Metabolismo da Bilirrubina: Processos e Mecanismos

BILIRRUBINAS Profª Regina Helena Pires A maior parte da bilirrubina 8085 provém da degeneração de hemácias velhas cerca de 08 das hemácias são destruídas diariamente em função do catabolismo da molécula de hemoglobina O restante provém de outras proteínas hêmicas citocromos e mioglobina BILIRRUBINA Na circulação a hemoglobina dissocia se nos dímeros α e que são ligados à HAPTOGLOBINA de forma a preservar o ferro corpóreo e os depósitos proteicos Assim a haptoglobina entrega a hemoglobina à células do sistema retículo endotelial macrófagos BILIRRUBINA A GRUPAMENTO HEME Consiste de um átomo ferroso e um anel tetrapirrólico PROTOFORFIRINA Porção orgânica derivada de 8 resíduos de glicina e de succinilCoA BILIRRUBINA No citoplasma dos macrófagos a hemoglobina é quebrada em globina proteína e heme A globina é digerida em aminoácidos que serão reutilizados O heme é cindido por ação da enzima hemeoxidase Perde o ferro e a porfirina tem seu anel tetrapirrólico aberto a nível de uma das pontes de meteno com liberação de uma molécula de monóxido de carbono CO É a única reação metabólica que produz CO O pigmento que resulta é a biliverdina BILIRRUBINA PERDA DO ÁTOMO FERRO BILIRRUBINA c CONVERSÃO DA BILIVERDINA EM BILIRRUBINA A biliverdina sofre a ação da enzima biliverdinaredutase e passa a bilirrubina um pigmento amarelo A bilirrubina na forma nãoconjugada ou indireta é liberada pelas células do SRE e sendo pouco hidrossolúvel circula no plasma ligada à albumina Esta variedade de bilirrubina é processada para eliminação no fígado CICLO EXTRAHEPÁTICO DA BILIRRUBINA MECANISMO DE TRANSPORTE DA BILIRRUBINA AO FÍGADO BILIRRUBINA O metabolismo hepático da bilirrubina envolve 3 fases a captação b conjugação c excreção A bilirrubina é removida da albumina na superfície sinusoidal dos hepatócitos por um sistema de alta capacidade É um sistema de transporte facilitado que permite equilibrar a concentração de bilirrubina dentro e fora do hepatócito Como a bilirrubina que entra é logo ligada a proteínas chamadas ligandinas a concentração de bilirrubina livre no citoplasma é sempre baixa de modo que o equilíbrio é favorável à entrada de mais bilirrubina BILIRRUBINA a CAPTAÇÃO b CONJUGAÇÃO NO HEPATÓCITO A bilirrubina não conjugada é captada pelos hepatócitos que adicionam 2 moléculas de ácido glicurônico à bilirrubina por molécula catalizada pela enzima UDPglicuronil transferase tornandoa hidrossolúvel Esta forma dita conjugada ou direta é secretada ativamente pelos hepatócitos para o interior dos canalículos biliares existentes entre eles É a forma encontrada na bile BILIRRUBINA É um processo de transporte ativo com consumo energético e o passo limitante de todo o processo Ocorre a nível da membrana do hepatócito que constitui a parede dos canalículos biliares Quando este processo está diminuído a bilirrubina que continua sendo conjugada no citoplasma do hepatócito não pode ser excretada na bile e termina por passar para o sangue um processo chamado regurgitação Normalmente toda bilirrubina excretada na bile está na forma conjugada BILIRRUBINA c SECREÇÃO A ampola hepatopancreática também chamada de ampola de Vater Abraham Vater 16841751 é formada pela união do ducto pancreático com o ducto colédoco biliar comum A ampola está especificamente localizada na papila maior do duodeno Vários músculos controlam o fluxo de bile e de suco pancreático através da ampola o esfíncter da ampola hepatopancreática controla a introdução da bile e das secreções pancreáticas no duodeno assim como previne a entrada do conteúdo do duodeno na ampola BILIRRUBINA No íleo e intestino grosso os glicuronatos são removidos por enzimas bacterianas b glicuronidases resultando em urobilinogênios que são incolores Estes são oxidados a compostos corados estercobilinas que dão cor às fezes Parte do urobiligogênio reabsorvido nos intestinos ciclo enterohepático é excretado na urina urobilina dandolhe coloração amarela BILIRRUBINA DESTINO FINAL DA BILIRRUBINA CICLO HEPÁTICO DA BILIRRUBINA Acompanhando os mecanismos envolvidos no metabolismo da bilirrubina é possível correlacionar o aumento de seus níveis séricos com alterações de uma dessas etapas Os níveis séricos da bilirrubina indireta são determinados pela velocidade de produção e pela velocidade de remoção dessa bilirrubina da circulação Os distúrbios que alteram a capacidade de depuração do fígado estão ligados à captação eou conjugação hepática Os níveis séricos da bilirrubina direta são determinados pela capacidade de excreção da bilirrubina pelo fígado ou seja pela integridade fisiológica do hepatócito e da permeabilidade das vias biliares intra e extrahepáticas INTERPRETAÇÃO DOS VALORES DE BILIRRUBINA É a pigmentação da pele mucosa e esclera ocular pela bilirrubina em conseqüência de hiperbilirrubinemia A concentração de bilirrubina no soro é 05 a 10 mg A icterícia tornase perceptível a partir de níveis de bilirrubinemia de 2 a 25 mg Classificação simples das icterícias a Icterícia préhepática ou hemolítica predomina bilirrubina não conjugada indireta b Icterícia hepática ou por lesão hepatocelular e Icterícia póshepática ou colestática onde predomina a bilirrubina conjugada direta PATOLOGIAS HEPÁTICAS ICTERÍCIA Ocorre principalmente por superprodução de bilirrubina na destruição excessiva de hemácias hemólise A quantidade de bilirrubina não conjugada excede a capacidade do fígado de removêla A bilirrubina total fica entre 35 mg com forte predomínio da forma não conjugada Porém há cerca de 15 ou menos de forma conjugada O aumento da bilirrubina conjugada é explicado como uma insuficiência da secreção da mesma para os canalículos biliares Como há muita bilirrubina não conjugada para ser processada nem toda bilirrubina conjugada que se forma é secretada para a bile Parte reflui para o sangue a partir dos próprios hepatócitos aumentando os níveis séricos de bilirrubina conjugada normalmente próximos de zero HIPERBILIRRUBINEMIA PREDOMINABTEMENTE NÃOCONJUGADA INDIRETA A Por superprodução de bilirrubina HIPERBILIRRUBINEMIA PREDOMINABTEMENTE NÃOCONJUGADA INDIRETA B Por decréscimo da conjugação Icterícia fisiológica do recémnascido Quase todo RN apresenta hiperbilirrubinemia nãoconjugada entre o 2 e 5 dias que geralmente não excede 5 mg O motivo é que a glicuroniltransferase a enzima de conjugação está ainda imatura A enzima pode ser induzida pelo tratamento da mãe ou da criança com fenobarbital A icterícia fisiológica não está presente ao nascimento porque a placenta retira a bilirrubina fetal e a transfere ao sangue materno No prematuro a icterícia fisiológica pode ser mais acentuada Eritroblastose fetal incompatibilidade para fator Rh O nível de bilirribina nãoconjugada pode atingir 20 mg ou mais Como a barreira hemoencefálica no RN é ainda imatura a bilirrubina pode atravessála e passar ao tecido nervoso onde é tóxica causando morte de neurônios O tecido fica impregnado de bilirrubina tomando cor amarela A doença recebe o nome de kernicterus kern em alemão significa núcleo e causa crises convulsivas sendo fatal ou deixando graves sequelas HIPERBILIRRUBINEMIA PREDOMINABTEMENTE NÃOCONJUGADA INDIRETA c ERITROBLASTOSE FETAL KERNICTERUS Usase fototerapia para evitar o kernicterus que consiste na forte iluminação da criança com luz branca ou azul levando a foto isomerização da bilirrubina não conjugada a formas hidrossolúveis que podem ser eliminadas na bile sem necessidade de conjugação HIPERBILIRRUBINEMIA PREDOMINABTEMENTE NÃOCONJUGADA INDIRETA c KERNICTERUS HIPERBILIRRUBINEMIA PREDOMINABTEMENTE NÃOCONJUGADA INDIRETA Na síndrome de Gilbert pode haver uma deficiência de ligandina 1 no diagrama a proteína que se liga à bilirrubina e a transporta ao retículo endoplasmático para conjugação com a enzima UDPglucuronil transferase resultando em decréscimo da conjugação 2 no diagrama e consequentemente excreção insuficiente da bilirrubina na bile d SÍNDROME DE GILBERT Conjugação da bilirrubina com o ácido glicurônico é insuficiente ou ausente de maneira que a bilirrubina não pode ser excretada nos canículos biliares HIPERBILIRRUBINEMIA PREDOMINABTEMENTE NÃOCONJUGADA INDIRETA e SÍNDROME DE CRIGLERNAJJAR HIPERBILIRRUBINEMIA PREDOMINANTEMENTE CONJUGADA DIRETA Ocorre em duas situações básicas a Lesão hepática difusa como nas hepatites e cirroses b Síndromes colestáticas Em uma hepatite por virus há lesão dos hepatócitos envolvendo as três fases do metabolismo da bilirrubina A secreção é o mais atingido Em consequência grande quantidade de bilirrubina conjugada entra no sangue A bilirrubina nãoconjugada também aumenta devido à redução da captação e da conjugação Ocorrem Ruptura de canalículos biliares em virtude da necrose dos hepatócitos que delimitam os canalículos Lembrar que cada canalículo fica entre dois hepatócitos vizinhos e não tem parede própria Compressão de canalículos por hepatócitos balonizados Obstrução de ductos biliares intrahepáticos terminais colangíolos por células inflamatórias HIPERBILIRRUBINEMIA PREDOMINABTEMENTE CONJUGADA DIRETA A Icterícia hepática hepatites HIPERBILIRRUBINEMIA PREDOMINANTEMENTE CONJUGADA DIRETA B Icterícia hepática cirroses Nas cirroses há desorganização da arquitetura do lóbulo hepático com dificuldade na excreção de bile e compressão de ductos biliares intrahepáticos por nódulos degenerativos HIPERBILIRRUBINEMIA PREDOMINANTEMENTE CONJUGADA DIRETA c Icterícia póshepática Síndromes colestáticas As principais causas são cálculos biliares a nível do canal colédoco e tumores que comprimem as vias biliares extrahepáticas como o carcinoma da cabeça do pâncreas Provocam hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada bilirrubinúria e fezes descoradas acólicas A bilirrubinemia sobe até 30 a 40 mg e tende a estabilizarse provavelmente por ser compensada pela excreção renal a bilirrubina conjugada é filtrada nos glomérulos Bilirrubina direta Bilirrubina indireta ASPECTOS DAS AMOSTRAS BIOLÓGICAS Soro ictérico FUNDAMENTO A bilirrubina reage com o diazo reagente ácido sulfanílico nitrito de sódio formando azobilirrubina de coloração vermelha cuja absorbância medida em 525 nm é diretamente proporcional à concentração de bilirrubina na amostra A reação da bilirrubina direta conjugada ocorre em meio aquoso enquanto que a reação da bilirrubina indireta não conjugada requer a presença de um acelerador benzoato cafeína A bilirrubina indireta é calculada pela diferença entre bilirrubina total e bilirrubina direta AMOSTRA SORO e PLASMA heparina ou EDTA Quando protegido da luz o analito é estável 4 dias entre 28 ºC DOSAGEM LABORATORIAL DAS BILIRRUBINAS Procedimento Este procedimento não se aplica aos analisadores semiautomáticos que utilizam unicamente cubeta de fluxo Estão disponíveis aplicações para sistemas automáticos e semiautomáticos Ver Observações 1 2 e 3 Tomar 3 cubetas do fotômetro e proceder como a seguir Branco Teste Calibrador Reagente 1 08 mL 08 mL 08 mL Amostra 005 mL Calibrador 005 mL Água deionizada 005 mL Homogeneizar e incubar em banhomaria a 37ºC durante 5 minutos O nível da água no banho deve ser superior ao nível dos reagentes nos tubos de ensaio Determinar somente as absorbâncias do teste e calibrador em 546 nm 530 a 550 nm acertando o zero com água deionizada Obtémse a absorbância A₁ Branco Teste Calibrador Reagente 2 02 mL 02 mL 02 mL Homogeneizar e incubar em banhomaria a 37ºC durante 5 minutos Determinar as absorbâncias do teste e calibrador em 546 nm 530 a 550 nm acertando o zero com o branco Obtémse a absorbância A₂ O procedimento sugerido para a medição é adequado para fotômetros cujo volume mínimo de solução para leitura é igual ou menor que 08 mL Deve ser feita uma verificação da necessidade de ajuste do volume para o fotômetro utilizado Os volumes de amostra e reagente podem ser modificados proporcionalmente sem prejuízo para o desempenho do teste e o procedimento de cálculos se mantém inalterado Em caso de redução dos volumes é fundamental que se observe o volume mínimo necessário para a leitura fotométrica Volumes da amostra menores que 001 mL são críticos em aplicações manuais e devem ser usados com cautela porque aumentam a imprecisão da medição Cálculos Ver linearidade Bilirrubina total x CCal Absorbância do Teste Absorbância do Calibrador CCal concentração do calibrador 0038 Bilirrubina total mgdL x 337 099 0129 Devido a grande reprodutibilidade que pode ser obtida com a metodologia podese utilizar o método do fator CCal Fator Absorbância do Calibrador Bilirrubina total mgdL Absorbância do Teste x Fator