DICQ da Sociedade Brasileira de Análises Clínicas SBAC Organização Nacional de Acreditação ONA Instituto de Metrologia InMetro como internacionais College of American Pathologists CAP Accreditation e International Organization for Standardization ISO requerem que a etapa de seleção de um novo método seja cuidadosa OLIVEIRA MENDES 2011 A QUESTÃO DA QUALIDADE Conceito Na evolução histórica verificase que o conceito de qualidade tem apresentado mutações intimamente ligadas às condições momentâneas vividas pela sociedade No início do século XX até 1920 aproximadamente com a predominância artesanal a qualidade era uma inerente ao técnico produtor e seu paradigma de representação era a durabilidade Na seqüência entre 1920 e 1980 com o surgimento da melhoria técnica operária e da massificação da produção a qualidade passou a ser uma função de especificações preestabelecidas e sua comprovação era exercida por inspetorias sobre o produto final A partir de meados de 1980 foi proposto o conceito de Controle de Qualidade Total TQC Total Quality Control cogitandose através do mesmo o envolvimento de todos os setores de produção tendo como parâmetro de orientação a satisfação do cliente Esse quadro aliado às novas exigências dos consumidores ensejou a criação e a propagação de um conjunto de atos normativos de consenso internacional e que trata das atividades relacionadas ao sistema de qualidade a ISO International Standardization Organization série 9000 No Brasil esta série que orienta sobre gestão e garantia da qualidade foi traduzida pela ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas e designada por série NB 9000 Consequentemente na atualidade notase a preocupação dos dirigentes empresariais em selecionar e utilizar as ferramentas administrativas mais adequadas à obtenção de agilidade e de flexibilidade em seus procedimentos profissionais como fundamento para a conquista da competitividade um fator obrigatório para o sucesso de qualquer ramo de trabalho que destaca a satisfação do cliente como a qualidade almejada a qual deverá conceituarse num laboratório clínico como um conjunto de ações planejadas envolvendo todos os setores da instituição com o intuito de oferecer um resultado final que irá satisfazer as expectativas e as necessidades do cliente OGUSHI ALVES 1998 7 OS PAPÉIS DO GESTOR DO SISTEMA DA QUALIDADE OBTER CONFORMIDADE COM AS LEIS MS RDC nº 50 de 21 de fevereiro de 2002 Projetos físicos de estabelecimentos de saúde RDC nº 306 de 7 de dezembro de 2004 Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde ANVISA RDC nº 302 de 13 de outubro de 2005 Regulamento Técnico para funcionamento de laboratórios clínicos MSSNVS Portaria nº 488 de 17 de junho de 1998 Procedimentos sequenciados para sorologia para HIV NBR 14785 Laboratório clínico Requisitos de segurança NR 63 Boas práticas em Serviços de Saúde MTE Normas regulamentadoras Ministério do trabalho CIPA etc ANVISA Consulta Pública nº 64 de 19 de agosto de 2002 Instrumento Nacional para inspeção de Serviços de Saúde Aspectos antes vistos como da área da qualidade e não da área de Segurança Sanitária são incorporados pela primeira vez a um instrumento de inspeção em nível federal CONFORMIDADE COM OS REQUISITOS DOS PROGRAMAS DE ACREDITAÇÃOCERTIFICAÇÃO Acreditação PALC wwwsbpcorgbr 8 DICQ wwwsbacorgbr ONA wwwonaorgbr INMETRO wwwinmetrogovbr CAP wwwcapgov Certificação série ISO 9000 wwwisocom SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE HIERARQUIA DOCUMENTAL FIGURA 4 Fig 4 HIERARQUIA DOCUMENTAL Nível A O Manual da Qualidade estabelece a política os objetivos e os procedimentos do sistema da qualidade do Laboratório de acordo com as Boas Práticas de Laboratório Clínico e as normas do Programa de Acreditação Certificação Nível B Metodologia SIPOC Aplicase somente fluxogramas Flowchart S upplier I nputs P rocess O utputs and C ustomer Fornecedor Insumo Processo Produto e Cliente A B C D Manual da Qualidade Procedimentos da Qualidade Procedimentos Operacionais Registros Planilhas O que fazer Como fazer Detalhes de como fazer Evidências 9 Nível C POP Técnicas Métodos de ensaio Plano de verificação de recebimento Instrução de Operação Plano de Inspeção Manual de Biossegurança Nível D Registros tudo o que faz deve ser evidenciado através de Planilhas etc GARANTIR A QUALIDADE EFETIVA DOS PROCESSOS ANALÍTICOS Fases Para a otimização dos procedimentos laboratoriais na esfera administrativa e principalmente na técnica fazse imprescindível a participação do Biomédico em todas as etapas de trabalho do laboratório a fim de assessorar ou gerenciar as decisões a serem tomadas na busca da garantia da qualidade dos serviços laboratoriais prestados A ações usuais para o asseguramento da qualidade técnica do processo laboratorial incluem 3 fases PRÉANALÍTICA ANALÍTICA E PÓSANALÍTICA figura 5 Fig5 Círculo enfoque no paciente FASE PRÉANALÍTICA São realizadas as rotinas mais diretamente ligadas ao paciente Responsável pela maior parte dos erros e problemas com impacto negativo para a qualidade final dos testes Objetivo principal Garantir a representatividade das amostrasmateriais 10 Compreende Requisição dos testes Recepção Cadastro Orientações padronizadas sobre o preparo jejum repouso assepsia administração medicamentos Coleta treinamento reciclado para os elementos da forçatarefa e informações elucidativas sobre a natureza e adequação da coleta e também sobre a qualidade o envasamento e a identificação Processamento centrífugas adequadas ex refrigeradas e suficientes critérios de rejeição e aceitação com restrições das amostras observações no laudo Preservação das amostras Conservação e Transporte FASE ANALÍTICA Etapa na qual são realizadas as análises laboratoriais Metodologia analítica Seleção e controle sobre os métodos de trabalho envolvendo sensibilidade especificidade exatidão precisão praticidade e conformidade com testes avaliatórios tais como teste de distribuição t ou teste de Student teste de recuperação coeficiente de variação e outros Resultado da análise Aprovação da qualidade por sistemas pertinentes tanto no âmbito interno como também no âmbito externo através de programas desenvolvidos por laboratórios ou entidades coordenadoras de sistemas de qualidade FASE PÓSANALÍTICA Referese ao período de atividades destinadas à composição transferência de dados e expedição dos resultados dos exames Composição do resultado final Adoção de sistema seguro para conferência dos dados transcritos Expedição do resultado Respeito aos prazos otimizados para a utilidade plena do laudo laboratorial GARANTIR A QUALIDADE EFETIVA DOS PROCESSOS ANALÍTICOS Controle de qualidade interno Realizado e avaliado integralmente pelo laboratório Principal objetivo monitorizar a estabilidade dos processos ao longo do tempo Estabilidade imprecisão Imprecisão medida pelo desviopadrão análises quantitativas 11 Controle de qualidade externo Parte realizada no próprio laboratório e parte em outros laboratórios Avaliado por entidades externas ou em conjunto com entidade externa Principal objetivo monitorar a exatidão dos processos geralmente de forma pontual Inexatidão bias Bias medido pela diferença das médias diferença entre o valor encontrado e o valor verdadeiro QUADRO DE DIFERENÇAS ENTRE CONTROLE DE QUALIDADE INTERNO CQI E CONTROLE DE QUALIDADE EXTERNO CQE PROCESSO ANALÍTICO CONTROLE DE QUALIDADE INTERNO CQI CONTROLE DE QUALIDADE EXTERNO CQE REALIZAÇÃO Integralmente pelo laboratório Parte realizada no próprio laboratório e parte em outros laboratórios RESPONSÁVEL PELA AVALIAÇÃO PRÓPRIO LABORATÓRIO ENTIDADE EXTERNA FREQUÊNCIA DIARIAMENTE MENSALMENTE PRINCIPAL OBJETIVO Monitorizar a estabilidade dos processos ao longo do tempo Monitorar a exatidão dos processos geralmente de forma pontual TIPO DE AMOSTRA Amostra comercial Pool amostras nativascaseiro Duplicação Cega de Amostras Com valor desconhecido TIPO DE AVALIAÇÃO PRECISÃO EXATIDÃO CÁLCULOS DESVIO PADRÃO SD COEFICIENTE DE VARIAÇÃO CV BIAS diferença das médias diferença entre o valor encontrado e o valor verdadeiro GARANTIR A QUALIDADE EFETIVA DOS PROCESSOS PÓSANALÍTICOS Compreende os processos envolvidos em Transformação de RESULTADOS em Laudos Interpretação e uso dos laudos pelos Médicos Maior desafio estabelecer um canal de comunicação eficiente com os médicos assistentes 12 TANGIBILIZAR A QUALIDADE PARA OS CLIENTES FINAIS PACIENTES MÉDICOS COMPRADORES DE SERVIÇOS E SOCIEDADE GARANTIR O CUSTOEFETIVIDADE DO SISTEMA DA QUALIDADE DO LABORATÓRIO Chaves Informação Parcerias estratégicas Criatividade 13 TERMINOLOGIA Amostra parte representativa do material usado no ensaio Analito substância a ser medida na amostra ou grandeza específica submetida à medição Nota isto inclui qualquer elemento íon composto substância fatores agentes infecciosos células organelas atividade enzimática hormonal ou imunológica presença ou ausência concentração atividade ou outra característica que se queira determinar Ação corretiva providências necessárias tomadas para que a mesma não conformidade não ocorra outra vez devido a mesma causa Ação preventiva ação tomada para eliminar causas de uma nãoconformidade potencial ainda não ocorrida Calibração conjunto de operações que estabelecem sob condições especificadas a relação entre os valores indicados por um instrumento de medida sistema ou valores apresentados por um material de medida comparados àqueles obtidos com um padrão de referência correspondente atestada pelo selo da Rede Brasileira de Calibração RBCInmetro Coeficiente de variação razão entre o desviopadrão e a média expressa em porcentagem Compara a variação de diferentes amostras independente da unidade de medida empregada Através dele avaliase a precisão reprodutibilidade do método bem como o desempenho do analista Comparação Interlaboratorial é a organização realização e avaliação de ensaios de produtos ou materiais idênticos ou similares em pelo menos dois laboratórios diferentes sob condições predeterminadas Concentração a medida da quantidade da substância dissolvida por unidade ou volume Confiabilidade descreve o grau de exatidão e precisão de um processo Controle Normal um produto de controle que contém uma concentração fisiologicamente normal de um analito particular Controle de Qualidade técnicas e atividades operacionais que se destinam a monitorar um processo e eliminar as causas de desempenho insatisfatórios em todas as etapas do ciclo da qualidade para atingir a eficácia econômica Controle limites de limites estabelecidos em um mapa ou tabela para indicar uma necessidade de intervenção No laboratório clínico é comum o uso dos mapas de LeveyJennings com limites de 12 ou 3 desviospadrões acima e abaixo da média Controle material de amostra ou solução que é analisada com finalidades exclusiva de controle da qualidade Controle do processo ou procedimentos do controle protocolos e materiais que são necessários para assegurar a validade dos resultados dos pacientes e permitir liberação dos resultados 14 Controle patológico um produto de controle que contém uma concentração fisiologicamente elevada ou diminuída para um analito particular Controle regras de critérios de decisão aplicados na interpretação dos dados obtidos com os materiais de controle e realização de um julgamento do estado de controle de uma ou mais corridas analíticas Controle resultados dos resultados obtidos com as análises dos materiais de controle com propósito de controle da qualidade Corrida analítica CA Conjunto de ensaios consecutivos realizados sem interrupção Os resultados são calculados usando o mesmo conjunto ou processos de calibração IFCC Corrida analítica falsamente aceita corrida analítica com erros que é incorretamente aceita pelos procedimentos de controle da qualidade Também chamada de falsa aceitação Erro tipo II Corrida analítica falsamente rejeitada corrida analítica sem erros que é incorretamente rejeitada pelos procedimentos de controle da qualidade Também chamada de falsa rejeição Erro tipo I Desviopadrão DP dados estatísticos que descrevem a dispersão do conjunto de dados em redor da média Desviopadrão dentro da corrida desviopadrão calculado com dados obtidos de medições em replicata dentro de uma corrida analítica Expressa a precisão em curto prazo ou os erros aleatórios ocorrendo dentro da corrida Dispersão distribuição de valores de uma variável em redor da média Quando a distribuição é gaussiana o desviopadrão expressa a dispersão e a média expressa a tendência central ou locação Efeito matriz os efeitos físicoquímicos ou interferências da matriz no método analítico agindo na precisão da dosagem do analito Ensaio de Proficiência É a determinação do desempenho de um laboratório na realização de ensaio por avaliação através de ensaio de comparação interlaboratorial Erro aleatório erro analítico positivo ou negativo cuja direção ou magnitude podem ser previstas com segurança Erro analítico intermitente erro analítico que ocorre em uma corrida e que não pode se repetir em outras corridas Erro de importância médica ocorre quando a soma da imprecisão e da inexatidão erro total de um método de medição produz um erro total que ultrapassa os limites aceitáveis Erro sistemático uma tendência ou mudança fora da média do laboratório Erro tipo I decisão incorreta que considera inaceitáveis os resultados de uma corrida analítica quando uma informação mais exata revela que o processo está numa faixa adequada de controle Erro tipo II decisão incorreta que considera aceitáveis os resultados de uma corrida analítica quando uma informação mais exata revela que o processo está numa faixa inadequada de controle 15 Especificidade é a capacidade de um sistema analítico de medir exatamente determinado componente em uma amostra sem sofrer interferência de outros componentes também presentes Exatidão concordância entre a melhor estimativa de uma quantidade e seu valor verdadeiro Gama analítica o limite no qual uma análise fornece resultados ou características especificas Gama reportável a gama de um ensaio no qual a concentração do analito pode ser medida com precisão e exatidão Garantia de qualidade todas as ações planejadas e sistemáticas necessárias para promover confiança adequada de que um produto ou serviço irá satisfazer requisitos definidos da qualidade Gestão da qualidade a parte da função gerencial global que determina e implementa a política da qualidade Grupo pareado um grupo que utiliza os mesmos instrumentos métodos analíticos reagentes reporta nas mesmas unidades de medida e utiliza o mesmo lote de controle Um grupo que compartilha as mesmas características IFCC International Federation of Clinical Chemistry Limites de alerta limites que chamam a atenção para condições onde existem possibilidades de perda de controle mas que não exigem intervenções Limites de erro permitidos de Tonks LEP são calculados a partir do intervalo de referência de um método com base na seguinte premissa para que um método capaz de distinguir entre valores normais e anormais a grandeza da variabilidade analítica não pode ser maior que ¼ do intervalo de referência do método Mapa de controle método gráfico usado para avaliar o estado de controle de um processo Mapa de LeveyJennings mapa de controle em que os valores obtidos para os controles são plotados contra os dias ou corridas analíticas Nele se delimita a média desviopadrão 1 2 3 Média Xm é o resultado da soma de um conjunto de dados dividido pelo seu número N de elementos É uma informação de tendência central da distribuição Quando usada para descrever um processo analítico está relacionada com a exatidão Mudança uma repentina e eventual mudança estável nos valores do controle e possivelmente nos valores do paciente Um tipo de erro sistemático Não conformidade maior é uma deficiência que afeta gravemente a qualidade do produto ou serviço prestado Não conformidade menor é uma omissão para atingir as exigências do sistema requerido Não conformidade estado ou condição de um produto ou serviço em que há uma ou mais características não conforme com a especificação 16 Observações qualitativas são descrições não numéricas das propriedades Ex positivo negativo cor cheiro odor Observações quantitativas são descrições que utilizam valores numéricos Ex peso concentração Padrão é um sistema ou composto ou solução que possui uma ou mais características exatamente conhecidas que é usado como parâmetro para determinar ou calcular por comparação a mesma característica em um objeto mais ou menos similar que é desconhecida Política da qualidade diretrizes globais de uma organização relativa à qualidade formalmente expressa pela alta administração Precisão é a propriedade de obter valores bastante próximos do valor da média Um método é dito preciso quando os valores obtidos são consistentemente reprodutíveis ou repetidos A precisão é medida quantitativamente usando o desviopadrão ou o coeficiente de variação Programa interlaboratorial de controle de qualidade CQ programa que aceita dados de CQ laboratorial a intervalos regulares geralmente mensal para análise estatística e comparação com outros laboratórios Qualidade a totalidade de propriedades e características de um produto ou serviço que confere sua habilidade em satisfazer necessidades explícitas ou implícitas Quarentena retenção temporária de matériaprima material de embalagem produtos intermediários enquanto aguardam decisão de liberação rejeição ou reprocessamento Regras Westgard uma série de regras estatísticas com múltiplas aplicações quando utilizadas separadamente ou em conjunto uma com as outras que são utilizadas para verificar a confiabilidade ou uma falha na confiabilidade dos resultados Reprodutibilidade grau de concordância entre os resultados de medições de um mesmo mensurado efetuados sob as mesmas condições Rastreabilidade resultado de uma medição ou valor relacionado com padrões através de uma cadeia contínua de comparações todas tendo incertezas estabelecidas Sensibilidade propriedade de um sistema analítico em medir pequenas quantidades do analito isto é a detecção da menor quantidade diferente de zero ou então a distinção entre pequenas diferenças na concentração de um componente entre várias amostras ou ainda pequenas variações de um componente em uma amostra Sistema da Qualidade Estrutura Organizacional com responsabilidades procedimentos processos e recursos para a implementação da gestão da qualidade Tendência ocorre quando os valores obtidos para o controle aumentam ou diminuem continuamente por um período de seis dias consecutivos ou mais É um tipo de erro sistemático Validação ato documentado que atesta que qualquer procedimento processo equipamento material operação ou sistema realmente conduza aos resultados esperados 17 Validade a quantidade de tempo que um produto de controle fechado é considerado confiável quando apropriadamente estocado Variação analítica diferença entre os valores verdadeiros e os valores obtidos 18 CONTROLE DE QUALIDADE INTERNO E EXTERNO Autoavaliação capacitação técnica identificação de problemas e correções são indiscutivelmente atividades fundamentais para qualquer instituição prestadora de serviço Especialmente quando se trata da área de saúde Desde a década de 70 existem programas de controle de qualidade específicos para laboratórios clínicos avaliando e garantindo a eficácia de exames métodos de trabalho desempenho de equipamentos e reagentes Além disso os programas agregam valor aos serviços e oferece mais confiança aos clientes Em um universo de cerca de 25 mil laboratórios existentes no País todos devem participar dos programas para esta finalidade São vários os programas existentes atualmente para esta finalidade Entre eles figuram o Programa de Excelência para Laboratórios PELM da SBPC o Programa Nacional de Controle de Qualidade PNCQ da SBAC o EQAS da BioRad o controle em sorologia da Panel os painéis de controle da BBI representados no Brasil pela REM e o Citomedia adequado para laboratórios de citopatologia Um programa de controle de qualidade mostra aos clientes parceiros e órgãos de fiscalização a capacidade de fazer exames segundos os padrões estabelecidos Na maioria das vezes ele também é exigido como requisito para acreditação Os ensaios controlados devem fazer parte da rotina do laboratório e ser realizados com a mesma metodologia e equipamentos utilizados nos exames dos clientes As instituições responsáveis pelo programa de controle de qualidade podem oferecer aos laboratórios o controle externo também chamado de ensaio de proficiência ou interno Independentes um do outro o controle externo utiliza amostrascontrole de valor desconhecido e a avaliação é feita com base nos resultados de todos os participantes do programa que utilizam a mesma metodologia a fim de assegurar que os resultados laboratoriais se mantenham o mais próximo do valor dos parâmetros analisados Assim o desempenho do laboratório é comparado com os ensaios dos demais participantes segundo condições predeterminadas Baseado na observação sistemática do desempenho de um sistema analítico o controle interno utiliza amostrascontrole de valores conhecidos que devem ser dosadas no mesmo tempo que as amostras dos pacientes com o objetivo de determinar a calibração do sistema e aferir ações corretivas sempre que o desempenho ultrapassar os limites de tolerância Realizado diariamente informa o comportamento das análises dos ensaios do laboratório Os controles de qualidade interno e externo são complementares e um não substitui o outro uma vez que o controle interno informa o comportamento das análises dos ensaios todos os dias e o controle externo fornece o quanto o laboratório está de acordo segundo os outros laboratórios A ControlLab empresa que controla os programas PELM da SBPC determina que o ensaio de proficiência e controle interno devem andar em conjunto dentro do laboratório clínico a forma mais usual e eficiente de prevenção dos erros consiste na correta utilização e interpretação dos controles internos e ensaios de proficiência respectivamente Reconhecido dentro e fora do País o Programa Nacional de Controle de Qualidade PNCQ vem garantindo o controle externo da qualidade de cerca de 4059 laboratórios clínicos desde 1976 quando surgiu durante a realização do V Congresso Brasileiro de Análises Clínicas Nessa mesma época a SBPC assinava um protocolo com a recém criada ControlLab para que a empresa gerenciasse e realizasse o Programa de Excelência para Laboratórios PELM criado pela Sociedade Uma Comissão de Controle de Qualidade CCQ da SBPC ML define as normas e orientações do PELM e fiscaliza seus aspectos administrativos econômicos operacionais e políticos Médicos biólogos farmacêuticos biomédicos e bioquímicos compõem a equipe técnica dos programas a fim de estudar o desenvolvimento de novas amostrascontrole e oferecer assistência técnica aos laboratórios participantes A diversidade de amostras e a rapidez com que se entrega os resultados são fundamentais para o laboratório detectar as nãoconformidades e erros rapidamente 19 Os programas de controle de qualidade têm caráter preventivo Os laboratórios de todos os portes que têm consciência da possibilidade de erro em análises químicas e querem detectar e intervir antecipadamente nas eventualidades devem investir nesses programas CONTROLE EXTERNO DA QUALIDADE TESTE DE PROFICIÊNCIA O Programa de Proficiência é uma condição fundamental para o alcance das metas de garantia da qualidade e de melhoria contínua de um laboratório O Ensaio de Proficiência é uma ferramenta para avaliação da qualidade técnica de um laboratório capaz de promover um profundo conhecimento dos processos de análise e garantir a confiabilidade dos resultados quando aliada ao controle interno e a uma gestão comprometida com a qualidade Veja no quadro 1 os benefícios da Avaliação Externa da Qualidade AEQ para as autoridades centrais e para os participantes Quadro 1 Benefícios da AEQ Para as autoridades centrais Para os participantes A AEQ fornece informações sobre os padrões de desempenho e das metodologias utilizadas em nível nacional Revela áreas de dificuldade Indica se os recursos gastos com os testes laboratoriais estão sendo bem empregados Melhora o padrão de desempenho Ajuda a identificar áreas com problemas Permite que os resultados sejam utilizados como ferramenta de gerência Ajuda a manter e a aumentar os padrões nacionais de desempenho É educativo Contribui para construir credibilidade internacional Atua como checagem do controle de qualidade interno Os laboratórios participantes que quiserem que a AEQ seja efetiva e produza bom nível de informação tanto para eles como para as autoridades que coordenam o sistema devem ter a responsabilidade de cumprir os seguintes requisitos Testar amostras apropriadas ao trabalho desenvolvido no laboratório Responder dentro do tempo determinado as informações solicitadas Fornecer todas as informações solicitadas sobre o teste Utilizar os métodos recomendados pelo Ministério da Saúde para testar as amostras Não se comunicar com os outros participantes para saber quais os resultados por eles obtidos Discutir os resultados obtidos com toda a equipe Investigar qualquer resultado discrepante assim que ele aparecer 20 INSTITUIÇÕES DE REFERÊNCIAS EQAS Denominado EQAS o programa externo de controle de qualidade da BioRad abrange as áreas de bioquímica drogas terapêuticas e imunoensaios imunologia I tireóide metabolismo do ferro e síndrome de Down imunologia II endocrinologia imunologia III proteínas e imunologia IV oncologia Os programas acontecem em ciclos de seis meses sendo que cada ciclo é composto por doze amostras No final de cada ciclo a BioRad oferece um relatório com detalhes sobre o rendimento do laboratório sobre tendência e precisão A empresa também oferece um serviço de assessoria aos clientes com o objetivo de localizar falhas e fornecer informações estatísticas adicionais Situada na Califórnia Estados Unidos a BioRad conta com mais de dois mil participantes do EQAS em 60 países PELM Gerenciados pela ControlLab desde a criação o PELM abrange dez áreas bioquímica bacteriologia citometria de fluxo coagulação drogas terapêuticas eletroforese de proteínas gasometria biologia molecular líquor hematologia hematoscopia e hemograma imunohematologia micologia médica parasitologia sorologia e urinálise Seguindo os padrões da ISO Guia 431999 que regulamenta os provedores de ensaios de proficiência e outras normas internacionais o ensaio de proficiência ou controle externo da qualidade PELM avalia a fase analítica do exame Hoje a ControlLab tem cerca de 2000 inscrições nas diversas áreas dos programas PELM com laboratórios de 22 estados do Brasil Distrito Federal e um da Bolívia Em 2001 a ControlLab conquistou o reconhecimento da Anvisa órgão do Ministério da Saúde como Provedor de Ensaio de Proficiência por meio do processo de habilitação Anvisa REBLAS e o seu Laboratório de Calibração de Volume e Massa passou pela primeira visita para o credenciamento junto a Rede Brasileira de Calibração Inmetro O laboratório recebe um manual do participante lista de codificação instruções de sedimentoscopia no caso do PELM Básico e os kits de ensaios enviados pela ControlLab que contêm amostras para controles externos e internos da qualidade formulários de resultados e material didático com questionários e slides A remessa é mensal e as áreas são distribuídas de formas a só se repetirem a cada três meses Para garantir a identificação de erros sistemáticos sempre são enviadas pelo menos duas amostras diferentes por rodada somando 10 amostras por ano para cada ensaio Ao final do programa o participante recebe um relatório que mostra seu desempenho durante o ano Para cada analito são apresentados o percentual de adequação alcançado e as avaliações obtidas O Certificado de Excelência é entregue ao laboratório que participou ativamente durante o ano e obteve um percentual de adequação igual ou maior a 80 PNCQ Para participar do PNCQ o laboratório pode escolher entre um programa básico ou um avançado Mensalmente os laboratórios participantes devem obrigatoriamente realizar as determinações das especialidades constantes no programa básico com exceção dos analitos opcionais Ao optar pelo básico laboratório avaliará parâmetros mínimos da qualidade analítica e para o credenciamento da certificação da qualidade validando as seguintes especialidades bioquímica básica hematologia básica imunologia básica microbiologia básica parasitologia básica urinálise básica e espectrofotometria 21 Já o programa avançado inclui as avaliações do programa básico e outras especialidades que completam a gama de análises do laboratório clinico mais complexo As análises que podem ser realizadas neste programa são bioquímica avançada coagulograma avançado imunologia I avançada imunologia II avançada urinálise II avançada liquido cefalorraquidiano avançado eletroforese de proteínas avançada gasometria avançada micologia avançada citopatologia eletroforese de hemoglobina hematologia II e sorologia para banco de sangue No início da primeira ou segunda semana de cada mês o PNCQ envia um Kit Controle aos laboratórios e num prazo de 15 dias o participante deve realizar os exames e responder os questionários para enviar os resultados até o dia 5 do mês seguinte O PNCQ também faz avaliações trimestrais e anuais quando é concedido o certificado anual de participação O laboratório recebe selos de qualidade Figura 6 Para que os resultados das amostras cheguem o mais rápido possível aos laboratórios os responsáveis técnicos pelo programa desenvolveram um software que permitirá a avaliação e resultado em um curto espaço de tempo Esse novo software permite o laboratório o envio das planilhas pelo computador e disponibiliza os resultados por meio do endereço eletrônico do programa Outro ganho para o laboratório foi a possibilidade de imprimir as planilhas lançar resultados e receber as avaliações automaticamente em seu computador CONTROLE DE QUALIDADE EM CITOPATOLOGIA A Sociedade Brasileira de Citopatologia SBC criou o Citomedia Funcionando via Internet o programa de controle externo de qualidade da SBC avalia e certifica os laboratórios por meio de imagens das análises Figura 7 que são enviadas online de acordo com a lista de verificação criada pela SBC O programa sob a coordenação de Petrodis é constituído de cinco casos por mês sendo que cada caso deve conter um quadro com nove doze ou dezesseis fotos em dois aumentos As imagens são incluídas numa área restrita aos participantes do Programa de Imagens que têm acesso por meio do número de inscrição e senha As respostas são preenchidas pelos participantes do laboratório em página específica e enviadas à Petrodis por email As imagens de um determinado mês ficam disponíveis por trinta dias tanto na Internet quanto arquivadas no computador Mensalmente fazse a avaliação estatística com base no número de participantes Não há um padrão para cada caso pois a SBC optou por avaliar estatisticamente o acerto ou erro das respostas comparando a população de usuários subdivididos em citotécnicos e citopatologistas com uma outra população formada por especialistas previamente indicados Todas as informações referentes ao programa estão no endereço wwwcitomediaorgbr Fig 6 Selo de qualidade PNCQ 22 Fig 7 Imagens de Citomedia 23 CONTROLE INTERNO DA QUALIDADE Descobrir erros e nãoconformidades são as principais características dos programas do controle interno da qualidade A avaliação interna da qualidade AIQ tem por objetivo monitorar a eficácia dos procedimentos executados no laboratório ao longo do tempo as quais são de responsabilidade do pessoal interno do laboratório O material para teste pode ser oriundo de uma instituição provedora Amostra Soro controle comercial seleção aleatória de um percentual de amostras da rotina Duplicação cega de amostra e pool caseiro pool de amostras nativas SORO CONTROLE COMERCIAL O PNCQ fornece durante o ano 20 mL de soro humano liofilizado potencialmente contaminado para o controle em bioquímica De exclusiva responsabilidade de um encarregado no laboratório em executar o programa o PNCQ recomenda que o participante estabeleça suas próprias médias segundo a variabilidade analítica de seu laboratório O participante também é responsável pela preparação dos gráficos LeveyJennings pela avaliação diária de seu desempenho e pela respectiva aplicação das ações corretivas nas nãoconformidades No PELM a ControlLab oferece controles internos para bioquímica coagulação hormônios drogas terapêuticas eletroforese de proteínas espectrofotômetros líquor gasometria imunologia urinálise sempre em dois níveis abrangendo valores normais e anormais Os controles são fabricados a partir de matriz humana animal ou sintética buscando sempre simular material clínico obedecendo aos protocolos de fabricação definidos pela Vigilância Sanitária Para garantir mais exatidão e repetitividade condizente com a realidade laboratorial os valores apresentados em bulas são obtidos e validados por ensaios de proficiência Um grande diferencial dos controles está no seu processo de validação e nos diversos kits métodos e equipamentos testados previamente abrangendo uma grande quantidade de sistemas analíticos usados A BioRad também trabalha com controle interno da qualidade O programa utiliza extensa linha de soroscontrole de origem humana líquidos ou liofilizados para os setores de imunoensaios bioquímica urinálise drogas terapêuticas drogas de abuso proteínas plasmáticas hematologia coagulação hemoglobina gases sanguíneos marcadores cardíacos e autoimunidade O controle interno deve ser feito a cada corrida analítica A empresa ainda desenvolveu o Unity software para gerenciamento de dados de Controle de Qualidade para uso interno O programa é baseado em Windows apresenta gráficos de um a doze meses de dados na mesma tela e até três níveis de controle O laboratório pode inserir os dados na planilha manualmente ou se possuir o HandsFree fazer automaticamente a inserção dos dados dentro da planilha Toda vez que um dado é inserido o programa calcula automaticamente a média desvio padrão SD e coeficiente de variação CV Ao utilizar os soroscontroles juntamente com o Unity o laboratório também poderá participar do programa internacional de Controle de Qualidade Interlaboratorial que possibilita o recebimento das análises comparativas dos controles da BioRad com outros laboratórios que fazem uso do mesmo controle de equipamentos e métodos O programa se assemelha ao controle externo porém as análises são dos dados do controle interno No final do programa o laboratório recebe um certificado de participação Outra empresa a Biosoft Informática desenvolveu o QualiChart software para simplificar o trabalho no Controle Interno da Qualidade Único em português Facilita economiza o tempo do profissional de laboratório e ajuda a encontrar problemas no controle de forma rápida Destacase pela capacidade de desenhar automaticamente o gráfico de LeveyJennings e fazer análise crítica de resultados baseandose em vários algoritmos de avaliação do dado digitado segundo as regras múltiplas 24 do controle da qualidade Regras de Westgard Possui um assistente que orienta na busca de soluções para as não conformidades encontradas oferecendo dicas e conceitos facilitadores Imprime relatórios do controle para registro em papel e arquivo DUPLICAÇÃO CEGA DE AMOSTRAS Em geral separase entre 05 a 1 das amostras Cada uma dessas amostras é dividida em duas alíquotas que depois de testadas têm seus resultados comparados As amostras são selecionadas na recepção do laboratório ou no momento do registro Cada amostra é dividida em duas alíquotas e é feita uma nova solicitação de exames para a segunda alíquota Esta solicitação deve conter informações fictícias sobre um paciente inexistente e deve estar preenchida com os mesmos dados utilizados para identificação e registro dos pacientes da rotina Os responsáveis pela avaliação na instituição registram essas informações juntamente com as informações originais de identificação e encaminham as amostras para a testagem As duas alíquotas são submetidas aos testes como se fossem amostras distintas uma vez que o técnico que vai processálas não sabe que as amostras são de um mesmo paciente Posteriormente os resultados dos testes das duas alíquotas são comparados e qualquer discrepância é investigada Implementação do sistema de Avaliação Interna da Qualidade AIQ É necessário que pelo menos um técnico seja designado para assumir essa tarefa Ele ficará responsável pela seleção aliquotagem e identificação das amostras na recepção ou no registro e posterior comparação e análise dos resultados obtidos Além disso antes da implementação desse sistema é imperioso discutir com os membros da equipe de modo que todos tenham a total compreensão da natureza e função dessa atividade A discussão com todos os envolvidos no trabalho do laboratório evita que os profissionais sintamse vigiados e permite que se obtenha o máximo benefício possível da AIQ Critérios para a determinação das discrepâncias Devem ser definidas as regras que vão orientar a avaliação dos resultados concordantes e dos discrepantes Essas regras devem ser rígidas o suficiente para permitir a distinção das diferenças aceitáveis entre os resultados obtidos para a amostra do paciente e a falsamente identificada Por outro lado essas regras têm que ser flexíveis o bastante para considerar as variações esperadas intra e inter ensaios Em geral para os ensaios quantitativos como os ELISA a discrepância mais importante a ser considerada será aquela em que uma alíquota apresentar resultado reagente e a outra não reagente Pode se ainda considerar a diferença da razão DOCO entre as duas alíquotas Variações de até 25 são em geral aceitáveis apesar disso quando estes valores são obtidos para uma mesma amostra devese considerar a possibilidade de ter ocorrido falhas nas pipetagens ou instabilidade no comportamento do ensaio Outro tipo de critério para determinações quantitativas hemograma completo urina rotina tipo I etc é o critério de Chauvenet Abaixo segue um exemplo da aplicação desta regra 25 Exemplo de critério para avaliação em Urina Tipo I Controles Cegos utilizados para Bioquímica de Urina Atualmente este tipo de controle de qualidade interno é mensalmente empregado na urina tipo I Critério utilizado É usado uma urina aleatória preparada de acordo com o POP esta amostra é analisada por todos os funcionários É realizado um estudo estatístico com os resultados de contagem de leucócitos e hemácias por campo aplicandose o Critério de Chauvenet que se dá por C Critério de Chauvenet X Média dos valores SD Desvio Padrão n número de amostras C X Menor valor ou SD C Maior valor X SD logo Cteste Ctabela Por exemplo Resultados de Contagem de Leucócitos 4 5 5 5 5 6 X 5 SD 063 n 6 C 173 valor da tabela C 6 5 159 063 Este valor encontrado deverá ficar menor ou igual ao valor correspondente na Tabela de Chauvenet ver abaixo Será retreinado o funcionário que por 3 vezes consecutivas não conseguir o valor correspondente A cada 6 meses é feito demonstração de dispositivos como forma de controle Cego O resultado é discutido e anotado em planilha própria 26 TABELA DE CHAUVENET n fator 2 115 3 138 4 154 5 165 6 173 7 180 8 186 9 191 10 196 n 11 fator 20 12 204 15 213 20 224 25 233 30 240 35 245 40 250 50 258 75 271 100 281 200 302 250 309 300 314 400 323 500 329 1000 348 POOL DE AMOSTRAS NATIVAS POOL CASEIRO É preparado a partir da recuperação mistura e armazenamento das sobras diárias de soro Antes da avaliação mensal se comporta como uma amostra desconhecida Deve ser armazenado congelado a 20C em alíquotas com volume suficiente para um dia de trabalho em frasco de boa vedação para não ocorrer a evaporação da água do soro 27 VANTAGENS DESVANTAGENS DOS CONTROLES DE QUALIDADE INTRALABORATORIAL Soro controle Duplicação cega de amostras Atualmente utilizase com bastante sucesso três tipos de soro controle A Pool caseiro B Soro comercial com valores conhecidos C Soro comercial com valores desconhecidos Pool caseiro Vantagens É um material de baixo custo de obtenção Bastante útil na avaliação e acompanhamento da precisão Desvantagem Estabilidade Deve ser renovado de 3 em 3 meses Necessário estabelecer novos limites de controle a cada 3 meses Soro comercial com valores conhecidos Vantagens Possuem Média e Desvio Padrão Útil para avaliar Exatidão Precisão A atuação de novos instrumentos e procedimentos Soro comercial com valores desconhecidos Vantagens São liofilizados Estabilidade de 1 a 2 anos e devem ser reconstituídos diariamente Valores estatísticos fixados São úteis para avaliação da precisão Desvantagens São caros Problemas de reconstituição Geralmente são de origem animal principalmente as enzimas não reagem da mesma forma que os soros de pacientes Duplicação cega de amostras Vantagens DDeetteerrm miinnaarr aa pprreecciissããoo ttaannttoo aa nníívveeiiss nnoorrm maaiiss ccoom moo aannoorrm maaiiss BBaaiixxoo ccuussttoo FFoorrnneeccee iinnffoorrm maaççõõeess rrááppiiddaass qquuee ppooddeem m sseerr qquuaannttiiffiiccaaddaass eessttaattiissttiiccaam meennttee 28 DDeetteeccttaa eerrrrooss aaoo aaccaassoo pprréé ee ppóóssaannaallííttiiccooss EEvviittaa aa pprreeddiissppoossiiççããoo ddoo llaabboorraattoorriissttaa qquuaannddoo ccoonnhheeccee oo rreessuullttaaddoo ddaa aam moossttrraa ccoonnttrroollee PPooddee sseerr uuttiilliizzaaddaa eem m qquuaallqquueerr áárreeaa ddaass aannáálliisseess ccllíínniiccaass Desvantagens Não detecta exatidão Não existem valores normais para as diferenças entre as duplicações Cada laboratório possui seus próprios valores de precisão repetibilidade e reprodutibilidade REGULARIDADE DOS ENSAIOS As boas práticas laboratoriais requerem que sejam realizados testes de controles normais e patológicos para cada teste pelo menos diariamente para monitorar os processos analíticos Se o teste for estável por menos de 24 horas ou alguma mudança tiver ocorrido que possa potencialmente afetar a estabilidade do teste os controles devem ser ensaiados com maior freqüência Nos Estados Unidos o Clinical Laboratory Improvement Amendments of 1988 CLIA requer dois níveis de controle um normal e um com valores patológicos que deve ser testados a cada dia que o teste for realizado Em outras palavras se amostra do paciente for testada para potássio na quartafeira devese testar pelo menos um produto de controle normal e anormal para o potássio no mesmo dia Para teste de gases sanguíneos é ligeiramente diferente Para equipamentos que verificam a calibração interna os laboratórios dos EUA devem correr um controle normal e também um controle alto ou baixo a cada 8 horas Se o instrumento não possui verificação interna de calibração então o laboratório deverá testar esses mesmos controles a cada amostra do paciente Como qualquer regulamentação governamental essas necessidades podem sofrer mudanças como resultado de processos políticos ou de regulamentação Testandose regularmente os produtos de controle de qualidade criase um Banco de Dados do CQ que os laboratórios utiliza para validar os resultados dos pacientes A validação ocorre pela comparação dos resultados diários do CQ com a gama de valores definida pelo laboratório para valores do CQ A gama definida pelo laboratório é calculada a partir dos dados do CQ coletados por ensaios de controles normais e com valores patológicos COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DO CONTROLE DE QUALIDADE COM OS LIMITES ESTATÍSTICOS ESPECÍFICOS Na Tabela 1 há duas gamas apresentadas A gama aceitável para o Nível I Controle Normal é de 37 43 mmolL A gama para o Nível II Controle com valores patológicos é de 67 73 mmolL Quando os resultados diários de CQ obtidos com o controle normal são comparados com a gama calculada para o controle normal fica claro que cada resultado encontrase todas às vezes dentro dos valores esperados Isto indica que o processo analítico está em controle para os níveis normais nos dias testados Quando os resultados diários do CQ para o controle com valores patológicos potássio elevado são comparados com a gama definida para o controle com valores patológicos o processo analítico mostra estar em controle a cada dia exceto no último dia 711 De 1 a 6 de novembro ambos os controles estavam em controles e os valores dos pacientes puderam ser reportados com confiança Entretanto o laboratório foi fora de controle para os resultados de potássio anormalmente elevados no dia 7 de novembro porque o valor obtido com o material do CQ 80 mmolL se 29 encontrava fora da gama aceitável 67 73 mmolL Isto significa que ocorreu algum erro que pode ter produzido resultados de pacientes erroneamente elevados O laboratório não poderá reportar nenhuma amostra de paciente com valor de potássio elevado até que o erro seja resolvido e as amostras com valores patológicos sejam retestadas Um sistema de ensaio poderá ter um mau funcionamento ou iniciar um mau funcionamento a qualquer momento após o último CQ satisfatório No exemplo acima será uma boa prática laboratorial retestar todas as amostras de pacientes que apresentam resultados com níveis de potássio elevados desde o último CQ realizado Retestar amostras ao acaso de pacientes versus todas as amostras é uma prática aceitável No caso de alguns analitos como potássio o tempo em que o plasma ou soro ficar em contato com os elementos celulares deverá ser levado em consideração CÁLCULO E UTILIZAÇÃO DAS ESTATÍSTICAS DE CONTROLE DE QUALIDADE As estatísticas de CQ para cada teste realizado no laboratório são calculadas a partir do Banco de Dados coletados pelos ensaios regulares dos produtos de controle Os dados coletados são específicos para cada nível de controle Conseqüentemente as estatísticas e gamas calculadas a partir desses dados são também especificas para cada nível de controle e refletem o comportamento do teste em concentrações especificas A estatística fundamental utilizada em laboratórios é a média x e o desvio padrão DP CÁLCULO DA MÉDIA X A média é para o laboratório a melhor estimativa do valor verdadeiro de um analito para um nível específico de controle 30 Para calcular a média para um nível específico de controle primeiro somar todos os valores coletados para o controle Depois dividir a soma desses valores pelo número total de valores Por exemplo para calcular a média do controle normal Nível 1 da Tabela 1 somar os dados 40 41 40 42 41 41 42 A somatória S é 287 mmolL O número de valores é 7 n7 Portanto a média para o potássio no controle normal da Tabela 1 entre 111 e 711 é 41 mmolL ou seja 287 mmolL dividido por 7 CALCULANDO O DESVIOPADRÃO O desviopadrão DP é uma estatística que quantifica como um valor numérico ie Valor de CQ está em relação aos outros O termo precisão é geralmente utilizado no lugar de desviopadrão Um outro termo imprecisão é utilizado para expressar quanto um valor numérico está afastado dos outros O desviopadrão é calculado para os produtos de controle com os mesmos dados utilizados para o cálculo da média Isto proporciona ao laboratório uma estimativa da consistência dos testes a uma concentração específica A repetitividade de um teste pode ser consistente desviopadrão baixo baixa imprecisão ou inconsistente desviopadrão alto alta imprecisão Figuras 8 9 e 10 Repetitividade inconsistente poderá ser devido à química envolvida ou a um mau funcionamento Se for um mau funcionamento o laboratório deverá corrigir o problema É aconselhável repetir as medidas de uma mesma amostra tão logo seja possível Uma boa precisão é especialmente necessária para testes que são regularmente repetidos no mesmo paciente para acompanhamento do tratamento ou da progressão da doença Por exemplo um paciente diabético em uma situação de cuidados críticos deverá ter os níveis de glicose testados a cada 2 a 4 horas Neste caso é importante que o teste de glicose seja preciso pois uma falha de precisão poderá causar perda de confiabilidade do teste Se houver muitas variáveis no desempenho do kit alta imprecisão alto desvio padrão os resultados da glicose nos diferentes tempos poderão não ser verdadeiros 31 Imprecisão Erro Aleatório Causa a dispersão de valores de medidas repetidas Inexatidão Erro Sistemático Vício Calibração Apresar de muitas calculadoras e planilhas de programas automatizados calcularem o desvio padrão é importante entender as bases matemáticas 32 Para calcular o desviopadrão dos níveis do controle normal Nível 1 na Tabela 1 iniciar pelo cálculo da média x X 40 41 40 42 41 41 42 mmolL 7 X 287 mmol L 7 X 41 mmolL Calcular o desviopadrão DP como a seguir O desviopadrão durante uma semana para os testes do potássio no controle normal foi de 0082 mmolL Agora que a precisão é conhecida algumas suposições podem ser feitas como se o teste foi bem realizado Há três fontes que permitem que cada laboratório faça uma expectativa de seu desempenho ao comparar seu desviopadrão Estas incluem o manual do equipamento ou descrição do método do teste a inspeção de proficiência e os programas de CQ interlaboratoriais O manual dos equipamentos e as descrições do método do teste apresentam as expectativas da precisão inter e intraensaios Essas expectativas são publicadas pelo fabricante através dos ensaios repetitivos e refletem as condições ideais Se o método de descrição define uma precisão interensaios de 01 mmolL para o potássio o desempenho do laboratório no exemplo acima está de acordo com as especificações do fabricante Entretanto se a precisão interensaio for de 005 mmolL então o desviopadrão calculado para o mesmo exemplo indica que o laboratório está menos preciso que a expectativa do fabricante Isto poderá indicar um possível problema existente Entretanto antes que uma avaliação final seja feita o laboratório deverá comparar seus resultados com os de proficiência eou dados interlaboratoriais de CQ que são mais indicativos da experiência do que realmente ocorre Os resultados obtidos são reportados à agência de proficiência A agência coleta os dados e utilizando vários modelos estatísticos determina qual é o valor real da amostra desconhecida para cada 33 teste Então os resultados reportados por cada laboratório são comparados com o valor real do laboratório é graduado segundo a sua exatidão Em um programa de comparação interlaboratorial os laboratórios submetem os dados coletados mensalmente para cada produto de controle testado Esses dados são combinados com os dados de outros laboratórios que utilizam o mesmo equipamento O beneficio de um programa interlaboratorial sobre o programa de proficiência é que o programa interlaboratorial fornece estatísticas coletadas a partir de testes repetidos diariamente enquanto que o programa de proficiência fornece uma estatística coletada de eventos distintos que ocorrem 3 vezes ao ano nos Estados Unidos e algumas vezes com maior freqüência em outros países O desviopadrão poderá também ser utilizado para monitorar o desempenho diaadia Por exemplo se durante a ultima semana de testes no exemplo citado o desviopadrão calculado para o potássio do controle normal aumentou de 008 para 016 mmolL isto indica uma perda de precisão importante Esta instabilidade poderá ser devida a um mau funcionamento do processo analítico Será necessário investigar o sistemateste e as seguintes questões deverão ser respondidas Houve mudança recente do reagente ou o lote A manutenção foi realizada rotineiramente e dentro do programa estabelecido O eletrodo para potássio requer limpeza ou troca As pipetas dos reagentes e as amostras estão operando corretamente Houve mudança recente do operador do teste GRÁFICO DE LEVEYJENNINGS O desviopadrão é comumente utilizado para preparar o gráfico de LeveyJennings LJ ou LJ O gráfico de LeveyJennings é utilizado para reportar os valores de qualidade sucessivos dia a dia corrida a corrida O gráfico é criado para cada teste e nível de controle Figura 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Dias ou corridas analíticas 3s 2s 1s Xm 1s 2s 3s Fig11 Exemplo do mapa de LeveyJennings preparado para receber dados 34 A primeira etapa é calcular os limites de decisão Esses limites são 1s 2s e 3s da média A média do potássio para o controle Nível 1 da Tabela 1 é 41 mmolL e o desviopadrão é 01 mmolL o arredondamento da média e do desviopadrão de um décimo é permitido neste exemplo pois os resultados do potássio são geralmente reportados em décimos O desviopadrão de 08 mmolL foi arredondado para 010 mmolL Os limites de controle de qualidade 1s 2s 3s são calculados como a seguir A gama para 1s é 40 a 42 mmolL 1s 41 0101 40 41 0101 42 A gama para 2 é 39 a 43 mmolL 2s 41 0102 39 41 0102 43 A gama para 3s é 38 a 44 mmolL 3s 41 0103 38 41 0103 44 Essas gamas são utilizadas juntamente com a média para construir o gráfico de LeveyJennings como apresentado na Figura 12 O gráfico de LeveyJennings pode ser apresentado como uma curva em sino a assim chamada distribuição normal ou Gaussiana para ilustrar a distribuição total dos valores do controle de qualidade ver Fig13 A distribuição Gaussiana pode mudar de aspecto dependendo da amplitude de variação dos dados sendo mais achatada quanto mais dispersos forem os mesmos 12 35 Quando um processo analítico está sob controle aproximadamente 68 dos valores do CQ caem dentro de 1 desviopadrão Do mesmo modo 95 dos valores de CQ caem dentro de 2 desvios padrão da média Cerca de 45 dos dados estarão fora do limite de 2s quando um processo analítico estiver sob controle Aproximadamente 997dos valores do CQ caem em 3deviospadrão 3s da média Como somente 03 ou 3 a cada 1000 pontos estará fora do limite de 3s qualquer valor fora de 3s é considerado associado a um erro significante e os resultados dos pacientes não devem ser reportados Cuidado Alguns laboratórios consideram que qualquer valor de CQ fora dos limites de 2s está fora de controle Eles incorretamente decidem que as espécimes dos pacientes e os valores do CQ estão inválidos Uma corrida analítica não deve ser rejeitada se um valor simples de controle de qualidade estiver fora do limite 2s porém dentro dos limites 3s Aproximadamente 45 de todos os valores válidos de CQ cairão em algum lugar entre os limites 2 e 3s desviospadrão Os laboratórios que utilizam o limite de 2s rejeitam boas corridas com mais freqüência A média das amostras dos pacientes são repetidas desnecessariamente o material e a mão de obra desperdiçados e o resultado do paciente desnecessariamente atrasado Qualquer interpretação deve levar em conta uma série de dados e não um único valor UTILIZANDO UM GRÁFICO DE LEVEY JENNINGS PARA AVALIAR UMA CORRIDA DE QUALIDADE O laboratório precisa documentar que os materiais de controle de qualidade foram testados e que os resultados do controle tem sido inspecionados para garantir a qualidade das corridas analíticas Esta documentação é acompanhada com a manutenção do Log de CQ e utilizando o gráfico de Levey Jennings como base O Log de CQ pode ser mantido no computador ou em papel O log deve identificar o nome do teste o equipamento as unidades a data em que o teste foi realizado as iniciais do operador e os resultados para cada nível do controle testado Itens opcionais inclui método e temperatura do teste geralmente no caso de enzimas Devese anotar as ações tomadas para resolver alguma situação identificada como fora de controle ou inaceitável e um campo para revisão da documentação pelo supervisor 13 36 Uma vez que os resultados do CQ são incluídos no Log de CQ eles devem ser plotados no gráfico de Levey Jennings Quando os resultados são plotados uma avaliação deve ser feita sobre a corrida da qualidade O operador técnico que realiza o teste deve procurar por erros sistemáticos e erros ao acaso figura 14 ERROS SISTEMÁTICOS Os erros sistemáticos são evidenciados por uma mudança na média dos valores do controle A mudança na média pode ser gradual e demonstrar uma tendência ou pode ser abrupta e demonstrar uma mudança Tendência analítica A tendência indica uma perda gradual de confiabilidade no sistemateste Tendências são geralmente sutis As causas podem ser Deterioração da fonte de luz do equipamento Acúmulo gradual de detritos nos tubos de amostrareagente Acúmulo gradual de detritos na superfície dos eletrodos Deterioração dos reagentes Deterioração gradual dos materiais de controle Deterioração gradual da câmara de incubação de temperatura somente para enzimas Deterioração gradual da integridade do filtro de luz Um exemplo de tendência no gráfico de Levey Jennings é mostrado na Figura 15 Mudanças Desvio Mudanças abruptas na média do controle é definida como uma mudança Mudanças nos dados do CQ representam uma repentina e dramática mudança positiva ou negativa no desempenho do sistema teste Mudanças podem ser causadas por Falha repentina ou mudança da fonte de luz Mudança na formulação do reagente Mudança no lote do reagente Necessidade de manutenção maior do equipamento Fig 14 Erro sistemático aleatório e total 37 Mudança repentina na temperatura de incubação somente para enzimas Mudança na temperatura ambiente ou na umidade Falha no sistema de amostragem Falha no sistema de dispensação do reagente Calibraçãorecalibração imprecisos Um exemplo de uma mudança no desempenho do sistemateste é mostrado na Figura 8 ERROS AO ACASO RANDÔMICOS Tecnicamente erro ao acaso é qualquer desvio que afaste dos resultados esperados Para os resultados do CQ qualquer desvio positivo ou negativo em relação à média calculada é definido como erro ao acaso Aceitase ou esperase que os erros ao acaso sejam definidos e quantificados pelo desviopadrão Não se aceita não se espera que um erro ao acaso seja um ponto fora dos dados esperados da população isto é pontos fora do limite 3s ERRO TOTAL TIPOS ERRO TOTAL ET Efeito combinado dos erros aleatório e sistemático ERRO TOTAL PERMITIDO ETp TONKS Requisito para a qualidade analítica que estabelece limites máximos para a imprecisão e a inexatidão somadas que podem ser tolerados em um resultado de teste de forma a prevenir impactos negativos na interpretação clínica Erro Total deve ser menor que o Erro Total Permitido 15 38 REGRAS MÚLTIPLAS DE WESTGARD Nas últimas três décadas a sistemática de controle interno de qualidade no Brasil evoluiu principalmente em relação aos materiais que passaram de pool de pacientes em nível único para controles comerciais estáveis e em diferentes níveis normais e anormais O processo de um controle estável foi descrito por Shewhart em 1931e introduzido na área clínica em 1950 por Levey e Jennings Apenas em 1977 Westgard começou a publicar artigos sobre métodos de análise dos dados Em 1981 Dr James O Westgard da Universidade de Wisconsin lança o conceito de Regras Múltiplas quando publicou o artigo sobre controle de qualidade e logo foi adotado como padrão mundial Este apresenta uma série de bases para avaliar uma corrida analítica da qualidade em laboratórios médicos Os elementos do sistema Westgard são baseados nos princípios de controle de processo estatístico utilizado na indústria de todo o país desde 1950 O que são Regras Múltiplas Quando minha filha Kristin era jovem e morava conosco ela gostava de festas Um dia ela me disse que estava pretendendo chegar tarde de novo e eu senti necessidade de exercer algum controle sobre seus horários Então eu disse a ela que se ela passasse uma vez de 3 horas duas vezes de 2 horas ou quatro vezes de 1 hora ela estaria encrencada Isto é um controle por regras múltiplas James O Westgard Westgard criou uma noção estenográfica para expressar as regras de controle de qualidade Muitas das regras de controle de qualidade podem ser expressas como NL onde N representa o número de observações do controle a ser avaliado e L representa o limite estatístico para avaliação das observações Assim 13s representa uma regra de controle que é violada quando um controle observado exceder o controle limite de 3s Notação das Regras Exemplo Regra 13h Regra 22h Regra 41h 1 2s Referese ao número de ocorrências da violação Referese ao tipo de violação No caso o resultado 2 desvios padrão 39 DESCRIÇÃO TÉCNICA DAS REGRAS MÚLTIPLAS O método se propõe a ser útil e prático combinando facilidade de uso maior eficiência e decisões imediatas de erro e menor probabilidade de falsa rejeição Há 6 regras básicas no esquema de Westgard Essas regras são utilizadas individualmente ou em combinação para avaliar a qualidade das corridas analíticas se estão dentro ou fora de controle As Regras de Westgard geralmente são usadas com 2 a 4 controles por corrida o que significa que elas são adequadas para uso com controles pelo menos em dois níveis As regras de Westgard mais comumente utilizadas são descritas abaixo 12s Esta é uma regra de advertência que é violada quando um único controle estiver fora dos limites de 2s Figura 16 Relembrar que na ausência de outros erros analíticos cerca de 45 de todos os resultados do controle de qualidade caem entre os limites 2s e 3s Esta regra somente adverte que um erro ao acaso ou sistemático pode estar presente no sistemateste Devese examinar a relação entre esse valor e outros resultados de controle dentro da corrida analítica atual e anterior Se não puder fazer uma relação e nem identificar a fonte de erro devemos supor que um valor de controle único fora dos limites de 2s é um erro ao acaso aceitável Os resultados dos pacientes podem ser reportados FIGURA 16 REGRA 12s ALERTA A violação de qualquer uma das seguintes regras poderão causar a rejeição total de uma corrida e o restante das amostras dos pacientes e do CQ 13s Rejeição referese à regra de controle habitualmente usada no Gráfico de LeveyJennings onde os limites de controle são delimitados como a média 3s Uma corrida é rejeitada quando um único controle excede a média 3s Figura 17 Esta regra identifica erros ao acaso inaceitáveis ou a possibilidade do início de um grande erro sistêmico Qualquer resultado do CQ fora de 3s viola esta regra 40 FIGURA 17 REGRA 13s REJEIÇÃO ERRO ALEATÓRIO 22s Esta regra identifica somente erros sistêmicos Figura18 O critério para violação desta regra é 2 resultados de CQ consecutivos Maior que 2s Do mesmo lado da média Há 2 aplicações para esta regra intra e interensaios Na corrida intraensaio a aplicação afeta todos os resultados dos controles obtidos nas corridas atual e anterior Por exemplo se um controle com nível normal Nível I e anormal Nível II forem testados nessa corrida e ambos ficarem acima de 2s do mesmo lado da média esta corrida viola a aplicação intraensaio para erro sistemático Entretanto se o Nível I ficar a 1s e o Nível II a 25s violação da regra 12s o resultado do Nível II da corrida anterior deve ser examinado Se na corrida anterior do Nível II ficou a 20s ou mais então a aplicação interensaios para erro sistemático foi violada A violação da aplicação intraensaio indica que um erro sistemático está presente e isso afeta potencialmente toda a curva analítica A violação de aplicação interensaios indica que somente uma única parte da curva analítica foi afetada pelo erro Esta regra é também aplicada para controle de três níveis Quando dois dos três níveis violarem o critério desta regra um erro sistemático inaceitável poderá estar presente e deve ser solucionado FIGURA 18 REGRA 22s REJEIÇÃO ERRO SISTEMÁTICO 41 R4s Esta regra identifica somente erros ao acaso e é aplicada somente em corridas intraensaios atuais Se houver pelo menos uma diferença de 4s entre os valores do controle de uma única corrida intraensaio a regra é violada para erro ao acaso Por exemplo suponhamos que ambos Nível I e Nível II foram testados em uma corrida atual intraensaio O nível I ficou a 28s acima da média e o Nível II a 13s abaixo da média A diferença total entre os dois níveis de controle foi maior que 4s isto é 28 13s 41s Figura19 FIGURA 19 REGRA R4s REJEIÇÃO ERRO ALEATÓRIO A violação de qualquer das seguintes regras não necessariamente implica em rejeição de uma corrida analítica Essas violações identificam tipicamente erros sistemáticos menores ou variações analíticas que geralmente não são clinicamente significantes ou relevantes 31s O critério que deve ser observado na violação desta regra é 3 resultados consecutivos Maiores que 1s Do mesmo lado da média 41s O critério que deve ser observado na violação desta regra é Quatro resultados consecutivos Maiores que 1s Do mesmo lado da média Há duas aplicações para as regras 31s e 41s Aplicações para material de controle interensaio ex todos os resultados do controle Nível I ou material de controle intraensaios ex resultados dos controles Nível I Nível II Nível III combinados A violação do material de controle intraensaio indica uma variação sistemática em uma área única do método de curva enquanto que a violação da aplicação do material interensaios indica um erro sistemático acima da concentração tolerada A utilização de 31s detecta uma menor variação analítica que 41s e portanto é mais sensível para detecção dessas variações Figura 20 Figura 20 42 FIGURA 20 REGRAS 31s E 41s REJEIÇÃO ERRO SISTEMÁTICO 7x 8x 9x 10x e 12x Figura 21 e 22 Estas regras são violadas quando há 7 ou 8 ou 9 ou 10 ou 12 resultados de controle Do mesmo lado da média apesar do desviopadrão específico no qual eles estão localizados Cada uma dessas regras também possui duas aplicações para material de controle interensaio ex todos os resultados dos controles Nível I ou material de controle intraensaios ex resultados dos controles Nível I Nível II e Nível III combinados A violação do material de controle intraensaios indica uma variação sistemática em uma área única do método de curva enquanto que a violação da aplicação do material interensaios indica um erro sistemático acima da concentração tolerada A regra do controle 7x é muito mais sensível para variações analíticas que a 12x e a chance de se achar 7 valores consecutivos do mesmo lado da média é muito maior que achar 12 É extremamente importante a conscientização da cada laboratório individualmente da alta sensibilidade das regras 7x 8x e 9x e que as aplique com freqüência se possível todas REJEIÇÃO Erro sistemático menor FIGURA 21 REGRA 8X e 9 X REJEIÇÃO ERRO SISTEMÁTICO 43 Quando avaliar diferentes pacotes de softwares para CQ esteja certo de que todas as aplicações das regras Westgard estejam incluídas Cuidado com esses produtos de CQ Eles podem ser deficientes Alguns não checam todas as seis regras de Westgard ou não realizam os controles de ambas as corridas intra e interensaios Consultar o manual do produto ou perguntar ao fabricante sobre as aplicações das regras de controle dos modelos específicos de cada pacote Fluxograma Clássico Não Sim Não Não Não Não Não Sim Sim Sim Sim Sim Fonte Adaptado de WESTGARD JO BARRY PL HUNT M GROTH T Clin Chem 27 493 1981 Dados do controle 12S 13S 22S R4S 41S 10X DENTRO DO CONTROLE PERÍODO ACEITO Liberar os resultados FORA DE CONTROLE PERÍODO REJEITADO REJEITAR A CORRIDA ANALÍTICA PROCEDIMENTO PARA EMPREGAR ANÁLISE MULTIREGRAS FIGURA 22 REGRA 10X REJEIÇÃO ERRO SISTEMÁTICO 44 Como fazer o Controle de Qualidade com Regras Múltiplas Selecionar um controle estável com dois ou mais níveis Usar o resultado do fabricante apenas até obter seus próprios resultados Os resultados do fabricante não refletem a realidade técnica do laboratório variação real do processo e a qualidade mínima desejada além de praticar regra única Realizar pelo menos 20 dosagens para estabelecer as suas próprias médias e desviospadrão validação interna O ideal é realizar as dosagens em momentos diferentes uma por dia por exemplo para obter uma amostragem real reduzindo a interferência de erros ou tendências pontuais Realizar a análise do controle imediatamente após a sua dosagem As regras múltiplas permitem rejeitar ou aceitar uma corrida com segurança a cada dosagem O que possibilita a aplicação de medidas corretivas em tempo real Defina a qualidade desejada para cada ensaio Selecione o material de controle Conheça o desempenho do seu método Defina a regras de controle para cada ensaio Implemente o processo de controle Analise seus resultados 45 Rejeita SimNão Aceita SimNão Erros Regras Violadas Datas Mês Ano Nome do operador Validade Equipamento Temperatura Nome do produto Nome do fabricante Lote Método Unidades Validade Nome do teste Nome do fabricante Lote Log 46 Rejeita SimNão Aceita SimNão Erros Regras Violadas Datas Mês Ano Nome do operador Validade Equipamento Temperatura Nome do produto Nome do fabricante Lote Método Unidades Validade Nome do teste Nome do fabricante Lote Log 47 Mês Ano Nome do operador Validade Equipamento Temperatura Nome do produto Nome do fabricante Lote Método Unidades Validade Nome do teste Nome do fabricante Lote Log Rejeita SimNão Aceita SimNão Erros Regras Violadas Datas 48 OUTRAS ESTATÍSTICAS DE CQ ÚTEIS COEFICIENTE DE VARIAÇÃO O coeficiente de variação CV é a razão do desviopadrão sobre a média e é expressa em porcentagem Esta estatística permite ao técnico fazer fáceis comparações da precisão total Como o desvio padrão tipicamente aumenta com a concentração do analito o CV pode ser considerado como um equiparador estatístico Se o técnico está comparando a precisão para dois métodos e utiliza somente o desviopadrão pode facilmente se enganar Por exemplo a comparação entre hexoquinase e glicose oxidase dois métodos para a dosagem de glicose é requerida O desviopadrão para o método da hexoquinase é de 48 e para a glicose oxidase 40 Se na comparação apenas se utilizar o desviopadrão podese supor incorretamente que o método da glicose oxidase é mais sensível que o método da hexoquinase Se entretanto o CV for calculado ele mostrará claramente que ambos os métodos são igualmente precisos Suponhamos que a média para a hexoquinase seja 120 e para a glicose oxidase 100 O CV para os dois métodos será de 4 Eles são igualmente precisos O coeficiente da variação pode também ser utilizado quando se compara o desempenho de equipamentos Considerar os dados da Tabela 2 Neste exemplo o equipamento nº 1 e nº2 apresentam precisão semelhante para o cálcio e a glicose Porém o instrumento nº 1 apresenta uma precisão muito melhor que o instrumento nº2 para o fósforo Devida à precisão ser calculada a partir de dados para o mesmo número de lote e nível de controle as diferenças de precisão são provavelmente devidas ao equipamento ou ao reagente 49 Na tabela 3 as diferenças de desempenho são provavelmente devidas à mudança do Reagente nº 1 para o Reagente nº2 Muitas vezes pode ser devido a uma falha na manutenção ou alguma outra causa Os dados da tabela 4 são para três diferentes kits para teste de β hCG Os kits nº1 nº2 e nº3 apresentam desempenho similares na gama normal gamamédia e no ponto alto do método da curva Entretanto o kit nº3 apresenta um CV muito maior no ponto baixo da curva Essa falha de precisão no ponto baixo do método da curva para BhCG fornece uma justificativa para utilização dos kits nº1 ou nº2 em relação ao kit nº3 A imprecisão e a inexatidão são muito importantes na decisão dos níveis clínicos Para βhCG os níveis de decisão clínicos estão em baixas concentrações correspondendo a gravidez recente nas mulheres e no câncer testicular nos homens ou nas concentrações moderadas diagnósticos e acompanhamento da gravidez O exemplo anterior mostrou que CV pode ser utilizado para comparar e avaliar equipamentos e reagentes Então o que é um CV aceitável Há várias fontes que podem ser referenciadas para determinar quais são os níveis de precisão esperados Estas incluem Informações sobre a precisão apresentada nas instruções do produto ou no manual do equipamento Programas de comparação interlaboratorial Inspeção de proficiência Avaliação dos equipamentos e métodos publicados em jornais profissionais 50 RAZÃO DO COEFICIENTE DE VARIAÇÃO RCV Apesar da exatidão dos resultados dos testes ser primordial no laboratório clínico a precisão também é importante Uma maneira de um laboratório poder determinar se a precisão de um teste especifico é aceitável é comparar sua precisão a de um outro laboratório que realize o mesmo teste no mesmo equipamento utilizando o mesmo regente laboratório por grupo pareado Uma maneira fácil de fazer essa comparação é dividir o CV do laboratório pelo CV do laboratório do grupo pareado obtido a partir do relatório de comparação interlaboratorial Por exemplo se o CV para o potássio em um equipamento particular é 4 e para todos os outros laboratórios que utilizam o mesmo equipamento é 42 então a razão do coeficiente de variação RCV é 442 ou 095 Qualquer razão menor que 10 indica que a precisão é melhor que a do grupo pareado Qualquer valor acima de 10 indica que a imprecisão é maior Razões maiores que 15 indicam a necessidade de se investigar a causa da imprecisão e qualquer valor de 20 ou acima deste geralmente indica a necessidade de uma análise para solução de problemas e uma ação corretiva Algo no sistema teste está causando o aumento da imprecisão e os resultados dos testes dos pacientes não podem ser inteiramente confiáveis Certamente testes repetidos como a glicose para pacientes diabéticos ou o tempo de protrombina para pacientes que utilizam o coumarin não serão confiáveis quando a imprecisão for alta ÍNDICE DO DESVIOPADRÃO IDP O índice do desviopadrão é uma estimativa da confiabilidade baseada no pareamento Se a média de um grupo pareado é definida como XGrupo o desviopadrão é definido como DPGrupo e a média do laboratório como XLab então O alvo do IDP é 00 que indica uma comparação perfeita com o grupo pareado A seguinte orientação pode ser utilizada para o IDP Um valor de 125 ou menor é considerado aceitável 125 149 é considerado aceitável para um desempenho limiar Algumas investigações do sistemateste são requeridas 15 199 é considerado um desempenho limiar e é recomendado uma investigação do sistema teste 20 ou maior é geralmente considerado um desempenho inaceitável e ações corretivas são requeridas 51 AVALIAÇÃO DA REPRODUTIBILIDADE E EXATIDÃO Reprodutibilidade é a capacidade de um teste em obter resultados com valores muito próximos entre si quando analisadas várias alíquotas de uma mesma amostra em um mesmo ou em diferentes ensaios O conceito de reprodutibilidade é utilizado para testes qualitativos e é sinônimo de precisão que é o termo que se aplica para testes quantitativos Matematicamente a reprodutibilidade dos testes qualitativos têm seu resultado expresso em percentual conforme fórmula abaixo A avaliação da reprodutibilidade pode ser realizada intra ou interensaio Reprodutibilidade intraensaio Testandose no mínimo três alíquotas de uma amostra em um único ensaio Se os resultados obtidos estiverem dentro do intervalo de variação aceitável você poderá aferir que o teste está controlado e que os resultados obtidos estão sendo reproduzidos de modo consistente Reprodutibilidade interensaio Referese à capacidade de se obter resultados equivalentes ou iguais para uma mesma amostra testada com mesmo conjunto diagnóstico em diferentes ensaios O uso rotineiro do CQI Controle de Qualidade Interno permite a avaliação da reprodutibilidade interensaio Sempre que alterações significativas forem observadas devese buscar as causas e corrigir os problemas identificados A Exatidão é avaliada através do Erro da Média calculado pela formula Em que d2 soma dos quadrados das diferenças em ter o valor obtido e o valor real n número de dosagens Valor real valor do soro controle para dosagem em questão Para encontrar o valor de d calcular a diferença entre o valor real e o valor encontrado em cada dosagem dia por dia De posse destas diferenças eleválas ao quadrado e somar os valores obtidos Teremos então o valor de d2 d2 N VVaalloorr RReeaall d2 N Erro da Média Número de resultados concordantes Número total de resultados X 100 X 100 52 Todas as vezes que o Erro da Média for igual ou maior que a metade do Limite de Erro Permitido LEP Tonks caracterizase a perda da exatidão Quanto menor for o valor encontrado para o Erro da Média maior será a Exatidão O Erro da Média é também dependente da precisão da metodologia porque se houver grande dispersão de resultados em torno da média ocorrerá logicamente uma sensível perda de exatidão Constitui um erro bastante grosseiro avaliar a exatidão através da média porque pode haver uma grande dispersão de resultados baixa precisão com média próxima do valor real A fórmula de Tonks se baseia no fato de que para distinguirmos entre valores patológicos e não patológicos principalmente nas zonas limítrofes os LEP não podem ser maiores que um quarto da faixa de referência faixa normal Assim a fórmula seguinte é empregada para estabelecer os LEP em termos de porcentagem As tecnologias disponíveis permitem estabelecer os limites máximos de 05 para a maioria dos substratos glicose uréia fósforo creatinina e outros e 10 para as atividades das enzimas mais comumente medidas no laboratório Avaliação da precisão 2CV LEP Avaliação da exatidão Erro da Média ½ LEP Além da reprodutibilidade e da exatidão outras medidas tais como sensibilidade especificidade valores preditivos positivo e negativo devem ser considerados na avaliação dos ensaios CONTROLE DE QUALIDADE EM TESTES SOROLÓGICOS BANCOS DE SANGUE Para a confiabilidade dos testes sorológicos devese Analisar se o ensaio será utilizado como teste de triagem confirmatóriocomplementar ou ambos Em triagem de Serviços Hemoterápicos alta sensibilidade e possuir boa especificidade maximizar a sensibilidade evitar falso negativo Para Testes Confirmatórios Complementares alta especificidade maximizar a especificidade evitar falso positivo Para o controle de qualidade dos testes sorológicos Validar todo o processo com amostras de painéis de proficiência Utilizar na rotina diária Controle de Qualidade Interno reagente e não reagente Participar de Programa de Avaliação Externa Controle de Qualidade Interno Procedência Aquisição ou Produção Própria Construir o gráfico dos Controle Interno para cada ensaio marca lote LEP X 100 ¼ da faixa normal média da faixa normal 53 DO CO X DIAS Limite Superior X DOCO 25 Limite Inferior X DOCO 25 Objetivos Monitorar a qualidade dos testes realizados Evidenciar a perda da sensibilidade dos ensaios Identificar variações lote a lote Detectar erros aleatórios ou sistemáticos Controle de Qualidade Externo Objetivo Verificar a proficiência da Triagem Sorológica do Laboratório Resultados 100 de acerto resultados concordantes 100 de acerto analisar as prováveis causas erros técnicos equipamentos reagentes etc Rastreabilidade Desde 1995 laboratórios de sorologia contam com o Programa de Controle de Qualidade Externo e Interno em Sorologia da Panel Controle de Qualidade Pioneira neste setor a empresa surgiu para atender às recomendações de participação nesses programas de controle de qualidade preconizadas pela portaria número 1376 do Ministério da Saúde Até agora a empresa desenvolveu 21 programas no Brasil com a participação de 120 instituições em todo país Apesar do caráter voluntário serviços de hemoterapia laboratórios de análises clínicas e empresas que produzem kits diagnósticos têm participado dos programas da Panel para avaliar seu desempenho em relação aos parâmetros de uso obrigatório na triagem sorológica de doadores de sangue antiHIV antiHTLV Ag HBs antiHBc antiHCV antiT cruzi e síflis No Brasil a Panel desenvolve 3 programas por ano Os participantes podem optar pela adesão ao Programa de Controle de Qualidade Externo em Sorologia PCQES e ao Programa de Controle Interno em Sorologia PCQIS conjuntamente ou não No inicio do PCQES os laboratórios participantes recebem um Multipainel cego constituído de 24 amostras de soros que apresentam reatividades variáveis para cada um dos parâmetros da triagem sorológica de doadores de sangue Junto com Multipainel seguem instruções detalhadas para o processamento da amostras e materiais formatados formulário para o envio dos resultados obtidos à Panel O envio pode ser feito via email ou correio Anualmente todas as instituições recebem um certificado de participação especificando a data em que começara a participar do Programa Esse documento bem como a Avaliação de Desempenho são utilizados em processos de certificação e acreditação em controle de qualidade No PCQIS os participantes recebem também a cada quatro meses um conjunto de soros positivos com baixa reatividade e negativo para os parâmetros de uso obrigatório na triagem sorológica com instruções detalhadas para padronização e uso diário na rotina do laboratório A linha de soros para controle interno é chamada de Máster Alem dos Programas acima mencionados a empresa disponibiliza outros serviços como painéis específicos avaliação de kits e serviços de consultoria DOCO Média X X DOCO N 54 SENSIBILIDADE DE UM TESTE s É a sua capacidade em detectar amostras verdadeiramente positivas Onde AP Amostras verdadeiramente positivas FN Amostras falsonegativas ESPECIFICIDADE DE UM TESTE S É a sua capacidade em detectar amostras verdadeiramente negativas Onde AN Amostras verdadeiramente negativas FP Amostras falsopositivas Exemplo para aplicação dessas fórmulas Duzentas amostras de soro foram previamente caracterizadas a partir de metodologia padrão Dessas 120 eram positivas e 70 negativas Quando submetidas a um determinado teste este apresentou resultado falsonegativo em 3 amostras confirmou as 70 amostras negativas sem nenhum resultado falsopositivo S AP AP FN E AN AN FP X 100 X 100 S 117 117 3 X 100 Sensibilidade 97506 Especificidade 100 X 100 E 70 70 0 55 Como pode ser observado no exemplo um teste será mais sensível quando apresentar menos resultados falsonegativos e mais específico quando apresentar menos resultados falsopositivos Prevalência corresponde ao número total de casos de uma doença ou infecção numa determinada população num período de tempo VALOR PREDITIVO VALOR PREDITIVO POSITIVO VPP é a probabilidade de que um resultado positivo indique com exatidão a presença de um analito de uma doença específica ou de uma infecção Onde AP Amostras positivas FP Amostras falsopositivas VALOR PREDITIVO NEGATIVO VPN é a probabilidade de que um resultado negativo indique com exatidão a ausência de um analito de uma doença específica ou de uma infecção Onde AN Amostras negativas FN A mostras falsonegativas Veja a aplicação das fórmulas utilizando o mesmo exemplo do cálculo de sensibilidade e especificidade AP 120 AN 70 FP 0 FN 3 AP VPN AN AN FN X 100 VPP 117 117 0 X 100 Valor Preditivo Positivo 100 VPN 70 3 7 0 X 100 Valor Preditivo Negativo 958 VPP X 100 AP FP 56 Atenção Os valores preditivos de um teste variam de acordo com a prevalência da doença ou infecção Quanto maior a prevalência maior será o VPP e por conseqüência menor o VPN Da mesma forma quanto menor a prevalência menor será o VPP e maior o VPN Em estudos epidemiológicos os resultados da presença de uma doença e seus fatores de risco podem ser expressos em tabela 8 conforme representada abaixo Tabela 8 Doença presente Doença ausente Total Teste positivo A b a b Teste negativo C d c d Total a c b d a b c d a pessoas com a doença ou infecção presente e com o resultado do teste positivo verdadeiramente positivo b pessoas sem a doença ou infecção mas com resultado do teste positivo falsopositivo c pessoas com a doença ou infecção mas com o resultado do teste negativo falsonegativo d pessoas sem a doença e com resultado do teste negativo verdadeiramente negativo a c todas as pessoas com a doença ou infecção b d todas as pessoas sem a doença ou infecção a b todas as pessoas com teste positivo c d todas as pessoas com teste negativo a a c Sensibilidade Valor preditivo negativo d d b Especificidade Valor preditivo positivo a a b d c d 57 FATORES A SEREM CONSIDERADOS NA ESCOLHA DE UM PRODUTO DE CONTROLE COMERCIAL Muitos produtos diferentes estão disponíveis para controles de qualidade laboratoriais A escolha de um produto de controle correto requer considerações cuidadosas Algumas vezes quem toma as decisões no laboratório acaba recaindo na tentação de comprar o produto mais barato Infortuitamente a alternativa mais barata geralmente apresenta limitações significativas como uma validade curta após sua abertura Essa validade reduzida poderá resultar em desperdício desnecessário se o laboratório não puder utilizar todo o material Outros produtos não são suficientemente similares à amostra do paciente soro urina líquor ou plasma para testes bioquímicos Isto poderá causar alguns problemas com certos sistemasteste pois esses produtos não interagem com o sistema da mesma forma que a amostra do paciente Alguns produtos de controle baratos não apresentam todos os seus analitos em níveis clinicamente relevantes para uma tomada de decisão Finalmente alguns administradores de laboratórios são induzidos pelo preço do kit Esses tópicos são apresentados com mais detalhe a seguir Validade Quando for comprar um produto de controle é necessário conhecer o volume aproximado de controle a ser utilizado a cada dia Por exemplo produtos de controle químicos gerais são normalmente vendidos em frasco de 10 mL Laboratórios que utilizam 20 a 30 mL por dia geralmente não estão preocupados com a estabilidade Mas para aqueles laboratórios que utilizam um volume menor de controle 1 mLdia por exemplo a validade passa a ser um dado importante A validade deverá ser igual ou exceder a taxa de utilização normal do laboratório ou terá sido dinheiro desperdiçado Por exemplo um laboratório que compra um produto de controle que apresenta somente 5 dias de estabilidade quando sua taxa de utilização irá requer 10 dias para gastálo completamente estará desperdiçando 50 desse produto Preço do Kit O preço do kit é uma armadilha que uma vez ou outra o laboratório pode cair Suponhamos que um laboratório está negociando preço para um produto de controle caro com dois fornecedores Um deles oferece o produto à 800mL ou 14400kit e o outro oferece a 12000kit sem cotar o preço por mL O primeiro fornecedor oferece 18 mL por 14400 enquanto o segundo oferece 12 mL por 12000 o custo por mL do segundo fornecedor é de 1000 ou seja 200mL a mais que o kit cotado a 14400 Sempre pedir uma proposta para produto de controle cotada por mL e não pelo preço do kit completo Níveis de decisão clinicamente relevantes Este aspectos de um produto de qualidade é importante Isto requer que o laboratório compare os níveis clinicamente relevantes de cada teste fornecido no produto de controle Por exemplo o objetivo do laboratório é comprar um controle de 3 níveis que permita ao laboratório controlar avaliar o método de curva para TSH baixos 3 µUImL TSH normal entre 3 e 10 µUmL e TSH anormalmente alto 10 µUImL O equipamento é linear até 50 µUmL Um fornecedor oferece um produto de controle imunoensaio que possui 58 Três níveis Um nível baixo 103 123 µUImL Um nível normal 75 96 µUImL Um nível alto anormal 279 345 µUImL Esse produto vai de encontro aos critérios de diagnósticos do laboratório Eles contém 3 níveis distintos dentro dos limites de decisão utilizado pelo laboratório e contesta adequadamente o limite superior do equipamento Um segundo fornecedor também está oferecendo um produto de controle de três níveis mais barato Esse produto possui Um nível muito baixo 30 50 µUImL Um nível normal 80 100 µUImL Um nível anormal 45 55 µUImL Neste caso o produto mais barato não controla os TSH baixos pois seus níveis são mais altos que o limite de decisão do laboratório Além disso ele não fornece um controle adequado no ponto mais alto da curva pois o nível do controle alto está muito perto do limite de linearidade do equipamento podendo excedêlo O preço é menor mas o produto possui um valor menor ou nenhum valor Cuidado É quase impossível achar um produto de controle perfeito para todos os equipamentos kits ou métodos disponíveis Quando for escolher um controle acessar o menu de teste completo do equipamento ou da seção Quando o resultado de um teste não pode ser adequadamente verificado o laboratório corre o risco de reportar resultados que podem estar incorretos Resultados incorretos podem danificar a reputação do laboratório porém mais importante é que podem prejudicar os pacientes Quando possível escolher um produto de controle que possua a melhor gama de utilidade com três níveis EFEITO MATRIZ Uma matriz é um material que contém outros materiais A matriz de um produto de controle é a base material do qual ele é feito Ela poderá ser soro humano soro bovino fluido espinal humano urina humana sangue total humano ou de carneiro A matriz de um controle pode ser totalmente artificial isto é quimicamente produzido para parecer com urina soro ou fluido espinal Produtos de controle que não possuem nenhum material humano na matriz isto é artificial ou bovino muitas vezes não irão interagir com o sistemateste da mesma forma que a amostra humana Essa diferença na reatividade é chamada de efeito matriz Possivelmente esta é uma das razões para o Clinical and Laboratory Standards Institute CLSI antigo National Committee for Clinical Laboratory Standards NCCLS dos Estados Unidos recomendar que quando possível os materiais de controle devem ser da mesma matriz que as amostras a serem testadas Estabilizadores e conservantes podem causar o efeito matriz Embora a matriz seja humana é importante determinar quais estabilizadores e conservantes estão presentes quais deles apresentam os riscos para o meio ambiente ou quais leis locais requerem um descarte especial As instruções do produto devem conter informações a cerca do tipo do material da matriz e quais estabilizadores e conservantes estão presentes a níveis que necessitem ser notificados 59 CONTROLE DE QUALIDADE EM MICROBIOLOGIA CLÍNICA O desempenho do laboratório de microbiologia depende de um programa efetivo de Controle de Qualidade e de Garantia da Qualidade os quais deverão garantir com exatidão fidelidade e reprodutibilidade as informações liberadas O programa de Controle de Qualidade CQ monitora o desempenho dos procedimentos técnicos reagentes meios de cultura equipamentos e pessoal técnico revisa os resultados e a documentação quanto à validade dos métodos testados O programa da Garantia da Qualidade GQ monitora processos que às vezes independem do controle do laboratório de microbiologia como por exemplo qualidade das amostras coletadas metodologia requisitada laudo transporte da amostra etc garantindo que os serviços prestados cumprem com os requisitos de qualidade PROCEDIMENTO GERAL CONTROLE DE QUALIDADE DE TESTE DE SENSIBILIDADE Objetivo Garantir que os resultados dos testes de sensibilidade gerados pelo laboratório clínico sejam acurados confiáveis e que apresentem reprodutibilidade Instrução Antes da utilização verificar se os meios não apresentam evidência de descoloração ressecamento ou rachaduras volume insuficiente nível de hidratação turvação ou outros sinais de deterioração Os microrganismos utilizados para controle de qualidade são amostras amplamente caracterizadas e previamente testadas As cepas utilizadas são provenientes da American Type Culture Collection ATCC e deverão ser subcultivadas em meios apropriados antes da realização dos testes Caso estas cepas estejam armazenadas em banco de microrganismos freezer a 70C subcultivar por 2 vezes antes do teste Desta maneira todas as características fenotípicas serão expressas Os testes devem ser realizados de acordo com as normas preconizadas pelo Clinical and Laboratory Standards Institute CLSI M2A7Performance Standard for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests e M7A5 Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for bactéria that Grow Aerobically Freqüência com que a utilização de cepas ATCC devem ser utilizadas 1 Testar ATCCs diariamente ou sempre que uma amostra clínica for testada 2 Esta freqüência pode ser reduzida de diariamente para semanalmente contanto que o laboratório possa documentar a proficiência de trinta resultados diários ou obtidos após o teste de trinta isolados clínicos 3 Esta proficiência é confirmada se dos trinta resultados para cada combinação drogamicrorganismo somente 3 estiverem fora do limite padrão 4 Documentar a proficiência sempre que uma nova droga é adicionada ao protocolo 5 Realizar controle de qualidade sempre que um novo lote de materiais chega ao laboratório 6 Novo lote do meio preparado 60 Resultados aceitáveis para controle de qualidade diário 1 O controle de qualidade está sob controle se não mais do que 1 de 20 resultados consecutivos estiver fora dos limites estabelecidos Resultados aceitáveis para controle de qualidade semanal 1 O controle de qualidade está sob controle se todos os resultados estiverem dentro dos padrões 2 Se algum resultado semanal estiver fora do controle voltar a fazer controle diário com intuito de definir o problema Testar o agente ou agentes antimicrobianos com a cepa ATCC apropriada por 5 dias consecutivos Para cada combinação drogamicrorganismos as 5 leituras devem estar dentro dos limites Se o problema não estiver resolvido ou seja um ou mais resultados estiverem fora dos limites continuar testando diariamente Para retornar ao controle semanal documentar resultados satisfatórios de outros 30 dias consecutivos 61 Valores de referência Para checar valores de sensibilidade a antimicrobianos de ATCCs determinados por discodifusão ou concentração inibitória mínima utilizar o documento do Clinical and Laboratory Standards Institute CLSI Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing Tenth Informational Supplement M100 S10 2000 Neste documento podem ser encontradas tabelas contendo o intervalo dos diâmetros dos halos de inibição esperados bem como concentração inibitória mínima para cada cepa ATCC Para amostras clinicas também existem tabelas separadas por grupos Colônias dentro do halo de inibição Cultura contaminada Isolar identificar e retestar somente cultura pura Coloração de Gram ou outro teste para descartar contaminação Não reportar resultados deste teste Mutantes resistentes Reportar como resistente caso teste para a contaminação seja descartada Halos de inibição sobrepostos Discos dispensados muito próximos Não usar mais de 12 discos em placas de 150mm e utilizar somente de 4 a 5 em placas de 100mm Resistência inesperada a sulfametoxazol ou sulfametoxazoltrimetoprim Timidina ou timina no meio de cultura inibe a ação deste antimicrobiano Testar ATCC 29212 de Enterococcus faecalis contra discos trimetoprimsulfametoxazol Se o halo de inibição for 20mm indica que o nível de timina e timidina no meio está adequado 63 Planilha 1 CONTROLE DE QUALIDADE LABORATÓRIO ESPECIAL DE MICROBIOLOGIA CLÍNICA DISCODIFUSÃO ATCC Escherichia coli 25922 Meio de cultura MuellerHinton ágar AmoxAc Clav amoxicilinaácido clavulânico AmpSulbactam ampicilinasulbactam Ac Nalidíxico ácido nalidíxico PipTazobactam piperacilina Tazobactam Ticar Ac Clav ticarcilinaácido clavulânico TrimetSulfa trimetoprimsulfametoxazol Antimicrobiano Simb Variação mm Lote Data realiz teste Data da validade Resultado mm Avaliação C NC Lote Data realiz teste Data da validade Resultado mm Avaliação C NC Ác nalidíxico NAL 2228 Amicacina AMI 1926 AmoxAc Clav AMC 1925 AmpSulbactam SBA 2024 Ampicilina AMP 1622 Aztreonam ATM 2836 Cefalotina CFL 1521 Cefepima CPM 2935 Cefixima CFM 2327 Cefoperazona CPZ 2834 Cefotaxima CTX 2935 Cefoxitina CFO 2329 Cefpodoxima CFP 2328 Ceftazidima CAZ 2532 Ceftriaxona CRO 2935 Cefuroxima CRX 2026 Ciprofloxaxina CIP 3040 Cloranfenicol CLO 2127 Gentamicina GEN 1926 Imipenem IPM 2632 Levofloxacina LVX 2937 Meropenem MER 2834 Nitrofurantoina NIT 2025 Norfloxacina NOR 2835 PipTazobactam PPT 2430 Rifampicina RIF 810 TicarcAc Clav TIC 2529 Tobramicina TOB 1826 TrimetSulf SFT 2432 Técnico Revisado por 64 Planilha 2 CONTROLE DE QUALIDADE LABORATÓRIO ESPECIAL DE MICROBIOLOGIA CLÍNICA DISCODIFUSÃO ATCC Pseudomonas aeruginosa 27853 Meio de cultura MuellerHinton agar PipTazobactam piperacilinatazobactam Ticar Ac Clav ticarcilinaácido clavulânico Antimicrobiano Simb Variação mm Lote Data realiz teste Data da validade Resultado mm Avaliação C NC Lote Data realiz teste Data da validade Resultado mm Avaliação C NC Amicacina AMI 1826 Aztreonam ATM 2329 Cefepima CPM 2430 Cefotaxima CTX 1822 Cefoperazona CPZ 2329 Ceftazidima CAZ 2229 Ceftriaxona CRO 1723 Ciprofloxaxina CIP 2533 Imipenem IPM 2028 Levofloxacina LVX 1926 Meropenem MER 2733 Norfloxacina NOR 2229 PipTazobactam PPT 2533 TicarcAc Clav TIC 2028 Tobramicina TOB 1925 Técnico Revisado por 65 Planilha 3 CONTROLE DE QUALIDADE LABORATÓRIO ESPECIAL DE MICROBIOLOGIA CLÍNICA DISCODIFUSÃO ATCC Staphylococcus aureus 25923 Meio de cultura MuellerHinton agar Antimicrobiano Simb Variação mm Lote Data realiz teste Data da validade Resultado mm Avaliação C NC Lote Data realiz teste Data da validade Resultado mm Avaliação C NC Amicacina AMI 2026 AmoxAc Clav AMC 2836 AmpSulbactam SBA 2937 Ampicilina AMP 2735 Azitromicina AZI 2126 Cefalotina CFL 2937 Cefepima CPM 2329 Cefotaxima CTX 2531 Cefoxitina CFO 2329 Cefpodoxima CFP 1925 Ceftazidima CAZ 1620 Ceftriaxona CRO 2228 Ciprofloxaxina CIP 2230 Clindamicina CLI 2430 Cloranfenicol CLO 1926 Eritromicina ERI 2230 Gentamicina GEN 1927 Levofloxacina LVX 2530 Meropenem MER 2937 Oxacilina OXA 1824 Penicilina PEN 2637 PipTazobactam PPT 2736 QuinupDalfopristin 2329 Rifampicina RIF 2634 Teicoplanina TEC 1521 Tetraciclina TET 2430 TicarcAc Clav TIC 2937 Tobramicina TOB 1929 TrimetSulfa SFT 2432 Vancomicina VAN 1721 Técnico Revisado por AmoxAc Clav amoxicilinaácido clavulânico AmpSulbactam ampicilinasulbactam PipTazobactam piperacilinatazobactam QuinupDalfopristin quinuspritindalfopristin Ticar Ac Clav ticarcilinaácido clavulânico TrimetSulfa trimetoprimsulfametoxazol 66 CONTROLE DE QUALIDADE DE MEIOS DE CULTURA Objetivo Garantir que as informações geradas pelo laboratório sejam acuradas confiáveis e que apresentem reprodutibilidade Isto pode ser alcançado com a monitoração de vários parâmetros tais como qualidade das amostras clínicas coletatransporte realização de testes reagentes meios de cultura instrumentos funcionários revisão dos resultados e documentação de todos os procedimentos realizados no laboratório clínico Instrução Após preparação os meios de cultura devem exibir claramente data de preparação e data de validade Testar cada novo lote de meio de cultura reagentes ou constituintes antes da utilização Manter sempre um relatório Planilhas em local visível contendo a quantidade de meio preparada número do lote método utilizado para esterilização data de preparação pH data de validade e o nome do técnico responsável pela preparação dos meios Antes da utilização verificar se os meios não apresentam evidência de descoloração ressecamento ou rachaduras volume insuficiente nível de hidratação presença de bolhas turbidez ou outros sinais de deterioração Checar os meios quanto à esterilidade incubando 5 da amostra quando se tratar de lotes de 100 unidades ou menos ou então selecionar 10 unidades escolhidas aleatoriamente de grandes lotes Incubar o meio de cultura por 48 horas na temperatura que o meio será utilizado e depois por mais 48 horas a temperatura ambiente Desconsiderar contaminações esporádicas 1 unidade Descartar lote inteiro se encontrar contaminação significativa 10 da amostragem Checar o pH de cada novo lote preparado Para meios sólidos utilizar eletrodo de superfície ou então macerar o meio em água destilada estéril e neutra e utilizar eletrodo de imersão Para meios líquidos utilizar eletrodo de imersão De maneira geral o intervalo de pH aceitável é de 72 a 74 Os microrganismos utilizados para controle de qualidade são amostras amplamente caracterizadas e previamente testadas As cepas utilizadas são provenientes da American Type Culture Collection ATCC e deverão ser subcultivadas nos meios apropriados Os testes devem ser realizados de acordo com as normas preconizadas pelo Clinical and Laboratory Standards Institute CLSI M22A A qualidade dos meios e também a data de validade podem ser afetadas por diversos fatores que podem variar de laboratório para laboratório É imprescindível que cada laboratório estabeleça dentro dos critérios gerais seus próprios critérios para a verificação da qualidade da produção Alguns fatores que podem intervir na qualidade e conseqüentemente na validade dos mesmos 1 Super aquecimento de constituintes basais 2 Utilização de sangue fora do prazo de validade 3 Adição de sangue ou outros componentes termosensíveis ao meio com temperatura 50C 4 Armazenamento em temperatura inadequada Nunca estocar meios de cultura em refrigeradores frostfree 5 Preparação de placas ou tubos contendo menor quantidade de meio do que a ideal Em placas pequenas devese colocar 15 mL em placas médias 25 mL e em placas grandes 60 mL A profundidade deve ser de 4 a 5 mm Devese checar a profundidade para isso utilizar um probe estéril e fino calibrado entre 4 a 5 mm 67 6 Armazenar as placas ou tubos em embalagens plásticas antes do completo esfriamento do meio 7 Exposição dos meios à luz 8 Alternação de temperatura Por exemplo expor os meios à temperatura ambiente 22ºC a 25ºC e voltálos a temperatura de armazenamento 2ºC a 8ºC 9 Utilização de recipientes tubos ou placas não vedados corretamente 10 Armazenamento dos meios em embalagens inadequadas e mal vedadas Isto pode resultar em variação do volume dependendo da temperatura e umidade do local de estocagem Critérios sugeridos para estabelecimento da validade de meios de cultura desde que armazenados em embalagens plástica polietileno ou filme similar 10 placas de embalagem e em temperatura de 2ºC º a 8ºC Meios de cultura sólidos 1 Meio com validade até 20 dias Meios de cultura contendo de 10 a 15 mL placa pequena ou então 60 mL placa grande Ex MHA MuellerHinton ágar Meios de cultura não seletivos suplementados com sangue de carneiro Meios contendo suplementos adicionados assepticamente Meios de cultura para enterobactérias Ágar chocolate seletivos e não seletivos 2 Meios com validade até 15 dias Meios de cultura suplementados com sangue que não o de carneiro Meios de cultura suplementados com sangue de cavalo para anaeróbios Meios de cultura suplementados com sangue de carneiro 3 Meios com validade até 10 dias Ágar Brucella suplementado com sangue de carneiro Ágar sangue com azida Campylobacter ágar com agentes antimicrobianos Meios de cultura armazenados em tubos 1 Meio com validade até 30 dias Ágar broth sem suplementação estocados de 2ºC a 25ºC Ex TSB BHI Meios sólidos não suplementados estocados de 2ºC a 25ºC Ex ágar nutriente 2 Meios com validade até 25 dias Ágar broth com suplementação estocados de 2ºC a 8ºC Ex Middlebrook 7H9 Meios semisólidos com ou sem suplemento estocados de 2ºC a 8ºC Ex Cystine Tryptic Ágar Meio Motilidade Nitrato Meio sólido suplementado exceto com sangue ou soro estocados de 2C a 8C Ex Middlebrook 7H10 3 Meios com validade até 20 dias Meio sólido contendo sangue ou soro Ex BHI Ágar com sangue de carneiro 68 Interpretação Tabela 7 Microrganismos sugeridos para controle de qualidade de meios de cultura ATCCs Meio pH Microrganismo Controle ATCC Resultado esperado Base para ágar sangue 74 Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Escherichia coli 6305 19615 25923 25922 Crescimento α hemólise Crescimento β hemólise Crescimento Crescimento Agar chocolate 72 Neisseria gonorrhoeae Haemophilus influenzae 43069 10211 Crescimento Crescimento Columbia agar base suplementado com 5 de sangue de carneiro 73 Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus 19615 6305 25923 Crescimento β hemólise Crescimento α hemólise Crescimento Ágar Mac Conkey 71 Proteus mirabilis 12453 Crescimento de colônias transparentes Inibição do véu Manitol Salt ágar 74 Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Proteus mirabilis 25923 12228 12453 Colônias com bordas amareladas Colônias com bordas avermelhadas Inibição do crescimento Eosin methylene blue 72 Salmonella typhimurium Enterococcus faecalis Escherichia coli 14028 29212 25922 Crescimento de colônias transparentes Inibição parcial Crescimento de colônias escuras com brilho metálico MuellerHinton ágar Escherichia coli Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Enterococcus faecalis Escherichia coli 25922 25923 27853 29212 35218 Crescimento Crescimento Crescimento Crescimento Crescimento MuellerHinton agar suplementado com 5 de sangue de carneiro Streptococcus pneumoniae 49619 Crescimento Haemophilus test médium Haemophilus influenzae Haemophilus influenzae Haemophilus influenzae 49247 49766 10211 Crescimento Crescimento Crescimento Haemophilus test médium broth Haemophilus influenzae Haemophilus influenzae Haemophilus influenzae 49247 49766 10211 Crescimento Crescimento Crescimento Tryptic Soy Broth Tryptic Soy Ágar Streptococcus pyogenes Escherichia coli 19615 25922 Crescimento Crescimento 69 LABORATÓRIO ESPECIAL DE MICROBIOLOGIA LEMC PLANÍLHA 4 CONTROLE DE QUALIDADE PREPARO DO MEIO DE CULTURA ÁGAR BASE PARA URÉIA SEGUNDO CHRISTENSEN DATA RESPONSÁVEL MEIO DE CULTURA ADITIVO PREPARO pH TIPO DE ESTERILIZAÇÃO CONTROLE CARACTERÍSTICAS FÍSICAS COR C RACHADURAS R VOLINSUFICIENTE VI NÍVEL HIDRATAÇÃO NI PRESENÇA BOLHAS PB TURBIDEZ T SIN DETERIORAÇÃO SD FABRICANTE Nº LOTE DATA DE VALIDADE TIPO FABRICANTE Nº LOTE QUANTIDADE mgLitro TUBOS T PLACAS P 25ºC CALOR ÚMIDO SOB PRESSÃO CUP FILTRAÇÃO F TINDALIZAÇÃO T TESTE DE ESTERELIDADE OK DESP CEPA CONTROLE RESULTADO OBTIDO vide resultado esperado 1 2 3 Cepa Controle Resultado esperado Nº1 Proteus mirabilis ATCC 14153 Coloração rósea Nº2 Escherichia coli ATCC 25922 Coloração amarela Nº3 Klebsiella pneumoniae ATCC 13883 Coloração rósea 70 LABORATÓRIO ESPECIAL DE MICROBIOLOGIA LEMC PLANÍLHA 5 CONTROLE DE QUALIDADE PREPARO DO MEIO DE CULTURA ÁGAR BILE ESCULINA DATA RESPONSÁVEL MEIO DE CULTURA ADITIVO PREPARO pH TIPO DE ESTERILIZAÇÃO CONTROLE CARACTERÍSTICAS FÍSICAS COR C RACHADURAS R VOLINSUFICIENTE VI NÍVEL HIDRATAÇÃO NI PRESENÇA BOLHAS PB TURBIDEZ T SIN DETERIORAÇÃO SD FABRICANTE Nº LOTE DATA DE VALIDADE TIPO FABRICANTE Nº LOTE QUANTIDADE mgLitros TUBOS T PLACAS P 25ºC CALOR ÚMIDO SOB PRESSÃO CUP FILTRAÇÃO F TINDALIZAÇÃO T TESTE DE ESTERELIDADE OK DESP CEPA CONTROLE RESULTADO OBTIDO vide resultado esperado 1 2 Cepa Controle Resultado esperado Nº1 Enterococcus faecalis ATCC 11700 Meio com coloração preta Nº2 Escherichia coli ATCC 25922 Meio inalterado 71 LABORATÓRIO ESPECIAL DE MICROBIOLOGIA LEMC PLANÍLHA 6 CONTROLE DE QUALIDADE PREPARO DO MEIO DE CULTURA ÁGAR BROLACIN CLED DATA RESPONSÁVEL MEIO DE CULTURA ADITIVO PREPARO pH TIPO DE ESTERILIZAÇÃO CONTROLE CARACTERÍSTICAS FÍSICAS COR C RACHADURAS R VOLINSUFICIENTE VI NÍVEL HIDRATAÇÃO NI PRESENÇA BOLHAS PB TURBIDEZ T SIN DETERIORAÇÃO SD FABRICANTE Nº LOTE DATA DE VALIDADE TIPO FABRICANTE Nº LOTE QUANTIDADE mgLitros TUBOS T PLACAS P 25ºC CALOR ÚMIDO SOB PRESSÃO CUP FILTRAÇÃO F TINDALIZAÇÃO T TESTE DE ESTERELIDADE OK DESP CEPA CONTROLE RESULTADO OBTIDO vide resultado esperado 1 2 3 Cepa Controle Resultado esperado Nº1 Proteus mirabilis ATCC 29906 Coloração azul Nº2 Escherichia coli ATCC 11775 Coloração amarela Nº3 Staphylococcus aureus ATCC 6538P Coloração amarela 72 LABORATÓRIO ESPECIAL DE MICROBIOLOGIA LEMC PLANÍLHA 7 CONTROLE DE QUALIDADE PREPARO DO MEIO DE CULTURA ÁGAR BASE PARA ÁGAR SANGUE DATA RESPONSÁVEL MEIO DE CULTURA ADITIVO PREPARO pH TIPO DE ESTERILIZAÇÃO CONTROLE CARACTERÍSTICAS FÍSICAS COR C RACHADURAS R VOLINSUFICIENTE VI NÍVEL HIDRATAÇÃO NI PRESENÇA BOLHAS PB TURBIDEZ T SIN DETERIORAÇÃO SD FABRICANTE Nº LOTE DATA DE VALIDADE TIPO FABRICANTE Nº LOTE QUANTIDADE mgLitros TUBOS T PLACAS P 25ºC CALOR ÚMIDO SOB PRESSÃO CUP FILTRAÇÃO F TINDALIZAÇÃO T TESTE DE ESTERELIDADE OK DESP CEPA CONTROLE RESULTADO OBTIDO vide resultado esperado 1 2 3 Cepa Controle Resultado esperado Nº1 Staphylococcus aureus ATCC 25923 Crescimento Nº2 Streptococcus pyogenes ATCC 19615 Beta hemólise Nº3 Streptococcus pneumoniae ATCC 6305 Alfa hemólise 73 LABORATÓRIO ESPECIAL DE MICROBIOLOGIA LEMC PLANÍLHA 8 CONTROLE DE QUALIDADE PREPARO DO MEIO DE CULTURA ÁGAR CHOCOLATE DATA RESPONSÁVEL MEIO DE CULTURA ADITIVO PREPARO pH TIPO DE ESTERILIZAÇÃO CONTROLE CARACTERÍSTICAS FÍSICAS COR C RACHADURAS R VOLINSUFICIENTE VI NÍVEL HIDRATAÇÃO NI PRESENÇA BOLHAS PB TURBIDEZ T SIN DETERIORAÇÃO SD FABRICANTE Nº LOTE DATA DE VALIDADE TIPO FABRICANTE Nº LOTE QUANTIDADE mgLitros TUBOS T PLACAS P 25ºC CALOR ÚMIDO SOB PRESSÃO CUP FILTRAÇÃO F TINDALIZAÇÃO T TESTE DE ESTERELIDADE OK DESP CEPA CONTROLE RESULTADO OBTIDO vide resultado esperado 1 2 Cepa Controle Resultado esperado Nº1 Neisseria gonorrhoeae ATCC 43069 Crescimento colônia translúcida Nº2 Haemophilus influenzae ATCC 10211 Crescimento colônia translúcida 74 LABORATÓRIO ESPECIAL DE MICROBIOLOGIA LEMC PLANÍLHA 9 CONTROLE DE QUALIDADE PREPARO DO MEIO DE CULTURA CITRATO DE SIMONS DATA RESPONSÁVEL MEIO DE CULTURA ADITIVO PREPARO pH TIPO DE ESTERILIZAÇÃO CONTROLE CARACTERÍSTICAS FÍSICAS COR C RACHADURAS R VOLINSUFICIENTE VI NÍVEL HIDRATAÇÃO NI PRESENÇA BOLHAS PB TURBIDEZ T SIN DETERIORAÇÃO SD FABRICANTE Nº LOTE DATA DE VALIDADE TIPO FABRICANTE Nº LOTE QUANTIDADE mgLitros TUBOS T PLACAS P 25ºC CALOR ÚMIDO SOB PRESSÃO CUP FILTRAÇÃO F TINDALIZAÇÃO T TESTE DE ESTERELIDADE OK DESP CEPA CONTROLE RESULTADO OBTIDO vide resultado esperado 1 2 Cepa Controle Resultado esperado Nº1 Escherichia coli ATCC 25922 Superfície do meio sem mudança de coloração Nº2 Klebsiella pneumoniae ATCC 13883 Superfície do meio com coloração azulada 75 LABORATÓRIO ESPECIAL DE MICROBIOLOGIA LEMC PLANÍLHA 10 CONTROLE DE QUALIDADE PREPARO DO MEIO DE CULTURA ÁGAR DNase com aditivo azul de toluidina a 1 DATA RESPONSÁVEL MEIO DE CULTURA ADITIVO PREPARO pH TIPO DE ESTERILIZAÇÃO CONTROLE CARACTERÍSTICAS FÍSICAS COR C RACHADURAS R VOLINSUFICIENTE VI NÍVEL HIDRATAÇÃO NI PRESENÇA BOLHAS PB TURBIDEZ T SIN DETERIORAÇÃO SD FABRICANTE Nº LOTE DATA DE VALIDADE TIPO FABRICANTE Nº LOTE QUANTIDADE mgLitros TUBOS T PLACAS P 25ºC CALOR ÚMIDO SOB PRESSÃO CUP FILTRAÇÃO F TINDALIZAÇÃO T TESTE DE ESTERELIDADE OK DESP CEPA CONTROLE RESULTADO OBTIDO vide resultado esperado 1 2 Cepa Controle Resultado esperado Nº1 Staphylococcus aureus ATCC 25923 Halo azul Nº2 Staphylococcus epidermidis ATCC 12228 Sem formação de halo 76 LABORATÓRIO ESPECIAL DE MICROBIOLOGIA LEMC PLANÍLHA 11 CONTROLE DE QUALIDADE PREPARO DO MEIO DE CULTURA ÁGAR MAC CONKEY DATA RESPONSÁVEL MEIO DE CULTURA ADITIVO PREPARO pH TIPO DE ESTERILIZAÇÃO CONTROLE CARACTERÍSTICAS FÍSICAS COR C RACHADURAS R VOLINSUFICIENTE VI NÍVEL HIDRATAÇÃO NI PRESENÇA BOLHAS PB TURBIDEZ T SIN DETERIORAÇÃO SD FABRICANTE Nº LOTE DATA DE VALIDADE TIPO FABRICANTE Nº LOTE QUANTIDADE mgLitros TUBOS T PLACAS P 25ºC CALOR ÚMIDO SOB PRESSÃO CUP FILTRAÇÃO F TINDALIZAÇÃO T TESTE DE ESTERELIDADE OK DESP CEPA CONTROLE RESULTADO OBTIDO vide resultado esperado 1 2 Cepa Controle Resultado esperado Nº1 E coli ATCC 25922 Crescimento colônia lactose rosa Nº2 Proteus mirabilis ATCC 29906 Crescimento colônia lactose e véu de Proteus 77 LABORATÓRIO ESPECIAL DE MICROBIOLOGIA LEMC PLANÍLHA 12 CONTROLE DE QUALIDADE PREPARO DO MEIO DE CULTURA ÁGAR MANITOL HIPERTÔNICO DATA RESPONSÁVEL MEIO DE CULTURA ADITIVO PREPARO pH TIPO DE ESTERILIZAÇÃO CONTROLE CARACTERÍSTICAS FÍSICAS COR C RACHADURAS R VOLINSUFICIENTE VI NÍVEL HIDRATAÇÃO NI PRESENÇA BOLHAS PB TURBIDEZ T SIN DETERIORAÇÃO SD FABRICANTE Nº LOTE DATA DE VALIDADE TIPO FABRICANTE Nº LOTE QUANTIDADE mgLitros TUBOS T PLACAS P 25ºC CALOR ÚMIDO SOB PRESSÃO CUP FILTRAÇÃO F TINDALIZAÇÃO T TESTE DE ESTERELIDADE OK DESP CEPA CONTROLE RESULTADO OBTIDO vide resultado esperado 1 2 Cepa Controle Resultado esperado Nº1 Staphylococcus aureus ATCC 25923 Crescimento colônia cor amarela Nº2 Staphylococcus epidermidis ATCC 12228 Crescimento colônia sem alteração na cor 78 LABORATÓRIO ESPECIAL DE MICROBIOLOGIA LEMC PLANÍLHA 13 CONTROLE DE QUALIDADE PREPARO DO MEIO DE CULTURA MUELLER HINTON ÁGAR DATA RESPONSÁVEL MEIO DE CULTURA ADITIVO PREPARO pH TIPO DE ESTERILIZAÇÃO CONTROLE CARACTERÍSTICAS FÍSICAS COR C RACHADURAS R VOLINSUFICIENTE VI NÍVEL HIDRATAÇÃO NI PRESENÇA BOLHAS PB TURBIDEZ T SIN DETERIORAÇÃO SD FABRICANTE Nº LOTE DATA DE VALIDADE TIPO FABRICANTE Nº LOTE QUANTIDADE mgLitros TUBOS T PLACAS P 25ºC CALOR ÚMIDO SOB PRESSÃO CUP FILTRAÇÃO F TINDALIZAÇÃO T TESTE DE ESTERELIDADE OK DESP CEPA CONTROLE RESULTADO OBTIDO vide resultado esperado 1 2 3 Cepa Controle Resultado esperado Nº1 Escherichia coli ATCC 25922 Crescimento característico de bacilo Gram negativo Nº2 Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 Crescimento característico de bacilo Gram negativo Nº3 S aureus ATCC 25923 Crescimento característico de coco Gram positivo 79 LABORATÓRIO ESPECIAL DE MICROBIOLOGIA LEMC PLANÍLHA 14 CONTROLE DE QUALIDADE PREPARO DO MEIO DE CULTURA MUELLER HINTON BROTH DATA RESPONSÁVEL MEIO DE CULTURA ADITIVO PREPARO pH TIPO DE ESTERILIZAÇÃO CONTROLE CARACTERÍSTICAS FÍSICAS COR C RACHADURAS R VOLINSUFICIENTE VI NÍVEL HIDRATAÇÃO NI PRESENÇA BOLHAS PB TURBIDEZ T SIN DETERIORAÇÃO SD FABRICANTE Nº LOTE DATA DE VALIDADE TIPO FABRICANTE Nº LOTE QUANTIDADE mgLitros TUBOS T PLACAS P 25ºC CALOR ÚMIDO SOB PRESSÃO CUP FILTRAÇÃO F TINDALIZAÇÃO T TESTE DE ESTERELIDADE OK DESP CEPA CONTROLE RESULTADO OBTIDO vide resultado esperado 1 Cepa Controle Resultado esperado Nº1 Escherichia coli ATCC 25922 Turvação do caldo 80 LABORATÓRIO ESPECIAL DE MICROBIOLOGIA LEMC PLANÍLHA 15 CONTROLE DE QUALIDADE PREPARO DO MEIO DE CULTURA ÁGAR SS SalmonellaShigella DATA RESPONSÁVEL MEIO DE CULTURA ADITIVO PREPARO pH TIPO DE ESTERILIZAÇÃO CONTROLE CARACTERÍSTICAS FÍSICAS COR C RACHADURAS R VOLINSUFICIENTE VI NÍVEL HIDRATAÇÃO NI PRESENÇA BOLHAS PB TURBIDEZ T SIN DETERIORAÇÃO SD FABRICANTE Nº LOTE DATA DE VALIDADE TIPO FABRICANTE Nº LOTE QUANTIDADE mgLitros TUBOS T PLACAS P 25ºC CALOR ÚMIDO SOB PRESSÃO CUP FILTRAÇÃO F TINDALIZAÇÃO T TESTE DE ESTERELIDADE OK DESP CEPA CONTROLE RESULTADO OBTIDO vide resultado esperado 1 2 3 Cepa Controle Resultado esperado Nº1 Salmonella typhimurium ATCC 14028 Transparentes com centro negro Nº2 Shigella flexneri ATCC 12022 Transparentes Nº3 Enterobacter aerogenes ATCC 13048 Rosadas 81 LABORATÓRIO ESPECIAL DE MICROBIOLOGIA LEMC PLANÍLHA 16 CONTROLE DE QUALIDADE PREPARO DO MEIO DE CULTURA ÁGAR VERDE BRILHANTE DATA RESPONSÁVEL MEIO DE CULTURA ADITIVO PREPARO pH TIPO DE ESTERILIZAÇÃO CONTROLE CARACTERÍSTICAS FÍSICAS COR C RACHADURAS R VOLINSUFICIENTE VI NÍVEL HIDRATAÇÃO NI PRESENÇA BOLHAS PB TURBIDEZ T SIN DETERIORAÇÃO SD FABRICANTE Nº LOTE DATA DE VALIDADE TIPO FABRICANTE Nº LOTE QUANTIDADE mgLitros TUBOS T PLACAS P 25ºC CALOR ÚMIDO SOB PRESSÃO CUP FILTRAÇÃO F TINDALIZAÇÃO T TESTE DE ESTERELIDADE OK DESP CEPA CONTROLE RESULTADO OBTIDO vide resultado esperado 1 2 Cepa Controle Resultado esperado Nº1 Salmonella typhimurium ATCC 14028 Rosa pálidotransparentes com halo vermelho Nº2 Escherichia coli ATCC 25922 Vermelhoamarelada com halo verdeamarelado 82 LABORATÓRIO ESPECIAL DE MICROBIOLOGIA LEMC PLANÍLHA 17 CONTROLE DE QUALIDADE PREPARO DO MEIO DE CULTURA TRIPLE SUGAR IRON AGAR TSI Cepa Controle Resultado esperado Base Ápice Gás H2S Nº1 Escherichia coli ATCC 25922 Crescimento bom Amarela Amarelo Nº2 Shigella flexneri ATCC 12022 Crescimento bom Amarela Vermelho Nº3 Proteus mirabilis ATCC 14153 Crescimento bom Amarela Vermelho Nº4 Pseudomonas aeruginosa ATCC 9027 Crescimento bom Vermelha Vermelho DATA RESPONSÁVEL MEIO DE CULTURA ADITIVO PREPARO pH TIPO DE ESTERILIZAÇÃO CONTROLE CARACTERÍSTICAS FÍSICAS COR C RACHADURAS R VOLINSUFICIENTE VI NÍVEL HIDRATAÇÃO NI PRESENÇA BOLHAS PB TURBIDEZ T SIN DETERIORAÇÃO SD FABRICANTE Nº LOTE DATA DE VALIDADE TIPO FABRICANTE Nº LOTE QUANTIDADE mgLitros TUBOS T PLACAS P 25ºC CALOR ÚMIDO SOB PRESSÃO CUP FILTRAÇÃO F TINDALIZAÇÃO T TESTE DE ESTERELIDADE OK DESP CEPA CONTROLE RESULTADO OBTIDO vide resultado esperado 1 2 3 4 83 CONTROLE DE QUALIDADE DE CORANTES E COLORAÇÕES Instrução Os frascos que contêm corantes e demais reagentes devem ser obrigatoriamente rotulados indicando seu conteúdo concentração exigências de armazenamento data de preparação ou recebimento data de início do uso data de validade fonte fornecedora e número de lote caso aplicável Todas as baterias de colorações e reagentes devem ser estocadas de acordo com as instruções do fabricante Testar com controles positivos e negativos antes do uso Materiais e reagentes vencidos ou que não tenham passado no controle de qualidade não devem em hipótese alguma ser utilizados devendo ser descartados imediatamente CONTROLE DE QUALIDADE DO MÉTODO DE COLORAÇÃO DE GRAM Para realizar o controle de qualidade dos corantes e da coloração de Gram devese usar duas cepas bacterianas a Grampositiva deverá ser Streptococcus pyogenes ATCC nº 19615 e a Gramnegativa deverá ser a Escherichia coli ATCC nº 25922 Para manter as cepas bacterianas deverá a cada 15 dias repicálas em ágar nutriente tubo com ágar inclinado O controle da pureza das cepas bacterianas deverá ser realizado a cada 2 meses As cepas deverão ser repicadas em placas método do esgotamento por estrias e identificálas segundo procedimentos microbiológicos tradicionais Após confirmação da pureza das cepas estas deverão voltar a ser estocadas em tubos com ágar nutriente Procedimento Preparar uma suspensão de Streptococcus pyogenes e Escherichia coli Para isso pipetar 05 mL de solução salina estéril em um tubo de ensaio limpo e estéril Juntar uma alçada do Streptococcus pyogenes e outra de Escherichia coli Muita atenção com os procedimentos técnicos e cuidados de biosegurança durante a execução Flambar a alça bacteriológica antes e após a utilização com cada uma das cepas bacterianas Devese esfriar a alça após a flambagem Preparar 30 lâminas para utilizar durante um mês pipetando uma gota da suspensão bacteriana homogeneizada sobre cada uma das lâminas de vidro limpas secas e desengorduradas Deixar as lâminas secarem naturalmente Estoqueas em um portalâminas identificado em temperatura ambiente O controle de qualidade deverá sempre ser realizado ao término da preparação dos corantes mesmo que seja uma simples diluição e todas as vezes que o procedimento de coloração for realizado Com essas lâminas executar o método da coloração de Gram Examinar ao microscópio óptico utilizando a objetiva de imersão Notar os cocos G bem roxos e bem definidos e os G vermelhos e bem corados 84 MANUTENÇÃO PREVENTIVA E CONTROLE DE QUALIDADE DE EQUIPAMENTOS Considerações Gerais O laboratório clinico utiliza diferentes equipamentos nos métodos e nas técnicas de diagnósticos conseqüentemente o controle de qualidade CQ desses aparelhos é necessário para assegurar a confiabilidade dos resultados os quais dependem da eficiência e do uso apropriado do equipamento A escolha do equipamento deve ser baseada nos critérios de padronização do uso volume custo facilidade de operação tempo de vida útil e eficiência A principal fonte destes dados é o fabricante que deve seguir determinadas leis e regulamentações para fornecer informações fidedignas No entanto a responsabilidade de uma operação de sucesso de um equipamento não é restrita ao fabricante O laboratório deve fornecer localização adequada espaço utilitários energia elétrica água gases ambiente compatível e pessoal treinado Dependendo da complexidade do equipamento a instalação deve ser feita por pessoal especializado Cuidados simples como a leitura do manual do aparelho podem fornecer informações muito importantes evidenciando futuros problemas e garantindo o funcionamento adequado do mesmo A manutenção preventiva a limpeza a calibração e o controle de qualidade são fundamentais para o correto funcionamento dos equipamentos Autoclave Manutenção preventiva A autoclave deve ser instalada em área com boa ventilação Os materiais colocados em seu interior devem permitir a livre circulação do vapor Enquanto estiver sendo efetuado o aquecimento à pressão não mexer no orifício de drenagem na válvula da saída de ar ou na válvula de segurança Antes de abrir a autoclave devese esperar que a pressão retorne a 0 kgfcm2 e que a temperatura seja inferior a 60C Os líquidos a serem autoclavados não devem exceder 23 do volume do frasco pois durante a fervura pode ocorrer extravasamento Controle de Qualidade Seguir mapa de controle de esterilização em anexo As limpezas externa e interna devem ser feitas sempre que necessário e no mínimo uma vez por semana A borracha de vedação da tampa deve ser trocada quando estiver desgastada O tempo requerido para se atingir a temperatura e pressão deve ser anotado com o objetivo de analisar possíveis desgastes do aparelho BanhoMaria Manutenção preventiva O banho de água deve ser colocado em plano nivelado afastado de fontes de calor ou de frio motores condicionadores de ar janelas pois rapidamente ocorrem trocas térmicas com o ambiente 85 O banho deve ser mantido fechado para evitar diminuição da temperatura e evaporação da água exceto nas reações de incubação Não devem ser utilizados suportes ou outros materiais metálicos ou sujos que podem favorecer a oxidação ou incrustação na parte interna do banho Um termômetro calibrado deve ser mantido em local próprio no banho A limpeza e a troca de água devem ser feitas semanalmente ou sempre que houver necessidade Para a limpeza utilizar uma esponja macia com detergente e água quente Em banhos de aço inoxidável não se deve utilizar detergentes abrasivos ou clorados Com a finalidade de impedir a contaminação bacteriana adicionase solução de tiomersal 11000 Caso ocorra derramamento de algum material biológico contaminado no interior do banhomaria devese aguardar 30 minutos para que os aerossóis assentem Proceder á limpeza do banho com luvas e máscara adicionandose desinfetante fenólico ou doméstico em uma concentração de 10 O nível correto de água é determinado de acordo com o nível de líquido de dentro dos tubos o nível de água no banho deve ser igual ou superior ao nível de dentro do tubo sem invadir seu interior Controle de Qualidade Diariamente verificar visualmente se há crescimento de bactérias fungos ou algas ou se há depósitos de minerais nas paredes do banho Em caso afirmativo proceder á limpeza e remoção dos contaminantes O nível de água também deve ser verificado diariamente se estiver freqüentemente abaixo do determinado devese procurar a causa da perda de água que pode se dar por vazamentos ou evaporação excessiva A temperatura deve ser medida com termômetro calibrado duas ou três vezes por dia e anotada em uma planilha adequada em anexo para que seja possível uma análise das causas de variações de temperatura Semestralmente limpar as incrustações e oxidações com ácido tartárico Balança Manutenção preventiva Verificar se a balança está nivelada apropriadamente Deve estar localizada em uma mesa livre de vibrações afastada de correntes de ar e ventiladores Verificar a limpeza da balança principalmente do prato Evitar oscilações durante a pesagem manuseando o prato cuidadosamente Colocar o material no centro do prato Aferir os pesos sistematicamente em ordem decrescente iniciando com um peso maior que o requerido Não exceder o peso máximo permitido pela balança Não pesar materiais quentes antes que voltem á temperatura ambiente Os frios podem também condensar umidade a qual pode incrementar o peso Manter a balança limpa após usála e protegêla com uma capa 86 Capelas de Segurança Biológica Manutenção preventiva e cuidados importantes Não obstruir o fluxo de ar cobrindo as passagens com equipamento ou materiais e evitar colocá los a menos de 4 cm da abertura frontal Realizar o mínimo de movimentos possíveis e mover os braços lentamente para fora e para dentro da capela Equipamentos usados no interior da capela não devem produzir correntes de ar que interfiram no fluxo de ar como por exemplo microcentrífugas que geram forte turbulência de ar A capela deve ser ligada pelo menos 15 minutos antes do início do trabalho e desligada 30 minutos após o término Lâmpadas ultravioletas nunca devem ser ligadas quando a capela esta em uso A ventilação e a recirculação do fluxo de ar das capelas deve ser bem planejada As capelas que permitem a saída de ar no interior do laboratório não devem ser usadas para materiais voláteis como éter acetona ou grandes volumes de álcool A capela deve ser instalada preferencialmente em uma sala separada e a porta deve ser mantida fechada durante a operação Fontes de calor como bicos de Bunsen interferem no fluxo do ar e o calor excessivo pode causar danos no filtro Portanto devese usar incinerador Controle de Qualidade Diariamente verificar se o fluxo de ar está funcionando na direção da área de trabalho da capela Registrar a leitura do aferidor quando houver Podem ser usados como desinfetantes compostos fenólicos hipocloritos a 05 e etanol 70 Mensalmente remover as telas da ventilação e limpar as canaletas com desinfetante Verificar procedimentos na folha em anexo Centrífuga Manutenção preventiva e cuidados especiais A prevenção mais importante é balancear a carga Os rolamentos que sustentam os eixos devem ser lubrificados e vedados em intervalos de 3 a 6 meses ou após um número específico de horas de operação recomendados pelo fabricante Quando o material infectante for centrifugado limpar todos os adaptadores imediatamente com desinfetante ou solução microbicida apropriada Usar tubos plásticos inquebráveis com tampas para materiais infectantes a fim de impedir a formação de aerossóis Nunca centrifugar grandes volumes de líquidos inflamáveis que podem volatilizar e penetrar no motor onde uma faísca pode provocar a ignição Caso o material possa ficar comprometido com a temperatura da sala devese usar uma centrifuga refrigerada O local deve oferecer nível estável principalmente no caso de centrífugas de mesa A conexão à energia elétrica deve ser individual e segura A calibração inicial deve ser realizada pelo fabricante e a calibração da velocidade de rotação da centrífuga deve ser feita somente por pessoal especializado 87 Controle de qualidade Balancear a carga Verificar se a temperatura apropriada é mantida durante a operação Diariamente devese abrir a tampa quando a centrífuga for refrigerada e desligada à noite para secar o interior Durante o dia quando o equipamento está sob refrigeração manter a tampa fechada para evitar condensação Semanalmente verificar se todos os respiradouros estão limpos e abertos Limpar o rotor os cartuchos e o interior com desinfectante Mensalmente usar o condensador a vácuo para limpar bobina ventilador tela e filtros das centrífugas refrigeradas e verificar as escovas se a centrífuga é muito usada Inspecionar as conexões elétricas Verificar a calibração da velocidade com taquímetro fotoelétrico mensal ou semestralmente Verificar semestralmente a temperatura usada rotineiramente no interior da centrífuga refrigerada com um termômetro calibrado A velocidade deve ser calibrada por um profissional especializado Geladeira Manutenção preventiva e cuidados técnicos Deve ser instalada em local nivelado e que permita ventilação adequada O ideal é um circuito elétrico para cada geladeira extensões não devem ser usadas O termorregulador deve ser ajustado para garantir a temperatura de aproximadamente 4C Recomendase abrir a geladeira poucas vezes e por períodos curtos verificando se a porta ficou bem fechada A instalação de um sistema de alarme que dispara quando as variações de temperatura ultrapassam o limite de tolerância aumenta a segurança devendo ser conectado a um circuito separado que permaneça funcionado quando acontecer algum problema com a geladeira A distribuição conveniente dos reagentes os mais usados na frente e os menos usados no fundo facilita o seu manuseio e diminui o tempo de abertura da porta da geladeira Materiais voláteis ou explosivos necessitam ser armazenados em pequenas quantidades e em recipientes de metal O descongelamento e a limpeza devem ser feitos periodicamente 3 meses ou sempre que necessário Os materiais devem ser transferidos para outra geladeira ou mantidos em gelo Os compartimentos onde são armazenados materiais biológicos contaminados necessitam ser limpos com desinfectantes fenólicos ou cloratos deixando agir no local cerca de trinta minutos As conexões elétricas devem ser verificadas diariamente no início e no final do expediente Controle de qualidade Os valores de tolerância da temperatura são de 48C Os dados de temperatura máximas e mínimas devem ser colocados em um gráfico para melhor análise das variações de temperatura ocorridas e de suas prováveis causas Devese controlar a circulação de ar interno diariamente abrindose a porta da geladeira e visualizandose o ventilador em funcionamento ou ouvindo seu barulho A borracha de vedação da porta deve ser verificada semanalmente ou quando necessário se apresentar rachaduras deformações ou cortes é necessário providenciar sua troca 88 Na presença de bolores fungos devese limpar o local com solução alvejante a 10 enxaguar secar e aplicar uma fina camada de vaselina que ajuda a manter a flexibilidade Freezer Manutenção preventiva Os cuidados mencionados para geladeira devem ser seguidos para o freezer Uma das preocupações adicionais para freezers é evitar o uso de equipamentos com dispositivo de descongelação automática pois as flutuações de temperatura podem ocasionar decomposição de materiais estocados Os freezers devem ser descongelados 3 a 4 vezes por ano ou quando a camada de gelo ultrapassar 1 cm Controle de qualidade Devem ser controladas a temperatura e a vedação da porta A variação de temperatura aceitável para freezers a 20C e 40C é de 5C e para 60ºC ou menos a variação pode alcançar 10C O termômetro deve ser colocado em um frasco contendo uma solução que não congele à temperatura do freezer como por exemplo solução de glicerina 50 em água ou solução de polietilenoglicol É recomendável a utilização de um dispositivo adicional para indicar a falta de refrigeração Este dispositivo pode ser feito com uma solução colorida solução de sulfato de cobre que após ser congelado em pequenos frascos é distribuída em vários pontos do freezer com a tampa virada para baixo Quando a temperatura no interior do freezer aumenta ocorre a fusão do material no interior dos frascos e a solução colorida deslocase para a parte mais baixa do frasco Diariamente também é necessário verificar se o gelo acumulado não está interferindo no fechamento da porta Estufas microbiológicas Manutenção preventiva Os termômetros internos devem ser colocados afastados das portas das estufas microbiológicas Nas estufas de CO2 os tanques de gás devem ser afastados do fluxo das pessoas que trabalham no laboratório e preferencialmente isolados por paredes Quando não há espaço adequado para todas estas precauções os tanques devem ser colocados em uma sala separada e uma tubulação que atravessa a parede ou o teto conecta o CO2 à estufa As estufas microbiológicas devem ser localizadas em superfície nivelada e livre de vibrações As estufas de CO2 requerem espaço também para dois tanques de CO2 para emergências fins de semana e férias A conexão à rede elétrica deve ser segura e se possível a um sistema de emergência hospitalar Não usar extensões elétricas A estufa deve ser afastada de condicionadores de ar e ventiladores Para operação mais eficiente a temperatura ambiente deve ser no mínimo 5C mais baixa do que a desejada da estufa 89 Controle de qualidade Verificar o nível de CO2 Limpar semanalmente os compartimentos interno e externo da estufa Quando necessário e no mínimo 1 vez ao ano inspecionar os cabos e a conexão elétrica Verificar o nível das prateleiras e a borracha de vedação da porta da estufa Estufa de esterilização Manutenção preventiva A estufa ou forno de esterilização deve ser instalada em local adequado afastado de autoclaves ou outras fontes de calor A exposição direta ao sol deve ser evitada A estufa necessita de um circuito elétrico separado dos demais equipamentos Para facilitar a circulação de ar no interior da estufa devese deixar pelo menos 5 cm de espaço em todos os lados Materiais explosivos combustíveis ou inflamáveis nunca devem ser colados na estufa bem como óleos que volatilizam e depositamse na vidraria posteriormente adicionada Deve ser realizada a calibração do dispositivo do controle da temperatura da estufa Esperar baixar a temperatura antes de abrila Não colocar recipientes com liquido em seu interior e verificar se a vidraria não contém água excedente O material a ser esterilizado deve ser colocado na estufa quando esta apresentar temperatura abaixo de 40C Uma vez alcançada a temperatura desejada segundo propósito secagemesterilização controlar o tempo Controle de qualidade Controlar a temperatura no interior da estufa com termômetro certificado O controle da esterilização pode ser feito com os mesmos indicadores químicos e biológicos autoclave A limpeza deve ser feita a cada 6 meses e a sujeira incrustada deve ser retirada com sabão e água Microscópio óptico Manutenção preventiva Deve ser localizado em superfícies livres de vibração de centrífugas ou de outros equipamentos e afastado de janelas as quais devem ser ajustadas para permitirem a entrada de luz solar apropriada Não deve ser removido constantemente e deve haver espaço ao seu redor para os registros Ao desligar o microscópio posicionar a lente objetiva de menor aumento antes de remover a lâmina Remover o óleo de imersão das lentes objetivas após cada uso Usar somente papel macio para limpar as objetivas Usar soluções de limpeza recomendadas pelo fabricante Éter etílico 90 extremamente inflamável e xileno tóxico não prejudicam as objetivas Não usar álcoois metílico etílico isopropílico e acetona pois podem apagar as informações impressas nas objetivas Não tocar nas lâmpadas usar papel macio para inserilas no compartimento de fonte de luz Nos exames de lâminas a fresco reduzir a luz e aumentar o contraste Sempre transportar o microscópio com uma das mãos segurando a base e a outra o braço Nunca remover o microscópio pelas objetivas Manter o óleo de imersão bem fechado e livre de poeira e dejetos Não trocar objetivas entre microscópios a menos que as especificações de comprimento do tubo mecânico sejam equivalentes ou que o microscópio tenha sido calibrado com tais objetivas Controle de qualidade Limpar diariamente o óleo de imersão das objetivas Limpar objetivas oculares e condensador com solução desinfetante e papel macio Limpar o corpo do microscópio e a base da fonte luminosa incluindo filtro azul se usado com um pano úmido O microscópio deve ser limpo lubrificado e inspecionado semestralmente por pessoal especializado Termômetros Manutenção preventiva Usar os termômetros na posição vertical porque os mesmos são calibrados nesta posição Recalibrar os termômetros freqüentemente através de um termômetro referência Quando o termômetro for usado em banhos de água submergir o bulbo completamente no banho antes de realizar as leituras Não utilizar termômetros com colunas de líquido rompidas nem com liquido acumulado no fundo do bulbo Não deixar termômetros em líquidos que tendem a solidificar ou em equipamentos nos quais a temperatura ultrapassa o limite do termômetro Após cada uso permitir que o termômetro retorne à temperatura ambiente na posição vertical antes de ser guardado Guardálos na posição vertical Ler os termômetros somente após a coluna de liquido ter se estabilizado Controle de qualidade A cada três meses verificar todos os termômetros com subdivisões menores ou iguais a 01C Verificar semestralmente todos os termômetros com subdivisões menores ou iguais a 1C 91 CONTROLE DE TEMPERATURA Preenchimento Este formulário pode ser utilizado para Geladeira BanhoMaria Blocos de Aquecimento estufa Bacteriológica Estufa de Secagem FreezerCâmara ou qualquer outro equipamento que possua controle de temperatura Seu correto preenchimento é descrito abaixo Inicialmente devese preencher a localização do equipamento o mês e ano em que o controle é utilizado classificar o equipamento e preencher o nº de registro do equipamento e termômetro As especificações de temperatura permitidas devem ser preenchidas de acordo com o intervalo de variação de temperatura estipulado para o equipamento Para efetuar o controle o responsável pela leitura deve preencher a hora da leitura seu nome e a temperatura observada Quando o termômetro utilizado for de máxima e mínima devem ser transcritas as leituras da temperatura atual a máxima e a mínima atingida porém se o termômetro for apenas de temperatura atual os campos T máx e T min não devem ser preenchidos O campo de comparação com o padrão deve ser preenchido ao fazer verificações O campo Obs destinase a observações quanto a manutenção limpeza e outras razões que impossibilitem a leitura da temperatura todos os equipamentos de medição apoio e ensaio devem ser registrados e identificados para isto devese manter uma lista com os equipamentos marca e modelo e seu nº de registro Recomendações Devido ao trabalho intenso durante o dia que provoca um grande número de aberturas da geladeira é recomendado para este equipamento o uso de termômetros de máxima e mínima Este tipo de termômetro permite que o usuário tome conhecimento da variação de temperatura desde a última medida Geladeiras devem ser identificadas conforme o material que armazenarreagente e material biológico A identificação deve ser feita com placas de biossegurança específicas para cada tipo de material e tais materiais não devem ser armazenados juntos Estufa de Secagem e Geladeira de reagentes e materiais biológicos não podem conter comida e bebida esta ocorrência é considerada grave A umidade em estufa bacteriológica deve ser mantida colocando água deionizada ou destilada em recipiente de boca larga aberto na sua parte inferior Em banhomaria devese tomar cuidado para que o bulbo do termômetro permaneça imerso na água A imersão é definida pelo tipo de termômetro que pode ser de imersão total ou parcial Termômetros de imersão parcial devem estar imersos até a marca e os de imersão total totalmente submersos na água O nível da água do banhomaria deve ser verificado semanalmente e uma marca deve ser feita para sempre que o nível estiver inferior a marca coloquese água destilada refazendo o nível Termômetro em estufa bacteriológica deve ter seu bulbo imerso em glicerol Termômetro deve permanecer sempre no mesmo lugar e posição e ser calibrado Sempre que um termômetro de mercúrio quebrar devese juntar o mercúrio com auxílio de pincel colocandoo dentro de um recipiente de vidro e este dentro de outro Devese proceder a limpeza dos equipamentos sempre que algum líquido é derramado em seu interior ou algum tubo quebre em seu interior Este formulário deve permanecer junto ao equipamento Ele é a evidência do controle e exigência em inspeções e auditorias Seu arquivamento após o total preenchimento deve ser feito por um período estipulado pela ANVISA 92 T Equipamento T Ambiente Dia Hora Responsável T atual ºC T máx ºC T mín ºC T Atual ºC T máx ºC T mín ºC Obs 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 CONTROLE DE TEMPERATURA Revisão 03 Localização Data Setor MêsAno Classificação do Equipamento BanhoMaria Bloco de Aquecimento Estufa Bacteriológica Estufa de secagem Freezer Câmara Geladeira Outros Identificação do Equipamento Nº de registro Especificações T min T máx Identificação do Termômetro Nº de registro N º padrão Comparação com o padrão Data Tuso oC Tpadão oC Tuso oC Tpadão oC Tuso oC Tpadão oC Legenda A DescongelamentoLimpeza B Verificação Vedação C Verificação Validade de Insumos D Solicitação Manutenção Corretiva E Interrupção Energia Elétrica F Regulagem do termostato G Porta muito tempo aberta H Limpeza após contaminação I Periodicidade Mínima A B e C mensal para refrigerador congelador e freezer A Limpeza mensal para estufa microbiológica e semestral para as demais estufas 93 CONTROLE DE ÁGUA PRURIFICADA Preenchimento Este formulário deve ser utilizado para registro do controle de água purificada Para preenchêlo seguem instruções abaixo Inicialmente para a realização do controle o responsável pelo processo deve preencher a localização do equipamento de purificação seu nº de registro o mês e ano da realização do controle Na realização do controle o responsável deve escrever seu nome a hora em que o controle é feito o resultado da condutividade ou resistividade silicato contagem de colônias e cloro O teste do cloro é realizado para controle da troca filtro de carvão ativado Os resultados dos controles de resistividadecondutividade silicato e contagem de colônias determinam o tipo de água Abaixo segue a tabela de classificação da água e da utilização de cada classe segundo CLSI Parâmetros Tipo III Tipo II Tipo I Especial pH 50 a 80 Ne Ne Ne Resistividade min Mohmcm 01 10 10em linha 182 Condutividade máx µScm 10 10 01 005 Silicato mgL 10 01 005 01 ppb Material Particulado Ne Ne Filtro de 022µm Filtro de 022µm Contaminantes Orgânicos Ne Ne Filtro de carvão ativado Filtro de carvão ativado Contagem de Colônias UFCmL Ne 100 10 1 Uso de água reagente Lavagem de vidraria e rinsagem preliminar Preparação de meios bacteriológicos corantes histologia e parasitologia reagentes com esterilização e reagentes com conservantes Elementos traços metais pesados análises enzimáticas reagentes com ou sem conservantes ensaios imunofluorescentes quantitativos preparação de soluções padrões eletroforese e análises eletrolíticas HPLC cultura tecidocélula livre de pirogênio análise cromossomial IVFGIFT e avaliação do HLA ultrafiltração Ne não especificado Todos os equipamentos de medição apoio e ensaio devem ser registrados e identificados para isso devese manter uma Lista com equipamentos marca e modelo e seu nº de registro Recomendações Este formulário deve permanecer junto ao equipamento Ele é a evidência do controle e exigência em inspeções e auditorias Seu arquivamento após o total preenchimento deve ser feito por um período estipulado pela ANVISA 94 Localização Nº de registro MêsAno Dia Responsável Hora Resistividade Mohm Condutividade µS Silicato SiO2 Contagem de Colônias UFCmL Cloro ou Obs 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 CONTROLE DE ÁGUA PURIFICADA Revisão 02 95 LIMPEZA DE VIDRARIA Preenchimento Este formulário pode ser utilizado para controle da Limpeza de Vidraria A forma correta de seu preenchimento é descrita abaixo Inicialmente devese preencher a localização onde ocorre a limpeza o mês e ano em que o controle é utilizado Para realizar o controle o responsável deve preencher a data seu nome e proceder como escrito abaixo Verificação Geral Ao retirar os materiais de vidro da estufa de secagem o responsável deve realizar uma verificação visual na vidraria onde se detecta sujeira e vidro trincado lascado ou quebrado Sinais visíveis de sujeira indicam que o material não foi bem lavado Teste da Mancha Ao inspecionar a vidraria devese verificar se existem manchas na parede interna ou externa da vidraria Havendo manchas de água podese concluir que a rinsagem do material não esta sendo realizada de forma adequada Neste caso todas as peças devem ser rinsadas novamente Teste da Gota Após retirada da estufa de secagem uma peça de vidro deve ser rinsada com água destilada ou deionizada Ao retirar a água devese observar se há formação de película ou gotículas A formação de película indica que a peça foi lavada adequadamente porém a formação de gotículas indica que a peça ainda retém sujeira No segundo caso todas as peças da estufa devem ser novamente lavadas Teste do Detergente O teste do detergente tem por objetivo detectar se houve remoção total do detergente durante a lavagem Abaixo segue a descrição de duas etapas de realização Teste do pH neste teste devese verificar o pH da água em seguida devese colocar água numa peça de vidro e agitar Após a agitação verificase se há mudança do pH Havendo mudança todas as peças devem ser novamente rinsadas Teste da Bromossulfaleina este teste deve ser feito com solução de bromossulfaleina a 20mgL Com esta solução devese rinsar a peça se aparecer a cor rosa há contaminação por detergente e todas as peças devem ser rinsadas novamente Cada detergente tem suas características e podem reagir diferentemente ao teste de pH e bromossulfaleina por isto o usuário deve procurar se informar com o fabricante do detergente que utiliza se estes testes são validos para verificar vestígios do detergente O campo Obs destinase a observações sobre a ocorrência de materiais danificados peças quebradas trincadas ou impróprias para o uso ou sujos e qualquer outra informação que o responsável considerar importante Obs Peças danificadas devem ser descartadas em lixo pérfuro cortante Este formulário deve permanecer em local visível e de fácil acesso Ele é a evidência do controle e exigência em inspeções e auditorias Seu arquivamento após o total preenchimento deve ser feito por período estipulado pela ANVISA 96 Localização MêsAno Dia Responsável Hora Verificação Geral Teste da Mancha Teste da Gota Teste do Detergente Obs 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LIMPEZA DE VIDRARIA Revisão 02 LIMPEZA DE CENTRÍFUGA Preenchimento Este formulário deve ser utilizado para controle da limpeza de centrífugas Para preenchêlo seguem as instruções abaixo Inicialmente devese preencher a localização e o nº de registro do equipamento o mês e ano em que o controle é utilizado Para efetuar o controle o responsável deve diariamente efetuar a limpeza com desinfetante à base de glutaraldeído devendo a limpeza ser de desinfecção também A limpeza deve ser registrada com o preenchimento do nome do responsável e com um x no campo limpeza Quebra de tubos no interior da centrífuga deve ser anotado para que seja possível detectar sua real causa e porque quebra de tubo com materiais biológicos podem ocasionar efeito aerosol e contaminar o equipamento o ambiente e as pessoas As possíveis causas para quebra são tubo rachado falta de balanceamento da centrífuga falta de borracha no fundo do copo No caso de quebra devese consultar normas de biosegurança normas internas ou normas internacionais ter cuidado com vidro moído e usar luvas grossas para remoção do material e aguardar de 15 a 30 minutos para abertura e os copos devem ser mergulhados em solução de hipoclorito de sódio a 23 O campo Obs deve ser usado sempre que o responsável tiver alguma observação que considerar importante Todos os equipamentos de medição ensaio e apoio devem ser registrados e identificados para isto devese manter uma Lista com os equipamentos marca e modelo e seu nº de registro Manutenção Preventiva Diário verificar se há vibração e barulho verificar a vedação da tampa borracha Semestral verificar a velocidade da centrífuga com tacômetro calibrado verificar timer do equipamento com cronômetro calibrado e verificar a refrigeração com termômetro calibrado Trimestral verificar carvãoescova e colete verificar lubrificação Recomendações A tampa da centrífuga nunca deve ser aberta com o equipamento ainda em funcionamento girando Não devese diminuir a velocidade da coroa com as mãos Centrífugas devem ser instaladas em mesa firme sem equipamentos com sistema ótico perto Este formulário deve permanecer junto ao equipamento Ele é a evidência do controle e exigência em inspeções e auditorias Seu arquivamento após o total preenchimento deve ser feito por um período estipulado pela ANVISA 98 Localização Nº de registro MêsAno Dia Responsável Limpeza Quebra de Tubos Obs 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LIMPEZA DE CENTRÍFUGA Revisão 02 CONTROLE DE MICROSCÓPIO ÓPTICO Preenchimento Inicialmente o responsável pelo controle do microscópio deve preencher o formulário com a localização e o nº de registro do equipamento o mês e ano do controle e seu nome Diariamente deve ser feita a manutenção preventiva do sistema de iluminação e óptico conforme os itens do controle diário Sempre que se proceder o controle diário marcar com x os itens verificados No item 1 do controle diário a altura do ajuste do condensador é focalizar no campo já focado os bordos do condensador No item 6 do controle diário se for verificada perda de nitidez da imagem deve ser feita a limpeza das superfícies ópticas Semanalmente deve ser feita a limpeza geral do equipamento e mensalmente devese exercitar os movimentos de tubos binoculares da platina marco e micro Semestralmente é necessária a troca das posições das objetivas e esterilizações por processo químico e uma vez por ano uma revisão geral O registro dos controles mensais semestrais e anuais deve ser feito preenchendo a data de realização nos campos Todos os equipamentos de medição apoio e ensaio devem ser registrados e identificados para isto devese manter uma Lista com os equipamentos marca e modelo e seu nº de registro Recomendações Sempre que o microscópio estiver parado sem uso deve estar coberto com capa Este formulário deve permanecer junto ao equipamento Ele é a evidência do controle e exigência em inspeções e auditorias Seu arquivamento após o total preenchimento deve ser feito por um período estipulado pela ANVISA 100 CONTROLE DE MICROSCÓPIO CONTROLE DE CABINA DE SEGURANÇA BIOLÓGICA Preenchimento Este formulário deve ser utilizado para controle de Cabinas de Segurança Biológica Inicialmente o responsável pelo controle da Cabina deve preencher o formulário com a localização e o nº de registro do equipamento o mês e ano do controle e seu nome Todos os equipamentos de medição e ensaio devem ser registrados e identificados para isto devese manter uma Lista com os equipamentos marca e modelo e seu nº de registro Controle Diário 1 Para começar o trabalho o responsável deve efetuar a limpeza da sala e proceder com a limpeza da Cabina e dos demais equipamentos que serão utilizados A limpeza da cabina deve ocorrer com o equipamento ligado 2 Após a desinfecção dos equipamentos devese verificar se as lâmpadas acendem e se os filtros estão em perfeito estado não pode apresentar rasgos 3 Após 15 minutos ligado os trabalhos podem ser iniciados 4 Ao término dos trabalhos devese proceder nova limpeza da cabina para então ligar a Luz UV e deixar acesa por 30 minutos para então desligar o equipamento Ao proceder a sequência de controle descrita acima devese marcar com x o formulário O profissional durante o trabalho deve usar avental de manga comprida e punho com luvas adina de punho e gorro é recomendado o uso de máscara não deve utilizar anéis ou relógio e não retirar as mãos com luvas da cabina As luvas e guardapó devem ser de materiais que não desprendam fibras Controle Semanal Semanalmente devese realizar o teste de exposição onde uma placa com meio de cultura permanece exposta por 15 minutos no interior da cabina para posterior incubação O nº máximo de colônias deve ser 1uma A limpeza da Lâmpada UV deve ser feita com pano embebido em álcool A leitura dos manômetros de insuflamento e exaustão devem ser feitas e comparadas as especificações do fabricante A verificação dos préfiltros deve ser feita para identificar acúmulo de poeira que forma uma película visível no manta e causa perda de segurança no equipamento O responsável pelos procedimentos semestrais deve marcar com x o formulário como evidência da realização das atividades 102 CONTROLE DE ESTERILIZAÇÃO POR AUTOCLAVE Revisão 02 Controle Semestral A validação da cabina deve ocorrer semestralmente podendo ser feita pelo fabricante do equipamento ou firma indicada pelo mesmo A validação consiste em realizar a contagem de partículas verificação da velocidade de fluxo e verificação do estado geral do equipamento Uma nova validação também deve ser feita sempre que houver mudança de localização do equipamento A Lâmpada UV deve ser verificada quanto a emissão de luz UV e temposhoras de vida útil e sempre que a radiação de luz diminuir em 30 da emissão inicial ou o tempo esgotar esta deve ser trocada Quando for realizada a validação semestral e o controle da emissão de Luz UV a ocorrência do controle deve ser evidenciada com o preenchimento da data do procedimento e a firma eou responsável pela execução A troca da lâmpada e validação por troca de localização devem ser registradas nos campos em branco do controle semestral do formulário Recomendação Ao instalar a cabina devese procurar locais onde não haja corrente de ar ou pessoas em constante movimento Na área não devese comer fumar beber a entrada de papel deve ser limitada e o usuário não deve usar cosmético sobre a pele Dentro da cabina em uma extremidade devese manter um saco de lixo biológico e o gás do Bico de Bunsen deve ser filtrado com filtro 02µ 105 CONTROLE DE CABINE DE SEGURANÇA BIOLÓGICA Revisão 02 Este formulário deve ser utilizado para validar centrífugas destinadas à determinação do hematócrito a validação deve ser quinzenal após revisão e conserto ou quando for detectada a necessidade Neste procedimento de validação verificase o tempo de empacotamento máximo que deve ser considerado o tempo adequado de empacotamento de hemácias para a centrífuga Abaixo segue a descrição da validação e do preenchimento deste formulário Inicialmente devese preencher a localização do equipamento e o n de registro do equipamento Para proceder a validação o responsável deve preparar dois tubos capilares de microhematócrito para cada tempo com o mesmo sangue coletado com EDTA em no máximo 6 horas O ideal é a escolha de sangue com hematócrito normal alto Após centrifugação e leitura devese preencher o formulário com a data de realização o nome do responsável a data da última calibração da velocidade e o valor encontrado e as leituras de cada capilar para os tempos testados O tempo adequado de empacotamento é determinado verificando quais tempos dão o mesmo resultado Verificado isto devese escolher o maior tempo dos dois resultados para usar na rotina Caso não se verifique resultados iguais devese preparar novos capilares para testar em tempos menores Determinando o tempo adequado para o hematócrito devese colocar a data o nome do responsável e o tempo considerado adequado em uma etiqueta presa a tampa da centrífuga O campo Obs deve ser usado sempre que o responsável tiver alguma observação que considerar importante Todos os equipamentos de medição apoio e ensaio devem ser registrados e identificados para isto devese manter uma Lista com os equipamentos marca e modelo e seu nº de registro A calibração da velocidade da centrífuga deve ser feita por um tacômetro calibrado e a calibração do tempo por um cronômetro calibrado Recomendações Para duas quinzenas com mesmo resultado de tempo podese concluir que a velocidade e o timer da centrífuga estão funcionando de forma estável Caso contrário devese proceder a revisão da centrífuga Centrífugas de microhematócrito devem ter calibração do timer e da velocidade Este formulário deve permanecer junto ao equipamento Ele é a evidência do controle e exigência em inspeções e auditorias Seu arquivamento após o total preenchimento deve ser feito por um período estipulado pela ANVISA 107 Localização MêsAno Dia Responsável Hora Chuveiro Lavaolhos Ducha Obs 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 CONTROLE DE EQUIPAMENTOS DE SEGURANÇA Revisão 02 Este formulário deve ser utilizado para controle do preparo de reagentes e corantes E seu correto preenchimento é descrito abaixo Para o controle o responsável pelo preparo dos reagentes e corantes deve preencher a data da realização do processo seu nome os insumos utilizados incluindo todos os materiais fabricante lote e validade e os dados do reagente e corante preparados nome lote quantidade e validade O campo Obs deve ser usado sempre que o responsável tiver alguma observação que considerar importante Recomendações Este formulário deve ser arquivado em local de fácil acesso Ele é a evidência do controle e exigência em inspeções e auditorias Seu arquivamento após o total preenchimento deve ser feito um período estipulado pela ANVISA 109 VALIDAÇÃO DE CENTRÍFUGA MICROHEMATÓCRITO Revisão 02 110 VALIDAÇÃO ALÇA MICROBIOLÓGICA DE PLATINA Preenchimento Este formulário deve ser utilizado para validação da alça microbiológica de platina a validação deverá ser após a aquisição antes de iniciar seu uso ser quinzenal ou de acordo com a freqüência utilizadaPara preenchêlo seguem as instruções abaixo Inicialmente devese preencher a localização setor e o nº de registro do equipamento Para proceder à validação o responsável deverá pipetar 1 mL de água destilada com uma pipeta calibrada em um vidro relógio Utilizar a alça de platina a ser validada e coletar a água de forma que a gota apresente uma concavidade na alça Após enxugar a gota com auxílio de um papel macio Repetir esse procedimento até o termino do volume da água no recipiente Após cada gota coletada computar o número O volume é validado quando coincidir com o término do volume pipetado no recipiente Terminado o procedimento devese colocar a data nome do responsável e conclusão Todos os instrumentos de medição devem ser registrados e identificados para isto devese manter uma lista de instrumentos marca volume e seu número de registro Recomendação Este formulário é evidencia do controle em inspeções e auditorias Seu arquivamento após o total preenchimento deve ser feito por um período estipulado pelas BPLC e Vigilância Sanitária 111 Localização Setor Nº de registro Data Responsável Calibração do Volume 2062016 Validade 20122016 Volume 10µL Verificação do volume Obs conforme não conforme Conclusão ação corretiva se houver VALIDAÇÃO ALÇA MICROBIOLÓGICA DE PLATINA Revisão 00 113 PREPARO DE REAGENTES E CORANTES Revisão 00 PELM básico CIQ URINALISIS Elementos Externos Mes TPA LOTE DE CONTROL LOTE DE TIRA PELM básico CIQ URINALISIS Elementos Anormales Mes TPA LOTE DE CONTROL LOTE DE TIRA PELM básico CIQ URINALISIS Elementos Anormales Mes TPA LOTE DE CONTROL LOTE DE TIRA REGISTRO DE TREINAMENTO Treinamento é umas das exigências da Vigilância Sanitária Certificação Acreditação e Credenciamento por isso devemos treinar e registrar São treinamentos Material da ControlLab Questionários e Slides Eventos externos Congressos Jornadas Cursos Palestras outros Eventos internos Reuniões técnicas implantação de sistemas e equipamentos e outros A partir deste registro é possível detectar a formação profissional do funcionário e detectar a necessidade de novos treinamentos Preenchimento Cada funcionário deve ter um formulário onde conste seu nome completo os eventos que participou a carga horária o local onde foi ministrado a entidade setor eou instrutor que conduziu o evento a data de conclusão e qualquer observação considerada relevante Recomendação Na ocasião de auditoria este formulário assim como a relação de todos os funcionários devem estar atualizados Este formulário deve permanecer arquivado Ele é a evidência do controle e exigência em inspeções e auditorias Seu arquivamento deve ser feito por um período estipulado pela ANVISA 119 REGISTRO DE TREINAMENTO 120 CALIBRAÇÃO Calibração é um conjunto de operações que busca determinar o valor ou a faixa de valores que está sendo medido por um instrumento Estas operações são feitas através da comparação entre os resultados obtidos pelo instrumento e os obtidos por padrões rastreáveis e padrões de referência nacionais eou internacionais sob condições préestabelecidas e controladas Por exemplo Suponhamos que uma bureta de 10 mL seja utilizada durante um ensaio no qual o erro máximo permitido é de 05 mL tolerância de 95 mL a 105 mL Neste caso se o resultado da calibração apresentar um resultado médio de 90 mL ou 106 mL este instrumento é considerado inadequado a este uso e deve ser destinado a uma atividade com tolerância maior Por que calibrar Todo equipamento de medição deve ser periodicamente avaliado com a finalidade de garantir a adequação de suas características metrológicas às suas aplicações Que surpresa não seria constatar que a pipeta usada em uma rotina não dispensa o volume requerido pelo método ou que a centrifuga não gira na rotação indicada Certamente liberar laudos com base nestas medições seria um grande problema Uma pesquisa revela que Cerca de 30 das micropipetas calibradas são reprovadas contudo apenas 70 destas permitem o ajuste 50 das alças microbiológicas apresentam um erro superior ao permitido pela American Society for Microbiology 10 das vidrarias apresentam um erro superior à tolerância declarada Laboratórios que desenvolvem as suas atividades de acordo com as boas práticas laboratoriais BPLC ou ainda que estejam inseridos em outros sistemas de garantia da qualidade como a ISO 9001 necessitam verificar rigorosamente a conformidade de seus equipamentos e instrumentos de medição às especificações requeridas e que os mesmos sejam calibrados periodicamente Certificação Acreditação e Credenciamento A qualidade nos processos deixou de ser apenas um adicional e tornouse um item obrigatório Alguns critérios e normas são de suma importância para o bom funcionamento do laboratório Dentre eles os critérios estipulados pelo Clinical and Laboratory Standards Institute CLSI American Society for Microbiology normas ISO série 9000 para certificação e ISO guia 17025 para credenciamento que exigem a calibração de vidraria micropipetas alças microbiológicas termômetros dentre outros Benefícios da calibração A implantação e a gestão de um plano de calibração contribui para a confiabilidade dos resultados e reduz os custos inerentes aos erros de ensaio 121 Redução dos custos inerentes aos erros de ensaio Confiabilidade dos resultados Seleção adequada do instrumento ou sistema de medição Satisfação dos clientes DADOS CONCLUSIVOS DE UMA CALIBRAÇÃO Média Corresponde ao resultado médio obtido no instrumento em processo de calibração Esta é a melhor estimativa do valor real que o instrumento pode apresentar Tolerância É a variação máxima permitida para o instrumento definida pelo usuário de forma a não prejudicar o resultado do ensaio Para estipular a tolerância o usuário deve considerar a variação máxima admissível no resultado final do ensaio em que o instrumento será usado Lembrando que este pode ser apenas um dos instrumentos usados neste ensaio e que cada um contribui para o erro final Erro É a diferença entre a média encontrada e o valor nominal do instrumento ou seja é a diferença entre o que o instrumento está medindo e o valor esperado Sempre que um instrumento admite ajuste o erro pode ser reduzido Para instrumentos que não admitem ajustes como o termômetro de líquido em vidro podese utilizar uma curva de correção Exemplo Um pipetador de valor nominal igual 100µL após calibração apresentou como volume médio 70µL Desta forma o erro apresentado é de 30µL 70µL 100µL Após serem feitos ajustes o instrumento apresentou como volume médio 99µL e o erro passou a ser igual a 01µL 99µL 100µL Incerteza A incerteza representa a variação prevista de uma medida Este valor é obtido somandose todas as contribuições de variações identificadas e mensuráveis durante o processo de calibração CALIBRAÇÃO 122 Exemplo Durante o processo de calibração de um balão volumétrico por método gravimétrico massa utilizando uma balança para obter as medidas em unidade de massa e um termômetro para medir a temperatura da água Desta forma para o cálculo da incerteza do volume contido no balão são somadas a variação das medidas baseado no desvio padrão a incerteza da balança e a incerteza do termômetro obtidas a partir do certificados de calibração da balança e do termômetro respectivamente Neste caso para um balão volumétrico de 100mL cujo certificado de calibração apresente um valor médio de 95mL e uma incerteza de 01mL há 95 de certeza probabilidade para k 2 do volume contido estar entre 94 e 96mL Valor Nominal Valor Médio Incerteza Erro 123 COMO APROVAR UM INSTRUMENTO Para aprovar um instrumento o usuário deve comparar o resultado da calibração média e incerteza com a tolerância estipulada No caso do instrumento ser reprovado após a comparação existem alguns caminhos possíveis Ajustar para diminuir o erro e calibrar novamente Enviar para a manutenção e calibrar novamente Destinar o instrumento a outra atividade para a qual a tolerância é maior Descartar o instrumento caso nenhuma das opções acima possam ser adotadas Exemplo Considere que para a realização de um ensaio é necessário utilizar uma micropipeta de 10000µL com tolerância de 10 A micropipeta é calibrada e seu certificado de calibração apresenta os seguintes dados Média 9630µL e incerteza 050µL Média Incerteza 9630µL 050µL 9580µL 9630µL 050µL 9680µL Desta forma a faixa de resultados prevista para o equipamento é de 9580µL a 9680µL Aplicando a tolerância de 10 ao volume nominal do pipetador 100L verificamos que a faixa de variação permitida pelo usuário é de 9000µL a 11000µL Comparando as duas faixas de valores podemos observar que a faixa prevista na calibração está contida no intervalo definido pelo usuário o que define o instrumento como aprovado para ser utilizado neste ensaio Média incerteza Tolerância 9000µL 11000µL 9580µL 9680µLL 124 COMO DEFINIR O INTERVALO ENTRE CALIBRAÇÕES BASEADO NO MÉTODO ESCALONADO NBR ISO 1001211993 O intervalo entre calibrações deve ser definido pelo usuário de forma a garantir que o valor medido pelo instrumento não se altere durante este período Para definir este intervalo devem ser levados em consideração o uso contínuo ou esporádico do equipamento e os cuidados durante seu manuseio e armazenagem Uma boa dica a ser seguida inicialmente é o prazo indicado pelo fornecedor do instrumento Independentemente do intervalo estipulado o instrumento deve ser calibrado Após a aquisição antes de iniciar seu uso Antes de uma manutenção Após uma manutenção Para definir o intervalo entre calibrações podese usar o seguinte principio 1º Estipular um intervalo inicial por exemplo 3 meses 2º Executar 4 quatro calibrações utilizando este intervalo inicial A cada calibração é necessário comparar o resultado com a tolerância permitida Lembrando que se em alguma das calibrações o instrumento for reprovado devese diminuir o intervalo entre calibrações imediatamente recomendação reduzir a metade Caso não ocorra nenhuma reprovação e havendo compatibilidade entre os resultados obtidos em cada calibração este prazo pode ser estendido a no máximo o dobro do intervalo anterior No entanto devese ter muito cuidado ao estipular um novo intervalo pois é preferível manter intervalos curtos que possibilitem bons resultados a aumentar o prazo demasiadamente e se arriscar ao obter resultados ruins COMO ELABORAR UM PLANO DE CALIBRAÇÃO Abaixo são apresentadas sugestões para planejamento e implementação de requisitos mínimos a serem cumpridos quando o objetivo é calibrar instrumentos de medição O esquema proposto pode ser desenvolvido em 6 etapas 1ª Identificação cada instrumento de medição deve receber uma identificação única código nome letrasnúmeros etc que o diferencie dos demais Dois dígitos tipo de instrumento e três algarismos seqüencial Pipetadores PI 1ª Calibração Início 2ª Calibração 3º Mês 3ª Calibração 6º Mês 4ª Calibração 9º Mês 125 2ª Classificação após identificar todos os instrumentos montar uma tabela contendo a descrição tipo fabricante modelo capacidade valor de uma divisão etc e uso local e atividade em que é usado Com estes dados é possível definir quais instrumentos devem ou não ser calibrados Nota Equipamentos que quantificam alguma medida relevante no ensaio interferindo no resultado final devem ser calibrados Um bécher que é usado para mistura ou transferência de soluções não precisa ser calibrado Contudo uma micropipeta utilizada em uma diluição interfere no resultado final e deve ser calibrado 3ª Característica Parâmetros de Calibração antes de qualquer iniciativa visando calibrar o instrumento devese definir a tolerância aceitável o intervalo entre calibrações e para instrumentos com capacidade variável ex micropipeta de volume variável termômetro etc os pontos nos quais devem ser calibrados preferencialmente dentro da faixa de uso Termômetros usados em estufas bacteriológicas normalmente funcionam na faixa de 35C a 37ºC uma boa opção pode ser calibrar nos pontos 0C 35C 36C e 37C Da mesma maneira é indicado em um banhomaria para reações enzimáticas a 0 25C 30C e 37C a calibração nos referidos pontos 4ªCalibração na escolha do serviço de calibração é necessário selecionar um Laboratório de Calibração que possua melhor capacidade de medição compatível com o instrumento e seu uso preferencialmente com confiabilidade metrológica garantida pelo INMETRORBC E este deve ser informado de quais os pontos de calibração Um termômetro usado em uma estufa bacteriológica com menor divisão de 01C deve ser calibrado em um laboratório cuja melhor capacidade de medição é inferior a 01C 5ª Análise dos Resultados o certificado de calibração deve ser analisado criticamente Parâmetros tais como a forma de apresentação dos resultados evidência de rastreabilidade e conteúdo devem ser observados Os resultados devem ser avaliados em função da tolerância definida para o instrumento Um termômetro usado em uma estufa bacteriológica com menor divisão seja de 01C não deve ser calibrado em um laboratório cuja melhor capacidade de medição seja de 1C contudo se este mesmo instrumento for usado para medir temperatura ambiente esta capacidade pode ser adequada 6ª Programação após cada calibração devese definir a data da próxima de acordo com o intervalo estabelecido Uma balança analítica calibrada em Maio2012 com intervalo de calibração semestral se aprovada deve ser calibrada novamente em novembro2012 126 O QUE UM CERTIFICADO DEVE APRESENTAR DE ACORDO COM O NBR ISOIEC 170252001 1 Identificação do Organismo Calibrador normalmente razão social e endereço 2 Título do Documento Certificado de Calibração 3 Identificação única do documento normalmente o número do certificado 4 Identificação do cliente normalmente o nomerazão social e o endereço 5 Data da execução da calibração e data da emissão do certificado 6 Identificação e descrição do item instrumento calibrado normalmente fabricante modelo nº série e código 7 Características do item Exemplos Micropipeta Variável Faixa de Indicação e Valor de uma divisão Micropipeta Fixa Valor nominal e Valor de uma divisão Vidraria Volumétrica Valor nominal e Tolerância Vidraria Graduada Faixa de Indicação Valor de uma divisão e Tolerância 8 Data em que o organismo calibrador recebeu o item para calibrar 9 Demonstração da rastreabilidade a padrões nacionais ou internacionais normalmente identificação do padrão e nº do certificado 10 Indicação do método de calibração resumo do método referência do procedimento ou norma s utilizada s 11 Condições ambientais durante a calibração todas as variáveis relevantes durante o processo 12 Resultados obtidos com a calibração obrigatoriamente o valor medido média e a incerteza Estes resultados podem ser apresentados na forma numérica ou gráfica sendo a primeira mais usual A incerteza tem que ser apresentada na mesma unidade do item calibrado e todos os resultados devem ser expressos em unidades aceitas pelo Sistema Internacional de Unidade SI ou deve ser apresentado o fator de conversão equivalente 13 Declaração de que os resultados referemse apenas ao instrumento calibrado E declaração de que o certificado só pode ser reproduzido por inteiro e com autorização do solicitante dono do instrumento 14 Declaração da incerteza estimada obrigatoriamente com fator de abrangência e o nível de confiança 15 Assinatura nome e titulo do s responsável eis pelo conteúdo do certificado pelo menos um responsável 16 Número da página e total de página 127 128 EXERCÍCIOS 1 Calcule o Desvio Máximo Superior DMS e Desvio Máximo Inferior DMI dos valores apresentados no certificado de calibração da PIPETA AUTOMÁTICA Dê a conclusão de cada valor de referência e a conclusão final Desvio Máximo Superior Erro Sistemático Incerteza Expandida Desvio Máximo Inferior Erro Sistemático Incerteza Expandida Valor de referência 500 µL Conclusão Conclusão Conclusão 500 µL Valor de referência 1500 µL Conclusão Conclusão Conclusão 1500 µL Valor de referência 2000 µL Conclusão Conclusão Conclusão 2000 µL Valor de referência 3000 µL Conclusão Conclusão Conclusão 3000 µL Conclusão Final CERTIFICADO DE CALIBRAÇÃO Nº 00000304 Página 11 Cliente Endereço CEP Instrumento Centrofuga Código 12417 Modelo 208 MP Departamento Procedimento interno PCS10075 Rev00 Instrumentos Padrãoões Utilizados Cronômetro Digital Código KI66001 112005 Tacômetro Digital Código SIE10001 112004 Observação O equipamento não estabelece abaixo de 200 rpm Resultados da Calibração Escala do Instrumento a 5000 rpm ROTAÇÃO 100 rpm Valor Referência 1 Leitura 2 Leitura 3 Leitura Erro Sistêmico Incerteza A Incerteza B I Expandida 3500 3494 3503 3561 1333 0017 0697 00052 39492 5000 5003 5006 5006 0 0000 87695 00025 40522 Nivel de Confiança 95 e k 2 Desvio Admissível 100 100 rpm Conclusão 00025 Resultado da Calibração Escala do Instrumento 0 a 82 seg TEMPO 1 seg Valor Referência 1 Leitura 2 Leitura 3 Leitura Erro Sistêmico Incerteza A Incerteza B I Expandida 10 98 96 98 0437 0014 0052 0052 04667 1 0995 1003 0023 0014 0052 0052 05647 Nivel de Confiança 95 e k 2 Desvio Admissível 05 05 seg Conclusão Data de Calibração 032004 Sidney Batista Araujo Metrologista Fernando César Isla Responsável Técnico 130 2 Calcule o Desvio Máximo Superior DMS e Desvio Máximo Inferior DMI dos valores apresentados no certificado de calibração da CENTRÍFUGA Dê a conclusão de cada valor de referência e a conclusão final Desvio Máximo Superior Erro Sistemático Incerteza Expandida Desvio Máximo Inferior Erro Sistemático Incerteza Expandida Valor de referência 2000 rpm Conclusão Conclusão Conclusão 2000 rpm Valor de referência 3500 rpm Conclusão Conclusão Conclusão 3500 rpm Valor de referência 5000 rpm Conclusão Conclusão Conclusão 5000 rpm Valor de referência 5seg Conclusão Conclusão Conclusão 5 seg Valor de referência 10seg 131 Conclusão Conclusão Conclusão 10 seg Valor de referência 20seg Conclusão Conclusão Conclusão 20 seg Conclusão Final 3 Considerando o resultado de calibração abaixo para um pipetador utilizado na diluição de amostras de paciente em exames de bioquímica com tolerância de 5 qualais devem ser as açãoões do laboratório Situação Volume Nominal µL Média obtida µL Incerteza µL Antes do ajuste 50 5280 022 Após o ajuste 50 5106 019 Calcule a a tolerância do volume nominal do pipetador e anote na faixa abaixo b a faixa prevista na calibração antes do ajuste e desenhe a faixa correspondente à tolerância c a faixa prevista na calibração depois do ajuste e desenhe a faixa correspondente à tolerância a Aprovar o instrumento e colocálo em uso após o ajuste b Verificar o impacto do erro encontrado antes do ajuste nos exames de pacientes c Aumentar o prazo para a próxima calibração d O instrumento de ser tirado de uso visto que a média incerteza ultrapassa a tolerância após o ajuste e Adotar as ações descritas nas opções a e b f Adotar as ações descritas nas opções c e d Tolerância 132 4 Considerando um pipetador com prazo inicial de calibração trimestral e a adoção do método escalonado NBR ISO 1001211993 que resulta em manter reduzir ou aumentar o intervalo entre calibrações conforme os resultados relacione estas decisões com as diferentes situações observadas nos certificados de calibração Apresentou resultados compatíveis com a tolerância na 2ª calibração Identificou necessidade de ajuste na 3ª calibração Apresentou resultados compatíveis com a tolerância nas 4ª 5ª 6ª e 7ª calibração Identificou necessidade de manutenção na 8ª calibração Assinale a alternativa correta 1 Reduzir manter manter e reduzir 2 Reduzir manter aumentar e reduzir 3 Manter aumentar aumentar e reduzir 4 Reduzir manter aumentar e manter 5 Manter reduzir aumentar e reduzir 6 Reduzir aumentar manter e reduzir 7 Manter reduzir aumentar e manter 1ª Calibração Início 2ª Calibração 3º Mês 3ª Calibração 6º Mês 4ª Calibração 9º Mês 5ª Calibração 6ª Calibração 7ª Calibração 12º Mês 15º Mês 18º Mês 133 TABELA DE CODIFICAÇÃO DA EIMEs ASSOCIAÇÃO INTERNACIONAL DE INSTRUMENTAÇÃO E MEDIDAS A Análise C Controle I Indicadores P Pressão S Velocidade ou Freqüência W Peso Q Quantidade Ex Balança Analítica Colocar rotulador eletrônico W I F Peso Indicador Franca 134 5 EXERCÍCIOS DE APLICAÇÃO DO CRITÉRIO DE CHAUVENET Dados C X Menor valor C Maior valor X TABELA DE CHAUVENET n fator 2 115 3 138 4 154 5 165 6 173 7 180 8 186 9 191 10 196 a Após a análise do exame de Urina Tipo I pelos funcionários do Laboratório de Análises Clínicas A utilizando o método de contagem pela câmara de Neubauer foi apresentado os seguintes resultados Contagem de leucócitos 26x103 32x103 18x103 35x103 29x103 25x103 a1 Calcule o Critério de Chauvenet a2 Verifique se os resultados obtidos na contagem de leucócitos poderão ser aceitos Explique por quê b Após a análise do exame de Urina Tipo I pelos funcionários do Laboratório de Análises Clínicas B utilizando o método de contagem lâminalamínula foi apresentado os seguintes resultados Contagem de hemácias 10x103 17x103 22x103 25x103 27x103 b1 Calcule o Critério de Chauvenet b2 Verifique se os resultados obtidos na contagem de hemácias poderão ser aceitos Explique por quê c Após a análise do exame de hemograma completo pelos funcionários do Laboratório de Análises Clínicas C utilizando o método de contagem pela câmara de Neubauer foi apresentado os seguintes resultados Contagem de leucócitos 50x102 32x102 40x102 70x102 58x102 65x102 60x102 c1 Calcule o Critério de Chauvenet c2 Verifique se os resultados obtidos na contagem de leucócitos poderão ser aceitos Explique por quê d Após a análise do exame de hemograma completo pelos funcionários do Laboratório de Análises Clínicas D utilizando o método de contagem diferencial foi apresentado os seguintes resultados Contagem de eosinófilos 3 8 5 3 2 4 6 S D S D 135 d1 Calcule o Critério de Chauvenet d2 Verifique se os resultados obtidos na contagem de eosinófilos poderão ser aceitos Explique por quê 6 Observe a tabela abaixo e circule os resultados dos pacientes que não poderão ser reportados de acordo com os resultados obtidos das amostras controles no período de 1 a 79 Considerar o valor de referência para potássio 35 a 50 mmolL Teste Potássio Instrumento Instrumento nº1 Unidade de medida mmolL Nível I Controle Normal Nível II Controle Patológico Gama 37 43 mmolL 67 73 mmolL Dados Resultados dos pacientes 19 42 70 38 40 42 50 58 72 42 68 29 40 71 46 39 70 38 47 40 37 42 39 38 78 40 42 39 43 71 68 41 38 49 41 73 39 72 37 65 37 56 52 48 59 40 69 42 40 41 50 39 57 44 51 69 39 74 37 40 72 65 69 75 70 45 79 42 70 41 55 40 38 72 67 40 71 136 7 Observe a tabela abaixo e circule os resultados dos pacientes que não poderão ser reportados de acordo com os resultados obtidos das amostras controles no período de 1 a 89 Considerar o valor de referência para glicose 700 a 990 mgdL Teste Potássio Instrumento Instrumento nº1 Unidade de medida mgdL Nível I Controle Normal Nível II Controle Patológico Nível II Controle Patológico Resultados dos pacientes Gama 75 94 mgdL 60 68 mgdL 130 340 mgdL Dados 19 87 65 124 132 99 85 70 200 86 98 90 340 29 85 60 188 89 75 360 198 350 97 65 95 39 98 64 250 55 78 420 140 76 88 95 49 70 77 320 558 86 65 95 106 74 68 100 55 59 90 62 395 95 78 340 75 400 135 67 98 66 69 76 55 270 68 220 77 99 390 188 79 85 90 458 79 74 66 125 86 72 67 90 360 88 325 89 88 70 230 68 76 432 186 97 430 85 57 76 95 137 8 Observe a tabela abaixo e circule os resultados dos pacientes que não poderão ser reportados de acordo com os resultados obtidos das amostras controles no período de 1 a 79 Considerar o valor de referência para ácido úrico 20 a 50 mgdL Teste Ácido Úrico Instrumento Instrumento nº1 Unidade de medida mgdL Nível I Controle Normal Nível II Controle Patológico Nível II Controle Patológico Gama 30 45 mgdL 65 75 mgdL 10 18 mgdL Resultados dos pacientes Dados 19 41 69 19 38 20 42 50 58 72 42 68 14 29 39 70 15 46 39 70 38 18 47 40 37 42 39 35 71 10 40 42 39 43 12 71 68 41 38 49 43 72 17 39 72 15 37 65 37 56 52 48 59 47 69 08 42 40 41 50 10 39 57 44 51 69 38 75 12 37 16 40 72 65 69 75 70 45 79 42 68 22 41 55 40 38 19 72 67 40 71 138 9 Observe a tabela abaixo e circule os resultados dos pacientes que não poderão ser reportados De acordo com os resultados obtidos das amostras controles no período de 1 a 712 Considerar o valor de referência para glicose 70 a 99 mgdL Teste Glicose Instrumento Instrumento nº1 Unidade de medida mgdL Nível II Controle Patológico Nível I Controle Normal Nível II Controle Patológico Gama 50 68 mgdL 80 95 mgdL 120 250 mgdL Dados Resultados dos pacientes 112 58 84 130 110 68 70 80 85 280 90 98 300 78 212 55 77 180 160 99 70 68 370 90 107 256 62 250 312 70 80 100 70 92 99 75 61 83 280 76 180 80 412 67 88 200 95 72 78 187 67 96 88 260 380 99 512 45 99 150 450 282 99 320 190 200 60 240 140 612 65 85 128 88 80 72 65 79 240 90 458 90 73 712 68 72 245 150 84 55 100 288 200 62 67 380 87 139 10 Dados a Calcule o Limite de Erro Permitido para o teste de ácido úrico Valor de referência 25 a 70 mgdL homens b Observe o quadro abaixo e calcule a Média c Desvio Padrão d Coeficiente de Variação e Avalie a precisão Dosagem Ácido úrico Mês Junho2022 Material soro controle comercial Valor Real 36mgdL Limite de Erro Permitido VVaalloorr RReeaall d2 N Erro da Média X 100 LEP X 100 ¼ da faixa normal média da faixa normal 140 1 Valores X 2 Diferença da média 3 Quadrado das diferenças 1 35 2 42 3 31 4 40 5 45 6 39 7 35 8 38 9 41 10 39 11 42 12 39 13 40 14 37 15 42 16 38 17 35 18 38 19 42 20 39 21 37 22 33 23 37 24 40 25 35 26 39 27 41 28 38 29 45 30 39 31 Soma dos quadrados das diferenças da média X Xn2 141 11 Dados a Observe o quadro abaixo e calcule Erro da Média b Avalie a exatidão Dosagem Ácido úrico Mês Junho2022 Material soro controle comercial Valor Real 36mgdL Limite de Erro Permitido 1 Valores X 2 Diferença entre X e o valor real 3 Quadrado das diferenças 1 35 2 42 3 31 4 40 5 45 6 39 7 35 8 38 9 41 10 39 11 42 12 39 13 40 14 37 15 42 16 38 17 35 18 38 19 42 20 39 21 37 22 33 23 37 24 40 25 35 26 39 27 41 28 38 29 45 30 39 31 Soma dos quadrados das diferenças d2 142 12 Dados Observe o quadro abaixo a Os valores obtidos apresentam Precisão Explique Qualitrol I Controle Normal Teste Glicose Unidades mgdL Equipamento ABC Lote nº 1234 Valor Real 80mgdL Mês Junho2022 Valor de Referência 70 a 99 mgdL 1 Valores X 2 3 1 82 2 76 3 102 4 84 5 78 6 81 7 84 8 83 9 79 10 81 11 99 12 80 13 145 14 94 15 80 16 98 17 110 18 75 19 97 20 102 21 88 22 72 23 100 24 86 25 82 26 90 27 135 28 68 29 70 30 89 31 85 143 b Os valores obtidos apresentam Exatidão Explique 1 Valores X 2 3 1 82 2 76 3 102 4 84 5 78 6 81 7 84 8 83 9 79 10 81 11 99 12 80 13 145 14 94 15 80 16 98 17 110 18 75 19 97 20 102 21 88 22 72 23 100 24 86 25 82 26 90 27 135 28 68 29 70 30 89 31 85 144 13 Dados Observe o quadro abaixo a Os valores obtidos apresentam Precisão Explique Qualitrol I Controle Normal Teste Uréia Unidades mgdL Equipamento ABC Lote nº 1234 Valor Real 30mgdL Mês Junho2022 Valor de Referência 15 a 40 mgdL 1 Valores X 2 3 1 32 2 26 3 20 4 34 5 28 6 31 7 25 8 33 9 29 10 21 11 35 12 23 13 22 14 19 15 31 16 20 17 29 18 32 19 34 20 28 21 24 22 25 23 20 24 32 25 25 26 22 27 29 28 23 29 26 30 22 145 b Os valores obtidos apresentam Exatidão Explique 1 Valores X 2 3 1 32 2 26 3 20 4 34 5 28 6 31 7 25 8 33 9 29 10 21 11 35 12 23 13 22 14 19 15 31 16 20 17 29 18 32 19 34 20 28 21 24 22 25 23 20 24 32 25 25 26 22 27 29 28 23 29 26 30 22 146 14 Em um laboratório de análises de testes sorológicos 600 amostras de soro foram previamente caracterizadas a partir de metodologia padrão Dessas 550 eram positivas e 40 negativas Quando submetidas a um conjunto de diagnóstico A este apresentou resultado falsonegativo em 7 amostras 38 amostras apresentaramse negativas com 2 resultados falsopositivos Em um outro conjunto de diagnóstico B este apresentou resultado falsonegativo em 10 amostras confirmou as 40 amostras negativas sem nenhum resultado falsopositivo Dados a Calcule a sensibilidade especificidade valor preditivo positivo e valor preditivo negativo p o conjunto diagnóstico A e p o conjunto diagnóstico B Conjunto A Conjunto B S S E E VPP VPP VPN VPN b Qual será o melhor conjunto de diagnóstico utilizado pelo laboratório para teste de triagem Explique por quê c E qual o melhor conjunto de diagnóstico utilizado para teste confirmatório complementar Explique por quê S AP AP FP X 100 E X 100 AN FP AN VPP X 100 VPN X 100 AN FN AN AP AP FN 147 15 Em um laboratório de análises de testes sorológicos 300 amostras de soro foram previamente caracterizadas a partir de metodologia padrão Dessas 240 eram positivas e 50 negativas Quando submetidas a um conjunto de diagnóstico A este apresentou resultado falsonegativo em 8 amostras confirmou as 50 amostras negativas sem nenhum resultado falsopositivo Em um outro conjunto de diagnóstico B este apresentou resultado falsonegativo em 5 amostras 48 amostras apresentaramse negativas com 2 resultados falsopositivos Responda as questões abaixo a Calcule a sensibilidade especificidade valor preditivo positivo e valor preditivo negativo p o conjunto diagnóstico A e p o conjunto diagnóstico B Conjunto A Conjunto B S S E E VPP VPP VPN VPN b Qual será o melhor conjunto de diagnóstico utilizado pelo laboratório para teste de triagem Explique por quê c E qual melhor conjunto de diagnóstico utilizado para teste confirmatório complementar Explique por quê 148 16 Em um laboratório de análises de testes sorológicos 500 amostras de soro foram previamente caracterizadas a partir de metodologia padrão Dessas 450 eram positivas e 30 negativas Quando submetidas a um conjunto de diagnóstico A este apresentou resultado falsonegativo em 10 amostras confirmou as 30 amostras negativas sem nenhum resultado falsopositivo Em um outro conjunto de diagnóstico B este apresentou resultado falsonegativo em 20 amostras 28 apresentaramse negativas com 2 resultados falsopositivos Dados a Calcule a sensibilidade especificidade valor preditivo positivo e valor preditivo negativo p o conjunto diagnóstico A e p o conjunto diagnóstico B Conjunto A Conjunto B S S E E VPP VPP VPN VPN b Qual será o melhor conjunto de diagnóstico utilizado pelo laboratório para teste de triagem Justifique c E qual melhor conjunto de diagnóstico utilizado para teste confirmatório complementar Justifique S AP AP FN X 100 E AN AN FP X 100 VPP AP AP FP X 100 AN FN X 100 VPN AN 149 17 Observe os seguintes gráficos de LeveyJennings Avaliar as corridas intraensaios interensaios quando aplicável e identificar as regras de controle Westgard que foiram violadas se houver o tipo de erro se houver melhor associado à regra que foi violada isto é erro sistemático ou erro ao acaso e se aceita ou rejeita a corrida analítica a b Datas Regras Violadas Erros Aceita SimNão Rejeita SimNão Datas Regras Violadas Erros Aceita SimNão Rejeita SimNão 2s 1s Média 1s 2s 3s 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Número de Corridas 3s 60 55 50 45 40 35 30 Gama mmolL 2s 1s Média 1s 2s 3s 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Número de Corridas 55 50 45 40 35 30 Gama mmolL 60 3s 3s 150 c d Datas Regras Violadas Erros Aceita SimNão Rejeita SimNão Datas Regras Violadas Erros Aceita SimNão Rejeita SimNão 2s 1s Média 1s 2s 3s 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Número de Corridas 55 50 45 40 35 30 Gama mmolL 2s 1s Média 1s 2s 3s 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Número de Corridas 3s 60 55 50 45 40 35 30 Gama mmolL 3s 60 151 e f Datas Regras Violadas Erros Aceita SimNão Rejeita SimNão Datas Regras Violadas Erros Aceita SimNão Rejeita SimNão 2s 1s Média 1s 2s 3s 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Número de Corridas 55 50 45 40 35 30 Gama mmolL 60 2s 1s Média 1s 2s 3s 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Número de Corridas 3s 60 55 50 45 40 35 30 Gama mmolL 3s 152 g h Datas Regras Violadas Erros Aceita SimNão Rejeita SimNão Datas Regras Violadas Erros Aceita SimNão Rejeita SimNão 2s 1s Média 1s 2s 3s 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Número de Corridas 3s 60 55 50 45 40 35 30 Gama mmolL 2s 1s Média 1s 2s 3s 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Número de Corridas 55 50 45 40 35 30 Gama mmolL 3s 153 i j Datas Regras Violadas Erros Aceita SimNão Rejeita SimNão Datas Regras Violadas Erros Aceita SimNão Rejeita SimNão 2s 1s Média 1s 2s 3s 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Número de Corridas 3s 60 55 50 45 40 35 30 Gama mmolL 2s 1s Média 1s 2s 3s 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Número de Corridas 55 50 45 40 35 30 Gama mmolL 60 3s 154 INSTRUÇÕES DOS EXERCÍCIOS PARA A CONSTRUÇÃO DO GRÁFICO DE LEVEY JENNING E AVALIAÇÃO DAS REGRAS DE WESTGARD PG 45 46 E 47 18 CONSTRUÇÃO DE LEVEYJENNING NA PÁGINA 45 NÍVEL 1 NORMAL 1 Utilizar os dados das dosagens do ácido úrico do dia 1º a 30062022 ver tabela abaixo Utilizar os cálculos da página 138139 Média e Desvio Padrão 2 Calcular os níveis de decisão 1s 2s 3s 3 Na ordenada do gráfico pg45 anotar os cálculos do item 2 Ẋ 1s 2s 3s DATA Valores X 1 35 2 42 3 31 4 40 5 45 6 39 7 35 8 38 9 41 10 39 11 42 12 39 13 40 14 37 15 42 16 38 17 35 18 38 19 42 20 39 21 37 155 22 33 23 37 24 40 25 35 26 39 27 41 28 38 29 45 30 39 4 Na abscissa do gráfico pg45 plotar os valores das concentrações da tabela acima página 138 dia a dia 5 Unir os pontos plotados para construir o gráfico de LeveyJenning 6 Na página 45 na tabela abaixo do gráfico avaliar se houve ou não a violação das Regras de Westgard 7 Salvar o arquivo Excel disponível Blackboard para nível 1 normal e para o nível 2 patológico Preencher os dados do analito e anotar na coluna das amostras os valores das concentrações da tabela acima pg 138 8 Comparar os gráficos de LeveyJenning manual e do Excel 19 CONSTRUÇÃO DE LEVEYJENNING NA PÁGINA 46 NÍVEL 2 PATOLÓGICO ALTO a Utilizar os dados das dosagens do ácido úrico do dia 1º a 30062022 ver tabela abaixo b Calcular a média x desvio padrão SDDP e os níveis de decisão 1s 2s 3s c Na ordenada do gráfico pg46 anotar os cálculos do item 2 Ẋ 1s 2s 3s Data Ácido Úrico mgdL 1 78 2 80 3 94 156 4 82 5 96 6 89 7 95 8 88 9 92 10 105 11 98 12 88 13 100 14 97 15 102 16 110 17 85 18 78 19 97 20 91 21 37 22 85 23 107 24 114 25 105 26 108 27 115 28 108 29 109 30 87 d Na abscissa do gráfico pg46 plotar os valores das concentrações dia a dia e Unir os pontos plotados para construir o gráfico de LeveyJenning f Na página 46 na tabela abaixo do gráfico avaliar se houve ou não a violação das Regras de Westgard g Comparar os gráficos de LeveyJenning manual e do Excel 157 20 CONSTRUÇÃO DE LEVEYJENNING NA PÁGINA 47 GRÁFICO INTRAENSAIO a Construir os 2 gráficos correspondente ao nível 1 normal e ao nível 2 patológico utilizando cores diferentes para cada nível b Avaliar se houve ou não a violação das Regras de Westgard intraensaio e anotar na tabela página 47 158 REFERÊNCIAS BRASIL 1998 Resolução n 1213SES Aprova as boas práticas de Laboratórios Clínicos BPLC no âmbito do Estado do Rio de Janeiro 21 de agosto 1998 CONTROL LAB Pelm básico Equimat Rio de Janeiro 2002 COOPER W G Lições Básicas de Controle de Qualidade Bio Rad Laboratories 2000 Apostila xerocada DE CARLI G A OLIVEIRA O L M de Controle de Qualidade em Parasitologia Clínica In DE CARLI G A Parasitologia Clínica seleção de métodos e técnicas de laboratório para o diagnóstico 2 ed São Paulo Atheneu 2007 HENRY J B Diagnósticos Clínicos e Tratamento por Métodos Laboratoriais 20 ed São Paulo Manole 2020 MELLO Carlos Henrique Pereira Iso 9001 2000 sistema de gestão de qualidade para operações de produção e serviços São Paulo Atlas 2007 MONTGOMERY Douglas C Introdução ao controle estatístico da qualidade Rio de Janeiro LtcLivros Tec e Cientificos 2009 KERNBAUM S NewsLab Ano 10 n53 agostosetembro 2003 Caderno Especial OGUSHI Q ALVES S L Administração em Laboratórios Clínicos Atheneu 1999 OLIVEIRA Carla Albuquerque de MENDES Maria Elizabete Gestão da fase analítica do laboratório como assegurar a qualidade na prática 1 ed v 1 Rio de Janeiro ControlLab 2010 OLIVEIRA Carla Albuquerque de MENDES Maria Elizabete Gestão da fase analítica do laboratório como assegurar a qualidade na prática 1 ed v 2 Rio de Janeiro ControlLab 2011 PRADO FILHO H R do Instrumentação Metrologia Ano 2 n 11 abril 2002 RIBEIRO J Laboratório Especial de Microbiologia 2000 Apostila xerocada RODRIGUES M V Ações para Qualidade 2 ed Rio de Janeiro Quality Mark 2006 ROSEMBERG F J SILVA ABM da Sistemas de Qualidade em Laboratórios de Ensaios Rio de Janeiro Quality Mark 2000 SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICAMEDICINA LABORATORIAL 47 2013 São Paulo Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia ClínicaMedicina Laboratorial SBPCML coleta e preparo da amostra biológica Barueri SP Manole Minha Editora 2014 159 SANTOS I J MASTROENI M F Cabines de Segurança Biológica recomendações para certificação In MASTROENI M F Biossegurança Aplicada a Laboratórios e Serviços de Saúde São Paulo Atheneu 2004 SILVA C H M E Bacteriologia um texto ilustrado Teresópolis RJ Eventos 1999 TASCA T ALMEIDA S de Manutenção e Controle de Qualidade de Equipamentos In DE CARLI G A Parasitologia Clínica São Paulo Atheneu 2001 VIEIRA L BASTOS M de BASQUES S de A Curso Controle de Qualidade Básico 5ed Belo Horizonte s n 2002 VAZ Adelaide José Imunoensaios fundamentos e aplicações Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010