Introdução à Citopatologia Ginecológica

CITOPATOLOGIA GINECOLÓGICA PARTE I Profa Dra Marcela Aldrovani O que é citopatologia ginecológica Ciência especialidade médica Doenças do trato genital feminino modificações celulares ENDOCÉRVICE MUCOSA GLANDULAR Epitélio cilíndrico monoestratificado mucíparo ECTOCÉRVICE MUCOSA ESCAMOSA Epitélio Escamoso Estratificado 4 camadas JUNÇÃO ESCAMOCOLUNAR União das duas mucosas Outros nomes da citologia ginecológica 1Citologia Ginecológica 2Citologia Oncótica 3Citologia Cervicovaginal 4Exame de Papanicolaou 5Esfregaço Cervical 6Citopatologia do Trato Genital Feminino 7Citodiagnóstico Ginecológico Finalidades da citopatologia ginecológica Detectar precocemente lesões précancerosas e cancerosas Identificar lesões celulares Prevenir tratar câncer do colo uterino câncer cervical Diagnóstico precoce aumenta chances de cura Indicações e periodicidade do exame Mulheres que iniciaram a vida sexual MSINCA idade entre 25 e 6064 anos Histórico familiar seguir recomendações médicas Geral anualmente e após dois exames negativos a cada 3 anos A partir dos 64 anos pode ser interrompido após dois resultados negativos nos últimos 5 anos Se a mulher não foi avaliada nos últimos 5 anos realizar 2 exames com intervalos de 1 a 3 anos Mulher com lesão précancerosa acompanhamento semestral Mulher com lesão tratada semestral até obter 2 resultados negativos Acompanhar anualmente por 3 anos Observações O exame citopatológico não substitui a realização do exame ginecológico de rotina que deve ser feito anualmente ou conforme orientação médica para avaliar a saúde do trato genital feminino O exame citopatológico deve ser realizado em conjunto com o exame clínico para garantir uma avaliação completa da saúde da mulher Recomendações que as mulheres devem receber ao agendarem o exame Evitar relações sexuais últimas 48h antes do exame Não estar menstruada Não usar pomadas cremes e duchas vaginais últimas 48h antes do exame Não usar talco loções ou perfumes na região genital Levar o exame citopatológiico anterior caso já tenha realizado o exame antes Verificar se a mulher está grávida ou se suspeita de gravidez Preenchimento da ficha da pacientes antes do exame Dados pessoais nome completo idade endereço telefone e número do documento de identificação se corresponder a exame do SUS Dados do médico que solicitou o exame nome completo e telefone No caso de exame do SUS às vezes so há a identificação do profissional que colheu a amostra citológica devendo constar na requisição do exame FICHA ROSA Dados clínicos da paciente Data da última menstruação Paridade Queixas clínicas especialmente sangramento vaginal anormal Uso de contraceptivos Referência a terapia de reposição hormonal Data do último exame preventivo Resultados de exames citopatológicos e histopatológicos do colovagina prévios Procedimentos terapêuticos anteriores cauterização cirurgia quimio eou radioterapia Dados macroscópicos da vaginacolo se forem disponíveis Ficha rosa Documento utilizado pelos serviços de saúde para registrar informações sobre a realização do exame citopatológico Garante que as informações para realização e interpretação do exame sejam registradas de forma padronizada MINISTÉRIO DA SAÚDE Acolhimento da mulher Explicar o procedimento Explique como será feita a coleta de amostras de células do colo do útero quanto tempo o exame irá durar e quais as sensações que a paciente pode esperar sentir Oferecer um ambiente acolhedor É importante que a clínica ou consultório ofereça um ambiente acolhedor e confortável para a paciente com uma sala de exame limpa e bem iluminada e uma equipe gentil e atenciosa Garantir a privacidade É importante garantir a privacidade da paciente permitindo que ela se sinta mais à vontade durante o procedimento Utilizar equipamentos adequados Espéculos de tamanho apropriado pode minimizar o desconforto e a dor durante a realização do exame Permitir que a paciente escolha a posição mais confortável Algumas mulheres podem se sentir mais confortáveis durante a realização do exame em posições diferentes da posição tradicional deitada em uma maca ginecológica A equipe deve permitir que a paciente escolha a posição mais confortável para ela O que perguntar para a mulher Informações da ficha rosa Além disso 1Qual é a sua idade e estado civil 2Quando foi a sua última menstruação 3Você teve relações sexuais nas últimas 48h 4Você está usando algum método contraceptivo 5Você já teve algum tipo de infecçãocorrimento vaginal 6Você já foi diagnosticada com alguma doença sexualmente transmissível 7Você já teve algum tipo de tratamento ginecológico 8Você já fez o exame de Papanicolau anteriormente Se sim quando e qual foi o resultado 9Você tem algum sintoma relacionado à sua saúde ginecológica como dor coceira corrimento ou sangramento 10Você tem alguma dúvida ou preocupação sobre a realização do exame de Papanicolau Como deve ser a sala destinada ao exame 1 Privacidade a sala deve ser privativa com uma porta que possa ser fechada e trancada para garantir a privacidade da paciente durante o exame 2 Iluminação a sala deve ter uma iluminação adequada para permitir que o profissional de saúde visualize adequadamente o colo do útero e a vagina durante o exame 3 Ventilação a sala deve ser bem ventilada para garantir o conforto e a segurança da paciente e do profissional de saúde durante o exame 4 Limpeza e higiene a sala deve ser limpa e higienizada adequadamente antes e após cada exame a fim de prevenir infecções e garantir a segurança da paciente 5 Mobiliário a sala deve ser equipada com um espéculo vaginal adequado materiais para coleta de amostras luvas descartáveis soluções antissépticas dentre outros materiais necessários para a realização do exame 6 Conforto a sala deve oferecer um ambiente confortável e acolhedor para a paciente a fim de minimizar o seu desconforto e garantir a qualidade do exame Como deve ser a mesa do exame 1 Altura adequada a mesa deve estar posicionada em uma altura adequada para o profissional de saúde realizar o exame confortavelmente 2 Estofamento a mesa deve ser estofada para proporcionar conforto à paciente durante o exame 3 Posicionamento do apoio para os pés a mesa deve ter um apoio para os pés da paciente posicionado de forma que ela possa relaxar as pernas durante o exame 4 Descanso para a cabeça a mesa deve ter um descanso para a cabeça da paciente para que ela possa relaxar durante o exame 5 Material de revestimento a mesa deve ser revestida com um material que possa ser facilmente limpo e desinfetado para garantir a segurança da paciente e prevenir a contaminação cruzada POSIÇÃO DE LITOTOMIA MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA A COLETA CITOPATOLOGIA GINECOLÓGICA Espéculo vaginal Lâmina de vidro fosca e lapidada Escovinha endocervical Foco de luz Espátula de Ayre Solução fixadora Tubo porta lâmina Lápis grafite B12 Algodão swab e pinça Colheita das amostras citológicas Saco posterior fundo da vagina mulheres peri e pósmenopausa uma vez que o fundo de saco vaginal pode ser um reservatório de células malignas originadas especialmente de tumores do endométrio do ovário e das trompas Por outro lado a colheita vaginal é também de interesse para a identificação de microorganismos patogênicos Ectocérvice Endocérvice TODOS DISTRIBUÍDOS EM MESMA LÂMINA Colheita tríplice Ectocérvice Endocérvice Colheita dupla recomendada pelo INCA CITOPATOLOGIA GINECOLÓGICA PARTE II Profa Dra Marcela Aldrovani MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA A COLETA CITOPATOLOGIA GINECOLÓGICA Espéculo vaginal Lâmina de vidro fosca e lapidada Escovinha endocervical Foco de luz Espátula de Ayre Solução fixadora Tubo porta lâmina Lápis grafite B12 Algodão swab e pinça Orientações gerais Solicitar a paciente que esvazie a bexiga Fornecer avental e mostrar o local para troca de roupa Solicitar que ela se deite na mesa Cobrir a paciente com lençol Colocar luvas Acomodar a lâmina identificada na mesa de apoio para receber o material Deixe o tubete ou spray de fixador perto da lâmina Inserir o espéculo mais adequado ao tamanho da vagina da paciente Espéculo Diferentes tamanhos P 1 18 anos ou nunca tiveram relação sexual Menopausa M 2 mais comum na idade reprodutiva Parto vaginal G 3 mulheres obesas ou com flacidez vaginal Não utilizar lubrificante Instrumento médico usado para visualização do colo uterino TABELA DE MEDIDAS ESPÉCULO VAGINAL Passoapasso Com a mão livre afaste os lábios vaginais para visualizar a abertura da vagina Insira suavemente o espéculo Isso é coloque a ponta do espéculo na abertura vaginal seguindo a direção da coluna vertebral da paciente Não lubrifique Quando a ponta do espéculo estiver dentro da vagina gireo horizontalmente até que esteja em posição transversa e paralelo à mesa de exame Abra o espéculo até que o colo uterino cérvix esteja visível Se tiver dificuldades peça a paciente para tossir Ajuste as alças do espéculo para manter a abertura e garantir uma visualização clara do colo do útero 1 introduzir o espéculo Colheita dupla de material Amostras ecto e endo são colhidas separadamente Começa pela ectocérvice Utilize a espátula de Ayre lado com reentrância Encaixe a ponta longa no óstio uterino Faça uma raspagem girando a espátula de Ayre em 360 graus Pressão firme delicada sem agredir o colo Pode fazer mais de uma movimentação se tiver duvidas da amostra Coloque o material em metade da lâmina ESPÁTULA DE AYRE 1 introduzir o espéculo Colheita de material Na endocérvice Utilize a escola endocervical Introduaza a escova na endocérvice canal Gire a escova em 360 graus Coloque o material na outra metade da lâmina Colocação do material na lâmina Material da ectocérvice Disponha em sentido transversal em metade da lâmina Use a metade próxima a parte fosca Movimento em sentido único direita para esquerda Esfregar a espátula com pressão gentil Colocação do material na lâmina Material da endocérvice Disponha na outra metade da lâmina Rolar a escova preferencialmente de cima para baixo Deixe um espaço livre entre os dois materiais Caso a colheita seja tríplice Fixação do material Imediatamente após a coleta Objetivo preservar as características originais das células Álcool a 95 A lâmina com material deve ser submersa no álcool a 95 em tubete porta lâmina de boca larga lá permanecendo até a chegada ao laboratório Feche o porta lâminas Propinilglicol Borrifar a lâmina com fixador spray ou aerosol a uma distância de até 20cm Cobrir totalmente o esfregaço Acomodeo no porta lâminas e feche Polietilenoglicol Pingar 3 ou 4 gotas da solução fixadora sobre o material que deverá ser completamente coberto pelo líquido Deixar secar ao ar livre em posição horizontal até a formação de uma película leitosa e opaca na sua superfície Coloque no porta lâminas e feche Imediatamente após a colocação da lamina no porta lâmina e enrole no mesmo a requisição do exame devidamente preenchida prendendo com uma liga O que acontece se a fixação for inapropriada Dificulta ou impossibilita a avaliacao citológica Os seguintes efeitos podem ser encontrados nas amostras dessecadas exposicao prolongada no ar Aspecto opacificado turvo dando impressao de que a amostra esta fora do campo de visao Aumento da eosinofilia citoplasmatica Aumento nuclear de quatro a seis vezes maior ao verificado nas amostras fixadas imediatamente e perda dos detalhes da estrutura cromatinica Finalizando o procediment o de colheita Feche o espéculo Retirálo delicadamente Retirar as luvas Auxilie a paciente a descer da mesa Solicite que ela se troque Avise a paciente que um pequeno sangramento pode ocorrer Oriente a paciente para buscar o resultado do exame conforme a rotina Coloração das amostras citológicas Consiste na aplicação de um corante nuclear a hematoxilina e dois corantes citoplasmáticos o Orange G6 e o EA eosina verdeluz ou verdebrilhante e pardo de Bismarck A hematoxilina cora o núcleo em azul O verdebrilhante cora o citoplasma em verdeazul das células escamosas parabasais e intermediárias células colunares e histiócitos A eosina cora em rosa o citoplasma das células superficiais nucléolos mucina endocervical O Orange G6 cora as hemácias e as células queratinizadas em laranjabrilhante a Efeito do EA sobre o citoplasma das células na coloração padrão Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células escamosas superficiais com citoplasma corado em rosa eosinofílicas e células intermediárias com citoplasma corado em azul cianofílicas A coloração citoplásmica é bem diferenciada nessas células b Efeito do Orange na coloração citoplasmática Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células malignas queratinizadas e hemácias coradas em laranja devido à ação do Orange Protocolo de coloração pela técnica de Papanicolaou 5 PROCEDIMENTO TÉCNICO a Técnica sugerida Cuidados na etapa de coloração Checar os esfregaços no microscópio fazendo correções de tempo se necessário Fazer manutenção constante da bateria de coloração Filtrar diariamente Trocar quando necessário e Excesso de hematoxilina Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 100x Não há coloração diferencial do citoplasma das células devido ao tempo de exposição prolongada do esfregaço na hematoxilina ou pela extração insuficiente desse corante na água corrente etapa que antecede a coloração pelo EA Montagem dos esfregaços citológicos uma resina sintética dissolvida em um solvente geralmente o xilol permitindo a adesão entre a lamínula e a lâmina A ligação entre as duas protege o esfregaço da dessecação e diminui as chances de descoloração ao decorrer do tempo Os meios de montagem mais utilizados no nosso meio são o bálsamo do Canadá e o Entellan É fundamental que o procedimento de montagem seja rápido imediatamente após a remoção do esfregaço do xilol impedindo a penetração de ar entre a lâmina e a lamínula Quando isso ocorre poderão surgir artefatos como a presença de pigmento acastanhado recobrindo a amostra artefato corn flakes ou a formação de bolhas A Place small drop of suspension on slide B Gently lower coverslip C Slide ready for viewing Figura 22 Artefatos decorrentes da falha na montagem das lâminas a b Artefato corn flakes Esfregações cervicovaginais Papanicolaou 100x e 400x Pigmento acastanhado setas se sobrepondo às células epiteliais por falha na montagem evaporação do xilot antes da montagem e aprisionamento de ar entre a lâmina e a lamínula c d Bolhas Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 100x e 400x Observar o aparecimento de bolhas setas devido à demora no processo de montagem com aprisionamento de ar entre a lâmina e a lamínula RESOLUÇÃO CFM n 1472 97 O Conselho Federal de Medicina no uso das atribuições conferidas pela Lei 3268 de 30 de setembro de 1957 regulamentada pelo Decreto n 44045 de 19 de julho de 1958 e CONSIDERANDO que os laudos citohistopatológicos ou anatomopatológicos fazem parte integrante do prontuário médico CONSIDERANDO que a preservação da lâmina dos referidos exames é de interesse do paciente CONSIDERANDO o decidido na Sessão Plenária do dia 07 de fevereiro de 1997 RESOLVE Determinar que as lâminas dos mencionados exames sejam mantidas em arquivo por 05 cinco anos no serviço ou entregues ao paciente ou seu responsável legal devidamente orientados quanto a sua conservação e mediante comprovante que deverá ser arquivado durante o período acima mencionado Esta Resolução entrará em vigor na data de sua publicação BrasíliaDF 07 de fevereiro de 1997 WALDIR PAIVA MESQUITA Presidente ANTONIO HENRIQUE PEDROSA NETO SecretárioGeral Arquivamento de lâminas As lâminas devem ser arquivadas em ordem numérica sendo aconselhável um arquivo indepen dente para lâminas positivas e negativas respectivamente para facilitar a sua pesquisa e resgate quando solicitada pela paciente Para a segurança do arquivo é necessário o acesso restrito a esse setor com protocolo de entrada e saída das lâminas A solicitação das lâminas pela paciente deve ser atendida e registrada em documento específico onde deve constar de modo claro a transferência e a responsabilidade pela guarda da lâmina Cabe ao citotécnico a avaliação inicial de todos os esfregaços registrando as possíveis anormalidades observadas NA rotina de um serviço de citopatologia o médico tem a responsabilidade de revisar todos os esfregaços de mulheres consideradas de risco para câncer de colo Todos os esfregaços anormais encaminhados pelo citotécnico também devem ser reanalisados Dos esfregaços tidos como negativos pelo citotécnico um percentual entre 10 e 20 selecionados aleatoriamente deve ser também revisado pelo médico citopatologista Em todos os resultados do exame citopatológico devem constar identificação da paciente número de registro do laboratório método de colheita das amostras tipo de fixador e técnica de coloração descrição microscópica conclusão diagnóstica e comentários adicionais se necessário Avaliação microscópica das amostras citológicas Antes de se proceder a leitura dos esfregacos e fundamental a checagem das iniciais do nome e sobrenome da paciente e do numero de registro na lamina confrontandoos com os dados que constam na ficha de cada paciente utilizase a objetiva de 4x para verificar a qualidade da fixacao e coloracao do espe cime o fundo area ocupada entre as celulas assim como a celularidade quantidade de celulas a com posicao celular tipos de celulas e a sua distribuicao Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas Ministerio da Saude Inca 2006 adaptado do Sistema Bethesda de classificacao citologica dos esfregacos cervicais 2001 CLASSIFICAÇÃO BETHESDA 2001 Qualidade do esfregaço satisfatória insatisfatória Diagnóstico geral dentro dos limites da normalidade modificações celulares beningas células epiteliais anormais Diagnóstico descritivo Anormalidades células epiteliais ASCUS ASCH Lesão intraepitelial de baixo grau Lesão intraepitelial de alto grau Carcinoma escamoso invasor Anormalidades células glandulares AGC tendência neoplásica Adenocarcinoma in situAIS Adenocarcinoma invasor Satisfatória A amostra que apresenta células em quantidade representativa estimativa mínima de aproximadamente 800012000 células escamosas bem distribuídas fixadas e coradas de tal modo que a sua visualização permita uma conclusão diagnóstica Satisfatória mas limitada para a avaliação Falta de informações clínicas Esfregaço obscurecido entre 50 a 75 de sua totalidade por vários fatores Insatisfatória Esfregaço acelular ou obscurecido em mais de 75 da sua totalidade pelos mesmos fatores dis cutidos acima Quando um exame citológico é categorizado como satisfatório mas limitado ou insatisfatório para a avaliação deve ser repetido o mais breve possível uma vez que o estudo oncológico foi comprometido ou não foi possível respectivamente Avaliação microscópica das amostras citológicas A avaliacao inicial com a objetiva de 4x e seguida pela utilizacao da objetiva de 10x realizandose a leitura sistematica de todos os campos microscopicos A objetiva de 40x e usada quando e necessario um maior detalhamento das estruturas celulares eÉ recomendado que a leitura dos esfregacos citologicos seja iniciada pela parte mais alta da preparacao a esquerda correndo a lamina no sentido vertical sobrepondo uma parte de cada Área previamente examinada Figura 24 Modelo recomendado para o rastreamento citológico A avaliação microscópica se faz através de movimento em ziguezague com sobreposição de campos microscópicos Marcação de campos suspeitos Quando anormalidades celulares são identificadas assinalálas para posterior reavaliação A marcação dos campos suspeitos é realizada com caneta de ponta fina e tinta permanente à prova de água Com a objetiva de 10x fazer um ponto acima ou abaixo da estrutura que deseja se destacar ou alternativamente circulá la No text content extracted from image DADOS DA ANAMNESE AVALIAÇÃO PRÉANALÍTICA AMOSTRA REJEITADA POR Ausência ou erro na identificação da lâmina frasco ou formulário Lumina danificada ou ausente Outras causas especificar EPITÉLIOS REPRESENTADOS NA AMOSTRA Escamoso Glandular Metaplásico DIAGNÓSTICO DESCRITIVO DENTRO DOS LIMITES DA NORMALIDADE NO MATERIAL EXAMINADO Sim Não ALTERAÇÕES CELULARES BENIGNAS REATIVAS OU REPARATIVAS Inflamação Células atípicas de significado indeterminado Possivelmente não neoplásicas ASCUS Não se pode afastar lesão de alto grau ASCH DIAGNÓSTICO DESCRITIVO DENTRO DOS LIMITES DA NORMALIDADE NO MATERIAL EXAMINADO Sim Não ALTERAÇÕES CELULARES BENIGNAS REATIVAS OU REPARATIVAS Inflamação Metaplasia escamosa imatura Reparação Atrofia com inflamação Radiação Outros especificar CÉLULAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO Escamosas Glandulares De origem indefinida Possivelmente não neoplásicas Não se pode afastar lesão de alto grau RADIÇÃO Outros especificar MICROBIOLOGIA Lactobacillus sp Cocos Sugestivo de Chlamydia sp Actinomyces sp Candida sp Trichomonas vaginalis Efeito citopático compatível com vírus do grupo Herpes Bacilos supracitoplasmáticos sugestivos de GardnerellaMobiluncus Outros bacilos Outros especificar ATIPIAS EM CÉLULAS ESCAMOSAS Lesão intraepitelial de baixo grau Lesão intraepitelial de alto grau Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasão Carcinoma epidermóide invasor ATIPIAS EM CÉLULAS GLANDULARES Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma invasor Cervical Endometrial Sem outras especificações